臨床路徑與單病種質量控制協(xié)調單

本文來源：網(wǎng)絡收集與整理本文來源：網(wǎng)絡收集與整理|word可編輯#/39院90分鐘內實施（有適應癥，無禁忌癥）3.2.1直接PCI的適應證1AIBllallb其他3.2.2補救性PCIA對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關動脈，挽救缺血心肌，從而改善生存率和心功能。B建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應盡快進行急診冠脈造影，若T\II血流0-2級，應立即行補救性PTCA,使梗死相關動脈再通。尤其對發(fā)病12小時內、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。C其他3.2.3PCI適應癥判定醫(yī)師醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師3.2.3.1冠脈造影病變血管主要位置LADLCXRCALM3.2.3.2主要血管狹窄程度3.2.5.1PCI主要靶血管LMLM-LADLM-LCXLM-中間支LCXRCALAD中間支3.2.5.2術畢TIMI血流恢復程度0級1級2級3級3.2.6PCI治療延遲（＞90分鐘）主要原因全身情況技術、設備經(jīng)濟知情同意醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）其他3.2.7PCI與溶栓后并發(fā)癥腦出血腦栓塞消化道大出血腦梗后岀血/血腫肌肉內大出血/血腫股動脈穿刺血管大出血/血腫股動脈穿刺后動靜脈痿其他動脈大出血/血腫動脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動脈栓塞其他并發(fā)癥3.2.8心梗并發(fā)癥治療升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機械并發(fā)癥治療心肺復蘇治療其他并發(fā)癥治療AMI-3.3：需要急診PCI患者，但（本院）無條件實施時，應立即將患者轉往有條件行PCI的醫(yī)院3.3.1醫(yī)院自身原因A不具備心臟導管室設置標準B無床位C同類患者占用心臟導管室及醫(yī)師D醫(yī)院管理系統(tǒng)（包含制度、流程）E其他3.3.2患者自身原因A患者及親屬要求轉院B醫(yī)療保險管轄范圍差異C費用支付問題D其他3.3.3實際轉院時間年月日時分（在確認轉院時間后，本報告信息至此中止，即可結束）4.1阿司匹林（無禁忌癥者）（在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、B阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無4.1.1住院24小時內使用阿司匹林A是B否4.1.2住院24小時之后使用阿司匹林A是B否4.1.3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌1.阿司匹林過敏2.到達醫(yī)院時或到達醫(yī)院后24小時內活動性出血3.華法林或Coumadin作為預防用藥4.醫(yī)師記有不給予阿司匹林的其他原因4.2.1住院24小時之內使用氯毗格雷A是B否4.2.2住院24小時之后使用氯毗格雷A是B否22禁忌癥者）4.2或用氯毗格雷4.3B-阻滯劑應用（在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.3.1住院24小時內使用13-阻滯劑人是3否4.3.2B受體阻滯劑治療的禁忌證為A心率0.24秒E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.3.3相對禁忌證為A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他4.4ACEI/ARB應用（在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.4.1住院24小時內使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小時之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌證AAMI急性期動脈收縮壓265umol/L）C有雙側腎動脈狹窄病史者D對ACEI制劑過敏者E妊娠、哺乳婦女等4.5他汀類藥物4.5.1住院24小時內使用A是B否4.5.2住院24小時之后使用：A是B否4.5.3住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期間繼續(xù)使用阿司匹林、B阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）AM1-6：出院后使用阿司5.1阿司匹林（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.2或氯毗格雷（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.3P-阻滯劑（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.4ACEI/ARB（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否5.5他汀類藥物（無禁忌癥者）有用藥的長期醫(yī)囑A是B否6.1阿司匹林出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否6.2或氯毗格雷出