老人NSAID相關(guān)胃腸病

關(guān)于老人NSAID相關(guān)胃腸病2023/7/41第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/42非甾體類抗炎藥（NSAID）NSAID是一種抗炎、止痛、退熱和降低血小板黏附作用藥物。其用量增多，必然胃腸道副作用(GI)隨之增加。NSAID所致胃腸黏膜的損害稱之NSAID相關(guān)胃腸病。第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/43據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上老年人群，是藥品的最大消費(fèi)者，占處方藥品的23%~40%、非處方藥的40%~50%，其中1/2是未經(jīng)醫(yī)生認(rèn)可或指導(dǎo)下服用。而在非處方藥中NSAID和瀉劑是世界上用量最多的列居前兩位。第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/44隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，社會經(jīng)濟(jì)和生活條件的改善，我國人口的平均壽命有了顯著增長，據(jù)第四次全國人口普查資料，60歲以上已達(dá)到11%，已進(jìn)入老年型國家。老年人具有一人多病的特征，常常同時(shí)具有多種慢性病纏身，接受不同科室臨床醫(yī)生處方用藥，來減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/45NSAID的臨床應(yīng)用世界上最常用的藥物，每天大約有3000萬人以上使用，其中50%老年人。藥物副反應(yīng)占住院總數(shù)5%~7％，而NSAID占其中的30%。其應(yīng)用隨世界各地眾多老齡人口的增長及骨關(guān)節(jié)痛發(fā)病率的增高而相應(yīng)增加。NSAID也用于一些新的適應(yīng)癥，如心腦血管病及大腸癌的預(yù)防等。第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/46NSAID按化學(xué)結(jié)構(gòu)歸類

水楊酸類：阿司匹林芳基乙酸類：吲哚美辛（消炎痛）已酰苯胺類:撲熱息痛（泰諾、必理通）吡唑酮類：氨基比林、保泰松芳基丙酸類：布洛芬（芬必得）滅酸類：雙氯芬酸（扶他林）其他類：吡羅昔康（炎痛喜康）第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/47NSAID胃腸道損害危險(xiǎn)因素曾有胃腸道不良事件史（潰瘍、出血）4~5倍年齡超過60歲5~6倍大劑量（超過常規(guī)劑量2倍）10倍同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素4~5倍同時(shí)使用抗凝劑10～15倍同時(shí)存在以上兩種因素，GI毒性明顯增加第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/48老年人對NSAID敏感性相關(guān)因素老年人胃組織學(xué)與生理改變

胃排空時(shí)間延長，可導(dǎo)致消化不良，在一定程度上影響藥物的生物利用率。

胃酸分泌量及胃內(nèi)酸度逐漸降低。

胃黏膜增生過盛，血管硬化

Hp隨年齡增加而增加，65歲以上病人可達(dá)75%，Hp感染與大多數(shù)老年人癥狀性胃炎相關(guān)，Hp陰性胃炎常見無癥狀者，特別是中老年人。第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/49影響老年人胃腸藥物吸收因素

胃腸蠕動及排空速度減慢，NSAID在胃腸運(yùn)行的時(shí)間延長。胃腸血液供應(yīng)減少，其血流量較青年人減少40%，減少或推遲藥物的吸收。胃腸液分泌及其所含成分減少、胃液酸度下降，影響藥物溶解度。胃腸黏膜上皮細(xì)胞代謝功能減退、增加藥物對黏膜細(xì)胞的接觸時(shí)間，致NSAID引起胃腸出血，炎癥、潰瘍等。胃腸黏液分泌減少，常致便秘等。第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/410影響老年人藥物轉(zhuǎn)運(yùn)因素

老年人常有血漿蛋白偏低和生理性貧血。藥物運(yùn)載時(shí)結(jié)合形式減少，游離型增多，藥理作用增強(qiáng)之時(shí)不良反應(yīng)也相應(yīng)增強(qiáng)。易發(fā)生藥－藥置換，與蛋白結(jié)合力強(qiáng)的置換結(jié)合能力弱者，NSAID可置換眾多藥物。第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/411影響老年人體內(nèi)藥物分布因素隨年齡增長、軀體體積減少，衰老機(jī)體的組成成分發(fā)生改變，總體重中精瘦組織（骨骼肌、肝、腦、腎）和體液減少，脂肪增多。男性老人脂肪組織從占體重地18%增長36%

女性老人脂肪組織從占體重地33%增長48%老年人藥物在體內(nèi)分布主要取決于藥物在脂肪和水中的溶解度。NSAID中水溶性藥物在老年人組織中的分布可能減少，血藥濃度較高；脂溶性藥物在老年人組織內(nèi)分布增多，作用持久而產(chǎn)生作用。第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/412影響老年人藥物代謝性因素

隨年齡增長，肝臟體積因?qū)嵸|(zhì)細(xì)胞減少而不斷縮小，供血減少，對藥物濃度的恒定有重要影響。老年人藥物代謝主要變化是清除率降低、藥物轉(zhuǎn)化酶減少、藥物作用時(shí)間延長，易出現(xiàn)副作用。老年人應(yīng)用主要經(jīng)肝臟代謝的藥物時(shí)，應(yīng)減少劑量，老年人劑量約為青年人的1/3~1/2。第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/413影響老年人藥物代謝排泄因素

隨年齡老化，腎重量、腎單位數(shù)、腎小球細(xì)胞數(shù)和腎小管上皮細(xì)胞數(shù)均明顯減少。腎組織的形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，可出現(xiàn)腎小球玻璃樣變、動脈硬化及間質(zhì)纖維化等。伴隨著腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管分泌和排泄功能均降低。65歲以上腎血流僅為年輕時(shí)的40~50%，腎小球?yàn)V過率（GFR）僅為年輕時(shí)的60%。第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/414NSAID引起胃腸道損害的機(jī)理

