等級(jí)評(píng)審醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)

第一章、迎接評(píng)審注意事項(xiàng)一、對(duì)員工的要求二、如何應(yīng)對(duì)檢查者提問(wèn)三、如何應(yīng)對(duì)模擬案例的檢查四、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查第二章、醫(yī)院文化及管理一、醫(yī)院宗旨二、醫(yī)院院訓(xùn)三、醫(yī)院的功能任務(wù)四、醫(yī)院愿景五、什么是“三重一大”六、員工通過(guò)何種方式參與醫(yī)院管理，提出建議和意見(jiàn)七、哪個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)員工投訴及患者投訴八、員工及患者投訴渠道有哪些九、信訪首訴負(fù)責(zé)制★十、衛(wèi)生部推動(dòng)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建九點(diǎn)要求第三章、醫(yī)療應(yīng)知應(yīng)會(huì)★一、患者十大安全目標(biāo)二、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容三、什么是“三基三嚴(yán)”四、我院門(mén)診便民措施有哪些五、什么是醫(yī)療事故？如何處理？如何劃分等級(jí)的★六、科室質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)是什么七、質(zhì)量管理工具的常用工具有哪些（試列五種）八、臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)掌握哪些基本情況？★九、心肺復(fù)蘇（CPR）的5環(huán)生存鏈?zhǔn)鞘裁础锸?010年心肺復(fù)蘇（CPR）要求的順序是什么十一、單人徒手心肺復(fù)蘇操作流程十二、現(xiàn)場(chǎng)外傷救護(hù)的四項(xiàng)基本技術(shù)和原則是什么十三、模擬三級(jí)查房★十四、醫(yī)療安全（不良）事件定義，分級(jí)及上報(bào)十五、醫(yī)療安全（不良）事件類別十六、醫(yī)務(wù)人員保護(hù)患者隱私的具體措施★十七、如何進(jìn)行患者身份識(shí)別★十八、手術(shù)安全核查由誰(shuí)在什么情況下核查★十九、醫(yī)學(xué)“危急值”定義；臨床醫(yī)師如何處置二十、醫(yī)療技術(shù)分為哪三類？二十一、醫(yī)療技術(shù)損害處置步驟二十二、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的目的及范圍二十四、我院建立手術(shù)分級(jí)管理制度，手術(shù)如何分級(jí)二十五、手術(shù)醫(yī)師如何分級(jí)？二十六、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍二十七、手術(shù)前討論制度★二十八、手術(shù)（有創(chuàng)操作）患者知情同意制度二十九、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限三十、重大手術(shù)審批權(quán)限三十一、急診手術(shù)范圍三十二、綠色通道保障措施三十三、非計(jì)劃再次手術(shù)三十四、《獻(xiàn)血法》相關(guān)知識(shí)：三十五、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》三十六、成分輸血指南三十七、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南三十八、內(nèi)科輸血指南三十九、我院輸血考核項(xiàng)目四十、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范四十一、抗菌藥物各項(xiàng)控制指標(biāo)有哪些四十二、圍手術(shù)期抗菌藥物使用要求四十三、抗菌藥物如何分級(jí)四十四、抗菌藥物的處方權(quán)限四十五、我院指定四名抗菌藥物會(huì)診專家四十六、什么叫突發(fā)公共事件四十七、疫情報(bào)告的時(shí)限是如何規(guī)定的四十八、請(qǐng)列出我院的核心制度四十九、簡(jiǎn)述我院電子病歷修改及簽名的要求五十、什么是臨床路徑的變異五十一、新技術(shù)審批流程五十二、填空部分五十三、醫(yī)療相關(guān)的法律法規(guī)第四章、醫(yī)院感染管理一、醫(yī)院感染的定義二、醫(yī)院感染分類三、醫(yī)院感染管理體系四、科室醫(yī)院感染管理小組組成及職責(zé)五、醫(yī)院感染暴發(fā)定義，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義六、醫(yī)院感染的報(bào)告時(shí)限是多少★七、醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)八、哪些措施能有效預(yù)防醫(yī)院感染九、消毒與滅菌的定義十、洗手六步法具體內(nèi)容是什么十一、手衛(wèi)生指征十二、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循一下原則十三、外科手消毒應(yīng)遵循的原則十四、什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防十五、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的范圍十六、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防包括如下預(yù)防感染措施十七、我院感染前五位微生物有哪些十八、多重耐藥菌感染主要通過(guò)什么傳播，有哪些預(yù)防控制措施十九、隔離標(biāo)志有哪些★二十、職業(yè)暴露的預(yù)防二十一、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取防護(hù)措施★二十二、職業(yè)暴露處理程序二十三、艾滋病職業(yè)暴露處理措施如何二十四、醫(yī)院垃圾如何分類第五章、醫(yī)院應(yīng)急管理★一、火災(zāi)應(yīng)急處置★二、停電后臨床各科應(yīng)急程序三、停水后臨床科室應(yīng)急程序四、氧氣故障臨床科室應(yīng)急程序★五、信息系統(tǒng)故障應(yīng)急程序★六、患者突發(fā)暈倒急救流程第六章、物資設(shè)備管理一、醫(yī)療設(shè)備操作使用時(shí)是否培訓(xùn)、方式、有無(wú)考核二、醫(yī)療設(shè)備有沒(méi)有專人定期負(fù)責(zé)維護(hù)保養(yǎng)三、醫(yī)療器械采購(gòu)?fù)緩饺绾巍锼?、設(shè)備故障時(shí)緊急替代流程五、醫(yī)療器械安全事件報(bào)告獎(jiǎng)勵(lì)制度★六、醫(yī)療器械安全事件（不良反應(yīng)事件）處理流程第七章、其它應(yīng)知應(yīng)會(huì)一、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)二、護(hù)士分級(jí)管理三、回民患者標(biāo)識(shí)、有過(guò)敏史患者標(biāo)識(shí)四、我院醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的險(xiǎn)種五、在保護(hù)患者的隱私權(quán)、尊重民族習(xí)慣方面有哪些需要注意的問(wèn)題六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)管理規(guī)定七、醫(yī)療廢棄物的定義和分類★八、藥物不良反應(yīng)概念★九、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度第一章、迎接評(píng)審注意事項(xiàng)一、對(duì)員工的要求^1．牢記本人崗位職責(zé)，本崗位相應(yīng)制度；2．熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或改進(jìn)方法；3．知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求；4．值班人員（含總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備；5?接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意率＞95%;6．儀表端正、服裝整齊，掛牌規(guī)范、文明禮貌、準(zhǔn)時(shí)上班；做好應(yīng)急電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備；8?正確掌握滅火器材的使用方法；★9?全員正確掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)；★10?全員正確掌握六步洗手方法。★二、如何應(yīng)對(duì)檢查者提問(wèn)1?保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。2?只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多問(wèn)題。3?在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者再解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。4?必要時(shí)可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題?不必記憶所有的東西，但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5?回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策?盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6?在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7?在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一,或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。8?要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。9．科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。三、如何應(yīng)對(duì)模擬案例的檢查1．要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2．模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門(mén)必需進(jìn)行一次相互配合的演練．讓各個(gè)部門(mén)都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的操作。3．模擬人與真人感覺(jué)不一樣，但在考核過(guò)程中一定要把模型當(dāng)成真人來(lái)對(duì)待，嚴(yán)格遵循治療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4．