老年心衰和缺血性心臟病

關(guān)于老年心衰和缺血性心臟病第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三老年人心力衰竭老年人心力衰竭年齡每增加10歲，心衰的發(fā)生率就升高兩倍。心力衰竭是老年人死亡的主要原因之一心力衰竭定義：心力衰竭是一種由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的復(fù)雜的臨床綜合征。第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心臟老化的生理改變1、心臟順應(yīng)性降低2、心肌收縮功能降低3、心輸出量的變化4、心瓣膜功能改變5、竇房結(jié)功能減退老年人心力衰竭第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三老年人心臟病理生理特點(diǎn)老年人心力衰竭心輸出量明顯減低較易發(fā)生低氧血癥對(duì)負(fù)荷的心率反應(yīng)低下第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三病因(1)老年人心衰以冠心病、高血壓病、心瓣膜病、糖尿病性心肌病、貧血性心肌病、肺心病為常見病因。

冠狀動(dòng)脈疾病心室負(fù)荷過重心肌疾病機(jī)械性舒張受限性疾病高心輸出量性心衰老年人心力衰竭第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三老年患者心衰常多病因共存。多因素的組合對(duì)心臟的影響更大，使病情發(fā)展更迅速、癥狀不明顯，病程更短，更復(fù)雜。如高心病合并肺心病高心病合并冠心病高心病合并貧血（惡性腫瘤）病因(2)老年人心力衰竭第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三1、感染：尤其是呼吸道感染2、心肌缺血：由于冠脈儲(chǔ)備功能下降，易發(fā)生心肌收縮力下降3、心律失常：尤其是快速心律失常4、藥物影響：如負(fù)性肌力藥物、引起水鈉潴留的藥物老年人心力衰竭誘因第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)(1)1、無癥狀

老年人即使處于中度心衰也可完全無癥狀，一旦存在某些誘因，可發(fā)生重度心衰，危及生命。2、常有的非特異性癥狀疲乏無力大汗淋漓慢性咳嗽胃腸道癥狀明顯味覺異常夜尿增多精神神經(jīng)癥狀突出老年人心力衰竭癥狀不典型:第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)(2)心濁音界：扣診常比實(shí)際小（肺氣腫）心尖搏動(dòng)：常受其他因素影響（胸廓、脊柱等）心率：常表現(xiàn)為心律不快甚至心動(dòng)過緩肺部啰音：不一定是心衰的表現(xiàn)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察水腫：心衰時(shí)可首發(fā)于骶部而非下肢。但周圍性水腫不是老年人心衰的可靠體征基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩蓋。易混淆。體征：第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心律失常：竇緩、房顫、傳導(dǎo)阻滯等。腎功能不全：腎灌注不足引起尿少、氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)并發(fā)癥老年人心力衰竭第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三主要指標(biāo)次要指標(biāo)夜間陣發(fā)性呼吸困難踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部濕啰音勞力性呼吸困難急性肺水腫胸膜腔積液S3奔馬率肺活量較最大值降低1/3頸靜脈壓力＞16cmH2O心動(dòng)過速（心率＞120/min）循環(huán)時(shí)間＞25S

主要或次要指標(biāo)肝頸靜脈反流征治療后體重減輕＞4.5Kg(5天內(nèi))診斷心力衰竭＝2個(gè)主要指標(biāo)或1個(gè)主要指標(biāo)＋2個(gè)次要指標(biāo)老年人心力衰竭診斷(1)第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三近年來檢測(cè)血腦鈉肽對(duì)臨床診斷心力衰竭有一定的幫助。腦鈉肽是主要由心臟分泌的一種心臟神經(jīng)激素，在心室充盈壓升高和心肌纖維受牽拉刺激時(shí)，心室表達(dá)分泌增加。一般認(rèn)為腦鈉肽<100pg/ml，可不考慮心衰

>400pg/ml,則高度提示心衰。

介于兩者之間，可根據(jù)情況判斷。診斷(2)老年人心力衰竭第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三夜間陣發(fā)性呼吸困難：需與慢支、痰堵鑒別肺水腫：與急性呼吸窘迫綜合征鑒別肺淤血：與肺部感染鑒別鑒別診斷老年人心力衰竭第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三（1）紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)心功能Ⅰ級(jí)心功能Ⅱ級(jí)心功能Ⅲ級(jí)心功能Ⅳ級(jí)2005年ACC/AHA心衰新指南，根據(jù)心衰發(fā)展過程，從危險(xiǎn)因素、易感人群，到難治性心衰，分成A、B、C、D4個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A有危險(xiǎn)因素，但無結(jié)構(gòu)改變B有心臟結(jié)構(gòu)改變，但無功能障礙C有結(jié)構(gòu)改變，有過或仍存在功能障礙D頑固性心功能障礙心功能不全程度評(píng)估老年人心力衰竭第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三治療原則防治病因，去除誘因，逆轉(zhuǎn)心室重塑，最終達(dá)到降低死亡率和改善預(yù)后。1）去除或減緩基礎(chǔ)病因：

