無創(chuàng)通氣-長(zhǎng)海醫(yī)院白沖教授

無創(chuàng)機(jī)械通氣臨床(línchuánɡ)應(yīng)用長(zhǎng)海醫(yī)院(yīyuàn)呼吸內(nèi)科白沖第一頁，共五十三頁。整理課件機(jī)械通氣是藉助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能(gōngnéng)損害。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能(gōngnéng)改善和康復(fù)提供條件。

機(jī)械(jīxiè)通氣第二頁，共五十三頁。整理課件機(jī)械(jīxiè)通氣無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸衰竭呼吸(hūxī)驟停手術(shù)(shǒushù)麻醉第三頁，共五十三頁。整理課件定義無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasiveventilation）是指不經(jīng)人工(réngōng)氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。第四頁，共五十三頁。整理課件歷史1832年約翰?達(dá)爾齊爾（JohnDalziel)

提出設(shè)想密封箱1928年德林克（Drinker)

第一臺(tái)有臨床價(jià)值的電動(dòng)鐵肺1935年貝拉克(Barach)

面罩CPAP1940's負(fù)壓通氣大量使用1952年拉森(Lassen)證明(zhèngmíng)正壓通氣更有效1970's—鼻(面)罩正壓通氣1989年BiPAP呼吸機(jī)1980's—負(fù)壓通氣重新崛起第五頁，共五十三頁。整理課件無創(chuàng)機(jī)械(jīxiè)通氣的類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量(róngliàng)控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣第六頁，共五十三頁。整理課件第七頁，共五十三頁。整理課件經(jīng)鼻(面)罩正壓機(jī)械(jīxiè)通氣第八頁，共五十三頁。整理課件技術(shù)基礎(chǔ)1、呼吸機(jī)觸發(fā)和工作性能容量(róngliàng)/壓力觸發(fā)流量觸發(fā)流量補(bǔ)償功能第九頁，共五十三頁。整理課件2、鼻、面罩性能(xìngnéng)材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法第十頁，共五十三頁。整理課件第十一頁，共五十三頁。整理課件第十二頁，共五十三頁。整理課件3、呼吸機(jī)工作模式持續(xù)(chíxù)氣道正壓(ContinnousPositivepressure,CPAP)

壓力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)

間歇正壓通氣(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)

雙水平氣道正壓(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)

比例輔助通氣(ProportionalAssistVentilation,PAV)第十三頁，共五十三頁。整理課件PEEP的生理(shēnglǐ)作用第十四頁，共五十三頁。整理課件PEEP與肺肺水腫并不減少肺水腫的水腫量防止大潮氣量所致的肺損傷、水腫抵消水腫區(qū)的重量，防止基底區(qū)肺泡的萎陷肺容量增加FRC肺泡復(fù)張可復(fù)張肺泡區(qū)可用中等PEEP改善(gǎishàn)，基底區(qū)肺泡需高水平PEEP肺順應(yīng)性可引起肺順應(yīng)性的增加、減低或保持不變第十五頁，共五十三頁。整理課件PV第十六頁，共五十三頁。整理課件PEEP與心臟(xīnzàng)減低前負(fù)荷，減少心輸出量(與肺的彈性負(fù)相關(guān))降低左心(zuǒxīn)跨壁壓,減低后負(fù)荷對(duì)心肌收縮力無直接影響(除外原有心臟基礎(chǔ)疾病)第十七頁，共五十三頁。整理課件PEEP與V/Q減少(jiǎnshǎo)心輸出量，減少(jiǎnshǎo)分流Q，總體V/Q不變

PaO2肺泡復(fù)張，改善V/Q，PaO2第十八頁，共五十三頁。整理課件PEEP與PEEPi肺泡(fèipào)肺泡(fèipào)內(nèi)壓(PEEPi)肺泡(fèipào)內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEP第十九頁，共五十三頁。整理課件

肺泡復(fù)張肺泡過度(guòdù)擴(kuò)張(氣壓傷)改善PaO2心輸出量減少（氧輸送量減少）保護(hù)肺免受通氣機(jī)肺損傷吸氣肌用力減少減少吸氣功減少腦血流灌注改善肺順應(yīng)性需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)輔助左心室支撐穩(wěn)定胸壁驅(qū)動(dòng)遠(yuǎn)端氣道分泌物益處害處PEEP益處與害處(hàichu)之間的平衡第二十頁，共五十三頁。整理課件CPAP有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)與類似并發(fā)癥CPAP有自主呼吸，平均(píngjūn)胸內(nèi)壓低，心輸出量影響小。第二十一頁，共五十三頁。整理課件無創(chuàng)正壓通氣(tōngqì)的應(yīng)用第二十二頁，共五十三頁。整理課件適應(yīng)(shìyìng)證與禁忌證適應(yīng)證1、任何中重度呼衰無禁忌證者2、各種呼衰無指證或拒絕有創(chuàng)通氣者3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持4、康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣禁忌證1、病情需要保證氣道安全2、非高碳酸血癥所致神志改變(gǎibiàn)3、頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹脹、近期胃部損傷4、急性面部損傷5、心血管情況不穩(wěn)定第二十三頁，共五十三頁。整理課件通氣(tōngqì)模式選擇壓力(yālì)：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸轉(zhuǎn)換：TSS/T第二十四頁，共五十三頁。整理課件鼻/面罩(miànzhào)選擇鼻罩：清醒、配合病人保留(bǎoliú)上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S

漏氣少不能開口，必要時(shí)需加胃管夜眠時(shí)第二十五頁，共五十三頁。整理課件壓力(yālì)設(shè)置根據(jù)疾病與病人情況一般<30cmH2O

