神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持

關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持第1頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三背景神經(jīng)系統(tǒng)疾病的伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)問題由來已久，無論神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生急驟還是緩慢、神經(jīng)功能損害局限還是廣泛、病情較輕還是危重，凡是出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神障礙、認(rèn)知障礙、神經(jīng)源性（真性或假性）球麻痹、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性胃腸功能功能障礙、神經(jīng)源性呼吸衰竭以及嚴(yán)重并發(fā)癥的患者均可增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生又可使原發(fā)疾病加重，并發(fā)癥增多，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加和死亡率增高，從而影響預(yù)后或結(jié)局。第2頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三證據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)支持歷史悠久，早在1790年就有腦卒中伴吞咽困難患者鼻胃管喂養(yǎng)的記錄。近年來營(yíng)養(yǎng)支持作為治療的重要組成部分越來越受到神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員的重視。2008年我我國(guó)一項(xiàng)涉及15098名住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，神經(jīng)科具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者比例高達(dá)36.6%，但接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者僅占到9.2%，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2.8%，腸外用藥6.4%，而后者不規(guī)范的非混合輸注達(dá)到69.1%。神經(jīng)科患者規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持成為急需解決的臨床問題。第3頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三解決方法中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家，根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用牛津推薦意見分級(jí)系統(tǒng)（OCEBM），撰寫了《神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)》，以希望通過共識(shí)的推廣工作，加速營(yíng)養(yǎng)支持的規(guī)范化進(jìn)程，提高患者生存率與生存質(zhì)量。第4頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三牛津推薦意見分級(jí)系統(tǒng)（OCEBM）推薦級(jí)別證據(jù)級(jí)別描述A1a基于隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（有同質(zhì)性）1b單個(gè)RCT1c“全或無”證據(jù)（有治療前所有患者全部都死亡，有治療后有患者能存活。或者在有治療前一些患者死亡，有治療后無患者死亡）B2a基于隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（有同質(zhì)性）2b單個(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)RCT：如＜80%隨訪）3a基于病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（有同質(zhì)性）3b單個(gè)病例對(duì)照研究C4病例報(bào)道（低質(zhì)量隊(duì)列研究）D5專家意見或評(píng)論第5頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥腦卒中伴吞咽困難患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)病7天內(nèi)盡早開始喂養(yǎng)，短期（4周內(nèi)）采用鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4周后）在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持（C級(jí)推薦）。癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口。（B級(jí)推薦）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者，短期（4周內(nèi)）推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4周后）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）第6頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三昏迷患者的推薦意見任何原因引起的昏迷患者，短期（4周內(nèi)）昏迷推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4周以后）昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）。第7頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三腦卒中營(yíng)養(yǎng)支持背景與證據(jù)2005年喂養(yǎng)或普通膳食（FeedorOrdinaryDiet，F(xiàn)OOD）試驗(yàn)對(duì)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持中的一些關(guān)鍵問題進(jìn)行了系統(tǒng)研究，這項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照研究從1996~2003年，歷時(shí)7年，該試驗(yàn)分為三部分。第8頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第一部分急性腦卒中不伴吞咽困難（發(fā)病30天內(nèi)）患者4023例，隨機(jī)分為普通飲食組和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充組（每天540kal能量和20g蛋白質(zhì)），結(jié)果加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充組死亡率降低0.7%，死亡和不良預(yù)后發(fā)生率增加0.7%，提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好且無吞咽困難的急性腦卒中患者無需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。第9頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第二部分急性腦卒中伴吞咽困難患者859例，隨機(jī)分為早期（7天內(nèi)）腸內(nèi)喂養(yǎng)組和延遲（7天后）腸內(nèi)喂養(yǎng)組（早期給予必要的腸外碳水化合物），追蹤6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對(duì)死亡危險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者減少5.8%，死亡和不良預(yù)后減少1.2%，提示腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可能減少病死率，但不良預(yù)后患者比例增加，從而導(dǎo)致消費(fèi)金額增加。第10頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第三部分急性腦卒中伴吞咽困難患者321例，隨機(jī)分為經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)喂養(yǎng)組和鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)組，追蹤6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)PEG喂養(yǎng)（117例）患者絕對(duì)死亡危險(xiǎn)比鼻胃管喂養(yǎng)（115例）的增加了1.0%，死亡和不良預(yù)后危險(xiǎn)增加7.8%，由此提示，腦卒中伴吞咽困難患者早期（發(fā)病2~3周）進(jìn)行PEG喂養(yǎng)可能增加預(yù)后不良危險(xiǎn)。但恢復(fù)期腦卒中伴吞咽困難患者的小樣本RCT研究提示，PEG比NGT喂養(yǎng)中斷少，喂養(yǎng)舒適性好，營(yíng)養(yǎng)狀況改善明顯和病死率下降。第11頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)1、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2、能量與基本底物供給3、營(yíng)養(yǎng)途徑選擇4、營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間5、營(yíng)養(yǎng)劑型選擇6、營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇7、營(yíng)養(yǎng)輸注方式8、營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)9、營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整10、營(yíng)養(yǎng)輸注停止第12頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三1、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是伴有吞咽困難患者或危重神經(jīng)疾病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritionriskscreening，NRS)A級(jí)推薦第13頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三NRS(營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查)-2002：3大部分營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分（0分~3分）體重指數(shù)（BMI)

