醫(yī)院護(hù)理記錄審查制度與相關(guān)表格

PAGE1護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法2014年03月09日制訂目錄章別頁次第一章總則1.1目的…………...1-11.2適用范圍………1-1第二章審查范圍及審查作業(yè)2.1審查范圍………2-22.2審查種類及執(zhí)行審查委員資格………………2-2-32.3外部審查委員之遴聘…………2-32.4審查前說明……..2-32.5審查周期及審查數(shù)量…………2-32.6審查進(jìn)行方式…………………2-3-4第三章審查項目及基準(zhǔn)3.1護(hù)理紀(jì)錄審查項目……………3-53.2護(hù)理紀(jì)錄審查基準(zhǔn)及評分說明………………3-5第四章審查結(jié)果之處理與質(zhì)量促進(jìn)4.1審查結(jié)果之處理4-64.2護(hù)理紀(jì)錄質(zhì)量促進(jìn)4-6第五章附則5-7附件一護(hù)理紀(jì)錄審查表………………B1-B10

第一章總則1.1目的為提升本院護(hù)理人員書寫護(hù)理紀(jì)錄之質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理紀(jì)錄之完整性與正確，特訂定本院護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法(以下簡稱本辦法)。1.2適用范圍凡本院護(hù)理長(含)以上主管執(zhí)行之護(hù)理紀(jì)錄審查，均應(yīng)依據(jù)本辦法之規(guī)定辦理。

第二章審查范圍及審查作業(yè)2.1審查范圍：（1）審查病歷選擇護(hù)理紀(jì)錄審查對象，以入院24小時內(nèi)、住院中及出院當(dāng)日（或隔日下午4點以前）病人之護(hù)理紀(jì)錄為主。（2）護(hù)理紀(jì)錄審查范圍由護(hù)理人員執(zhí)行之相關(guān)護(hù)理紀(jì)錄，包括以下：A.入院護(hù)理紀(jì)錄：包括基本資料、身體評估、護(hù)理評估、家族史、高危險因子篩選及入院護(hù)理等紀(jì)錄。B.臨床護(hù)理紀(jì)錄：包括生命征象、意識評估、攝入及排出、身體評估、?？圃u估、轉(zhuǎn)床（轉(zhuǎn)院）摘要、約束、翻身、身體護(hù)理（指身體清潔、排泄照護(hù)、協(xié)助進(jìn)食、安靜及睡眠照護(hù)）、醫(yī)療處置經(jīng)過與效果及不良反應(yīng)之處理情形、護(hù)理指導(dǎo)（衛(wèi)教）、護(hù)理措施成效評值結(jié)果、與其他醫(yī)療團隊成員討論的護(hù)理照護(hù)內(nèi)容等紀(jì)錄。C.護(hù)理計劃：包括護(hù)理評估（與病人健康問題相關(guān)之主/客觀相關(guān)因素、鑒定特征）、目標(biāo)、措施及評值等項目，且計劃內(nèi)容應(yīng)含病人生理、心理及社會等層面。D.特殊(單位)護(hù)理紀(jì)錄：a.手術(shù)護(hù)理紀(jì)錄：包括手術(shù)前護(hù)理紀(jì)錄、術(shù)前護(hù)理訪視紀(jì)錄、手術(shù)全期紀(jì)錄。b.產(chǎn)程檢查紀(jì)錄、產(chǎn)房生產(chǎn)紀(jì)錄。c.新生兒預(yù)防注射及篩選記錄。d.門診預(yù)防接種紀(jì)錄、門診化療紀(jì)錄。E.出院護(hù)理紀(jì)錄：包括出院計劃、出院摘要及轉(zhuǎn)院等紀(jì)錄。2.2審查種類及執(zhí)行審查委員資格護(hù)理紀(jì)錄審查種類分為自主檢查及外部審查，執(zhí)行審查人員資格如下：（1）自主審查：單位護(hù)理長、及?？