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否匹林、P阻6.33-阻滯劑出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否滯劑、6.4ACEI/ARB出院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否ACEI/ARB.6.5他汀類藥物岀院以后，帶藥繼續(xù)使用：A是B否他汀類藥物有明示(無禁忌癥者)7.1健康輔導(戒煙、運動量、飲食、體重監(jiān)測、癥狀再發(fā)或惡化的正確處理等)A是B否7.2控制危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝綜合癥等控制)A是B否7.3堅持二級預防(病歷出院記錄中有實施“冠心病的二級預防”)A方案(1)阿司匹林(Asp訂in):如無禁忌，開始并長期連續(xù)阿司匹林75-325mg/d,如有禁忌可使用氯毗格雷75mg/d；A方案(2)血管緊張素轉換酶抵制劑(ACEI):所有心肌梗死后的長期治療，早期用于高危病人(前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能K訂ipll級)；B方案(1)S受體阻滯劑(B-blocker)：所有心肌梗死后或急性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時應予使用；AMI-7：為患者提供健康教育B方案(2)血壓控制(Bloodpressurecontrol):目標lOOOmg)就控制125/75mmHg；C方案⑴降低膽固醇(Cholesterollowing):首要目標:LDL-C2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后,考慮B類或煙酸類藥物、鼓勵增加￡-3脂肪酸的攝??；TG5.7mmol/L(500mg/dL),P類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低LDL；C方案(2)戒煙(Cigarettequiting)；D方案(1)控制糖尿病(Diabetescontrol):FPG5.1-6.lnunol/L,2hPG7.0-7.8mmol/L,HbAlc6.0-7.0%；D方案(2)限制飲食(Diet)：適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、蔬菜和低脂奶類食品；E方案仃)運動(Exercise)：最低目標：每周3-4次，每次30分鐘；理想目標：每天運動30-60分鐘(步行、慢跑、騎自行車等有氧運動)；E方案(2)健康教育（Education）8.1住院費用：總計住院費用：元藥費：元8.2住院天數(shù)住院天8.3診療結果A痊愈B好轉C無效D自動出院E死亡-呼吸循環(huán)衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克II死亡-腦梗死I死亡-冠狀動脈破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室間隔穿孔L死亡-心臟破裂M其他8.4患者岀院時狀態(tài)A生命體征穩(wěn)定B血液動力學穩(wěn)定C心電學穩(wěn)定D心功能穩(wěn)定E心肌缺血控制F曾有心跳驟停/心肺復蘇G擇期PCIH擇期CABGI其他狀態(tài)AMI-8：平均結果質量住院日/住院費用8.5風險因素（既往史）A年齡65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術（CABG）手術的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或透析H腎功能衰竭I風濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴重心律失常M轉移性癌和急性白血病N癌癥0褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院時去向A轉入外院繼續(xù)康復治療B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療C轉入康復機構治療D轉入護理院E回家休養(yǎng)F其他2、單病種急性心力衰竭質量控制表報告醫(yī)生：報告時間：年月曰時分患者信第一診斷（主要診斷）第二診斷（次要診斷）AICD-10I05-I09,+150慢性風濕心臟病+心力衰竭BICD-10111-113,+150高血壓病+心力衰竭CICD-10I20-I25,+150缺血性心臟病+心力衰竭ICD-10（三位碼）：ICD-10（三位碼）：診斷名稱：診斷名稱：姓名：A門診B急診C院內入院途徑臨床科室轉科D外院轉入息住院號：費用出生日期：年月曰A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保險支付方式CC商業(yè)保險D自費E其他到院交通工具A救護車B出租車或自家車C其他交通工具D不明到達急診科或門診時間：年月日時分發(fā)病時間：年月曰時分診療時間出院日期：年月日入院日期：年月日或本院轉科時間：年月曰時分心臟再同步化治療：年月日時分（CRT）ICD的時間：年月日時分（埋藏式心律轉復除顫器）1.IX胸片（首次）肺瘀血，或肺水腫A是B否1.2CDFA評價（首次）1.2.1LVEF測量值：％（請輸入數(shù)字）1.2.2左室舒張末內徑測量值：毫米（請輸入數(shù)字）1.2.3左室室壁瘤A是B否過程質量1.3NYHA心功能分級I級，日常活動無心衰癥狀II級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）III級