心臟檢查2-心-臟-聽-診(5學時)

復習上次(shànɡcì)課內(nèi)容第一頁，共三十九頁。整理課件心臟聽診第二頁，共三十九頁。整理課件注意事項環(huán)境安靜，聽診器體件與胸壁間不能隔有衣物醫(yī)生注意力要高度集中(jízhōng)，認真仔細，規(guī)范有序被檢者多采取仰臥位或坐位。為了更好地聽清和瓣別心音或雜音，有時需讓被檢者改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當運動(在病情允許時)選擇合適的聽診器第三頁，共三十九頁。整理課件⒋一、心臟瓣膜(bànmó)聽診區(qū)胸骨體下端右緣或左緣處三尖瓣胸左3、4肋間主動脈瓣第二胸右2肋間主動脈瓣胸左2肋間肺動脈瓣心尖部二尖瓣部位瓣膜聽診區(qū)二、瓣膜聽診順序第四頁，共三十九頁。整理課件2、心律3、心音4、額外心音5、心臟雜音6、心包摩擦音1、心率三、心臟聽診內(nèi)容第五頁，共三十九頁。整理課件心率(xīnlǜ)1、正常(zhèngcháng)心率：60-100次/分2、心動過速：＞100次/分（陣發(fā)性心動過速）3、心動過緩：＜60次/分第六頁，共三十九頁。整理課件心律(xīnlǜ)正常(zhèngcháng)：常見心律失常：

期前收縮（早搏）（音）提前出現(xiàn)的一次心跳，其后有代償間歇

房顫：三個不均一（音、影）心律絕對(juéduì)不齊第一心音強弱不一脈搏短絀竇性心律、節(jié)律規(guī)整第七頁，共三十九頁。整理課件0.8s0.1s0.08s0.3s0.5sS2S1S1S4S3S2心音—（一）發(fā)生機制(jīzhì)及聽診特點下一張第八頁，共三十九頁。整理課件沉濁低舒張末期心房收縮導致的心肌震動S1之前0.１ｓS4