近期體重變化膳食攝入變化疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0分~3分）年齡評(píng)分：70歲以上為1分

3項(xiàng)總評(píng)分=營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分第14頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三NRS-2002表1初步評(píng)定1BMI＜20.5？是否2過去的3個(gè)月有體重下降嗎？3過去的1周有攝食減少嗎？4患有嚴(yán)重疾病嗎（如在ICU接受治療）？是：任一答案為“是”的進(jìn)入表2。否：所有答案為“否”的每周復(fù)評(píng)1次。計(jì)劃較大手術(shù)時(shí)制定預(yù)防性營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，以免營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)。第15頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三表2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分（*表示經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分相應(yīng)疾病患者的營(yíng)養(yǎng)需求無（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無（0）正常營(yíng)養(yǎng)需要量

輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低25%~50%

輕度（1分）髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾?。ǜ斡不?、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略增加，但可通過口服和補(bǔ)充滿足

中度（2分）一般情況差，或2個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%，或食物攝入比正常需要量低50~75%

中度（2分）腹部大手術(shù)*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但多數(shù)通過人工喂養(yǎng)得到滿足

重度（3分）BMI＜18.5且一般情況差，或1個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%（或3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞15%），或前1周食物攝入比正常需要量低75%~100%

重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、APACHE＞10、重癥監(jiān)護(hù)病房靠機(jī)械通氣支持患者，蛋白質(zhì)需要量增加，不能通過人工喂養(yǎng)滿足（但通過人工喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少）。年齡≥70歲者加1分。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分相加=總分。總分≥3分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開始營(yíng)養(yǎng)支持；總分＜3分，應(yīng)每周用此法復(fù)查其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。第16頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2、能量與基本底物供給輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）非臥床患者25~35Kal/kg/d。糖：脂比=7：3~6：4，熱氮比=100~150：1輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）臥床患者20~25Kal/kg/d。糖：脂比=7：3~6：4，熱氮比=100~150：1重癥（GCS≤12分或APACHEⅡ＞

16分）急性應(yīng)激期患者20~25Kal/kg/d。糖：脂比=5：5，熱氮比=100：1奧地利臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN)成人腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)推薦