嬰兒(yīngér)<25cmH2O（上段食道括約肌張力3312cmH2O）EPAP52cmH2O最舒適++第二十六頁，共五十三頁。整理課件CO2排泄(páixiè)有持續(xù)氣流沖洗高PCO2可在面罩開單向口、PEEP適當(dāng)減小可允許(yǔnxǔ)高碳酸血癥第二十七頁，共五十三頁。整理課件監(jiān)護(hù)面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神志(shénzhì)，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血?dú)?，呼出氣潮氣量，腹部膨脹，面部皮膚

60分鐘后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護(hù)第二十八頁，共五十三頁。整理課件中斷標(biāo)準(zhǔn)1、不能耐受面罩2、不能改善氣體交換或呼吸困難3、需氣管插管來處理分泌物或保護(hù)氣道4、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著室性心律失常6、因CO2潴留(zhūliú)而神志不清病人，治療30分鐘后神志無改善第二十九頁，共五十三頁。整理課件療效(liáoxiào)的預(yù)估高CO2病人1、不能根據(jù)基礎(chǔ)病的嚴(yán)重性或治療前的血?dú)?xuèqì)來預(yù)估治療的反應(yīng)和插管的需要。2、治療1–2h內(nèi)PaCO2下降、pH上升，預(yù)示治療時(shí)間較短。3、面罩漏氣影響治療效果。低O2病人與治療開始前低O2程度、治療開始后的反應(yīng)有關(guān)第三十頁，共五十三頁。整理課件撤機(jī)逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管、面罩(miànzhào)吸氧。部分病人不需持續(xù)治療。第三十一頁，共五十三頁。整理課件優(yōu)點(diǎn)1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免(bìmiǎn)插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、面部皮膚壞死）5、節(jié)約費(fèi)用第三十二頁，共五十三頁。整理課件缺點(diǎn)(quēdiǎn)

（無人工氣道）1、起效慢、耗時(shí)長(zhǎng)2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死(huàisǐ)4、深部分泌物不能吸引、易誤吸第三十三頁，共五十三頁。整理課件常見疾病應(yīng)用第三十四頁，共五十三頁。整理課件睡眠呼吸(hūxī)暫停綜合癥（SAS）CPAP8~12cmH2O多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)下設(shè)定工作壓力(yālì)少數(shù)種病人或CPAP耐受差的病人可改用BiPAP，多有良好效果。第三十五頁，共五十三頁。整理課件COPD克服(kèfú)PEEPi占呼吸功的43%5%PEEPi穩(wěn)定期2.41.6cmH2O

急性期6.52.5cmH2OPaCO2>75mmHg可進(jìn)行治療+++第三十六頁，共五十三頁。整理課件

CPAP

以CPAP<PEEPi

減低呼吸功，較少吸氣功，改善通氣V/Q短時(shí)間(<15min)無明顯作用，2~4小時(shí)后逐步改善。部分病人ARF緩解后可增加肺泡(fèipào)死腔、加重CO2潴留。第三十七頁，共五十三頁。整理課件

BiPAPEPAP=0(PSV)提高吸氣動(dòng)力更有效，

PCO2下降快EPAP>0(PSV+PEEP)具有兩者長(zhǎng)處，高度有效避免插管>80%改善(gǎishàn)血?dú)?gt;95%存活>90%第三十八頁，共五十三頁。整理課件壓力調(diào)定EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高(shēnɡɡāo)1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可間斷治療>6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者IPAP20~25cmH2O，50%反應(yīng)差、需插管第三十九頁，共五十三頁。整理課件可作為拔管后支持不能糾正氣體交換也不必然(bìrán)導(dǎo)致插管可進(jìn)行家庭治療首選呼吸支持方法第四十頁，共五十三頁。整理課件哮喘持續(xù)(chíxù)狀態(tài)小氣道阻塞大氣道阻塞PEEPi9~19cmH2OV/Q失調(diào)呼吸肌疲勞FEV1<25%預(yù)計(jì)值CO2產(chǎn)生(chǎnshēng)>排出第四十一頁，共五十三頁。整理課件

CPAP作用擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力(zǔlì)萎陷肺復(fù)張，促進(jìn)氣道分泌物清除抵消PEEPi，吸氣肌休息減少胸腔負(fù)壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響第四十二頁，共五十三頁。整理課件

CPAP壓力

62cmH2O

初期癥狀好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)，血?dú)鉄o明顯改善+第四十三頁，共五十三頁。整理課件

BiPAP

EPAP42cmH2OIPAP145cmH2O

氣體交換(jiāohuàn)更迅速可配霧化器吸入藥物++第四十四頁，共五十三頁。整理課件低水平CPAP即有確切作用BiPAP作用更迅速對(duì)致命性惡化(èhuà)無大宗成功報(bào)道第四十五頁，共五十三頁。整理課件心源性肺水腫肺順應(yīng)性減低(jiǎndī)，呼吸功增加，胸內(nèi)負(fù)壓升高，左室跨壁壓、后負(fù)荷增加，心輸出量減少第四十六頁，共五十三頁。整理課件CPAP,BiPAP1、減輕、抵消胸腔(xiōngqiāng)負(fù)壓促進(jìn)(cùjìn)肺靜脈回流(前負(fù)荷)減小左室跨壁壓(后負(fù)荷)增加(zēngjiā)CO2、增加肺順應(yīng)性PaO2減低呼吸功，O2耗3、肺膨脹、迷走興奮、心率下降4、靜脈回流減少第四十七頁，共五十三頁。整理課件CPAP8~12cmH2O迅速(xùnsù)改善各項(xiàng)指標(biāo)<30minR