人身安全保護(hù)令申請書_第1頁
人身安全保護(hù)令申請書_第2頁
人身安全保護(hù)令申請書_第3頁
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文檔簡介

人身安全保護(hù)令申請書一、申請人基本情況姓名：XXX性別：XXX年齡：XXX身份證號碼：XXX聯(lián)系電話：XXX住址：XXX二、申請事由1.申請人與被申請人之間的關(guān)系被申請人是我的前任男/女朋友，我們在一起的時(shí)間為XXX，分手后，他/她多次騷擾、威脅、恐嚇我，給我?guī)砹撕艽蟮睦_和心理壓力。2.被申請人的侵害行為（1）多次給我打電話、發(fā)短信、微信、QQ等社交軟件，言辭惡劣，不斷騷擾我。（2）不斷來我家附近的小區(qū)、商場、我工作單位門口等地，跟蹤我，嚴(yán)重影響我的正常生活。（3）在我的社交賬號、網(wǎng)絡(luò)日志、論壇等公開場合，公開侮辱、謾罵我。（4）買了車并在車上貼滿了侮辱我的底片，這一行為給我?guī)砹藰O大的精神傷害。三、申請人的請求和理由1.請求（1）要求法院禁止被申請人繼續(xù)騷擾、威脅、恐嚇我，要求被申請人不得接近或者跟蹤我，保護(hù)我的人身安全。（2）要求被申請人刪除所有侮辱、謾罵我的文字、圖片或者視頻，公開道歉。（3）要求被申請人停止對我的任何侵害行為。2.理由我和被申請人的關(guān)系已經(jīng)結(jié)束，但是被申請人的一系列侵害行為已經(jīng)嚴(yán)重影響了我的正常生活，給我?guī)砹藝?yán)重的心理壓力和困擾。我不希望再次遭受被申請人的侵害行為，因此請求法院頒發(fā)人身安全保護(hù)令。四、證據(jù)1.個(gè)人證言：我可以提供自己的證言，證明被申請人的侵害行為。2.通訊記錄：可以提供被申請人給我打的電話、發(fā)的短信、微信等通訊記錄，證明被申請人的騷擾行為。3.拍攝證據(jù)：可以提供被申請人尾隨、跟蹤我的照片或視頻，證明被申請人已經(jīng)對我進(jìn)行了侵害行為。五、申請人聲明我保證上述全部內(nèi)容屬實(shí)，并對本申請狀作出嚴(yán)格承諾，如有虛假陳述，愿完全承擔(dān)法律后果。申請人簽名：_______

溫馨提示

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