贫綄?dǎo)。（2）外部審查：醫(yī)品會查核小組人員。2.3外部審查委員之遴聘（1）護(hù)理部一級主管視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量查核選定之疾病，指派專長相符之督導(dǎo)2~3人共同參與查核作業(yè)。2.4審查前說明（1）自主審查：由護(hù)理部辦理審查標(biāo)準(zhǔn)及審查注意事項說明。（2）外部審查：由醫(yī)品會辦理審查標(biāo)準(zhǔn)及審查注意事項說明。2.5審查周期及審查數(shù)量護(hù)理部于每年年底前擬定護(hù)理紀(jì)錄審查計劃，呈報院長級主管核準(zhǔn)后據(jù)以執(zhí)行，審查周期及審查數(shù)量如下：（1）自主審查：A.單位護(hù)理長：每天至少抽取新入院、住院中及出院病人之護(hù)理紀(jì)錄各1份。B.?？贫綄?dǎo)：每月每單位至少抽取新入院、住院中及出院病人之護(hù)理紀(jì)錄各1份，其中2份須為護(hù)理長抽核過之護(hù)理紀(jì)錄。（2）外部審查A.每半年一次，由護(hù)理部協(xié)同醫(yī)療質(zhì)量審議委員會抽取內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科及其他科之出院病歷進(jìn)行回溯性查閱，各?？浦辽俪槿?本。2.6審查進(jìn)行方式（1）由單位護(hù)理長、?？贫綄?dǎo)或外部審查委員于審查周期，抽取不同護(hù)理人員撰寫的護(hù)理紀(jì)錄，依據(jù)審查基準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理紀(jì)錄現(xiàn)場審查或回溯性審查。（2）針對護(hù)理處置、檢查或手術(shù)前后之衛(wèi)教或解釋說明等項目，除審查護(hù)理紀(jì)錄外，可詢問護(hù)理人員執(zhí)行情形及詢問病人或家屬是否理解。

第三章審查項目及基準(zhǔn)3.1護(hù)理紀(jì)錄審查項目護(hù)理紀(jì)錄審查項目包括：入院護(hù)理評估紀(jì)錄、護(hù)理紀(jì)錄方式及內(nèi)容符合醫(yī)院規(guī)定、完整之護(hù)理照護(hù)活動及記錄（含護(hù)理計劃）、醫(yī)囑執(zhí)行及追蹤紀(jì)錄、手術(shù)護(hù)理紀(jì)錄、護(hù)理指導(dǎo)、復(fù)健指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、病人約束及出院計劃等紀(jì)錄。3.2護(hù)理紀(jì)錄審查基準(zhǔn)及評分說明依據(jù)新制醫(yī)院評鑒基準(zhǔn)，擬定本院護(hù)理紀(jì)錄審查基準(zhǔn)及評分標(biāo)準(zhǔn)，詳如附件(一)。

第四章審查結(jié)果之處理與質(zhì)量促進(jìn)4.1審查結(jié)果之處理（1）自主審查：A.單位護(hù)理長每月7日前提報上月自主審查結(jié)果及改善方案，呈核至專科督導(dǎo)。B.專科督導(dǎo)每月14日前提報上月自主審查結(jié)果及改善方案，呈核至護(hù)理部一級主管。（2）外部審查：由護(hù)理部或護(hù)理組每年提報外部審查結(jié)果，呈核至院長級主管。4.2護(hù)理紀(jì)錄質(zhì)量促進(jìn)（1）?？贫綄?dǎo)應(yīng)指導(dǎo)護(hù)理長及護(hù)理人員；護(hù)理長應(yīng)實時指導(dǎo)單位護(hù)理人員書寫護(hù)理紀(jì)錄，并追蹤護(hù)理紀(jì)錄補述內(nèi)容之正確性及完整性。（2）護(hù)理部應(yīng)明定護(hù)理記錄寫作競賽及獎勵辦法，且定期舉辦護(hù)理記錄寫作競賽，以提升護(hù)理記錄書寫質(zhì)量

