神經(jīng)外科重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

關(guān)于神經(jīng)外科重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療第1頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)外科患者營(yíng)養(yǎng)不良需引起重視1神經(jīng)外科患者營(yíng)養(yǎng)治療原則2神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還需關(guān)注的問(wèn)題3目錄第2頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三顱內(nèi)腫瘤腦血管疾病重型顱腦損傷1.意識(shí)障礙2.應(yīng)激狀態(tài)3.迷走神經(jīng)、

舌咽神經(jīng)受累

導(dǎo)致飲水嗆咳

及吞咽困難臨床表現(xiàn)神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良1第3頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良Textinhere高分解代謝狀態(tài)負(fù)氮平衡經(jīng)口攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良1.KrakauK,etal.BrainInj.2006Apr;20(4):345-67.2.PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.1第4頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)等代謝變化：分解代謝增加、合成代謝減少交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮：兒茶酚胺大量釋放胰高血糖素、皮質(zhì)醇類(lèi)激素分泌增加

胰島素、生長(zhǎng)激素減少神經(jīng)外科危重患者代謝特點(diǎn)葡萄糖利用受限脂肪氧化加速負(fù)氮平衡:分解代謝>合成代謝神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良1第5頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三1.AcostaEscribano,J,et.Guidelinesforspecializednutritionalandmetabolicsupportinthecritically-illpatient:update.CSSE2011.26Suppl2:p.72-5.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)(2016).中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(21):1643-1647神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良1第6頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者預(yù)后，

應(yīng)及時(shí)給與營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥增加呼吸機(jī)撤機(jī)困難病情惡化ICU住院時(shí)間長(zhǎng)死亡率增加營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響患者預(yù)后《神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)》指出：神經(jīng)外科重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2.HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15.3.中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),2006.4.KreymannKGetal.ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.5.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.1第7頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三合理營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)NICU患者意義重大危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持是治療的重要組成部分和成功保障促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.1第8頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)外科重癥患者需要營(yíng)養(yǎng)治療么？1第9頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)外科患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題需引起重視1神經(jīng)外科患者營(yíng)養(yǎng)治療原則2神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還需關(guān)注的問(wèn)題3目錄第10頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三能量供給目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)途徑開(kāi)始時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)配方選擇營(yíng)養(yǎng)支持速度加強(qiáng)檢測(cè)避免不良反應(yīng)NICU患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循的原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2第11頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)外科重癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估1.臨床常采用血漿蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和肱三頭肌皮褶厚度等指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，但這些單一的評(píng)估指標(biāo)受機(jī)體狀態(tài)影響較大，并不能很好的反映個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

2.需結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、患者個(gè)體情況進(jìn)行綜合判斷，可參照歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（表1,2），以及2016年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）推薦的危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（NUTRICScore）（表3）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)結(jié)合常用臨床指標(biāo)和疾病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估。2第12頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS--2002第13頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三第14頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)(2016).中華醫(yī)學(xué)雜志.2016,96(21):1643-1647第15頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三

神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥和操作規(guī)范共識(shí)解讀2011版第16頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三有/無(wú)內(nèi)鏡輔助長(zhǎng)期>4w內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期<4w鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2營(yíng)養(yǎng)支持的途徑第17頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管道選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(23):1765-1779危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn),2006.推薦意見(jiàn)1：短期(<4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選NGT(鼻胃管)喂養(yǎng)(A級(jí)推薦)不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇NJT(鼻腸管)喂養(yǎng)(A級(jí)推薦)長(zhǎng)期(＞4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在有條件情況下，選擇PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù))喂養(yǎng)(A級(jí)推薦)對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)(B級(jí)推薦)2第18頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)刺激胃腸激素分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍刺激腸蠕動(dòng)改善腸道血液灌注易于消化吸收保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位營(yíng)養(yǎng)全面，提高免疫功能預(yù)防感染方法簡(jiǎn)便，實(shí)施安全，價(jià)格較低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2第19頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)GhafouriA,etal.MedJIslamRepubIran.2012Feb;26(1):7-11.不同營(yíng)養(yǎng)方式患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化對(duì)照組患者采取口服或者腸外營(yíng)養(yǎng)方式術(shù)前兩組各指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異術(shù)后第5天，與對(duì)照組相比，EN組顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)*與對(duì)照組相比，P=0.041，#與對(duì)照組相比，P=0.0001第20頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，如麻痹性和機(jī)械性腸梗阻、消化道活動(dòng)性出血及休克，嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良綜合癥等有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者入住ICU開(kāi)始早期EN，如果7d內(nèi)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量時(shí)，第8天開(kāi)始聯(lián)用PN