D級(jí)推薦（專家意見）第17頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第18頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3、營(yíng)養(yǎng)途徑選擇首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼喂養(yǎng)（鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造簍）。A級(jí)推薦第21頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)生理功能刺激腸道蠕動(dòng)刺激胃腸激素分泌改善腸道血液灌注預(yù)防應(yīng)激性潰瘍保護(hù)胃腸粘膜屏障減少致病菌定植和細(xì)菌移位-2004年Gramlich等對(duì)856名危重癥患者13項(xiàng)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)RCT系統(tǒng)分析：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠減少危重患者感染（RR=0.64,95%CI=0.47~0.87,p=0.004），并降低醫(yī)療費(fèi)用。第22頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間發(fā)病后7天內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)A級(jí)推薦第23頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三5、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇*2002年版的國(guó)家基本藥物目錄非要素型要素型整蛋白型短肽型氨基酸型標(biāo)準(zhǔn)型/疾病適用型標(biāo)準(zhǔn)型/疾病適用型模塊型第24頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三要素飲食要素飲食（elementaldiet）是一種化學(xué)精制食物，含有全部人體所需的易于消化吸收的營(yíng)養(yǎng)成分，包含游離氨基酸、單糖、主要脂肪酸、維生素、無機(jī)鹽類和微量元素。與水混合后可以形成溶液或較為穩(wěn)定的懸浮液。它的主要特點(diǎn)是：無需經(jīng)過消化過程即可直接被腸道吸收和利用，為人體提供熱能及營(yíng)養(yǎng)。適用于嚴(yán)重?zé)齻皠?chuàng)傷等高代謝、消化道瘺、手術(shù)前后需營(yíng)養(yǎng)支持、非感染性嚴(yán)重腹瀉、消化吸收不良等患者。第25頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三非要素飲食勻漿飲食：采用天然食物經(jīng)搗碎并攪拌后制成。其成分需經(jīng)腸道消化后才能被人體吸收利用，且殘?jiān)枯^大，故適用于腸道功能正常的病人。此種膳食一般包括兩類，一類是商品勻漿膳，為無菌的均質(zhì)液體，成分明確，應(yīng)用方便；其缺點(diǎn)為營(yíng)養(yǎng)成分不宜調(diào)整、價(jià)格較高。另一類是醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)研究室自制勻漿液，三大營(yíng)養(yǎng)素及液體量明確，可根據(jù)病人實(shí)際營(yíng)養(yǎng)需要情況進(jìn)行調(diào)整營(yíng)養(yǎng)成分，價(jià)格低廉，制備方便。整蛋白為氮源的非要素飲食含牛奶配方：氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質(zhì)生理價(jià)值高、口感好，含乳糖，不宜用于乳糖不耐受癥的病人。不含乳糖配方：其氮源為可溶酪蛋白鹽，大豆蛋白分離物或雞蛋清固體。如安素（ensure）是一種以蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)液，它特別適用于腸道功能不全的病人，同時(shí)安素內(nèi)的蛋白質(zhì)分解后也可產(chǎn)生谷氨酰胺。含膳食纖維配方：此類制劑包括添加水果、蔬菜的勻漿膳和以大豆多糖纖維形式添加膳食纖維的非要素膳。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘或腹瀉等病人。第26頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三9種情況的營(yíng)養(yǎng)制劑選擇胃腸道功能正常患者：首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（D級(jí)推薦），有條件時(shí)選用含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A級(jí)推薦）。消化或吸收功能障礙患者：選用短肽型或氨基酸型配方（D級(jí)推薦）。便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方（D級(jí)推薦）。限制液體入量患者：選用高能量密度配方（D級(jí)推薦）。糖尿病或血糖增高患者：有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方（A級(jí)推薦）。第27頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三高脂血癥或血脂增高患者：選用優(yōu)化脂肪配方（D級(jí)推薦）。低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方（B級(jí)推薦）。糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者：選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方（緩慢泵注）（B級(jí)推薦）。病情復(fù)雜患者：根據(jù)臨床問題進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)配方選擇（D級(jí)推薦）第28頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三膳食纖維配方：概念

-碳水化合物，不被小腸消化吸收，在結(jié)腸內(nèi)被全部或部分分解代謝，有利于維持腸道功能。

-分類

①可溶性膳食纖維：增加短鏈脂肪酸產(chǎn)生，刺激益生菌生長(zhǎng)，有助于維持結(jié)腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能完整，并減少腹瀉。②不可溶性膳食纖維：增加糞便體積和水分，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)。第29頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三糖尿病適用型配方神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或者并發(fā)應(yīng)激性血糖增高患者在有條件的情況下，選用糖尿病適用型配方。糖尿病適用型配方：