第五章附則本實施要點經(jīng)呈決策委員會主任委員核準(zhǔn)后實施，修訂時亦同。護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-12014年03月09日制訂附件一□自主審查附件一護(hù)理紀(jì)錄□外部審查審查表作業(yè)別：護(hù)理紀(jì)錄審查日期：年月日受檢部門：項次審查項目審查基準(zhǔn)說明及異常處理措施一入院護(hù)理評估紀(jì)錄能確實執(zhí)行各項入院護(hù)理評估并有紀(jì)錄二護(hù)理紀(jì)錄方式及內(nèi)容符合醫(yī)院規(guī)定各欄位正確且詳實輸入醫(yī)學(xué)專有名詞及縮寫正確護(hù)理人員正確簽章三護(hù)理照護(hù)活動及記錄內(nèi)容完整能確實依病人需要提供適切的身體護(hù)理并有紀(jì)錄依病情需要持續(xù)觀察病人病情能確實執(zhí)行完整護(hù)理評估(包括身體評估)，并有紀(jì)錄依病人需要訂定護(hù)理計劃有團隊照護(hù)時須呈現(xiàn)溝通意見及成效評值紀(jì)錄能確實依護(hù)理計劃執(zhí)行護(hù)理措施，并依發(fā)生時間依序記錄具體評值病人情況及護(hù)理措施之成效入院24小時內(nèi)完成護(hù)理計劃，若病人住院超過7天，則每7天Review一次四護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-199年05月03日第1次修訂醫(yī)囑執(zhí)行及追蹤紀(jì)錄完整護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-199年05月03日第1次修訂依醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)病人及追蹤用藥后的反應(yīng)，并有紀(jì)錄依醫(yī)囑安全而正確地協(xié)助或執(zhí)行各項醫(yī)療活動，并有紀(jì)錄依醫(yī)囑向病人解說治療、檢查、處置及追蹤對治療后的反應(yīng)，并有紀(jì)錄對醫(yī)囑有疑慮時，應(yīng)主動與醫(yī)師溝通或報告主管，并有紀(jì)錄侵入性檢查應(yīng)協(xié)同醫(yī)師向病人充分說明，并獲得人或家屬同意及認(rèn)可確認(rèn)接受侵入性檢查、治療之病人及家屬是否理解及減輕其不安，并有記錄五手術(shù)護(hù)理紀(jì)錄依病人特性，在手術(shù)前施行病人訪談、手術(shù)前中后護(hù)理及衛(wèi)教說明，并有紀(jì)錄六護(hù)理指導(dǎo)紀(jì)錄依病人個別情況，給予護(hù)理指導(dǎo)及衛(wèi)教單張(手冊)，指導(dǎo)后能評值成效，并有紀(jì)錄七復(fù)健指導(dǎo)紀(jì)錄與醫(yī)師及相關(guān)復(fù)健治療師共同評估病人復(fù)健情形，并有紀(jì)錄指導(dǎo)接受復(fù)健之病人及家屬，俾能達(dá)成自我照護(hù)八飲食指導(dǎo)紀(jì)錄提供符合病人治療飲食之指導(dǎo)九病人約束紀(jì)錄對病人實行約束前，應(yīng)向病人或家屬說明，獲得同意，并有紀(jì)錄依據(jù)醫(yī)囑實施行動限制（隔離、約束），并有紀(jì)錄對約束行為應(yīng)至少24小時與醫(yī)師討論或視實際情況予以解除，并有紀(jì)錄對約束病人應(yīng)有維護(hù)其安全的機制十出院護(hù)理照護(hù)紀(jì)錄依病人狀況訂定出院計劃病人轉(zhuǎn)出或出院至其他單位時，應(yīng)提供護(hù)理照護(hù)摘要被評核者簽名注：審查結(jié)果呈現(xiàn)方式：請依審查基準(zhǔn)之評分等級，填入「A」、「B」、「C」、「D」、「E」，若不適用則以「NA」表示，其中「A」、「B」、「C」、「D」、「E」分別以5分、4分、3分、2分、1分為對應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)，總分達(dá)到137分以上的視為合格，總分未達(dá)到137分的需改善后重新評值。