———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身體健康且沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良，腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在住院7d后才開(kāi)始。EN達(dá)到攝入量的60%以上，不必聯(lián)用PN

什么時(shí)候用PN?ASPEN2009早期EN：循序漸進(jìn)，無(wú)需急著達(dá)到目標(biāo)量2

第21頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三需要營(yíng)養(yǎng)支持的危重病人應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)美國(guó)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持及評(píng)估指南指南推薦:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)選途徑1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.2.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.3.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.經(jīng)胃腸道的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充符合生理需求，是優(yōu)選的途徑（B-2）3天內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食的所有患者均應(yīng)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南2第22頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該何時(shí)開(kāi)始呢？第23頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦重癥患者中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)國(guó)內(nèi)外指南均推薦早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)是指“進(jìn)入ICU24h或48h內(nèi)”，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)EN禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)。第24頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低患者死亡率PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.一篇關(guān)于腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的綜述對(duì)比早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的導(dǎo)致死亡率的風(fēng)險(xiǎn)比亞組早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)第25頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顯著降低患者不良結(jié)局比例PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.研究或亞組早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比權(quán)重早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)一篇關(guān)于腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的綜述對(duì)比了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的導(dǎo)致不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)比*不良結(jié)局包括死亡、感染、殘疾及延長(zhǎng)住院及恢復(fù)時(shí)間第26頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.第27頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能更利于ICU患者術(shù)后康復(fù)LewisSJetal,BMJ.

2001Oct6;323(7316):773-6.延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)基線=1Sagar早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin薈萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)第28頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)體的影響維護(hù)腸粘膜的屏障功能1促進(jìn)胃腸粘膜生長(zhǎng)與運(yùn)動(dòng)促進(jìn)腸道激素和免疫球蛋白的釋放減少腸道細(xì)菌和毒素的移位，減少腸源性感染的發(fā)生增強(qiáng)卒中后患者的免疫功能1增加營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)病人預(yù)后和恢復(fù)1.趙慶偉，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重癥腦卒中患者中的應(yīng)用。中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2009,6(25):7-8.2.張燕青，牛爭(zhēng)平.急性卒中營(yíng)養(yǎng)支持治療研究進(jìn)展.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2009,7(4):460-2.循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，早期營(yíng)養(yǎng)支持具有改善卒中患者預(yù)后及減輕殘疾的趨勢(shì)2第29頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何確定能量及營(yíng)養(yǎng)素需要？第30頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三能量需要量2.間接測(cè)定法(ASPENrecommend)1.直接測(cè)熱法（directcalormetry）

第31頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三Day1:10-15Kcal/kg/dayDay2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay>5:20-25Kcal/Kg/day3.拇指法則：能量需要量CritCareMed.2008;36:1762-1767第32頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三能量需要量4.公式計(jì)算法

REE=BEEx應(yīng)激因素應(yīng)激因素:

無(wú)并發(fā)癥的大手術(shù)--------------1.0-1.1

中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎-----------1.25

嚴(yán)重?fù)p傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭----1.3-1.6

燒傷面積>40%-------------------2.0第33頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三

重癥患者應(yīng)激期可采用20-25kcal/kg/day作為能量供應(yīng)目標(biāo)。（重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)關(guān)注胃腸道承受力，掌握“允許性低熱卡”原則15-20kcal/kg/day；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?0-35kcal/kg/day）5.相關(guān)指南推薦

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者消化與營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)(2016).能量需要量對(duì)于存在應(yīng)激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方制劑2第34頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三