被考者需要對(duì)抽到的疾病診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5．被考者對(duì)評(píng)審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評(píng)審專家說(shuō)呼吸機(jī)故障時(shí)絕對(duì)不能答說(shuō)“呼吸機(jī)正?！保鴳?yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查者提出患者血壓異常一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。6．時(shí)刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書(shū)。7．案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會(huì)如何處理（詳見(jiàn)醫(yī)療糾紛處理辦法流程）。8．案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會(huì)牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。9．各個(gè)后勤保障部門(mén)，包括設(shè)備、水電、信息等相關(guān)的部門(mén)都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。四、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查1．科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可觸及的位置。2．全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3．檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。4．在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。第二章、醫(yī)院文化及管理1、醫(yī)院宗旨：以人為本、求實(shí)創(chuàng)新2、醫(yī)院院訓(xùn)：厚德、博愛(ài)、精醫(yī)、敬業(yè)3、醫(yī)院的功能任務(wù)：發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心作用，承擔(dān)本地區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，急危重病人的救治，重大疑難疾病接治轉(zhuǎn)診；承擔(dān)科研教學(xué)任務(wù)；推廣應(yīng)用適宜醫(yī)療技術(shù)，為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員提供培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；承擔(dān)部分公共衛(wèi)生任務(wù)，以及自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治等工作。4、醫(yī)院愿景：打造天津市南部地區(qū)，區(qū)域領(lǐng)先、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、百姓信賴的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的三級(jí)綜合醫(yī)院5、什么是“三重一大”答：“三重”指重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排。“一大”指大額資金使用。三重一大”決策經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。6、員工通過(guò)何種方式參與醫(yī)院管理，提出建議和意見(jiàn)?答：(1)職代會(huì)：每年至少兩次職代會(huì)每季度發(fā)放職工代表征求意見(jiàn)表職工熱線郵箱收集：7、哪個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)員工投訴及患者投訴答：黨辦負(fù)責(zé)信訪投訴的管理工作，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。8、員工及患者投訴渠道有哪些答：(1)全院設(shè)立十個(gè)意見(jiàn)箱，位置：門(mén)診大廳、急診大廳、住院部大廳、各住院樓層電梯旁，黨辦負(fù)責(zé)管理，工作日每日開(kāi)箱。醫(yī)院職工投訴渠道：醫(yī)院投訴電話：外線：內(nèi)線：區(qū)衛(wèi)生局監(jiān)督電話：9、信訪首訴負(fù)責(zé)制醫(yī)院各職能部門(mén)、各臨床科室都可能成為“首訴”部門(mén)，都應(yīng)當(dāng)予以熱情接待。各科室、各部門(mén)接到投訴，對(duì)于能夠當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)解決；對(duì)于無(wú)法當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)解決的，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)主動(dòng)報(bào)告相關(guān)職能科室，并引導(dǎo)投訴人到職能部門(mén)解決。對(duì)于涉及醫(yī)療質(zhì)量安全、可能危及患者健康的，科室要立即采取積極措施，預(yù)防和減少患者損害的發(fā)生。對(duì)于重大信訪投訴事件和群體性事件要在第一時(shí)間內(nèi)通知主管院長(zhǎng)。投訴解決時(shí)限：當(dāng)場(chǎng)能夠解決的，立即解決。需調(diào)查核實(shí)的，5個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)。情況復(fù)雜的10個(gè)工作日內(nèi)答復(fù)。重大事項(xiàng)需要延長(zhǎng)時(shí)間的要提前向信訪人告知。接待人員應(yīng)當(dāng)態(tài)度誠(chéng)懇，認(rèn)真聽(tīng)取投訴人意見(jiàn)，核實(shí)相關(guān)信息，耐心細(xì)致地做好解釋工作，穩(wěn)定投訴人情緒，避免矛盾激化。各職能科室接到本崗職責(zé)之外的投訴后，要做好內(nèi)部的移交、溝通和協(xié)調(diào)工作。10、衛(wèi)生部推動(dòng)“平安醫(yī)院”創(chuàng)建九點(diǎn)要求：★要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理。要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度。要增進(jìn)醫(yī)患溝通。要規(guī)范投訴管理。要做好預(yù)約診療服務(wù)。要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案。要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。要做好宣傳工作。第三章、醫(yī)療應(yīng)知應(yīng)會(huì)—、患者十大安全目標(biāo)：★1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。2、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。5、提高用藥安全。6、“危急值”報(bào)告制度。7、防范與減少患者跌倒等意外事件發(fā)生。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。9、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。二、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？1、享受平等醫(yī)療權(quán)2、安全有效的診治3、知情權(quán)4、選擇權(quán)5、隱私權(quán)6、獲得權(quán)7、投訴權(quán)三、什么是“三基三嚴(yán)”“三基”即：基本理論、基本知識(shí)、基本技能?！叭龂?yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。四、我院門(mén)診便民措施有哪些？1、門(mén)急診大廳及樓道候診區(qū)設(shè)置候診椅，方便患者及家屬休息2、門(mén)急診大廳設(shè)置導(dǎo)診臺(tái)，由導(dǎo)診護(hù)士提供導(dǎo)診服務(wù)。3、門(mén)診大廳設(shè)置飲水設(shè)施，為患者免費(fèi)提供飲水。4、門(mén)診大廳設(shè)置輪椅及平車，急診設(shè)置輪椅及平車，方便行動(dòng)不便的患者使用。5、門(mén)診大廳設(shè)置電子屏，滾動(dòng)顯示專家簡(jiǎn)介及出診時(shí)間、健康知識(shí)等內(nèi)容。收費(fèi)窗口設(shè)置電子屏，滾動(dòng)顯示常用藥品價(jià)格及收費(fèi)信息，方便患者了解相關(guān)信息。6、各醒目位置設(shè)置標(biāo)識(shí)牌，指引患者就醫(yī)。7、設(shè)置健康宣傳欄，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。8、實(shí)行無(wú)假日門(mén)診，方便患者節(jié)假日就診。9、開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)。五、什么是醫(yī)療事故？如何處理？如何劃分等級(jí)的？答：醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開(kāi)、公平、公正、及時(shí)、便民的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。六、科室質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)是什么？★答：1、科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室質(zhì)控人員組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一負(fù)責(zé)人。2、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制工作，定期召開(kāi)議會(huì)，討論并落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)任務(wù)。3、負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施；制定科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)；制定本科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。