①低糖比例②高脂肪比例③高單不飽和脂肪酸含量④高果糖含量⑤加入膳食纖維第30頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三高蛋白配方重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)低蛋白血癥患者約占10.7~19%，其既可增加感染率和死亡率，又可加重腦損傷程度。近期多項(xiàng)小樣本RCT研究發(fā)現(xiàn)，危重患者選用高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方能夠改善氮平衡，減輕低蛋白血癥程度，推測(cè)與高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方提供的高氮源量有關(guān)。第31頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三氮平衡有以下三種情況;

1,氮平衡.攝入氮等于排出氮叫做總氮平衡.這表明體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成量和分解量處于動(dòng)態(tài)平衡.一般營(yíng)養(yǎng)正常的健康成年人就屬于這種情況.

2,正氮平衡.攝入氮大于排出氮叫做正氮平衡.這表明體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成量大于分解量.生長(zhǎng)期的兒童少年,孕婦和恢復(fù)期的傷病員等就屬于這種情況.所以,在這些人的飲食中,應(yīng)該盡量多給些含蛋白質(zhì)豐富的食物.

3,負(fù)氮平衡.攝入氮小于排出氮叫做負(fù)氮平衡.這表明體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成量小于分解量.慢性消耗性疾病,組織創(chuàng)傷和饑餓等就屬于這種情況.蛋白質(zhì)攝入不足,就會(huì)導(dǎo)致身體消瘦,對(duì)疾病的抵抗力降低,患者的傷口難以愈合等.當(dāng)攝入的氨基酸少于消耗的氨基酸時(shí),將出現(xiàn)如營(yíng)養(yǎng)不良、腰酸背痛、頭昏目眩、體弱多病、代謝功能衰退等癥狀,則稱為負(fù)氮平衡。即由食物攝入的氮量少于排泄物中的氮量,稱為負(fù)氮平衡。復(fù)方氨維膠囊可用于各種疾病導(dǎo)致的低蛋白血癥的輔助治療，如慢性肝病、肝硬化或腎病所致的低蛋白血癥及外科手術(shù)后或惡性腫瘤所致的負(fù)氮平衡和低蛋白血癥的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療。第32頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三蛋白質(zhì)由20種氨基酸組成,蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)實(shí)質(zhì)上是氨基酸營(yíng)養(yǎng),在20種氨基酸中,有8種必需氨基酸是人體內(nèi)不能合成的。當(dāng)食物中缺少這些氨基酸時(shí),正常生長(zhǎng)發(fā)育就會(huì)受到抑制。只有攝入的氨基酸多于消耗的氨基酸,才能使人體正常生長(zhǎng)發(fā)育,使病人恢復(fù)健康,這稱為正氮平衡;當(dāng)攝入的氨基酸少于消耗的氨基酸時(shí),將出現(xiàn)如營(yíng)養(yǎng)不良、腰酸背痛、頭昏目眩、體弱多病、代謝功能衰退等癥狀,則稱為負(fù)氮平衡。

人體防止機(jī)能蛻化變異的重要手段,在于自身保持正氮平衡。臨床上對(duì)不能經(jīng)消化道進(jìn)食、消化吸收障礙、長(zhǎng)期消耗性疾病及急需補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以增強(qiáng)體質(zhì)的病人,如腸胃切除、嚴(yán)重外傷、感染、大面積燒傷、手術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、癌癥化放療以及肝、腎功能衰竭的患者,較多采用氨基酸營(yíng)養(yǎng)輸液,恢復(fù)人體正氮平衡。第33頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三氨基酸（Aminoacid）是構(gòu)成蛋白質(zhì)(protein)的基本單位，賦予蛋白質(zhì)特定的分子結(jié)構(gòu)形態(tài)，使它的分子具有生化活性。蛋白質(zhì)是生物體內(nèi)重要的活性分子，包括催化新陳代謝的酶。兩個(gè)或兩個(gè)以上的氨基酸化學(xué)聚合成肽，一個(gè)蛋白質(zhì)的原始片段，是蛋白質(zhì)生成