最響部位之后同時心尖搏動短0.04s較短0.08s較長0.1s歷時重濁而低鈍較S1清脆較鈍性質(zhì)音調(diào)低快速充盈末心室肌被動舒張產(chǎn)生的緊張性震動S2之后0.12-0.18sS3較高主、肺動脈瓣關(guān)閉心室舒張開始鑒別S2較低二、三尖瓣關(guān)閉心室收縮開始S1特點機制標志意義部分青少年兒童可聞及病理性心尖部心底部心尖部及其內(nèi)上方，運動或抬高下肢可增強上一張第九頁，共三十九頁。整理課件二尖瓣狹窄完全性房室傳導阻滯(zǔzhì)心肌收縮力增強二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全心肌收縮(shōusuō)力減弱房顫、室早Ⅲ度房室(fánɡshì)阻滯增強減弱強弱不等A2：高血壓、主動脈粥樣硬化P2：二尖瓣狹窄、左心衰A2：主動脈瓣狹窄/關(guān)閉不全P2：肺動脈瓣狹窄/關(guān)閉不全S1S2鐘擺律（胎心律）—心肌嚴重受損房室瓣位置心室肌收縮力瓣膜完整性與彈性增強減弱動脈內(nèi)壓力半月瓣彈性好完整性二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步（＞0.04s）主、肺動脈瓣關(guān)閉明顯不同步（＞0.035s）生理分裂通常分裂反常分裂固定分裂深吸氣末右心排血延長：二狹左心排血縮短：二不全房間隔缺損完全性左束支傳導阻滯S1分裂S2分裂（二）心音改變及意義心音強度心音性質(zhì)心音分裂第十頁，共三十九頁。整理課件不同類型S2分裂的特點(tèdiǎn)：生理分裂：呼無吸有通常分裂：呼輕吸重固定分裂：呼吸一致反常分裂：呼重吸輕第十一頁，共三十九頁。整理課件S1clickS2ejS1S2osS3S4額外(éwài)心音ej：噴射(pēnshè)音click：喀喇音os：開瓣音收縮期舒張期—在S1和S2之外，額外(éwài)出現(xiàn)的病理性附加音。第十二頁，共三十九頁。整理課件額外心音收縮期舒張期喀喇音開瓣音心包叩擊音其他奔馬律房性奔馬律室性奔馬律重疊奔馬律S3S4S3S4二尖瓣狹窄、人工(réngōng)瓣膜縮窄性心包炎第十三頁，共三十九頁。整理課件S1S2S3奔馬律1S4S1S2奔馬律2S3S4S1S2S1S2奔馬律3三種(sānzhǒnɡ)類型奔馬律示意圖第十四頁，共三十九頁。整理課件左：心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)右：胸骨左緣3、4肋間S1之前房性奔馬律左：心尖部右：胸骨下端左緣S2之后室性奔馬律產(chǎn)生機制聽診特點音調(diào)出現(xiàn)時間最清楚部位與呼吸的關(guān)系低鈍低鈍左：呼強右：吸強重疊奔馬律心室壁的緊張性震動心房壁的緊張性震動室性和房性奔馬律同時存在且相互重疊三種類型奔馬律的區(qū)別第十五頁，共三十九頁。整理課件較遠較近與S2距離有（臥位出現(xiàn)）無體位影響＜100次/分＞100次/分心率健康的兒童、青少年器質(zhì)性心臟病發(fā)病人群生理性S3奔馬律奔馬(bēnmǎ)律與生理性S3的區(qū)別第十六頁，共三十九頁。整理課件收縮期額外(éwài)心音收縮早期(zǎoqī)噴射音收縮中、晚期喀喇音總結(jié)第十七頁，共三十九頁。整理課件心臟(xīnzàng)雜音—指除心音和額外心音之外出現(xiàn)的不同(bùtónɡ)頻率、不同(bùtónɡ)強度、持續(xù)時間較長的夾雜聲音。1、產(chǎn)生(chǎnshēng)機制流速流向異常湍流血流加速劇烈運動后發(fā)熱、甲亢中、重度貧血血液粘稠度降低層流第十八頁，共三十九頁。整理課件瓣膜(bànmó)口狹窄瓣膜(bànmó)口關(guān)閉不全異常(yìcháng)通道心腔內(nèi)漂浮物第十九頁，共三十九頁。整理課件①血流加速②血液(xuèyè)粘稠度降低③瓣膜口狹窄(xiázhǎi)或關(guān)閉不全④異常通道⑤心腔內(nèi)漂浮物具體(jùtǐ)機制第二十頁，共三十九頁。整理課件2、雜音聽診的要點①部位④傳導⑥體位、呼吸和運動對雜音的影響③性質(zhì)②時期⑤強度第二十一頁，共三十九頁。整理課件最響部位(bùwèi)1、一般雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變部位位于該區(qū)相應(yīng)瓣膜2、胸骨左緣3、4肋間聞及響亮(xiǎngliàng)粗糙的收縮期雜音，室間隔缺損3、先天性主動脈縮窄收縮期雜音在背部肩胛間區(qū)最響第二十二頁，共三十九頁。整理課件③雜音(záyīn)性質(zhì)收縮期雜音(záyīn)（SM）舒張期雜音（DM）連續(xù)性雜音房室瓣：吹風樣半月瓣：噴射樣房室瓣：隆隆樣半月瓣：嘆氣樣動脈導管未閉：機器樣病理性功能性器質(zhì)性柔和粗糙第二十三頁，共三十九頁。整理課件④雜音的傳導：沿血流方向傳導。二尖瓣狹窄：局限，不傳導。二尖瓣關(guān)閉不全：向左腋下、左肩胛(jiānjiǎ)下區(qū)傳導。主動脈瓣狹窄：向頸部傳導主動脈瓣關(guān)閉不全：向心尖部，或沿胸骨下傳。第二十四頁，共三十九頁。整理課件⑤雜音(záyīn)強度：影響(yǐngxiǎng)因素狹窄程度血流速度(sùdù)壓力階差心肌收縮力第二十五頁，共三十九頁。整理課件收縮期一貫(yīguàn)型—二尖瓣關(guān)閉不全收縮(shōusuō)中期遞增遞減型—主動脈瓣狹窄舒張(shūzhāng)早期遞減型—主動脈瓣關(guān)閉不全舒張中、晚期遞減遞增型—二尖瓣狹窄連續(xù)型—動脈導管未閉圖3-5-24心臟雜音示意圖第二十六頁，共三十九頁。整理課件極響亮，聽診器體件距胸壁一定距離亦能聽到，有強震顫6很響亮，聽診器體件邊緣接觸胸壁即可聽到，有明顯震顫5響亮，通常伴震顫4不太響亮，中等強度3弱，較易聽到2很弱，安靜環(huán)境下仔細聽1聽診特點級別收縮期雜音(SM)的強度通常分6級記錄方法1/62/63/64/6功能性器質(zhì)性第二十七頁，共三十九頁。整理課件3、雜音分類功能性相對性器質(zhì)性生理性代償性繼發(fā)改變直接損害功能改變結(jié)構(gòu)異常血流加速心肌收縮↑代謝增強正常兒童青少年發(fā)熱、甲亢貧血病理性特點第二十八頁，共三十九頁。整理課件收縮期功能性與器質(zhì)性雜音(záyīn)的鑒別鑒別點功能性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見任何年齡部位肺動脈瓣區(qū)、心尖區(qū)任何瓣膜區(qū)性質(zhì)柔和、吹風樣粗糙，吹風樣或噴射樣持續(xù)時間短促較長，常為全收縮期強度一般為2/6級或以下常在3/6級以上，常有震顫傳導局限、傳導不遠傳導廣而遠心臟形態(tài)正常有心房和（或）心室增大第二十九頁，共三十九頁。整理課件二尖瓣區(qū)：