審查結(jié)果為D、E或NA之項目，請務(wù)必給予建議或說明。護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-22014年0護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-22014年03月09日制訂護(hù)理紀(jì)錄審查評分說明項次項目審查基準(zhǔn)評分等級護(hù)理紀(jì)錄內(nèi)容評分說明一入院護(hù)理評估紀(jì)錄能確實執(zhí)行各項入院護(hù)理評估，并有紀(jì)錄A在時效內(nèi)完成各項入院護(hù)理評估紀(jì)錄，無遺漏資料。B有1-2項之入院護(hù)理評估紀(jì)錄未輸入。C有3-4項之入院護(hù)理評估紀(jì)錄未輸入。D有5-6項之入院護(hù)理評估紀(jì)錄未輸入。E有7項(含)以上之入院護(hù)理評估紀(jì)錄未輸入。二護(hù)理紀(jì)錄方式及內(nèi)容符合醫(yī)院規(guī)定醫(yī)學(xué)專有名詞及縮寫正確A醫(yī)學(xué)專有名詞及縮寫書寫正確。B1-2項醫(yī)學(xué)專有名詞及縮寫書寫不正確。C3-4項醫(yī)學(xué)專有名詞及縮寫書寫不正確。D5-6項醫(yī)學(xué)專有名詞及縮寫書寫不正確。E7項(含)以上醫(yī)學(xué)專有名詞及縮寫書寫不正確。護(hù)理人員正確簽章A符合B，且護(hù)理長有查核并簽章。B符合C，且簽章字體（簽名工整）清晰可辨識。C各項紀(jì)錄后簽章，但簽章字體模糊或無法辨識。D各項紀(jì)錄后2項(含)以下未簽章。E各項紀(jì)錄后3項(含)以上未簽章。護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-32014年03月09日制訂護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-32014年03月09日制訂護(hù)理照護(hù)活動及記錄內(nèi)容完整能確實依病人需要提供適切的身體護(hù)理，并有紀(jì)錄A符合B項，且護(hù)理人員能親自或協(xié)助家屬執(zhí)行病人基本的身體護(hù)理，并有實施紀(jì)錄。B符合C項，且能指導(dǎo)家屬對自我照顧困難之病人執(zhí)行基本的身體護(hù)理，并有記錄。C有自我照顧困難之病人能得到基本的身體護(hù)理（無異味）。D能察知病人自我照顧困難，未提供基本的身體護(hù)理。E未能察知病人自我照顧困難，且身體有異味。依病情需要持續(xù)觀察病人病情A符合B項，且在依據(jù)判斷適當(dāng)處理后，有持續(xù)觀察處理之紀(jì)錄。B符合C項，且判斷正確，處理適當(dāng)，并有記錄。C觀察病人之病情，并作判斷及因應(yīng)，并有記錄。D未能察知病人之病情變化。E病人病情改變未能有效的通知醫(yī)師處理。護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-42014年03月09日制訂能確實執(zhí)行完整護(hù)理評估(包括身體評估)，并有紀(jì)錄A符合B項，護(hù)理評估資料足夠確認(rèn)病人目前之健康問題，且正確。