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀IV級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀261.2.4肺動脈髙壓A是B否HF-1：實施左心室功能評價1.2.5肺動脈收縮壓：mmHg（請輸入數(shù)字）1.2.6評價時間A入院48小時內B入院48小時后C未執(zhí)行1.46分鐘步行試驗距離＜150m為重度心衰150?450m為中重度心衰＞450m為輕度心衰2.1利尿劑+鉀劑禁忌癥是否（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-3）IIF-2：到達醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑2.2患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內B入院24小時后C未用藥2.3延遲治療原因A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他3.1ACE/ARB治療禁忌癥（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-4）AAMI急性期動脈收縮壓265umol/L）HF-3：到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）C有雙側腎動脈狹窄病史者D對ACEI制劑過敏者E妊娠、哺乳婦女等F其他3.2患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內B入院24小時后C未用藥3.3延遲治療原因A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他4.1P受體阻滯劑治療的禁忌證為（確認有禁忌癥后，可直接進入HF-5）HF-4：到達醫(yī)院后盡早使用B-阻滯劑（有適應癥，若無副作用）A心率0.24秒E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環(huán)灌注不良G其他4.2受體阻滯劑治療的相對禁忌證A哮喘病史B周圍血管疾病C胰島素依賴性糖尿病D其他4.3患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內B入院24小時后C未用藥4.4延遲治療原因A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他5.1適用A中、重度心衰BNYHAIII或IV級患者CAMI后并發(fā)心衰D且LVEFV44%的患者亦可應用E其他5.2主要風險因素（在確認有主要風險因素存在后，可直接進入HF-6）A血肌軒濃度應在176.8（女性）-221.0（男性）umol/LHF-5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）（2.0-2.5mg/dl）以下B血鉀低于5.lnunol/LC其他5.3患者實際獲得首劑治療時間A入院24小時內B入院24小時后C未用藥5.4延遲治療原因A患者自身原因B醫(yī)師下達醫(yī)囑遲延C護理服務流程原因D藥品供給E其他HF-6：住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、B-B和醛固酮拮抗劑（有適6.1利尿劑+鉀劑A是B否6.2ACEI/ARB禁忌證A是B否6.3B-阻滯劑A是B否應癥，若無副作用）有明示6.4醛固酮拮抗劑A是B否HF-7：出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs.B-B和醛固酮拮抗劑（有適7.1利尿劑+鉀劑A是B否7.2ACEI/ARB劑A是B否7.3P-阻滯劑A是B否應癥，若無副作用）有明示7.4醛固酮拮抗劑A是B否HF-8：非藥物心臟同步化治療（有適應癥）（在確認未執(zhí)行后，可以直接&1心臟再同步化治療（CRT）ALVEFW35%,竇性節(jié)律B左心室舒張末期內徑（LVEDD）±55mm,盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為III級或IV級，心臟不同步（目前進入IIF-9）標準為QRS波群＞120ms）（I類，A級）。C在確認未執(zhí)行后，可以直接進入HF-9&2埋藏式心律轉復除顫器ICD適應癥A心衰伴低LVEF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速（VT）,推薦植入ICD作為二級預防（I類推薦，證據(jù)級別：A）B缺血性心臟病患者，\11后至少40天，LVEFCW30%,長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II或III級，合理預期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（I類推薦，證據(jù)級別：A）C非缺血性心臟病患者，LVEFCW30%,長期最佳藥物治療后NYHA心功能II或III級，合理預期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（I類推薦，證據(jù)級別：B）8.3患者獲得（CRT）治療日期8.3.1編碼ICD-9-CM-3：00.50（CRT-P）ICD-9-CM-3：00.51（CRT-D）ICD-9-CM-3：00.52ICD-9-CM-3：00.53（CRT-P）8.3.2患者實際獲得治療日期：年月曰8.3.3決定指征醫(yī)師職稱：醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師8.3.4操作醫(yī)師職稱：醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師9.1入院評估內容有記錄1.