1.收縮期①功能性：見于運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢等。雜音性質(zhì)柔和(róuhé)、吹風樣、強度多在2/6級以下，時限短，較局限。②相對性：見于二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高心病、冠心病、擴張型心肌病等。雜音呈吹風樣，較柔和，強度一般不超過3/6級。③器質(zhì)性：主要見于風濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂綜合征等，雜音吹風樣、粗糙，多≥3/6級，可占據(jù)全收縮期，并向左腋下傳導。

2.舒張期①相對性：主要見于相對性二尖瓣狹窄，此雜音又稱AustinFlint雜音，其出現(xiàn)的時期與性質(zhì)都與二尖瓣狹窄相似，但不伴第一心音亢進、開瓣音及震顫等，這可與器質(zhì)性二尖瓣狹窄的雜音鑒別。②器質(zhì)性：主要見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。隆隆樣、遞增型，平臥或左側(cè)臥位易聞及。雜音(záyīn)的臨床意義（腔、英）第三十頁，共三十九頁。整理課件主動脈瓣區(qū)1.收縮期①功能性：見于升主動脈擴張，如高血壓和主動脈粥樣硬化。雜音柔和，常有A2亢進。②器質(zhì)性：見于主動脈瓣狹窄。噴射性，響亮而粗糙，向頸部傳導，常伴有震顫，且A2減弱。2.舒張期主要(zhǔyào)見于主動脈辯關(guān)閉不全所致的器質(zhì)性雜音。遞減型、柔和、嘆氣樣，在胸骨左緣第3、4肋間最清楚，常沿胸骨左緣向心尖傳導，前傾坐位、深呼氣后暫停呼吸最清楚。常見原因為風濕性心瓣膜病或先天性心臟病的主動脈瓣關(guān)閉不全、梅毒性升主動脈炎和馬凡綜合征所致主動脈瓣關(guān)閉不全。第三十一頁，共三十九頁。整理課件肺動脈瓣區(qū)：

1.收縮期①功能性：多為生理性，在青少年及兒童多見。柔和、吹風樣，常在2/6級以下。②相對性：常見于二尖瓣狹窄、先天性心臟病的房間隔缺損等。由肺動脈高壓導致肺動脈擴張產(chǎn)生的肺動脈瓣相對性狹窄所致，雜音強度較響，伴P2亢進。③器質(zhì)性：見于肺動脈瓣狹窄，雜音噴射性、粗糙、強度≥3/6級，常伴有震顫(zhènchàn)，但P2減弱。

2.舒張期多數(shù)為肺動脈擴張導致相對性關(guān)閉不全所致的功能性雜音，吹風樣、柔和、較局限，常伴P2亢進，稱GrahamSteell雜音。常見于二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓患者。第三十二頁，共三十九頁。整理課件三尖瓣區(qū)：

1.收縮期①相對性：多見于二尖瓣狹窄、肺心病等所致三尖瓣相對性關(guān)閉不全。雜音為吹風樣、柔和，吸氣時增強，一般在3/6級以下，可隨病情好轉(zhuǎn)、心腔縮小而減弱或消失。②器質(zhì)性：極少見，雜音特點與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全相似，但不傳導(chuándǎo)，可伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動。

2.舒張期局限于胸骨左緣4、5肋間，低調(diào)隆隆樣，少見。第三十三頁，共三十九頁。整理課件其他部位收縮期雜音：①功能性：部分青少年可在胸骨左緣第2、3肋間聞及生理性（無害性）雜音，可能系左或右心室將血液排入主或肺動脈時產(chǎn)生的紊亂血流所致。雜音常在2/6級及以下，柔和、不傳導，平臥吸氣(xīqì)時易聞及，坐位時減輕或消失。②器質(zhì)性：常見的有胸骨左緣第3、4肋間響亮而粗糙的收縮期雜音伴震顫，有時呈噴射性，提示室間隔缺損等。連續(xù)性雜音：常見于先天性心臟病動脈導管未閉。在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)聞及，粗糙、響亮似機器樣，在整個收縮與舒張期持續(xù)存在。常伴有震顫。此外，冠狀動靜脈瘺、冠狀動脈竇瘤破裂也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音。收、舒

第三十四頁，共三十九頁。整理課件指臟層與壁層心包由于感染或理化等因素致纖維蛋白沉積而粗糙，在心臟搏動時產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。各種感染性心包炎、急性(jíxìng)心肌梗死、尿毒癥、心臟損傷后綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等皆可出現(xiàn)。當心包腔有一定積液量后，摩擦音可消失。心包(xīnbāo)摩擦音第三十五頁，共三十九頁。整理課件復習(fùxí)思考題房顫的臨床聽診特點是什么？S1、S2的聽診特點?影響S1、S2強度的因素有哪些？心音(xīnyīn)改變的臨床意義（特別是心音(xīnyīn)減弱）？舒張期奔馬律的臨床意義。心臟雜音的產(chǎn)生機制具體有哪些？各瓣膜區(qū)雜音的聽診特點。功能性和器質(zhì)性雜音的鑒別。第三十六頁，共三十九頁。整理課件循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)常見疾病體征二尖瓣狹窄：1、視診：二尖瓣面容，心尖搏動位置？2、觸診：心尖部？期震顫；3、叩診：心濁