冠脈缺血：抗缺血：藥物、冠脈重建、室壁瘤手術(shù)矯正

瓣膜?。喊昴ば扪a(bǔ)、換瓣

其他：控制高血壓、糾正貧血、抗甲抗治療2）去除誘發(fā)因素：控制感染、抗心律失常，糾正貧血及電解質(zhì)紊亂3)改善生活方式：飲食及液體攝入、休息與鍛煉老年人心力衰竭第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三藥物治療利尿劑ACEIARBβ受體阻滯劑洋地黃制劑其他：血管擴(kuò)張劑等老年人心力衰竭第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三所有心衰患者有液體潴留者，均應(yīng)應(yīng)用利尿劑利尿劑必須最早應(yīng)用利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用利尿劑通常從小劑量開始，逐漸加量，一旦病情控制，水腫消退，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況調(diào)整劑量。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。老年人心力衰竭利尿劑利尿劑是唯一能控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中不可少的部分第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三醛固酮受體拮抗劑醛固酮有獨(dú)立于AngⅡ和相加于AngⅡ?qū)π募≈貥?gòu)的不良作用。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在使用ACEI基礎(chǔ)上加用小劑量螺內(nèi)酯，可減少死亡率及心衰住院率。醛固酮受體拮抗劑適用于Ⅲ-Ⅳ心衰。一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑。注意避免出現(xiàn)高鉀血癥。老年人心力衰竭第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）ACEI是證實(shí)能降低心衰死亡率的第一類藥被公認(rèn)是慢性心力衰竭治療的基石適應(yīng)癥和用藥原則：（1）全部心力衰竭患者均需終生服用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（2）老年人應(yīng)以最小劑量開始，逐步加大到最大耐受量或目標(biāo)劑量。（3）應(yīng)告知患者，癥狀改善常在給藥后2－3月才出現(xiàn)，即使癥狀無改善，也能防止疾病的進(jìn)展。禁忌癥：血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。老年人心力衰竭第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三β受體阻斷藥長(zhǎng)期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率及住院率老年人心力衰竭第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三β受體阻斷藥應(yīng)用原則4）應(yīng)在ACEI、利尿劑、洋地黃的基礎(chǔ)上加用5）目標(biāo)劑量因人而異，應(yīng)達(dá)最大耐受劑量，可長(zhǎng)期維持。6）應(yīng)告知患者，癥狀改善常在治療后2－3月才出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生在早期。7）用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、心衰有無惡化、液體潴留情況、有無心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯，及時(shí)處理。老年人心力衰竭1）所有慢性心力衰竭，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)，患者（LVEF<45％），均應(yīng)應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。心功能Ⅳ級(jí)患者，待病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用。2）不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者。3）必須小劑量開始，每2－4周劑量加倍。第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三老年人心力衰竭禁忌癥：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。老年人應(yīng)用β受體阻斷藥尤需注意：因腎上腺能受體功能降低，使β受體敏感性也降低，藥物代謝及清除能力減弱。又因常同時(shí)存在其他疾病，應(yīng)嚴(yán)密觀察，從小劑量開始，逐漸調(diào)整。β受體阻斷藥第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三洋地黃制劑老年人心力衰竭1）可應(yīng)用于全部收縮性心力衰竭患者，及伴有快速房顫的患者。2）不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不用于NYHAⅠ級(jí)及單純舒張功能障礙性心衰。3）應(yīng)與利尿劑、ACEI和β受體阻斷藥聯(lián)用老年心衰患者易發(fā)生洋地黃中毒，中毒的癥狀與年輕人相似。洋地黃能改善心衰患者癥狀和心功能，對(duì)總死亡率的影響為中性第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三老年人心力衰竭血管緊張素受體阻斷藥（ARB）：效應(yīng)相當(dāng)于ACEI，對(duì)不能耐受ACEI的患者可以應(yīng)用?？陕?lián)合應(yīng)用ARB和ACEI。鈣拮抗藥：對(duì)心衰的治療無有效證據(jù)。血管擴(kuò)張藥：適用于NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)的慢性收縮性心衰。不宜用于阻塞性瓣膜病及左室流出道梗阻的患者。環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用：僅適用于難治性心力衰竭的短期應(yīng)用其他藥物：第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三老年人缺血性心臟病第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三冠脈循環(huán)的增齡性變化：冠狀動(dòng)脈流量減少