正確評估患者心功能情況和自理程度HF-9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育2.正確描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測生命體征、出入量、體重、水腫及化驗檢查等情況，準確評估患者體液潴留程度3.評估患者煙酒嗜好，可從入院就開始進行健康指導9.2住院期間控制危險因素及誘發(fā)因素的宣教實施有記錄1.控制危險因素如冠狀動脈疾病、心肌?。ㄐ募p傷感染，酒精或毒品）或心臟負荷過重心臟?。ㄈ缪獕焊?、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等）的指導，病歷中有記錄2.限鹽、適量飲食、控制液體入量3.戒煙、戒酒、適量運動，防治呼吸道感染9.3住院期間非藥物治療前后指導實施有記錄1.治療前后需給予患者CRT治療的目的和方法、患肢活動范圍及CRT植入后的注意事項等方面的指導2.在植入ICD之前，應告知患者心臟預后，包括猝死與非猝死危險、ICD的有效性、安全性與危險以及ICD放電相關事件的發(fā)生9.4出院指導實施有記錄1.定期隨診和密切觀察2.指導患者按時按量服藥，并告知常見的藥物副作用3.教育患者進行自我監(jiān)測，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時采取治療措施防止病情惡化10.1住院費用：總計住院費用：元藥費：元10.2住院天數(shù)住院天10.3診療結果痊愈好轉無效死亡心源性死亡10.4風險因素（既往史）A年齡65歲以上B糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥C冠狀動脈搭橋術（CABG）手術的歷史D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病F急性冠脈綜合征G終末期腎臟疾病或HF-10：住院結果質量日/住院費用透析II腎功能衰竭I風濕性心臟瓣膜病J偏癱，截癱，癱瘓K血液病L嚴重心律失常M轉移性癌和急性白血病N癌癥0褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴重哮喘R癡呆和衰老S血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病X曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院時去向A轉入外院繼續(xù)康復治療B轉入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療C轉入康復機構治療D轉入護理院E回家休養(yǎng)F其他3、單病種圍手術期預防感染質量控制表報告醫(yī)生：報告時間：年月曰時分姓名：患者信息費用支付方方式住院號：A公費醫(yī)療B基本醫(yī)療保出生日期：年月日入院A門診B急診C院內臨床科室轉科D外院轉入險C商業(yè)保險D自費途徑E其他發(fā)病日期：年月日診療時間入院日期：年月日出院日期：年月日手術起始時間：年月日時分手術終止時間：年月日時分手術名稱與ICD-9-CM-3編碼過程質量O甲狀腺切除術ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5O半月板摘除術ICD-9-CM-3:80.6,O子宮摘除術ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7O乳腺手術ICD9-CM-3：85.4A青霉素類（青霉素、阿莫西林等）抗菌藥物選擇B多西環(huán)素（強力霉素）C大環(huán)內酯類D第一代或第二代頭胞菌素（如頭胞咲辛、頭砲丙烯、頭胞克羅等）E唆諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）FB-內酰胺類/P-內酰胺抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸鉀，氨節(jié)西林/舒巴坦等）G其他H不使用抗生素A在病歷中的主要診斷與次要診斷中為感染者B有記錄顯示手術前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進選用其他抗抗程程中菌藥物的因素素C臨床醫(yī)師認為有使用抗菌藥物治療的禁忌癥D甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機構可選用去甲萬古霉素預防感染E其他手術前抗菌藥物進入體內時間（計A手術切皮前30min；B手術切片前l(fā)h算以麻醉記錄單時間為準）使用首次抗菌藥物治療途徑手術時間術中追加用藥C手術切皮前1.5h；D手術切皮前2h；AimBivCivgttDpoA^3小時BN3小時術中出血量AW1500mlBM1500mlA術中給予第二劑抗菌藥物B術中未追加用藥術后預防性抗菌A術后24小時內結束使用；B術后48小時內結束使用；藥結束使用時間C術后72小時內結束使用；D術后96小時內結束使用；E術后120小時內結束使用；F術后120小時后繼續(xù)使用；術后72小時之后繼續(xù)使用原因A在主要診斷或次要診斷中術前有感染或具備潛在高危感染因素B術前24-48小時因接受抗菌藥物治療的患者，術后仍需繼續(xù)使用C在手術兩天后，被確認為感染者并行治療的患者D臨床醫(yī)師認為有繼續(xù)使用抗菌藥治療的適應者E病程記錄中有上級醫(yī)生（高級職稱）認定繼續(xù)用藥的其他原因手術野皮膚準備方式A手工削刀刮毛B電動刮刀C清潔D脫毛劑E清潔+刮毛+無菌巾包裹F不作手術術野準備G其他方式手術切口愈合情況療效結果質量AI/甲愈合BI/乙愈合CI/丙愈合DII/甲愈合EII/乙愈合FII/丙愈合G深部感染A住院B轉科C死亡D自動出院住院天數(shù)： 