蛋白質(zhì)需求評(píng)估：

患者可按照1.2～2.0g/kg/d補(bǔ)充蛋白質(zhì)，神經(jīng)外科重癥患者常較一般重癥患者康復(fù)需要更高的蛋白質(zhì)供應(yīng)。可通過(guò)氮平衡公式（氮平衡[g/24h]＝攝入蛋白質(zhì)[g/24h]÷6.25－尿液中的尿素氮[g/24h]－4）進(jìn)行評(píng)估且需持續(xù)監(jiān)測(cè)。對(duì)無(wú)嚴(yán)重腎功能損害的患者，建議足量蛋白質(zhì)供給；對(duì)已經(jīng)存在腎功能受損的非透析患者，可適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的過(guò)多供給。營(yíng)養(yǎng)素需要量第35頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三

碳水化合物、脂肪：

應(yīng)激性高血糖在神經(jīng)外科重癥患者中發(fā)生率高，有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)82.6%，建議碳水化合物供能比不超過(guò)60%，同時(shí)應(yīng)增加膳食纖維的攝入；脂肪供能比不低于25%，增加單不飽和脂肪酸（MUFA）的攝入有助于改善患者的應(yīng)激性高血糖。營(yíng)養(yǎng)素需要量第36頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三

電解質(zhì)、維生素及微量元素：

有證據(jù)顯示危重癥早期適量補(bǔ)充抗氧化劑（包括維生素E和維生素C）能夠減少患者器官衰竭的發(fā)生，補(bǔ)充微量元素（包括硒、鋅和銅）能夠改善患者的結(jié)局。包含15項(xiàng)臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素和微量元素能夠有效減少患者的死亡率（RR＝0.8，95%CI：0.7～0.92，P＝0.001）。除以上抗氧化作用的維生素和微量元素外，對(duì)于鐵、鈣、維生素B1、維生素B12、脂溶性維生素（A、D、K）、葉酸也需要進(jìn)行評(píng)估，防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏。鐵、維生素B12和葉酸的缺乏會(huì)導(dǎo)致重癥患者發(fā)生貧血，進(jìn)而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)素需要量第37頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三

特殊營(yíng)養(yǎng)素：

與神經(jīng)重癥患者密切相關(guān)的特殊營(yíng)養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不飽和脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)素，以及?；撬岷妥笮鈮A等條件必需營(yíng)養(yǎng)素。2016年ASPEN重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持療法指南認(rèn)為含免疫調(diào)節(jié)成分配方可以在創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者中使用。其他營(yíng)養(yǎng)素也有有益于神經(jīng)外科重癥患者的報(bào)道，但缺乏更多臨床應(yīng)用的證據(jù)。膽堿是卵磷脂和神經(jīng)鞘磷脂的組成部分，參與體內(nèi)多種生化反應(yīng)。其衍生物乙酰膽堿是傳遞神經(jīng)信息的重要物質(zhì)。腦外傷患者補(bǔ)充膽堿與較早的意識(shí)恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)素需要量第38頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何選擇適合患者的營(yíng)養(yǎng)配方？第39頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三疾病類(lèi)型胃腸道功能正?；颊呦蛭展δ苷系K患者便秘患者限制液體入量患者糖尿病或血糖增高患者高脂血癥或血脂增高患者低蛋白血癥患者糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者病情復(fù)雜患者推薦意見(jiàn)首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（D級(jí)推薦），有條件時(shí)選用含有膳食纖維的整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（A級(jí)推薦）選用短肽型或氨基酸型配方（D級(jí)推薦）選用含不溶性膳食纖維配方（D級(jí)推薦）選用高能量密度配方（D級(jí)推薦）有條件時(shí)選用糖尿病適用型配方（A級(jí)推薦）選用優(yōu)化脂肪配方（D級(jí)推薦）選用高蛋白配方（B級(jí)推薦）選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方（緩慢泵注）（B級(jí)推薦）根據(jù)主要臨床問(wèn)題進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)配方選擇（D級(jí)推薦）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方選擇中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版).第40頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或并發(fā)應(yīng)激性血糖增高患者適用糖尿病適用型配方(Ⅰ級(jí)證據(jù))營(yíng)養(yǎng)配方的選擇應(yīng)兼顧高血糖等并發(fā)癥1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版).中華神經(jīng)科雜志.2011,44(11):787-791.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南(2010)糖尿病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)第41頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三嚴(yán)格控制血糖對(duì)重癥患者意義重大中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006).縮短治療時(shí)間降低病死率降低并發(fā)癥嚴(yán)格控制血糖降低病死率-多器官功能衰竭引起的死亡降低并發(fā)癥-感染膿毒血癥等等縮短治療時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用為患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)獲益降低住院總費(fèi)用第42頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)治療的速度管理第43頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三