B符合C項，且運用?？浦o(hù)理評估表，能確實執(zhí)行完整的護(hù)理評估，并有紀(jì)錄。C護(hù)理評估包含身體評估、主觀及客觀資料，如：各項檢驗、檢查結(jié)果及病人臨床表征。D身體評估資料2項(含)以上錯誤。E未執(zhí)行護(hù)理評估。依病人需要訂定護(hù)理計劃A符合B項，且1.計劃內(nèi)容應(yīng)包含病人生理、心理及社會等層面。2.護(hù)理計劃內(nèi)容能依病人需求及期望評估修訂。3.對病人適應(yīng)之過程能持續(xù)觀察評值。B符合C項，且1.護(hù)理計劃能符合病人實際需求，并具體可行。2.能與病人及家屬溝通病人問題及計劃內(nèi)容，并適時予以修訂。3.能協(xié)助病人在疾病過程中身心之適應(yīng)。C1.能依病人需求訂定護(hù)理計劃。2.能協(xié)助病人及家屬了解病人的問題及護(hù)理計劃。3.能辨別病人健康問題，依病情緩急程度給予先后之照護(hù)。D計劃內(nèi)容欠缺心理及生理層面。E未能針對病人健康問題擬定護(hù)理計劃。有團隊照護(hù)時，須呈現(xiàn)溝通意見及成效評值之紀(jì)錄A符合B項，且有團隊照護(hù)之成效評值。B符合C項，且使病人得到適時、適切的團隊醫(yī)療照護(hù)。C護(hù)理照護(hù)的過程能有醫(yī)療團隊人員(如職能治療師、物理治療師、藥師、營養(yǎng)師…等)連系溝通意見之呈現(xiàn)。D缺乏與團隊溝通意見之紀(jì)錄。E提供錯誤訊息給予醫(yī)療團隊人員。能確實依護(hù)理計劃執(zhí)行護(hù)理措施，并依發(fā)A每班依計劃執(zhí)行措施，且能符合病人生理、心理、社會之需求。B護(hù)理措施能依病人需要適時調(diào)整，并有紀(jì)錄。生時間依序記錄C能依護(hù)理計劃確實執(zhí)行護(hù)理措施，并有紀(jì)錄。D未依護(hù)理計劃執(zhí)行護(hù)理措施。E護(hù)理措施未能有效改善病人問題。具體評值病人情況及護(hù)理措施之成效A符合B項，且每天至少一次針對護(hù)理措施評值。B符合C項，持續(xù)追蹤，并有紀(jì)錄。C評值護(hù)理措施之成效，并有紀(jì)錄。D欠缺每天至少1次評值護(hù)理措施成效之紀(jì)錄。E評值護(hù)理成效之內(nèi)容錯誤。入院24小時內(nèi)完成護(hù)理計劃，并每7天Review一次A符合B項，若病人住院超過7天，則每7天Review一次。B符合C項，問題結(jié)束時，能注明日期。C入院24小時內(nèi)完成護(hù)理計劃。D入院24小時尚未完成護(hù)理計劃。E入院7天(含)以上未Review護(hù)理計劃。護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-52014年03月09日制訂護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-599年05月03日第1次修訂醫(yī)囑執(zhí)行及追蹤紀(jì)錄完整依醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)病人及追蹤用藥后的反應(yīng)，并有紀(jì)錄A符合B項，且追蹤紀(jì)錄清楚完整。B符合C項，且能確認(rèn)病人或家屬對藥物作用清楚并了解。C注意病人個別性，給藥前，給予用藥指導(dǎo)；給藥30分鐘后，觀察病人反應(yīng)，如有副作用，應(yīng)報告醫(yī)師，且有紀(jì)錄。D給藥前未給予病人用藥指導(dǎo)。E給藥30分鐘后無觀察病人反應(yīng)之紀(jì)錄。