氨基酸的前體。氨基酸（aminoacids）廣義上是指既含有一個(gè)堿性氨基又含有一個(gè)酸性羧基的有機(jī)化合物，正如它的名字所說的那樣。但一般的氨基酸，則是指構(gòu)成蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)單位。在生物界中，構(gòu)成天然蛋白質(zhì)的氨基酸具有其特定的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，即其氨基直接連接在α-碳原子上，這種氨基酸被稱為α-氨基酸。α-氨基酸是肽和蛋白質(zhì)的構(gòu)件分子，在自然界中共有20種。除α-氨基酸外，細(xì)胞還含有其他氨基酸。氨基酸是構(gòu)成生命大廈的基本磚石之一。構(gòu)成蛋白質(zhì)的氨基酸都是一類含有羧基并在與羧基相連的碳原子下連有氨基的有機(jī)化合物，目前自然界中尚未發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)中有氨基和羧基不連在同一個(gè)碳原子上的氨基酸。氨基酸(氨基酸食品)是蛋白質(zhì)(蛋白質(zhì)食品)的基本成分。蜂王漿中含有20多種氨基酸。除蛋白氨酸、纈氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蘇氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等人體本身不能合成、又必需的氨基酸外，還含有豐富的丙氨酸、谷氨酸、天門冬氨酸、甘氨酸、胱氨酸、脯氨酸、酷氨酸、絲氨酸等?？茖W(xué)家分析了蜂王漿(蜂王漿食品)中29種游離氨基酸及其衍生物，脯氨酸含量最高，占總氨基酸含量的58%。據(jù)分析，氨基酸中的谷氨酸，不僅是人體一種重要的營(yíng)養(yǎng)成分，而且是治療肝病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神病的常用藥物，對(duì)肝病、精神分裂癥、神經(jīng)衰弱均有療效第34頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三天然的氨基酸現(xiàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的有300多種，其中人體所需的氨基酸約有22種，分非必需氨基酸和必需氨基酸（人體無法自身合成）。另有酸性、堿性、中性、雜環(huán)分類，是根據(jù)其化學(xué)性質(zhì)分類的。必需氨基酸（essentialaminoacid）：指人體（或其它脊椎動(dòng)物）不能合成或合成速度遠(yuǎn)不適應(yīng)機(jī)體的需要，必需由食物蛋白供給，這些氨基酸稱為必需氨基酸。共有10種其作用分別是：

氨基酸①賴氨酸（Lysine）：促進(jìn)大腦發(fā)育，是肝及膽的組成成分，能促進(jìn)脂肪代謝，調(diào)節(jié)松果腺、乳腺、黃體及卵巢，防止細(xì)胞退化；②色氨酸（Tryptophan）：促進(jìn)胃液及胰液的產(chǎn)生；③苯丙氨酸（Phenylalanine）：參與消除腎及膀胱功能的損耗；④蛋氨酸（又叫甲硫氨酸）（Methionine）；參與組成血紅蛋白、組織與血清，有促進(jìn)脾臟、胰臟及淋巴的功能；⑤蘇氨酸（Threonine）：有轉(zhuǎn)變某些氨基酸達(dá)到平衡的功能；⑥異亮氨酸（Isoleucine）：參與胸腺、脾臟及腦下腺的調(diào)節(jié)以及代謝；腦下腺屬總司令部作用于甲狀腺、性腺；⑦亮氨酸（Leucine）：作用平衡異亮氨酸；⑧纈氨酸（Valine）：作用于黃體、乳腺及卵巢。

