胰島素應(yīng)用和低血糖防治案例

胰島素應(yīng)用與低血糖防治案例(ànlì)分析江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(yīyuàn)糖尿病?？谱o(hù)士樓青青第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件案例(ànlì)1畢女士,67歲,2型糖尿病8年,血糖控制理想(lǐxiǎng).有高血壓史6年,冠心病史1年.因?yàn)榛杳远朐?經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)心肌梗死.經(jīng)有關(guān)治療后心電圖,心肌酶譜等示明顯改善,但患者仍昏迷不醒,2日后患者死亡.我們忽略了什么?第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件重要(zhòngyào)提醒胰島素能挽救某些糖尿病病人的生命同時(shí)是我們所使用(shǐyòng)的最危險(xiǎn)的藥物之一治療指數(shù)（TI）=中毒劑量/治療劑量---青霉素TI：100萬---洋地黃TI：5---胰島素TI：1.5第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件案例(ànlì)2李女士，34歲，SLE，發(fā)現(xiàn)血糖高1年。用甲強(qiáng)龍治療。血糖高達(dá)16.7~22.2mmol/l，用胰島素治療后血糖控制良好，空腹(kōngfù)5.0~6.7mmol/l，餐后7.8~10.6mmol/l。出院醫(yī)囑：混合優(yōu)泌林22u，14uBID治療。出院時(shí)教育要點(diǎn)。第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在理想范圍(fànwéi)所帶來的益處.

CryerPEetalDiabetesCare,2003,26(6):1902-1912

第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件糖尿病患者(huànzhě)低血糖的定義2.8mmol/L?3.3mmol/L?3.9mmol/L?ADA低血糖工作組2005報(bào)告(bàogào)第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件案例(ànlì)

3空腹(kōngfù) 早餐后2hrs 中 晚5.7

7.2 6.1 7.86.5

5.6

12.5

8.66.8

6.0 12.9 8.46.9

5.8 13.8 8.26.4

7.2 5.7 7.4第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件續(xù)空腹(kōngfù) 早餐后2hrs 中 晚5.7

7.2 2.8/6.17.86.5

5.6

3.0/12.5

8.66.86.0 3.2/12.9 8.46.9

5.8

3.4/13.8 8.26.4

7.3 4.2/5.7 7.4第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件案例(ànlì)

4鄭女士,66歲,2型糖尿病9年,用混合(hùnhé)胰島素24u,18u治療.發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.8~9.4mmol/l,早、中餐后理想，晚餐后均在15.6mmol/l以上。自述夜間常有出汗，心跳，噩夢(mèng)等狀況。請(qǐng)分析可能的原因第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件案例(ànlì)

5.1華先生,60歲,空腹血糖均在5.6mmol/l以下.測(cè)過血糖后爬山,運(yùn)動(dòng)后回家吃早餐,早餐后血糖特別高,往往超過16.7mmol/l,中餐(zhōngcān)后及晚餐血糖尚可.請(qǐng)分析原因第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件機(jī)體(jītǐ)對(duì)不同血糖水平的反應(yīng)4.6mmol/L:抑制內(nèi)源性胰島素分泌3.8mmol/L:拮抗激素升高(shēnɡɡāo)2.8-3.2mmol/L:癥狀發(fā)作:植物神經(jīng)(+)2.4-3.0mmol/L:神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:定向障礙,意識(shí)模糊,說話不清,超常行為,極端疲乏小于1.5mmol/L:驚厥,昏迷第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件正常的反向調(diào)控(diàokònɡ)反應(yīng)time血葡萄糖濃度(nóngdù)mg/dl(mmol/l)~2.5mmol/l:(45.0mg/dl):出現(xiàn)(chūxiàn)認(rèn)知障礙

4.2mmol/l(75.6mg/dl):內(nèi)源性胰島素分泌被抑制~3.7mmol/l(66.7mg/dl):胰高血糖素分泌增加,而后腎上腺素,糖皮質(zhì)激素和生長(zhǎng)激素開始分泌~3.1mmol/l(55.8mg/dl):出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件案例(ànlì)

5.2如此2年后的某一次運(yùn)動(dòng)后,患者在沒有任何(rènhé)征兆下昏迷不醒而入急診室,測(cè)血糖0.6mmol/l怎么沒有低血糖癥狀?第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件長(zhǎng)期反復(fù)低血糖可引起(yǐnqǐ)自主神經(jīng)功能衰竭血糖3.6-3.9已經(jīng)激發(fā)機(jī)體升糖機(jī)制僅僅一次輕微的低血糖就能引起接下來的24小時(shí)腎上腺素反應(yīng)減弱如果在下一個(gè)24小時(shí)內(nèi)發(fā)生另一次低血糖,那么血糖要降的更低才能引起保護(hù)性拮抗頻繁發(fā)生的輕微低血糖可增加(zēngjiā)發(fā)生嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)HellerSR,CryerPE.Diabetes.1991;40:223-226第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件低血糖與自主神經(jīng)(zìzhǔshénjīnɡ)衰竭減少(jiǎnshǎo)神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)低血糖的拮抗作用降低激發(fā)拮抗低血糖機(jī)制的血糖閾值第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件

引起機(jī)體(jītǐ)對(duì)低血糖感知減退的原因I

既往多次發(fā)生低血糖的患者對(duì)低血糖的感知差

平時(shí)血糖水平較低、血糖控制非常好的人（HbA1c＜6%）

平時(shí)血糖水平緩慢及逐漸下降的人

合并糖尿病自主神經(jīng)病變的人

糖尿病史很長(zhǎng)的人第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件

引起機(jī)體對(duì)低血糖感知(gǎnzhī)減退的原因II

應(yīng)激狀態(tài)或抑郁狀態(tài)

飲酒后12小時(shí)

沒有生活自理能力或自理能力很差的人

某些藥物影響：如β受體阻滯劑：心得安，倍他樂克、氨酰心安等藥物第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件未感知(gǎnzhī)低血糖07-nov-01-5,00,05,010,015,020,000.004:008:0012:0016.0020:0024:0008-nov-014:008:0012.0016.0020.0024:00?