4、對(duì)本科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析，運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工作進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5、每月對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查（不少于一次），對(duì)相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)并在全科通報(bào)。6、科室質(zhì)量與安全管理小組各項(xiàng)工作要做到有記錄，并定期向醫(yī)院反饋七、質(zhì)量管理工具的常用工具有哪些？（試列五種）答：PDCA循環(huán)、因果分析圖、排列圖、檢查表、流程圖、趨勢(shì)圖、柱狀圖、散點(diǎn)圖、直方圖。DRGs譯為（DiagnosisrelatedGroups）疾病診斷相關(guān)分組,即根據(jù)年齡?疾病診斷?合并癥?并發(fā)癥?治療方式?病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的評(píng)價(jià)方法。PDCA循環(huán)原理P即plan,D即do,C即check,A即action，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)。八、臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)掌握哪些基本情況？1、本科工作、各崗位職責(zé)、人員結(jié)構(gòu)、科室建設(shè)、專業(yè)特色及發(fā)展情況。2、前5位病種、前5位手術(shù)、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標(biāo)、臨床路徑開(kāi)展情況、病種質(zhì)量控制情況。3、科室質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展活動(dòng)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況、科室遠(yuǎn)景規(guī)劃、科研方向、本年度不良事件改進(jìn)情況等。九心肺復(fù)蘇（CPR）的5環(huán)生存鏈?zhǔn)鞘裁?？★答?)立即識(shí)別心臟驟停(suddencardiacarrest,SCA)并啟動(dòng)急救系統(tǒng)；2)強(qiáng)調(diào)胸外按壓的早期CPR；3)快速除顫；4)有效的高級(jí)生命支持；5)綜合的SCA后管理。十、2010年心肺復(fù)蘇(CPR)要求的順序是什么？★答：2010年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)指南強(qiáng)調(diào)先進(jìn)行胸外按壓(C)，再行保持氣道通暢(A)和人工呼吸(B)的操作即CPR的程序是由以往的A-B-C更新為C-A-B。但如果明確是由于窒息而造成心臟驟停，應(yīng)進(jìn)行傳統(tǒng)CPR程序即A-B-C。因新生兒SCA原因幾乎都是窒息，仍為A-B-C。十一、單人徒手心肺復(fù)蘇操作流程1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地后，先確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全2、雙手輕拍病人雙肩，同時(shí)雙耳交替呼叫病人?？谑?病人無(wú)意識(shí)。大聲呼叫有人需要急救3、將患者臥于硬板床或平地上。擺正病人體位4、跪于患者右側(cè)，兩肩與膝同寬5、立即判斷是否有頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸(同時(shí)進(jìn)行判斷，時(shí)間不超過(guò)10秒鐘。計(jì)數(shù)方法為1001、1002—1010.)6、方法：搶救者左耳貼近病人口鼻部，同時(shí)進(jìn)行如下操作：感受是否有氣體呼出，看胸部有無(wú)起伏，用右手食指及中指尖先觸及氣管正中的喉結(jié)，然后向旁滑移2-3cm,在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)7、患者無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)和自主呼吸，立即給予人工胸外按壓。解開(kāi)上衣，邊按壓邊觀察面部表情。按壓的位置：劍突上2.5-5cm(兩橫指)，即胸骨柄中下三分之一交界處。按壓的要點(diǎn)：一手掌根置于按壓部位，另一手掌重疊其上，雙手手指交叉，翹起離開(kāi)胸壁，雙上肢伸直，以上身的重量垂直按壓胸骨，按壓后迅速抬起，使胸廓復(fù)原，但掌根不能離開(kāi)胸壁。連續(xù)、有節(jié)律地按壓30次。按壓深度：成人胸骨下陷至少5cm,嬰幼兒為胸廓厚度的二分之一。按壓頻率：至少100次/分。8、盡快開(kāi)放病人呼吸道，口腔內(nèi)無(wú)分泌物及異物（如果有異物則采用頭偏向一側(cè)體位，用食指將異物取出），采用仰頭抬頦法進(jìn)行人工呼吸：左手掌側(cè)壓住病人額頭，右手置于頸后部，使頭后仰，然后右手食指、中指指端放在病人下頜中點(diǎn)旁開(kāi)1-2cm處提起下頜，同時(shí)左手食指和拇指捏緊鼻翼兩側(cè)，深吸氣后，以口腔將患者口部包嚴(yán)，向患者吹氣，以患者胸廓明顯抬起為有效指標(biāo)，吹氣后口松開(kāi)，手松鼻，轉(zhuǎn)頭看胸廓是否回陷，連續(xù)給于于人工呼吸兩次。9吹氣與放氣時(shí)間均應(yīng)超過(guò)1秒，吹氣量:700-1100ml/次，10秒內(nèi)吹氣2次10、按壓與通氣比例為：30:2,依次做5個(gè)循環(huán)。每次按壓均應(yīng)重新找準(zhǔn)按壓位置11、5個(gè)循環(huán)做完后，立即判斷患者生命體征是否恢復(fù)。檢查后口述：患者瞳孔縮小，頸動(dòng)脈出現(xiàn)搏動(dòng)，自主呼吸恢復(fù)，末梢循環(huán)改善，心肺復(fù)蘇成功注意事項(xiàng)：1、復(fù)蘇過(guò)程中，有條件者應(yīng)盡早給予電除顫一次。2、若心肺復(fù)蘇成功，則嚴(yán)密觀察患者，等待救援或接受高級(jí)生命支持。3、若復(fù)蘇未成功，則繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，直至30分鐘以上。每5個(gè)循環(huán)換人1次，每4-5分鐘檢查1次，檢查或中斷時(shí)間不得超過(guò)10秒。4、每個(gè)循環(huán)以人工呼吸為結(jié)束。5、心肺復(fù)蘇成功的指征：恢復(fù)自主呼吸，捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，口唇、面色轉(zhuǎn)紅、瞳孔縮小、意識(shí)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)掙扎，收縮壓A60毫米汞柱、心電圖波形改善。由2005版的A、B、C改為2010版C、A、B.即C胸外按壓-A開(kāi)放氣道-B人工呼吸十二、現(xiàn)場(chǎng)外傷救護(hù)的四項(xiàng)基本技術(shù)和原則是什么？答：四項(xiàng)基本技術(shù)：止血、包扎、固定、搬運(yùn)。原則：先搶后救、先重后輕、先急后緩、先近后遠(yuǎn)，先止血后包扎、再固定后搬運(yùn)。十三、模擬三級(jí)查房：由評(píng)審組抽內(nèi)、外科各一例現(xiàn)診病人，內(nèi)科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術(shù)后3天的病人。準(zhǔn)備工作：（1）行走規(guī)范：由科主任或三級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)、一級(jí)、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師。（2）站位準(zhǔn)確：科主任或三級(jí)和二級(jí)醫(yī)師站在病人的右側(cè)，住院和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師攜帶查房所需的資料（病歷、影像資料和查房必需用品等）。住院醫(yī)師：查房前準(zhǔn)備充分、正確。整個(gè)過(guò)程應(yīng)完整、流暢具有較強(qiáng)的條理性和規(guī)范性。詳盡匯報(bào)病歷，突出病史特點(diǎn)。匯報(bào)相關(guān)檢查結(jié)果，并進(jìn)行初步分析、判斷。提出目前診斷，治療方案，提出下一步診療計(jì)劃。主治醫(yī)師：對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終結(jié)。應(yīng)突出重點(diǎn)，條理清晰。對(duì)病歷的分析（診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預(yù)后）并提出解決主要問(wèn)題的方案。查體操作。通過(guò)查房反映的承上啟下的作用和能力。（副）主任醫(yī)師：（1）對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行歸納，評(píng)價(jià)（歸納、評(píng)價(jià)的水平和能力）。（2）根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問(wèn)題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。（3）結(jié)合病歷，提供和介紹相關(guān)的進(jìn)展情況。（4）對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)或考核，及考核的能力和水平。（5）檢查護(hù)理質(zhì)量（病人的舒適度，基本護(hù)理質(zhì)量及專科護(hù)理質(zhì)量）。（6）檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（各科簽字，檢查資料完整）。病房交接班：（1）醫(yī)務(wù)人員著裝整潔，站立端正。（2）交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重點(diǎn)交班。（3）醫(yī)師對(duì)重點(diǎn)病人補(bǔ)充交班內(nèi)容。醫(yī)療措施落實(shí)：（1）醫(yī)囑開(kāi)具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。（2）檢查申請(qǐng)單描述清楚，檢查目的明確，由具體檢查時(shí)間（包括預(yù)約及病房安排）.（3）治療醫(yī)囑執(zhí)行到位、規(guī)范。十四、醫(yī)療安全（不良）事件定義、分級(jí)及上報(bào)★在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人診療效果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件等級(jí)劃分：按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)。I級(jí)事件（警訓(xùn)事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失?？诩?jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。