天住院費用總計住院費 元藥費 元手術費 元附件6單病種質量控制統(tǒng)計表確診病種名稱姓名出生年月住院天數(shù)住院天數(shù)入院時間出院時間住院總費用治療費藥費費用手術費耗材費檢驗費醫(yī)學影像費其他痊愈好轉診療結果無效有無并發(fā)癥死亡科室：主任簽字：上報日期：性別科別死亡時間：死亡原因：附件7單病種質量控制匯總表（月報）姓名性別年齡住院號出院診斷是否符合是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是口否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□住院醫(yī)療預后天數(shù)費用（治愈/好轉/致殘/死亡）科主任：日期：附件8呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》和《單病種質量控制指標》的要求，現(xiàn)制定我院臨床路徑與單病種管理制度。一、 為提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，指導我院開展臨床路徑與單病種管理工作，制定本制度。二、 我院成立臨床路徑與單病種管理委員會、臨床路徑與單病種質量管理專家組、臨床路徑與單病種質量指導評價小組。實施臨床路徑與單病種的臨床科室成立科室臨床路徑與單病種實施小組。（一）臨床路徑管理與單病種委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關職能部門主任及臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責：1、制訂本院臨床路徑與單病種實施計劃和相關制度；2、協(xié)調臨床路徑與單病種實施過程中遇到的問題；3、確定實施臨床路徑與單病種病種；4、審核臨床路徑文本與單病種質量控制指標；5、組織臨床路徑與單病種質量控制相關的培訓工作；6、審核臨床路徑與單病種質量控制的評價結果與改進措施。（二）臨床路徑與單病種質量管理專家組由分管醫(yī)療工作的副院長及相關科室主任擔任組長，各臨床及醫(yī)技科室主任、相關職能部門主任及臨床專家任成員。專家組履行以下職責：1、 根據(jù)實施過程中存在的問題，向臨床路徑與單病種質量管理委員會提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建議；2、 規(guī)范所負責臨床路徑與單病種病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員培訓，努力達到該病種的質量控制標準。（三）臨床路徑與單病種質量指導評價小組臨床路徑與單病種質量指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門（醫(yī)務處、護理部、質控科等）負責人和部分專家任成員。指導評價小組日常工作由醫(yī)務處負責。指導評價小組履行以下職責：1、對臨床路徑與單病種的實施進行技術指導；2、制訂臨床路徑與單病種的評價指標和評價程序；3、對臨床路徑與單病種實施過程和效果進行評價和分析；4、根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑與單病種管理的改進措施。（四）科室臨床路徑（或單病種）實施小組科室臨床路徑（或單病種）實施小組由科主任任組長、護士長任副組長，部分醫(yī)生、護士任組員。1、實施臨床路徑（或單病種）的科室應當具備以下條件：（1）具備以病人為中心的服務標準；（2） 臨床路徑文本與單病種評價指標所列診療項目的可行性、連續(xù)性有保障；（3） 有良好的流程管理文本和訓練；（4）關鍵環(huán)節(jié)具有質控保障；（5）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。2、實施小組履行以下職責：（1）負責臨床路徑（或單病種）相關資料的收集、記錄和整理；（2）負責提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本（或單病種）質量控制表；（3） 結合臨床路徑（或單病種）實施情況，提出臨床路徑文本（或單病種）質量控制表的修訂建議；（4） 參與臨床路徑（或單病種）的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑（或單病種）實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整。（5） 科室臨床路徑（或單病種）實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有主治或髙年資住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：①負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；②牽頭臨床路徑文本（或單病種）質量控制表的起草工作；③指導每日臨床路徑（或單病種）質量控制表診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異和質量控制表格的正確填寫，加強與患者的溝通；④根據(jù)臨床路徑（或單病種）實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑（或單病種）質量控制表修訂的建議，并向實施小組報告。三、 選擇實施臨床路徑（或單病種）的病種原則1、常見病、多發(fā)??