依醫(yī)囑安全而正確地協(xié)助或執(zhí)行各項醫(yī)療活動，并有紀(jì)錄A符合B項，且能評值結(jié)果，并作詳實完整之紀(jì)錄。B符合C項，且能了解各項醫(yī)療活動，確實執(zhí)行及記錄。C依醫(yī)囑安全而正確的執(zhí)行或協(xié)助各項醫(yī)療活動，并應(yīng)有紀(jì)錄及簽名(章)。D缺乏醫(yī)療活動執(zhí)行之紀(jì)錄。E提供不安全或不正確的醫(yī)療活動。依醫(yī)囑向病人解說治療、檢查、處置及追蹤對治療后的反應(yīng)，并有紀(jì)錄。A符合B項，且對不良反應(yīng)能有效處置，并有記錄。B符合C項，且了解并掌握病人對治療、檢查及處置等之經(jīng)過及效果，并有紀(jì)錄。C執(zhí)行醫(yī)囑前能向病人解說。D執(zhí)行醫(yī)囑前未向病人解說。E病人出現(xiàn)不良反應(yīng)時，未能有效處理。護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-62014年03月09日制訂對醫(yī)囑有疑慮時，應(yīng)主動與醫(yī)師溝通或報告主管。A符合B項，且醫(yī)護(hù)溝通管道通暢、融洽，成效良好。B符合C項，且溝通具成效，疑慮獲釋，使病人及時得到應(yīng)有之治療，并有紀(jì)錄。C在協(xié)助醫(yī)療行為時，有不明確之處或覺有疑問時，應(yīng)主動向醫(yī)師溝通或向主管報告。D對不明確之醫(yī)囑未能與醫(yī)師溝通或報告主管處以。E執(zhí)行不明確之醫(yī)囑造成病人傷害。接受侵入性檢查、治療之病人，向病人及家屬說明檢查及治療方式及內(nèi)容，并有記錄A符合B項，且能依病人特性，提供易懂有效的衛(wèi)教信息。B符合C項，且能提供病人內(nèi)容詳實的同意書，病人能充分了解。C能協(xié)同醫(yī)師向病人充分解說，使病人了解侵入性檢查、治療的內(nèi)容、過程及檢查治療前、中、后應(yīng)注意事項，并完成書面資料之簽署。D病人檢查或治療前未完成填寫同意書。E病人不清楚檢查或治療之目的或注意事項。確認(rèn)接受侵入性檢查、治療之病人及家屬是否理解及減輕其不安，并有記錄。A符合B項，且病人及家屬滿意。B能減輕病人或家屬對檢查的不安，并留存紀(jì)錄。C侵入性檢查說明后，要確認(rèn)病人家屬是否理解。D侵入性檢查說明后，無確認(rèn)病人家屬是否理解的紀(jì)錄。E侵入性檢查說明后，無確認(rèn)病人家屬是否理解。五手術(shù)護(hù)理紀(jì)錄依病人特性，在手術(shù)前施行病人訪談、手術(shù)前中后護(hù)理及衛(wèi)教說明，并有紀(jì)錄。A符合B項，且可依病人特性在術(shù)前施行病人訪談，并紀(jì)錄詳實。B符合C項，且紀(jì)錄內(nèi)容詳實、完整。C手術(shù)病人，應(yīng)有手術(shù)前、中、后之護(hù)理紀(jì)錄。D手術(shù)護(hù)理紀(jì)錄內(nèi)容不完整。E未給予病人或家屬術(shù)前護(hù)理及衛(wèi)教說明。六護(hù)理指導(dǎo)紀(jì)錄依病人個別情況，給予護(hù)理指導(dǎo)及衛(wèi)教單張(手冊)，指導(dǎo)后能評值成效，并有紀(jì)錄。A符合B項，且有評值機制，并有具體成效。B符合C項，且持續(xù)衛(wèi)教個案，并有紀(jì)錄。C依病人需要，利用衛(wèi)教單張給予病人個別性護(hù)理指導(dǎo)。D缺乏依病人需要提供護(hù)理指導(dǎo)之紀(jì)錄。E提供病人之衛(wèi)教單張內(nèi)容不適當(dāng)。