皿級(jí)事件（未造成后果事件）——雖發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。IV級(jí)事件（臨界錯(cuò)誤事件）一一由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)原則1、主動(dòng)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極主動(dòng)向主管部門(mén)報(bào)告顯性或隱性的醫(yī)療安全（不良）事件。2、非懲罰性：對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的醫(yī)務(wù)人員，不給予責(zé)任追究和處罰；對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告重要醫(yī)療安全（不良）事件、避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。3、時(shí)限性：發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件后，應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告的時(shí)限原則。醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)時(shí)限1、當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科主任或護(hù)士長(zhǎng),—般醫(yī)療安全（不良）事件（I—皿級(jí)）三日內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，上報(bào)相關(guān)部門(mén)。2、嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件（V級(jí)）或情況緊急時(shí)應(yīng)在處理事件同時(shí)口頭上報(bào)相關(guān)部門(mén)，事后在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)填《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》。十五、醫(yī)療安全（不良）事件類別根據(jù)所屬類別不同，劃分為7類：1、診治問(wèn)題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。2、不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助檢查問(wèn)題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。5、手術(shù)相關(guān)問(wèn)題：如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語(yǔ)言沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。十六、醫(yī)務(wù)人員保護(hù)患者隱私的具體措施：1、診療操作時(shí)，涉及隱私保護(hù)的要用屏風(fēng)或護(hù)簾遮擋，必要時(shí)到專門(mén)的房間。2、在對(duì)患者進(jìn)行拍片、核磁、CT等檢查時(shí)，需要暴露隱私部位的，要為患者提供更換的衣物及有遮擋的更衣場(chǎng)所。3、男性工作人員在對(duì)女性隱私部位進(jìn)行檢查時(shí)，必須有女性醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)。4、對(duì)患有惡性疾病患者采取保護(hù)性醫(yī)療，避免對(duì)病人造成突然的精神創(chuàng)傷。5、醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)，不在病房?jī)?nèi)進(jìn)行可能對(duì)患者造成傷害的病情分析。6、在對(duì)患者親屬或其他人員履行告知義務(wù)時(shí)，要保護(hù)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員公開(kāi)的、但不愿讓他人知道的個(gè)人隱私。7、對(duì)住院病人的運(yùn)行病歷，除本科室醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)職能科室和會(huì)診醫(yī)生外，其他人員不得私自查閱或復(fù)印病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)療資料。凡是需要攜帶病歷到各科做檢查或會(huì)診的，均不允許讓病人或家屬自己攜帶。十七、如何進(jìn)行患者身份識(shí)別？★各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”在標(biāo)本采集,給藥或輸血等各類診療活動(dòng)前,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、年齡2種患者身份識(shí)別方法。能有效溝通的患者，實(shí)行雙向核對(duì)法，既除核對(duì)床頭卡以外還要求患者自行說(shuō)出本人姓名，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。對(duì)無(wú)法有效溝通的患者，如手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者、新生兒及不同語(yǔ)種或語(yǔ)言交流障礙、無(wú)名、兒童、鎮(zhèn)靜期間的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名，且必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識(shí)作為患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確定的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒科使用“腕帶”識(shí)別。十丿I、手術(shù)安全核查由誰(shuí)在什么情況下核查？（哪三步？）★是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。確保正確部位，正確操作和正確病人。十九、醫(yī)學(xué)“危急值”定義？臨床醫(yī)師如何處置？必須嚴(yán)格執(zhí)行★定義：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、檢查中出現(xiàn)的可能危及生命的特定數(shù)值或特定結(jié)果。提示患者此時(shí)正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)。處置：臨床醫(yī)師得到“危急值”報(bào)告后,結(jié)合患者臨床表現(xiàn)做出判斷,迅速采取相應(yīng)措施。主管醫(yī)生需立即（10分鐘內(nèi)）報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任并對(duì)病人采取相應(yīng)診治措施。需6小時(shí)內(nèi)在病程錄中記錄接收到的“危急值”檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果和診治措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。二十、什么是醫(yī)療技術(shù)？分為哪三類？醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。（我院審批）第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。（市衛(wèi)生局審批）第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)（衛(wèi)生部審批）：①涉及重大倫理問(wèn)題；②高風(fēng)險(xiǎn)；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)二十一、醫(yī)療技術(shù)損害處置步驟？（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警）1、立即消除致害因素2、迅速采取補(bǔ)救措施3、盡快報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)4、組織會(huì)診協(xié)同搶救5、迅速收集并妥善保管有關(guān)原始證據(jù)6、妥善溝通，穩(wěn)定患方情緒，及時(shí)反饋7、如患者已經(jīng)死亡書(shū)面尸檢建議，并力爭(zhēng)得到患方書(shū)面答復(fù)。8、全面檢查、總結(jié)教訓(xùn)9、及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政主管部門(mén)10、做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或應(yīng)訴準(zhǔn)備11、維護(hù)醫(yī)療秩序保護(hù)醫(yī)院設(shè)施12、加強(qiáng)藥品等器材的評(píng)估二十二、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的目的及范圍1、目的：及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。2、范圍：醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，無(wú)論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。二十三、我院對(duì)哪些高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作進(jìn)行資格分級(jí)授權(quán)管理？手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)及二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目列入高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理范圍，對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行資格分級(jí)授權(quán)。高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格的授權(quán)范圍包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。未經(jīng)授權(quán)的個(gè)人，除非在緊急情況下不得從事診療操作。二十四、我院建立手術(shù)分級(jí)管理制度，手術(shù)如何分級(jí)？根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同分四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。二十五、手術(shù)醫(yī)師如何分級(jí)？