5hoursofhypo3,022,0第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件重要(zhòngyào)措施監(jiān)測(cè)(jiāncè)血糖?。?！第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件案例(ànlì)

6張先生，58歲。突發(fā)昏迷而收住入院。測(cè)血糖0.3mmol/l,用50％的GSIV后轉(zhuǎn)醒，而后又昏迷7次。體檢陰性，期間(qījiān)飲食正常。胰島素水平正常。分析可能的原因第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件內(nèi)源性胰島素分泌(fēnmì)決定胰高血糖素反應(yīng)A細(xì)胞(xìbāo)對(duì)低血糖的反應(yīng)取決于B細(xì)胞的反應(yīng)第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件低血糖的危害(wēihài)1型:至少4%死于低血糖(DCCT)損害心血管系統(tǒng)功能損害神經(jīng)系統(tǒng)損害眼睛,腎臟(shènzàng)損害社會(huì)活動(dòng)損害心理健康和家庭關(guān)系第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件低血糖對(duì)腦的影響(yǐngxiǎng)腦皮質(zhì)海馬基底神經(jīng)節(jié)丘腦前部腦干脊髓記憶注意力和集中(jízhōng)抽象思維解釋能力信息處理速度第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件低血糖對(duì)眼(duìyǎn)的影響顯著(xiǎnzhù)減少玻璃體中葡萄糖水平牽拉視網(wǎng)膜加劇視網(wǎng)膜損傷嚴(yán)重低血糖可引起眼壓突然下降,導(dǎo)致動(dòng)脈破裂,出血第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件低血糖對(duì)腎臟(shènzàng)的影響急性低血糖減少約22%的腎血流降低19%的腎小球?yàn)V過率,腎臟損害(sǔnhài)其程度還影響慢性腎功能衰竭患者的死亡率第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件DCCT和UKPDS胰島素強(qiáng)化(qiánghuà)治療有效,

但是以低血糖為代價(jià)!第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件在嚴(yán)格血糖控制(kòngzhì)中，要十分重視患者的行為Hypoglycemiainstable,insulin-treatedveteranswithtype2diabetes:aprospectivestudyof1662episodes.DiabetesComplications.2005Jan-Feb;19(1):10-7.

第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件案例(ànlì)

7封女士,66歲,2型糖尿病3年,一直(yīzhí)用飲食和運(yùn)動(dòng)治療,平時(shí)血糖控制良好,最近發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高,患者很緊張(曾患抑郁癥),減少飲食,血糖未見好轉(zhuǎn)您的策略第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件CASE8陳先生,38歲,2型糖尿病2年.每周一次爬山(每周六上午).本次爬山4小時(shí).日間(rìjiān)血糖平穩(wěn).夜間出現(xiàn)噩夢(mèng),大汗后醒來,測(cè)血糖1mmol/L.請(qǐng)分析原因第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件遲發(fā)性低血糖原因(yuányīn)預(yù)防第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件夜間(yèjiān)低血糖的預(yù)防常規(guī)監(jiān)測(cè)睡前血糖,如血糖為6.7mmol/l或以下,加餐睡前使用中效胰島素者,常規(guī)加餐如白天運(yùn)動(dòng)量增加,睡前點(diǎn)心量增加盡可能用長(zhǎng)效胰島素替代中效胰島素測(cè)3AM血糖:每周一次,或運(yùn)動(dòng)增加,飲食減少(jiǎnshǎo)及用藥調(diào)整后預(yù)混胰島素的問題第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件案例(ànlì)

9李恩,24歲,1型糖尿病10年,大學(xué)期間血糖控制良好,現(xiàn)與一朋友住一公寓.因?yàn)?yīnwèi)發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高,她增加了睡前NPH的量;為了減輕體重,每天慢跑45分鐘.只有當(dāng)她饑餓時(shí)才在睡前加餐.最近常常發(fā)生夜間低血糖,白天也有低血糖,有一次因室友幫助才救醒.有哪些因素增加了她低血糖的危險(xiǎn)?策略?第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件案例(ànlì)

10.1單女士48歲,2型糖尿病7年,在家監(jiān)測(cè)血糖(xuètáng).門診隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)很大,最高19.1mmol/l,最低4.4mmol/l(餐前).但大部分血糖均很高.醫(yī)囑增加胰島素用量第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件案例(ànlì)

10.1利用電腦軟件讀得血糖(xuètáng)結(jié)果如下:空腹早餐后2hrs 中 晚9.6 13.3 5.5/6.1 18.910.4 12.2

5.6/6.9

15.29.1 11.6 6.2/7.3

17.310.2 10.8 4.4/6.6

19.3第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件做茶道(chádào)者的故事苔清.袁枚白日不到處,青春恰自來(zìlái)。苔花如米小,也學(xué)牡丹開第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。整理課件謝謝(xièxie)??！祝大家快樂(kuàil