冠狀動(dòng)脈血流灌注速度減慢心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管床減少因此，當(dāng)機(jī)體增加活動(dòng)量時(shí)，在短期內(nèi)心肌耗氧量顯著增加，就會(huì)產(chǎn)生明顯的心肌缺血老年人血管生理變化第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三1、疼痛部位不典型2、疼痛性質(zhì)不典型3、疼痛程度較輕、頻率低4、持續(xù)時(shí)間10分鐘左右5、大多數(shù)可無陽性體征、也可伴有典型體征老年人缺血性心臟病老年人心絞痛臨床特點(diǎn)：第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三老年人心絞痛的鑒別診斷肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）食道疾?。ǚ戳餍允彻苎祝?、消化道疾病膽絞痛肋軟骨炎頸椎骨關(guān)節(jié)病急性心包炎肺栓塞急性心肌梗死老年人缺血性心臟病第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征：由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞所致。其臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，約占所有冠心病患者的30%。老年人缺血性心臟病第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心肌梗死定義：是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂出血，血栓形成或冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重持久地痙攣，發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性阻塞，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)心肌發(fā)生持續(xù)而嚴(yán)重的缺血而導(dǎo)致部分心肌缺血壞死。老年人心肌梗死第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三老年急性心梗的病理特點(diǎn)：1、老年人復(fù)合病變多，臨床癥狀重，并發(fā)癥多，死亡率高。2、老年人多支病變多3、老年人易發(fā)生非Q波心梗和無痛性心梗病因與發(fā)病機(jī)制病因：絕大部分老年人存在2－3支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變。在此基礎(chǔ)上，斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成。少數(shù)由于冠狀動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣引起。老年人心肌梗死第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三急性心肌梗死臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：先兆疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭老年人臨床表現(xiàn)差異很大。老年人心肌梗死第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三老年人急性心梗的臨床表現(xiàn)1、多無前驅(qū)癥狀，往往找不到明確誘因。感染是常見誘因2、癥狀典型者不多3、無胸痛或胸痛輕微。老年人合并休克、急性左心衰、并發(fā)腦血管病、嚴(yán)重心律失常時(shí)，胸痛可被掩蓋。4、常以其他癥狀為首發(fā)癥狀：不明原因的心力衰竭、呼吸困難、血壓明顯下降、休克、腦卒中、意識(shí)障礙、表情淡漠等。5、并發(fā)癥多：心力衰竭、心室破裂、休克等。老年人心肌梗死第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三根據(jù)梗死面積大小、有無并發(fā)癥而不同。血壓下降程度是衡量心梗病情輕重的重要標(biāo)志之一。老年患者心梗后1－2天?？沙霈F(xiàn)肺部少許濕啰音。有人可聞及奔馬律。老年人心肌梗死老年人急性心梗的體征第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三心電圖

ST段抬高性心梗特征性改變：ST段抬高、病理性Q波、T波改變并有動(dòng)態(tài)性改變

非ST段抬高性心梗：ST段下移、T波改變，呈動(dòng)態(tài)變化與不穩(wěn)定性心絞痛的鑒別主要依靠心肌損傷標(biāo)志物及心電圖的動(dòng)態(tài)變化實(shí)驗(yàn)室檢查老年人心肌梗死第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三持續(xù)ST段抬高應(yīng)考慮哪些情況？左室室壁瘤心包炎肥厚性心肌病早復(fù)極綜合征預(yù)激綜合癥主動(dòng)脈夾層病毒性心肌炎急腹癥（如急性胰腺炎）應(yīng)激性心肌?。ㄗ笮氖仪蚰揖C合癥）顱內(nèi)出血?dú)庑氐?6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三組織壞死和炎癥反應(yīng)的相關(guān)檢查心肌壞死標(biāo)志物（心肌酶、肌鈣蛋白）：老年人心肌酶改變峰值較低，且達(dá)峰時(shí)間較成年人晚。心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖：老年人無Q波心梗檢出率較高冠脈及左室造影：有重要價(jià)值輔助檢查：心向量圖、放射性核素檢查、超聲心動(dòng)圖等，但不具有特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查老年人心肌梗死第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三此例患者心肌壞死標(biāo)志物為何正常？cTNI：起病3-4小時(shí)后升高，11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常。CK-MB：6-10小時(shí)開始升高，12小時(shí)達(dá)高峰，3-4天降至正常。肌紅蛋白：2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常。CK、AST、LDH：6-10小時(shí)開始升高，分別3-4天、3-6天及1-2周內(nèi)降至正常。第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三對(duì)老年人突然發(fā)生的原因不明的胸悶、惡心、嘔吐、大汗淋漓、突發(fā)的心律失常、休克、心力衰竭、或高血壓病人血壓突然下降，都應(yīng)考慮。結(jié)合癥狀、體征、動(dòng)態(tài)觀察心電圖及心肌壞死標(biāo)志物的變化，可診斷。老年人心肌梗死診斷第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三不穩(wěn)定型心絞痛急性心包炎肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層急腹癥鑒別診斷：老年人心肌梗死第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三一般治療：基本同成年人。藥物治療：1、抗凝、抗血小板制劑：老年人抗凝應(yīng)謹(jǐn)慎。阿斯匹林可使老年人受益。2、β受體阻滯劑：小劑量開始，大多數(shù)老年人能較好耐受。3、溶栓治療：高齡不是拒絕溶栓的理由。應(yīng)積極、謹(jǐn)慎地開展溶栓治療。一般選尿激酶70－100萬U。4、硝酸脂類：可緩解心絞痛，但低血壓