根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格及受聘職務(wù)，確定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均須依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。每級(jí)以3年以內(nèi)及以上為限。如：低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上。主治、副主任、主任同。在緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取果斷措施，積極救治，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和醫(yī)院行政總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。二十六、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。3、低年資主治：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展三級(jí)。4、高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展一些四級(jí)手術(shù)。5、低年資副主任：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展四級(jí)。6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。7、低年資主任醫(yī)師：熟練完成四級(jí)手術(shù)。8、高年資主任醫(yī)師：完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。我院對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。手術(shù)（介入）醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每?jī)赡甓葟?fù)評(píng)一次。醫(yī)政科履行手術(shù)（介入）醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)二十七、手術(shù)前討論制度一、凡是難度較大及大手術(shù)（甲、乙兩類）和新開(kāi)展的手術(shù)，都需要在術(shù)前一天認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加，討論結(jié)果需及時(shí)記錄在病歷中。二、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料）提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。三、術(shù)前病情評(píng)估，提出手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥,以及相應(yīng)的預(yù)防措施。應(yīng)包括（1）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（2）術(shù)前準(zhǔn)備。（3）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（4）明確是否需要分次完成手術(shù)等。二十八、手術(shù)（有創(chuàng)操作）患者知情同意制度★手術(shù)醫(yī)師于手術(shù)前一天對(duì)手術(shù)患者近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行術(shù)前談話，簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書(shū)，并記錄于病歷中。1、任何手術(shù)或有創(chuàng)檢查（無(wú)論大小）操作之前，均應(yīng)征得患者或家屬、授權(quán)委托人同意，由術(shù)者與患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前談話，內(nèi)容包括手術(shù)或有創(chuàng)檢查的手術(shù)指征、必要性、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，預(yù)計(jì)的費(fèi)用（常規(guī)下或發(fā)生意外時(shí)）、高值耗材的使用與選擇及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。2、術(shù)中患者出現(xiàn)危急情況時(shí)，如果術(shù)者不能下臺(tái)交待病情，應(yīng)由一助或參加手術(shù)的高年資醫(yī)師用通俗易懂的語(yǔ)言全面準(zhǔn)確地向患者直系親屬告知病情及改變手術(shù)方式的原因，在征得患者家屬理解同意簽字后方可改變手術(shù)方式，術(shù)后術(shù)者應(yīng)及時(shí)在知情同意書(shū)中補(bǔ)簽字。二十九、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。包括資格準(zhǔn)入手術(shù)，高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，新技術(shù)新項(xiàng)目、科研手術(shù)及其它特殊手術(shù)。副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)。三十、重大手術(shù)審批權(quán)限L資格準(zhǔn)入手術(shù):已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。均由醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意。高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：科內(nèi)討論，科主任同意后報(bào)醫(yī)政科并提交業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù):須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)政科,由醫(yī)政科備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批同意。其他特殊手術(shù):可能導(dǎo)致毀容或致殘,已經(jīng)或預(yù)期致司法糾紛,因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)，外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任同意醫(yī)政科備案交院長(zhǎng)。三十一、急診手術(shù)范圍:急診手術(shù)是指由于病情危重累及生命而需要進(jìn)行緊急手術(shù)搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴(yán)重的肝脾損傷、嚴(yán)重的顱腦損傷、嚴(yán)重的開(kāi)放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。三十二、綠色通道保障措施凡急危重病人，都應(yīng)該開(kāi)通綠色通道以確保在最短的時(shí)間內(nèi)，得到最大范圍的處置，搶救生命。綠色通道中病人，任何科室都應(yīng)予以優(yōu)先原則，化驗(yàn)員、功能科及相關(guān)科室人員在接到救援電話后，10分鐘內(nèi)趕到急診科，協(xié)助和參與搶救。綠色通道中病人予以優(yōu)先檢查,B超、心電圖檢查后立即出報(bào)告，化驗(yàn)、放射在30分鐘內(nèi)出報(bào)告（包括輸血）。在綠色通道中，任何科室不得以任何理由拒絕檢查和搶救。在病人的醫(yī)療費(fèi)用暫時(shí)無(wú)法落實(shí)的情況下，先搶救后收費(fèi)。及時(shí)請(qǐng)示匯報(bào)醫(yī)院總值班，確保綠色通道暢通。三十三、非計(jì)劃再次手術(shù)非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，科室必須及時(shí)填寫(xiě)《非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表》并主動(dòng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報(bào)，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)，并在術(shù)后2小時(shí)內(nèi)書(shū)面上報(bào)。上報(bào)內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處置預(yù)案等），報(bào)告表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫(xiě)，由其上一級(jí)醫(yī)師（高級(jí)職稱人員）或科室主任簽字確認(rèn)。三十四、《獻(xiàn)血法》相關(guān)知識(shí)：1、國(guó)家提倡十八周歲至五十五周歲的健康公民自愿獻(xiàn)血。2、血站對(duì)獻(xiàn)血者必須免費(fèi)進(jìn)行必要的健康檢查；身體狀況不符合獻(xiàn)血條件的，血站應(yīng)當(dāng)向其說(shuō)明情況，不得采集血液。獻(xiàn)血者的身體健康條件由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定。3、血站對(duì)獻(xiàn)血者每次采集血液量一般為二百毫升，最多不得超過(guò)四百毫升，兩次采集間隔不少于六個(gè)月。嚴(yán)格禁止血站違反前款規(guī)定對(duì)獻(xiàn)血者超量、頻繁采集血液。三十五、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。2、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的（懸浮紅細(xì)胞4u）,由具有中級(jí)以上任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。3、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由中級(jí)以上資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。4、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上資格醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血。5、在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)。6、因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。7、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書(shū)、輸血記錄單等隨病歷保存。三十六、成分輸血指南1、成分輸血定義：血液由不同血細(xì)胞和血漿組成。