9.精氨酸（arginine）：精氨酸與脫氧膽酸制成的復(fù)合制劑（明諾芬）是主治梅毒、病毒性黃疸等病的有效藥物。

10.組氨酸histidine人體雖能夠合成Arg和His，但合成的量通常不能滿足正常的需要，因此，這兩種氨基酸又被稱為半必需氨基酸。非必需氨基酸（nonessentialaminoacid）：指人（或其它脊椎動(dòng)物）自己能由簡(jiǎn)單的前體合成，不需要從食物中獲得的氨基酸。例如甘氨酸、丙氨酸等氨基酸。第35頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三6、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇短期（＜4周）

-首選鼻胃管喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）

-不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。(B級(jí)推薦）長(zhǎng)期（＞4周）

-有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）第36頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三7、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式選擇床頭持續(xù)抬高≧30°

（C級(jí)推薦）容量從少到多：首日500ml，盡早（2~5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級(jí)推薦）速度從慢到快：首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸20ml~50ml/h，次日80ml~100ml/h，約12~24h內(nèi)輸注完畢（D級(jí)推薦）。有條件情況下，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。（A級(jí)推薦）每4h用20~30ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后20~30ml溫水沖洗管道。（A級(jí)推薦）第37頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三8、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)9項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

-體重：每月測(cè)量體重1次（D級(jí)推薦）。

-消化道癥狀：每4小時(shí)記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1次（D級(jí)推薦）。

-喂養(yǎng)管深度：每4小時(shí)檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離為45~

55cm(D級(jí)推薦）。

-胃殘留液：每4小時(shí)抽吸胃殘留液1次，觀察總量、顏色和形狀，疑為消化道出血即刻送檢（D級(jí)推薦）。

-液體出入液量：每天記錄液體出入量1次（A級(jí)推薦）。

-血清電解質(zhì)和腎功能：正?；颊呙恐軝z測(cè)1~

3次；異?；颊咧辽倜刻鞕z測(cè)1次（D級(jí)推薦）。

第38頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三血糖血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量。（A級(jí)推薦）胰島素輸注初始每1~2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)血糖1次。

（D級(jí)推薦）血糖正?；颊撸恐軝z測(cè)血糖1~3次。（D級(jí)推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：＜10mmol/L。（D級(jí)推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：≤8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生。（D級(jí)推薦）血糖控制目標(biāo)110mg-150mg/dl或6.1-8.3mmol/l血糖下降速度70~110mg/小時(shí)為宜第39頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三不能進(jìn)食者：血糖監(jiān)測(cè)：對(duì)于禁食病人的血糖監(jiān)測(cè)，初測(cè)每小時(shí)一次，若連續(xù)3~4次血糖值在4.4~6.1mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次；對(duì)有經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)以每2小時(shí)一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.4~7.7mmol/L之間，改為每4小時(shí)一次。有糖尿病史者：能進(jìn)食血糖正常進(jìn)食者：按常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖操作血糖2.3~3.3mmol/L時(shí)，停用胰島素同時(shí)靜推30%GS~50%GS20g后，10分鐘后重測(cè)血糖。第40頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三血脂危重癥患者每周檢測(cè)血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時(shí)，強(qiáng)化他汀類調(diào)脂藥物治療（A級(jí)推薦），藥物治療后2周復(fù)查。第41頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三血清蛋白血清蛋白正常患者每周至少檢測(cè)1次。（B級(jí)推薦）特別注意前蛋白變化。（B級(jí)推薦）血清白蛋白＜25g/L時(shí)，可輸注人血白蛋白（B級(jí)推薦），每次10g，連用3~5天后復(fù)查。（專家意見）第42頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三9、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整嘔吐和腹脹：①減慢輸注速度或/和減少輸注總量。②尋找原因和對(duì)癥處理。③仍不緩解時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)。D級(jí)推薦腹瀉（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）：①減慢輸注速度或/和減少輸注總量。②予以等滲營(yíng)養(yǎng)配方。③嚴(yán)格無菌操作。（D級(jí)推薦）④注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級(jí)推薦）。便秘（0次/3d）：①加強(qiáng)補(bǔ)充水分。②選用含有不可溶性膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方。③必要時(shí)予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施。D級(jí)推薦第43頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三上消化道出血（隱血試驗(yàn)證實(shí)）：①臨時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑。②血性胃內(nèi)容物＜100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速（20~50ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測(cè)胃液隱血試驗(yàn)1次，直至2次正常。③血性胃內(nèi)容物＞100ml時(shí)，暫停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)。D級(jí)推薦胃腸動(dòng)力不全：①胃殘留液＞100ml時(shí)，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃動(dòng)力藥物（C級(jí)推薦）或暫停喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）。②超過24小時(shí)仍不能改善時(shí)，改為鼻腸管或腸外營(yíng)養(yǎng)（D級(jí)推薦）。