床

位床頭持續(xù)抬高≥30°（C級(jí)推薦）

容

量從少到多，即首日500ml，盡早（2～5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級(jí)推薦）

速

度從慢到快，即首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20ml/h~50ml/h，次日80ml/h~100

ml/h，約12～24h內(nèi)輸注完畢（D級(jí)推薦）。有條件情況下，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度（A級(jí)推薦）

管

道每4小時(shí)用20～30ml溫水沖洗管道一次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30ml溫水沖洗管道（A級(jí)推薦）第44頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)液輸注方式第45頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)及調(diào)整監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)供給速度營(yíng)養(yǎng)支持是否滿足患者需求患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)(如嘔吐、腹瀉、感染等)決定是否需要調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的提高營(yíng)養(yǎng)支持效率避免并發(fā)癥避免不良反應(yīng)第46頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三指標(biāo)體質(zhì)量血糖血脂血清蛋白液體出入量血清電解質(zhì)和腎功能消化道癥狀喂養(yǎng)管深度胃殘留液推薦意見(jiàn)至少每月測(cè)量體質(zhì)量1次（D級(jí)推薦）對(duì)血糖增高患者應(yīng)根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量（A級(jí)推薦）。胰島素輸注初始每1小時(shí)～2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)血糖1次（D級(jí)推薦）。血糖正?；颊撸恐軝z測(cè)血糖1次～3次（D級(jí)推薦）。急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：＜10mmol/L（D級(jí)推薦）。危重癥患者血糖控制目標(biāo)7.8～10.0mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（D級(jí)推薦）危重癥患者每周檢測(cè)血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時(shí)，強(qiáng)化他汀類(lèi)調(diào)脂藥物治療（A級(jí)推薦），藥物治療后2周復(fù)查。血清蛋白正常患者每周至少檢測(cè)1次（B級(jí)推薦），特別注意前白蛋白變化（B級(jí)推薦）。血清白蛋白＜25g/l時(shí)，可輸注人血白蛋白（B級(jí)推薦）。每天記錄液體出入量1次（A級(jí)推薦）。正?；颊呙恐軝z測(cè)1次～3次，異?；颊咧辽倜刻鞕z測(cè)1次（D級(jí)推薦）。每4小時(shí)記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1次（D級(jí)推薦）。每4小時(shí)檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x為45～55cm（D級(jí)推薦）。

每4小時(shí)抽吸胃殘留液1次，觀察總量、顏色和性狀，疑為消化道出血時(shí)即刻送檢（D級(jí)推薦）。第47頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥處理推薦意見(jiàn)嘔吐和腹脹：減慢輸注速度或/和減少輸注總量，同時(shí)尋找原因和對(duì)癥處理，仍不緩解時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)（D級(jí)推薦）。腹瀉（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）：減慢輸注速度或/和減少輸注總量，予以等滲營(yíng)養(yǎng)配方，嚴(yán)格無(wú)菌操作（D級(jí)推薦），注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級(jí)推薦）。便秘（0次/3d）：加強(qiáng)補(bǔ)充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方，必要時(shí)予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施（D級(jí)推薦）。上消化道出血（隱血試驗(yàn)證實(shí)）：臨時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物＜100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速

（20～50ml/h）喂養(yǎng)，

每天檢測(cè)胃液隱血試驗(yàn)1

次，直至2次正常；血性

胃內(nèi)容物＞100ml時(shí)，暫

停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸

外營(yíng)養(yǎng)（D級(jí)推薦）。胃腸動(dòng)力不全：胃殘留液＞100ml時(shí)，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃動(dòng)力藥物（C級(jí)推薦）或暫停喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）。超過(guò)24小時(shí)仍不能改善時(shí)，改為鼻腸管或腸外營(yíng)養(yǎng)（D級(jí)推薦）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版).第48頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類(lèi)重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素發(fā)病原因接受高熱卡膳糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.第49頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三高血糖的處理血糖增高根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注速度以及胰