將供者血液的不同成分應(yīng)用科學(xué)方法分開(kāi)，依據(jù)患者病情實(shí)際需要，分別輸入有關(guān)血液成分。2、成分輸血的優(yōu)點(diǎn)：具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，各地應(yīng)積極推廣。三十七、手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南1、濃縮紅細(xì)胞：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1）血紅蛋白＞100g/L，可以不輸。）血紅蛋白＜70g/L，應(yīng)考慮輸。）血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。2、血小板用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。）血小板計(jì)數(shù)＞100x109/L，可以不輸。）血小板計(jì)數(shù)＜50x109/L，應(yīng)考慮輸。）血小板50~100x109/L之間，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4）如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下輸血小板不受上述限制。3、新鮮冰凍血漿（FFP）:用于凝血因子缺乏的患者。1）PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2）患者急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。3）病史或臨床過(guò)程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。）緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP:5~8ml/kg）。4、全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%。三十八、內(nèi)科輸血指南1、紅細(xì)胞:用于紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.2時(shí)可考慮輸注。2、血小板:血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計(jì)數(shù)＞50x109/L—般不需輸注血小板10-50x109/L根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注血小板計(jì)數(shù)＜5x109/L應(yīng)立即輸血小板防止出血3、新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等）引起的多種凝血因子口、V、VU、IX、X、XI或抗凝血酶皿缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10~15ml/kg親斤鮮冰凍血漿。4、普通冰凍血漿：主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。5、全血：內(nèi)科急性出血引起的Hb和血容量迅速下降并伴有缺氧癥狀。Hbv70g/L或紅細(xì)胞壓積＜0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)。三十九、我院輸血考核項(xiàng)目輸血前告知未執(zhí)行無(wú)用血指征輸血前化驗(yàn)缺陷輸血病歷記錄不規(guī)范未執(zhí)行輸血前評(píng)估、輸血后評(píng)價(jià)輸血申請(qǐng)單缺陷四十、輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范1、首先應(yīng)查明原因，明確診斷，一旦出現(xiàn)輸血反應(yīng)立即停止輸血，保留靜脈通路，由臨床醫(yī)生為主進(jìn)行必要的對(duì)癥治療，并應(yīng)完整地保存未輸完的血液和全部輸血器材待查。2、臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)了解受血者的輸血史、妊娠史及輸血不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，以便迅速作出初步診斷，必要時(shí)請(qǐng)輸血科技術(shù)人員協(xié)助診斷。四十一、抗菌藥物各項(xiàng)控制指標(biāo)有哪些？1、我院臨床使用抗菌藥物品種數(shù)35個(gè)（醫(yī)生須熟知我院抗菌藥物分級(jí)目錄）。2、全院要求：住院患者抗菌藥物使用率v60%，門(mén)診使用率v20%，急診使用率v40%;抗菌藥物使用強(qiáng)度v40DDD;I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物v30%（各臨床科室須知道本科室以上5個(gè)指標(biāo)具體數(shù)值）。3、細(xì)菌標(biāo)本總體送檢率不低于30%，限制性使用抗菌藥物用藥前送檢率不低于50%，特殊性使用抗菌藥物用藥前送檢率不低于80%。四十二、圍手術(shù)期抗菌藥物使用要求？必須根據(jù)手術(shù)部位、可能致病微生物、手術(shù)持續(xù)時(shí)間選用抗感染藥物。在術(shù)前05二2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（＞1500ml），可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)竺小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)；四十三、抗菌藥物如何分級(jí)？根據(jù)《指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳衛(wèi)辦醫(yī)政（2009）38號(hào)文件的要求，結(jié)合抗菌藥物分類、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素,我院的抗菌藥物按"非限制使用”、"限制使用”與"特殊使用”三類進(jìn)行分級(jí)管理。四十四、抗菌藥物的處方權(quán)限：需要應(yīng)用“特殊使用”類抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或診斷依據(jù),必須由感染專家會(huì)診同意,由副主任及以上職稱的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。四十五、我院指定四名抗菌藥物會(huì)診專家：四十六、什么叫突發(fā)公共事件？突發(fā)公共事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、嚴(yán)重水災(zāi)、火災(zāi)、特大車禍、爆炸事故以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。四十七、疫情報(bào)告的時(shí)限是如何規(guī)定的？答：突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、新發(fā)傳染病、甲類傳染病、不明原因肺炎、不明原因死亡以及升級(jí)為甲類管理的乙類傳染病在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告，乙類和丙類在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，急性遲緩性麻痹（AFP:acuteflaccidparalysis）12小時(shí)內(nèi)報(bào)告，死亡病例在7天內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。填空:根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等要求對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。四十八、請(qǐng)列出我院的核心制度。（前13項(xiàng)為衛(wèi)生部13項(xiàng)核心制度）1、首診負(fù)責(zé)制；2、三級(jí)醫(yī)師查房制度；3、疑難危重病例討論制度；4、會(huì)診制度；5、危重患者搶救制度；6、手術(shù)分級(jí)管理制度；7、術(shù)前病例討論制度；8、查對(duì)制度；9、值班交接班制度；10、死亡病例討論制度；11、病歷管理制度。12、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范13、臨床用血審核制度；14、醫(yī)療新技術(shù)臨床準(zhǔn)入制度；15、手術(shù)安全核查制度；16、危急值管理制度；17、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度。四十九、簡(jiǎn)述我院電子病歷修改及簽名的要求。1、上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。審查修改病歷應(yīng)當(dāng)在電子病歷中完成，以保證電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容的一致性。2、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)經(jīng)本院注冊(cè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名。3、所有醫(yī)療文書(shū)簽名采用雙簽名模式（記錄人應(yīng)同時(shí)采用打印和手寫(xiě)簽名兩種形式）。手寫(xiě)簽名用藍(lán)筆，上級(jí)醫(yī)生修改及簽名應(yīng)用紅筆五十、什么是臨床路徑的變異？答：臨床路徑的變異是指病人在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。進(jìn)行變異操作時(shí)應(yīng)如實(shí)記錄變異原因，如：疾病轉(zhuǎn)歸、人為因素、患者需要、系統(tǒng)因素、調(diào)整治療。我院從2010年5月開(kāi)始試運(yùn)行剖宮產(chǎn)臨床路徑。五十一、新技術(shù)審批流程五十二、填空部分：1首診醫(yī)師對(duì)病員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)病人的病史采集、病歷書(shū)寫(xiě)、常規(guī)檢查及檢診。2、健康權(quán)是指公民維護(hù)自己身體組織、器官結(jié)構(gòu)完整、功能正常，免受非正常醫(yī)療目的的傷害的權(quán)利，以及維護(hù)自己的精神心理免受惡性傷害的權(quán)利。3、醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是二類醫(yī)療技術(shù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研項(xiàng)目的審核4、臨床用血發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血；保留剩余血液、血袋及輸血器，送輸血科查明原因，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)報(bào)市中心血站。