護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-72014年03月09日制訂復(fù)健指導(dǎo)紀(jì)錄與醫(yī)師及相關(guān)復(fù)健治療師共同評估病人復(fù)健A符合B項，且能適時修訂護(hù)理計劃、護(hù)理措施且落實執(zhí)行，成效良好。B符合C項，且有評值復(fù)健效果之紀(jì)錄。C能確實與醫(yī)師及相關(guān)復(fù)健治療師共同評估病人復(fù)健情形，并有紀(jì)錄。D能確實與醫(yī)師及相關(guān)復(fù)健治療師共同評估病人復(fù)健情形，但無詳實紀(jì)錄。E未與醫(yī)師及相關(guān)復(fù)健治療師共同評估病人復(fù)健情形。指導(dǎo)接受復(fù)健之病人及家屬，并能達(dá)成自我照護(hù)。A符合B項，且能適時修訂落實執(zhí)行，成效良好。B符合C項，且1.病人及家屬能說出日常生活功能量表目標(biāo)。2.病人能依復(fù)健目標(biāo)執(zhí)行日常生活功能訓(xùn)練，并有紀(jì)錄。C1.復(fù)健目標(biāo)明確且符合病人需求。2.給予病人及家屬指導(dǎo)。D病人或家屬不清楚復(fù)建目標(biāo)。E未能依病人需要協(xié)同醫(yī)師或復(fù)健師修訂復(fù)健計劃。八飲食指導(dǎo)紀(jì)錄提供符合病人治療飲食之指導(dǎo)A符合B項，且能確實追蹤病人進(jìn)食情形，及時修正營養(yǎng)計劃。B符合C項，且1.能追蹤病人進(jìn)食情形，視需要會診營養(yǎng)師，并有紀(jì)錄。2.飲食衛(wèi)教書面資料完整（包括內(nèi)容及種類）。3.病人或主要照顧者能確實說出合適的飲食。C1.提供病人符合治療之飲食，并有紀(jì)錄。2.依據(jù)病人病情，以書面資料提供飲食指導(dǎo)（飲食衛(wèi)教）。D未提供飲食指導(dǎo)。E飲食指導(dǎo)內(nèi)容錯誤。九病人約束紀(jì)錄對病人實行約束前，應(yīng)向病A符合B項，執(zhí)行后確認(rèn)病人或家屬充分了解約束的必要性，使其感受獲得尊重，且有詳實完整之紀(jì)錄。護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-899年05月03日第1次修訂護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-899年05月03日第1次修訂人或家屬說明，獲得同意，并有紀(jì)錄B符合C項，且執(zhí)行時，再次向病人或家屬解說清楚，并有紀(jì)錄。護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法護(hù)理紀(jì)錄審查作業(yè)辦法B-82014年03月09日制訂C執(zhí)行前應(yīng)告知，并取得家屬的同意書。D病人或家屬不清楚約束之必要性。E執(zhí)行病人約束未向家屬解釋說明。依據(jù)醫(yī)囑實施行動限制（隔離、約束），并有紀(jì)錄A符合B項，且尊重病人或家屬的感覺，并有紀(jì)錄。B符合C項，且有明確記錄限制行動的必要性、形式、持續(xù)時間及注意事項等。C1.依醫(yī)囑實施行動限制，并有紀(jì)錄。2.執(zhí)行安全、適當(dāng)?shù)男袆酉拗品绞?。D病人實施約束無醫(yī)囑。E約束紀(jì)錄未包含限制行動的必要性、形式、持續(xù)時間及注意事項等。對約束行為應(yīng)至少24小時與醫(yī)師討論或視實際情況予以解除，并有紀(jì)錄A符合B項，且避免不當(dāng)約束，并有紀(jì)錄。B符合C項，且與醫(yī)師討論時能依病人情境與專業(yè)知能提供建議，使病人獲得更優(yōu)質(zhì)照護(hù)。C約束時間大于24小時，與醫(yī)師討論是否可解除約束，并有紀(jì)錄。D約束時間大于2