第44頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2009年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）推薦

-胃潴留＞250ml時(shí)應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。

-＞500ml時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并對(duì)患者胃腸耐受性進(jìn)行再評(píng)價(jià)。神經(jīng)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者特殊

-多伴意識(shí)障礙、神經(jīng)性球麻痹和癱瘓臥床，誤吸和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)很高。第45頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三10、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注停止停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注

-根據(jù)吞咽功能評(píng)估結(jié)果。洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分≤2分時(shí)可停止管飼喂養(yǎng)。

D級(jí)推薦第46頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三洼田飲水試驗(yàn)：患者端坐，喝下30ml溫水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ

級(jí)能順利地1次咽下30ml溫水Ⅱ

級(jí)分2次以上，能不嗆咳的咽下Ⅲ

級(jí)能一次咽下，但有嗆咳Ⅳ

級(jí)分2次以上咽下，有嗆咳Ⅴ

級(jí)屢屢嗆咳，不能全部咽下注：正常：Ⅰ

級(jí)（5秒以內(nèi)）；可疑：Ⅰ

級(jí)（5秒以上）或Ⅱ

級(jí)；異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ

級(jí)。第47頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第48頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）1.危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持1.1危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指出，營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。第49頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三1.2危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5~1.0kg/d，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（體重丟失≥10％）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。應(yīng)激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持（EN、PN），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。（C級(jí)）推薦意見2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級(jí)）推薦意見3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級(jí)）

第50頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三1.3營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)支持分為腸外營(yíng)養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）。有回顧性調(diào)查（MICU）顯示接受僅有50％左右接受EN的重癥病人可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25kcal/kg?day）。經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。EN因?yàn)樗色@得與腸外營(yíng)養(yǎng)相似的營(yíng)養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用方面較全腸外營(yíng)養(yǎng)更具有優(yōu)勢(shì)。推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（B級(jí)）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。

第51頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三1.4危重病人能量補(bǔ)充原則即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。其目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。值得注意的是，對(duì)ICU病人來說，營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計(jì)算所需能量。對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30～35kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級(jí)）第52頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）2．1應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級(jí)）第53頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2．2經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則【碳水化合物】每天需要量>100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)。PN時(shí)大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn)。過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等。特別是對(duì)合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥病人，且葡萄糖供給量對(duì)于CO2產(chǎn)生量的影響勝于葡萄糖:脂肪比例。總之，葡萄糖的供給應(yīng)參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略之一。推薦意見2：葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級(jí)）第54頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2．2經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則【脂肪乳劑】長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）。其濃度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。此外，脂肪乳劑單位時(shí)間輸注量對(duì)其生理作用亦產(chǎn)生影響，研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國(guó)CDC推薦指南指出：含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)。推薦意見3：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級(jí)）第55頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2．2經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則一般以氨基酸液作為腸外營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1:1～1:3。鑒于疾病的特點(diǎn)，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營(yíng)養(yǎng)目的應(yīng)用的配方為平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。存在全身嚴(yán)重感染病人的研究顯示：盡管給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的、持續(xù)性的蛋白質(zhì)丟失。ICU病人人體測(cè)量結(jié)果提示蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.2–1.5g/kg?day。高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的熱氮比可降至150~100kcal:1gN。推薦意見4：重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。（B級(jí)）第56頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2．2經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則【水、電解質(zhì)的補(bǔ)充】營(yíng)養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個(gè)病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。CRRT時(shí)水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)?！疚I(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）但目前對(duì)于微營(yíng)養(yǎng)素在重癥病人的需要量、生物利用度及補(bǔ)充后的效果尚無更明確的報(bào)道。推薦意見5:維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級(jí)）及硒的補(bǔ)充量。（B級(jí)）第57頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三2．3腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則腸外營(yíng)養(yǎng)支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如提供完整充分營(yíng)養(yǎng)供給，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營(yíng)養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級(jí)）第58頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）3.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。多項(xiàng)臨床研究得出腸外營(yíng)養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。推薦意見1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）【腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥】當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