5、患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢;具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。6、三級(jí)醫(yī)師查房制度要求：主任（副主任）醫(yī)師査房每周1-2次。應(yīng)突出專業(yè)學(xué)術(shù)性和疾病診治的系統(tǒng)性，結(jié)合具體病例密切聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)理論川臨床知識(shí)和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。7、查房目的是及時(shí)準(zhǔn)確地制定患者入院后的治療方案，保障患者治療安全，注重患者治療效果，提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，同時(shí)開(kāi)展培訓(xùn)和教學(xué)工作。8入院記錄于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；出院（死亡）記錄當(dāng)在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。9、凡住院死亡病例討論，一般應(yīng)在死后二天內(nèi)召開(kāi)，最遲在死亡后二周內(nèi)進(jìn)行;特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)政科和院領(lǐng)導(dǎo)。10、患者入院前三天連續(xù)每天一次記錄；手術(shù)后前三天連續(xù)每天一次記錄對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體至吩鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。11、現(xiàn)場(chǎng)急救的三快原則:快搶、快救、快送。五十三、醫(yī)療相關(guān)的法律法規(guī)1、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1999年5月1日起施行）2、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》自2004年12月1日起施行。3、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》2009年5月1日4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》5、《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》6、《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》自1995年6月1日起施行7、《關(guān)于禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠的規(guī)定》8、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自2002年9月1日起施行9、《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》10、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》11、《醫(yī)師定期考核管理辦法》2007年5月1日12、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》201313、《電子病歷基本規(guī)范》（試行）2010年4月1日14、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》15、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》16、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《處方管理辦法》17、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》第四章、醫(yī)院感染管理1、醫(yī)院感染的定義答：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2、醫(yī)院感染分類答：分兩類：（1）外源性感染（交叉感染）--可以預(yù)防（2）內(nèi)源性感染（自身感染）--不可避免。3、醫(yī)院感染管理體系答：醫(yī)院感染管理由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)組成。4、科室醫(yī)院感染管理小組組成及職責(zé)?答：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、兼職醫(yī)（護(hù)）師組成，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。1、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。2、醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施；一旦發(fā)生醫(yī)院感染流行及暴發(fā)趨勢(shì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。5、醫(yī)院感染暴發(fā)定義，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)定義★答：（1）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短期內(nèi)發(fā)生3例醫(yī)生同種同源感染病例的現(xiàn)象；（2）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同傳染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。6、醫(yī)院感染的報(bào)告時(shí)限是多少？答：醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)上上報(bào)院感科。醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)的臨床科室，立即電話報(bào)告院感科同時(shí)網(wǎng)上上報(bào)。節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班，總值班通知院感科。7、醫(yī)院感染暴發(fā)上報(bào)答：5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，12小時(shí)內(nèi)向所在區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，在2小時(shí)內(nèi)向所在區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病控制機(jī)構(gòu)報(bào)告8、哪些措施能有效預(yù)防醫(yī)院感染?答：包括消毒、隔離、無(wú)菌操作、合理使用抗菌藥物、監(jiān)測(cè)并通過(guò)監(jiān)測(cè)進(jìn)行院感控制的效果評(píng)價(jià)。9、消毒與滅菌的定義?答：消毒：殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無(wú)害化處理。滅菌：殺滅或清除醫(yī)療器械、器具、和物品上的一切微生物的處理。10、洗手六步法具體內(nèi)容是什么？答：（1）掌心相對(duì)，手指并攏，相互搓擦；（2）手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦，交替進(jìn)行；（3）掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互搓擦；（4）一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交替進(jìn)行；（5）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；（6）將5個(gè)手指尖并攏在另一手掌心搓揉，交替進(jìn)行；12、手衛(wèi)生指征（兩前四后）答：（1）直接接觸每個(gè)患者前；（2）進(jìn)行無(wú)菌操作前；（3）直接接觸每個(gè)患者后；（4）摘手套后；（5）體液暴露后；（6）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。12、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循一下原則：答：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手；手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜用速干手消毒液消毒雙手代替洗手。13、外科手消毒應(yīng)遵循的原則：答：（1）先洗手，后消毒（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。14、什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？答：針對(duì)所有病人的預(yù)防性措施，視所有病人的血液、體液、分泌物、損傷的皮膚、黏膜和被這些物質(zhì)污染的物品具有潛在感染而采取的標(biāo)準(zhǔn)水平的消毒、隔離等預(yù)防措施。15、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的范圍答：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防應(yīng)用于所有病人和所有醫(yī)務(wù)人員，以防止病人之間的傳播和病人與醫(yī)務(wù)人員的傳播。16、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防包括如下預(yù)防感染措施答：（1）手衛(wèi)生（2）做好個(gè)人防護(hù)裝備（3）銳器的正確處理（4）呼吸衛(wèi)生（咳嗽）禮儀（5）患者安置（6）環(huán)境及周圍物表的消毒（7）用后器械、布類的清洗消毒（8）安全注射（9）呼吸防護(hù)17、我院感染前五位微生物有哪些答：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌。18、多重耐藥菌感染主要通過(guò)什么傳播，有哪些預(yù)防控制措施？答：主要通過(guò)接觸傳播，應(yīng)采取接觸隔離措施：