；2、 治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；3、 優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定的臨床路徑（或單病種）推薦參考文本或質量控制表格的病種。四、 臨床路徑（或單病種）診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目醫(yī)囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關專業(yè)學會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。五、 根據(jù)我院實際情況，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑（或單病種）標準、診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。循證醫(yī)學的運用應當基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時應當基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂臨床路徑（或單病種）的專家應當討論并評估實證依據(jù)的質量和如何運用于關鍵環(huán)節(jié)控制。六、 臨床路徑（或單病種）文本包括醫(yī)師版臨床路徑表單、患者版臨床路徑告知單、單病種質量控制指標和質量控制表格。（一）臨床路徑表單（醫(yī)師版）：見《臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案》附件1（二） 臨床路徑告知單（患者版）：見《臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案》附件2（三） 單病種質量控制指標：見《臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案》附件4（四） 單病種質量控制表：見《臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案》附件5七、 醫(yī)務處負責臨床路徑（或單病種）實施前對有關業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：（一）臨床路徑與單病種基礎理論、管理方法和相關制度；（二）臨床路徑與單病種主要內容、實施方法和評價制度。八、臨床路徑實施流程：見《臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案》附件3九、我院設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑（或單病種）實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。十、臨床路徑（或單病種）工作的過程管理：實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，并上報醫(yī)務處。醫(yī)務處每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑（或單病種）實施小組根據(jù)質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報醫(yī)務處。十一、加強臨床路徑（或單病種）管理與醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接，建立臨床路徑信息管理系統(tǒng)和單病種質控上報渠道。附件9呼圖壁縣人民醫(yī)院臨床路徑與單病種質量管理考核評價表科室：檢查人：檢查日期：年月日檢查內容成立臨床路徑（或單病種）實組織施小組制度（10分）查看相關制度及文件的保存培訓科室參加醫(yī)院培訓和學習學習（20科室培訓與交流分）臨床組織學習考核患者準入和退出標準醫(yī)護是否嚴格按照要求實施診療路徑實施（50分）患者入路徑（或單病種）率是否$80%,出徑率是否270%退出路徑（或單病種）病例是否討論病種患者宣教工作整合醫(yī)療資源，促工作實施評估每月3日前上報科室資料總結（20患者變異情況分析總結及建議分）針對變異情況有自查修訂意見分值5分檢查方法查看臨床路徑（或單病種）實施小組文本；提問一名查看科室管理制度；查看醫(yī)院下發(fā)的相關文件是否保5分患者信息登記等10分核對醫(yī)院培訓簽到表7分3分5分查看培訓記錄，科室每月至少組織1次培訓和交流查看科室組織學習資料、考核試卷提問醫(yī)護人員是否知曉本科室患者準入和退出標準無原因有一人一次不參加扣2分，主要人員不參加扣3分沒有培訓記錄扣7分，記錄不全扣3分無學習資料或試卷扣3分不知道扣5分，回答不全扣2分不合理增加或減少的項目未作記錄一次扣3分，虛報變異原因的一次扣5分入路徑（或單病種）率不達標扣5分，該入路徑?jīng)]有入路徑一次扣2分無記錄扣5分，無討論登記扣3分，記錄不全扣1分未對患者宣教1例扣2分未對存在的問題提出可行的措施扣1-5分，提出措施未執(zhí)行扣1-5分不按時上報扣5分，資料不全扣3分，不準確扣2分無本月書面路徑變異總結扣10分，內容不全扣5分，未做到持續(xù)改進扣5分未對表單的不合理項目及時進行修訂的扣5分醫(yī)護人員是否知曉醫(yī)院及科室臨床路徑組織機構分級組織機構扣1分無管理制度扣1分，無文件保存扣1分；無實施存；查看臨床路徑（或單病種）實施小組活動登記本、小組活動記錄、患者信息登記各扣1分扣分方法無小組名單扣2分；無小組職責扣2分；不熟悉扣分理由得分15分通過信息系統(tǒng)和下科室對出院病歷信息