NSAID主要破壞胃黏膜屏障，包括上皮細(xì)胞屏障及分解黏液層、削弱黏液——碳酸氫鹽屏障，為胃酸胃蛋白酶消化性打擊打開了通道。第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/415NSAID胃腸道黏膜損害機(jī)制分為直接作用

—胃內(nèi)酸性環(huán)境，非離子化NSAID直接吸收至黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)（中性），離子化后導(dǎo)致?lián)p傷。間接損傷

—抑制環(huán)氧合酶（COX)，導(dǎo)致前列腺素合成下降

—中性粒細(xì)胞向內(nèi)皮細(xì)胞吸附

—抗血小板聚集作用第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/416NASID損害的局部作用胃內(nèi)pH＜2.5

非離子化NASID離子化NASID

細(xì)胞能量代謝及離子轉(zhuǎn)運(yùn)抑制細(xì)胞膜通透性H＋反彌散黏膜損害第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/417NSAID損害的系統(tǒng)作用

NASID

微血管損害COX1前列腺素合成中性粒細(xì)胞黏附黏液、表面磷脂上皮修復(fù)HCO3分泌微血管缺血胃黏膜血流量自由基增加黏膜損害第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/418NSAID降低血小板聚集和黏附作用，干擾血液凝固，誘發(fā)消化道出血。NSAID可使肝臟合成凝血酶減少，引起胃腸道出血。

第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/419NSAID通過解偶聯(lián)氧化磷酸化作用，對腸細(xì)胞線粒體產(chǎn)生特異性損害，使小腸通透性增加，同時(shí)易改變腸道內(nèi)正常的堿性內(nèi)環(huán)境，致非特異性炎癥可致中遠(yuǎn)段小腸黏膜損傷，致糜爛、潰瘍，繼而黏膜下層纖維增生變性導(dǎo)致腸道狹窄或隔膜樣廣基結(jié)構(gòu)形成，出現(xiàn)不完全梗阻。嚴(yán)重者出血、穿孔。第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/420據(jù)報(bào)道服NSAID出血者1~5天不等，腸溶性者可超過1.5～5年發(fā)病。同時(shí)提到直腸內(nèi)給藥亦可發(fā)病。老年人小劑量NSAID如阿司匹林（50mg/d）即可誘發(fā)消化道出血。第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/421NSAID可引起的胃腸道黏膜損害上消化道小腸大腸食管炎潰瘍潰瘍黏膜下出血點(diǎn)狹窄狹窄糜爛隔膜憩室出血或穿孔潰瘍（胃＞十二指腸）腸病膠原性結(jié)腸炎？出血（胃＞十二指腸）IBD復(fù)發(fā)穿孔第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/422老年人NSAID胃腸病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

患者可無明顯癥狀。最常見的胃腸道不良反應(yīng)為燒心、上腹部不適、隱痛、惡心、嘔吐感明顯。其發(fā)生率可高達(dá)16%，尤其是老年及類風(fēng)濕患者會更高。老年人無痛性潰瘍比例較高，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會亦高。第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/423部分老年人以消化道出血為主要表現(xiàn)——嘔血、黑糞及便血。出血量少、僅為大便潛血陽性，缺鐵性貧血表現(xiàn)；出血量較多可呈黑糞（柏油樣便）；短時(shí)間內(nèi)出血量多，可表現(xiàn)為暗紅色或鮮紅色便，同時(shí)嘔吐大量暗紅或鮮紅色血性胃內(nèi)容物。伴血容量減少或失血性休克；少數(shù)患者以多發(fā)性消化道穿孔并出血。第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/424老年人急性失血不止，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥：腦血流量減少——可發(fā)生精神錯(cuò)亂，進(jìn)而發(fā)展為神智遲鈍；冠脈供血不足——可激發(fā)心肌梗死；嚴(yán)重心肌缺氧——可致心力衰竭組織灌注不足細(xì)胞缺氧——可產(chǎn)生代謝性酸中毒腎臟供血不足——可導(dǎo)致急性腎功衰第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/425

診斷老年人有NSAID相關(guān)藥物服用史；尤其是長期或大量服用者；老年人出現(xiàn)突發(fā)性、無痛性、無預(yù)兆性、間歇性嘔血、黑糞或便血者，應(yīng)首先想到NSAID胃腸病可能；生命體征穩(wěn)定狀態(tài)下行緊急內(nèi)鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)胃腸黏膜散在大小不等糜爛或潰瘍，有時(shí)呈剝脫樣改變，見彌漫性出血。第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/426老年人NSAID胃腸病防治要點(diǎn)預(yù)防為主嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不濫用該類藥物盡可能小劑量或短療程使用（如腸溶劑、栓劑及外用劑型等）長期服用者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血象，OB,必要時(shí)行內(nèi)鏡檢查。第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/427有PU、IBD的患者最好禁用。老年人本身屬高?；颊?，若有酗酒、服用糖皮質(zhì)激素、抗凝制劑者慎用。盡可能選用對胃腸副作用小的NSAID有效最小劑量。PPI、H2RA、胃黏膜保護(hù)劑有潰瘍病史者常規(guī)根除Hp第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/428治療原則

去除病因，停用致病NSAID藥物以大量出血為主者按消化道出血處理：補(bǔ)充血容量、止血藥物選用、輸血補(bǔ)液、內(nèi)鏡下止血措施選用。穿孔或腸梗阻者，外科治療對癥處理第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2023/7/429胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下止血反應(yīng)異常pH6.0以下血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.