①盡量單間隔離。無(wú)條件時(shí)同種病原菌者置一間。②加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。3、切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。4、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護(hù)理物品單獨(dú)使用5、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。6、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。常見(jiàn)多重耐藥菌感染患者隔離措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌(VRSA)其他多重耐藥性菌患者安置單間或同種病原同室隔單間隔離單間或同種病原同室離隔離人員限制限制、減少人員出入嚴(yán)格限制、醫(yī)護(hù)人員相限制、減少人員出入對(duì)固定，專人診療護(hù)理手部衛(wèi)生遵循手衛(wèi)生規(guī)范遵循手衛(wèi)生規(guī)范遵循手衛(wèi)生規(guī)范眼口鼻防近距離操作如吸痰、插近距離操作如吸痰、插近距離操作如吸痰、插護(hù)管等戴防護(hù)鏡管等戴護(hù)目鏡管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔穿次性穿隔離衣可能污染工作服時(shí)穿離衣隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或?qū)Ｓ茫煤笄鍧嵟c火菌用后應(yīng)清潔、消毒和/火菌或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦每天定期擦拭消毒，抹每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒布專用，擦拭用抹布用拭用抹布用后消毒后消毒終末消毒床單位消毒終末消毒床單位消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送生活用品無(wú)特殊處理清潔、消毒后，方可帶出無(wú)特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次細(xì)菌培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈19、隔離標(biāo)志有哪些？答：黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。20、職業(yè)暴露的預(yù)防^答:醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。21、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取防護(hù)措施：醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)戴帽子、口罩、手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。嚴(yán)格洗手仍不失為預(yù)防血源性傳播疾病的重要措施之一。在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作程序，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、手套、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或有污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或這圍裙。醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療或護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳利器刺傷或者劃傷。使用后的銳利器應(yīng)當(dāng)放入專門(mén)的桶中統(tǒng)一處理，勿將銳利廢物同其他廢物混在一起。22、職業(yè)暴露處理程序？★答：用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗15分鐘；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用酒精或含碘消毒液進(jìn)行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。局部處理后報(bào)告院感科，節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班，總值班通知院感科。23、艾滋病職業(yè)暴露處理措施如何?答：(1)用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，然后用0.5%的碘伏進(jìn)行消毒并包扎傷口，禁止傷口的局部擠壓。發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即報(bào)告保健科，同時(shí)留取病人血液本底資料，保健科會(huì)組織院內(nèi)專家組進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，然后決定是否采取藥物干預(yù)等隨訪追蹤措施。24、醫(yī)院垃圾如何分類？答：只能使用醫(yī)院發(fā)放的統(tǒng)一塑料袋。生活垃圾和外包裝入黑袋子；醫(yī)療垃圾入黃袋子；銳器入銳器盒。第五章、醫(yī)院應(yīng)急管理―、火災(zāi)應(yīng)急處置★1．懂本崗位火災(zāi)危險(xiǎn)性，會(huì)報(bào)火警；當(dāng)發(fā)現(xiàn)火警時(shí)，應(yīng)迅速利用附近電話向行政值班、保衛(wèi)科報(bào)警，說(shuō)清起火位置，火勢(shì)情況，病人情況和報(bào)警人的部門(mén)和姓名，同時(shí)采取有效方法滅火。火勢(shì)較大時(shí)，直接報(bào)119。保衛(wèi)科：內(nèi)線8110、8119；行政值班內(nèi)線：8611；外線：2．懂滅火器材使用方法，會(huì)撲滅初起火災(zāi)滅火器使用方法：拔掉保險(xiǎn)銷．握住軟管，壓下手柄滅火；消火栓使用方法：擊碎玻璃，按下手報(bào)，拿起水槍，拉出水帶，打開(kāi)閥門(mén)滅火；初起火災(zāi)，可用滅火器滅火，如果火勢(shì)較大，立即報(bào)警并撤出起火房間。3．懂自救逃生技能，會(huì)組織人員疏散發(fā)生火災(zāi)后不乘坐電梯，值班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速組織科室住院患者從安全通道有序疏散，防止混亂發(fā)生踩踏事件；當(dāng)煙霧較大時(shí)，應(yīng)使用濕毛巾捂住口鼻沿疏散指示標(biāo)志前進(jìn)，衣物著火時(shí)，就地打滾，壓熄火苗后迅速逃生；當(dāng)過(guò)火面積較大無(wú)法逃生時(shí)，應(yīng)退回室內(nèi)向窗外發(fā)送求救信號(hào)，等候救援，禁止從窗外往下跳。4、疏散注意事項(xiàng)(1)火災(zāi)發(fā)生時(shí)，醫(yī)護(hù)人員及全院職工均有組織病人安全疏散的責(zé)任，必須堅(jiān)守崗位，穩(wěn)定病人，做好疏散準(zhǔn)備，等待疏散命令。(2)因病人病情不一，為避免引起慌亂，造成更大損失，應(yīng)有組織疏散。3）醫(yī)護(hù)人員必須全力組織病人按預(yù)定的程序疏散，防止擠死擠傷事故發(fā)生，對(duì)危重病人須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，對(duì)留在手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、治療室或病房等部位的不能疏散的特殊病人，須有醫(yī)護(hù)人員守護(hù)，采取相應(yīng)的自救措施，并隨時(shí)觀察病人，防止意外情況發(fā)生。（4）醫(yī)護(hù)人員在任何情況下都不得組織病人跳樓，應(yīng)按本程序組織病人采取相應(yīng)的自救措施，安全逃生。二停電后臨床各科應(yīng)急程序★1．發(fā)生停電立即通知值班電工并查詢停電原因，值班電話電工班：內(nèi)線8071；外線。啟動(dòng)科室應(yīng)急照明設(shè)備：應(yīng)急燈、手電筒等。3．醫(yī)護(hù)人員巡視病房，安撫患者，并向患者及家屬解釋，通知患者留在原地，防止因混亂導(dǎo)致其突發(fā)事件。4．對(duì)危、急、重患者提供應(yīng)急措施。使用呼吸機(jī)的改用手工呼吸氣囊，監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)護(hù)儀，使用電動(dòng)吸引器吸痰的改用人工吸痰、靜脈維持用藥的改用充電微量泵等，做好相應(yīng)記錄，及時(shí)報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)和總值班。5．基建科盡快組織搶修，啟動(dòng)自備電源，保障重點(diǎn)供電。6．設(shè)備科指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下醫(yī)療設(shè)備的正確使用。7．根據(jù)停電情況，必要與上級(jí)主管部門(mén)聯(lián)系，爭(zhēng)取政府支援。三、停水后臨床科室應(yīng)急程序：（1）、臨床各科室接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備，告訴患者及家屬停水時(shí)間，并告訴患者及家屬節(jié)約用水，給患者備好使用水和飲用水（桶裝水或瓶裝水）。（2）、發(fā)生突然停水時(shí)，白天通知總務(wù)科科長(zhǎng)，夜間通知醫(yī)院行政總值班（）或通知總務(wù)科值班人員（外線電話、內(nèi)線電話8067）。四、氧氣故障臨床科室應(yīng)急程序1、各醫(yī)療科室醫(yī)護(hù)人員在氧氣使用過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)氧氣壓力過(guò)低或濕化瓶氣泡過(guò)小或沒(méi)氧氣時(shí)，應(yīng)查看其它氧氣終端是否同樣現(xiàn)象。如確認(rèn)，及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)和氧氣房。2、氧氣房應(yīng)急電話：內(nèi)線電話8137；外線電話；或通知器材科電話。3、醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注吸氧患者，注意患者安全。4、手術(shù)室、ICU病房需啟用應(yīng)急氧氣瓶給重癥和手術(shù)患者供氧。5、氧氣房或器材科接到電話后，立即檢查供氧設(shè)備，并啟動(dòng)氧氣房供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。6、待氧氣供應(yīng)正常后，通知各科室氧氣供應(yīng)正常運(yùn)行。7、器材科組織氧氣房人員認(rèn)真總結(jié)故障原因，并制定整改措施。8、備有氧氣瓶的科室需每周檢查氧氣瓶的壓力，定期更換。五、信息系統(tǒng)故障應(yīng)急程序^當(dāng)各工作站發(fā)現(xiàn)計(jì)用程序非連續(xù)性工作時(shí)，要立即向信息科報(bào)告。信息科工作人員立即進(jìn)行系統(tǒng)故障分級(jí)，一旦確定為網(wǎng)絡(luò)整體故障時(shí)，立刻報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)，各部門(mén)根據(jù)故障恢復(fù)時(shí)間的程度將轉(zhuǎn)入手工操作，所有手工操作的統(tǒng)一啟動(dòng)時(shí)間須由信息科通知，相關(guān)部門(mén)嚴(yán)格按照通知時(shí)間協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作，