第59頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）3.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置。其優(yōu)點(diǎn)除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。推薦意見2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）第60頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周第61頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）3．3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p0.05）。經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。（D級(jí)）推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)）第62頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）3.4常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑選擇不同配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人第63頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持－營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營(yíng)養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否第64頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三熱氮比k(cal:g)NPC（非蛋白熱量）：一般由糖和脂肪乳供給N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供給N（氮）=氨基酸或蛋白（g）/6.25NPC/N根據(jù)不同的代謝應(yīng)激狀態(tài)可以在100-200之間浮動(dòng)。低于100，意味著機(jī)體利用氨基酸作為能量來源；高于200，意味著相對(duì)過多的非蛋白熱卡會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致代謝并發(fā)癥的發(fā)生，如肝臟脂肪浸潤(rùn)和高血糖。第65頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第66頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第67頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三第68頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能量Kg/l蛋白質(zhì)g/l脂肪g/l碳水化合物g/l特點(diǎn)瑞膳食纖維，高能，高蛋白瑞代9003432120緩釋淀粉，低糖，適用于糖尿病或者應(yīng)激性高血糖病人百普力10004010188短肽，含有一定氨基酸能全力10004039123整蛋白制劑，多種規(guī)格0.75-1-1.5kcal/ml第69頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常用氨基酸含氮量滲透壓mOsm/l特點(diǎn)8.5%樂凡命14g/l81018種平衡氨基酸綠支安15.2g/l18種腎必氨6.8g/l9種氨基酸支鏈氨基酸3.6g/l肝昏迷力肽3.87g丙氨酸-谷氨酰胺第70頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三常用脂肪乳劑濃度能量Kcal/l特點(diǎn)英脫利匹特20%2000長(zhǎng)鏈脂肪酸英脫利匹特30%3000長(zhǎng)鏈脂肪酸卡路20%2000中-長(zhǎng)鏈脂肪酸第71頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷病人–腦外傷顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高一項(xiàng)研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期對(duì)顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）有時(shí)是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。有兩項(xiàng)研究證明，對(duì)顱腦損傷病人實(shí)施腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)在維持血漿白蛋白水平，感染的發(fā)生率，氮平衡等方面并沒有顯著差異。所以，顱腦創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)比營(yíng)養(yǎng)支持的途徑要重要得多。第72頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三創(chuàng)傷病人–腦外傷推薦意見2：對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)）雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對(duì)空腸功能似乎沒有太大影響。一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營(yíng)養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人可達(dá)到的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天則病人可達(dá)到90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達(dá)到30%，第6天達(dá)到55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。第73頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三例1-基本配方:滿足成人(70公斤)生理需要

液體量總熱卡非蛋白熱氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.425%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支合計(jì)2500225020009.4250100第74頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三例2---成人（限液）水：1530ml熱量：2100kcalNPC1750Kcal氨基酸：N13.5g（11.4%樂凡命750ml）葡萄糖：250g（50%葡萄糖500ml）脂肪：75g（30%脂乳250ml）胰島素：25~62IU本制劑的糖脂供能比為（4：3）熱氮比1：130滲透壓1639mOms/l第75頁，講稿共86頁，2023年5月2日，星期三例3-適合一般分解代謝的患者,如:胃腸道術(shù)后、放療和化療患者，創(chuàng)傷及燒傷患者。