島素輸注劑量。（A級(jí)推薦）停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)

營(yíng)養(yǎng)。胰島素輸注初始每1小時(shí)-2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小

時(shí)檢測(cè)1次。（D級(jí)推薦）血糖正常患者，每周檢測(cè)血糖1次-3次。（D級(jí)推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：<10mmol/L。（D級(jí)推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生。

（D級(jí)推薦）第50頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三神經(jīng)外科患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題需引起重視1神經(jīng)外科患者營(yíng)養(yǎng)治療原則2神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還需關(guān)注的問(wèn)題3目錄第51頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)要注重護(hù)理的規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志.2013,93(23):1765-1779管道的維護(hù)保證營(yíng)養(yǎng)液的溫度體位及管道的留置床頭抬高至少30°避免壓瘡的發(fā)生留置胃管時(shí)應(yīng)在測(cè)量的基礎(chǔ)上多插入7~10cm建議采取加溫措施或者使用具有加溫裝置的營(yíng)養(yǎng)泵。留置管道時(shí)和喂養(yǎng)前應(yīng)檢查管道位置，定時(shí)檢查是否移位，防止誤吸建議每4小時(shí)用30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用30ml溫水沖洗管道護(hù)理操作中應(yīng)注意無(wú)菌原則，防止護(hù)理操作中的污染，喂養(yǎng)器具應(yīng)24h更換1次營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理要點(diǎn)如下：第52頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三NICU患者局部腦組織缺血、缺氧

可進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)損害1.KataokaK,etal.NeurosciRes.

1998Oct;32(2):103-17.2.NakayamaR,etal.Anesthesiology.

2002Mar;96(3):705-10.3.KontosHA,etal.Stroke.

2001

Nov;32(11):2712-6.4.AlthausJS,etal.MolChemNeuropathol.

1993Oct;20(2):147-62.5.BatesB,etal.NeurobiolDis.

2002Feb;9(1):24-37.大腦損傷后能量需求增加，腦氧代謝率加速，腦供氧與腦耗氧出現(xiàn)不平衡，局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧，進(jìn)而對(duì)患者的神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生損害，其主要機(jī)制如下：產(chǎn)生興奮性氨基酸（EAA）產(chǎn)生大量自由基介導(dǎo)的大量Na+

、Cl-及H2O的內(nèi)流，造成細(xì)胞毒性腦水腫激活NMDA受體，介導(dǎo)Ca2+

大量?jī)?nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，蛋白酶活性異常,神經(jīng)元細(xì)胞骨架(微管和微絲等)破壞,導(dǎo)致神經(jīng)元結(jié)構(gòu)和功能的嚴(yán)重變化改變血管的反應(yīng)性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞血腦屏障細(xì)胞膜，細(xì)胞器膜的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，磷脂被降解而變性失能細(xì)胞膜對(duì)Na、Ca以及大分子物質(zhì)通透性增加，細(xì)胞毒性水腫線粒體呼吸功能，能量生成障礙，溶酶體裂解，促使神經(jīng)元細(xì)胞自溶第53頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三?；撬峥杀Ｗo(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)?；撬嵩谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)內(nèi)作為一種抑制性氨基酸可對(duì)抗興奮性氨基酸，并有如下作用：KumariN,etal.TaurineandItsNeuroprotectiveRole.AdvExpMedBiol.2013;775:19-27.?；撬嵋欢ǔ潭壬限卓辜?xì)胞內(nèi)鈣超載,在一定范圍內(nèi)保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)神經(jīng)?；撬嶙柚辜?xì)胞內(nèi)自由基的過(guò)氧化,拮抗細(xì)胞內(nèi)氧化損傷抗氧化調(diào)節(jié)滲透壓,維持細(xì)胞膜的完整性調(diào)節(jié)

滲透壓保護(hù)遺傳物質(zhì)以防損傷,增加DNA修復(fù)能力保護(hù)遺傳物質(zhì)第54頁(yè)，講稿共61頁(yè)，2023年5月2日，星期三左旋肉堿也可保護(hù)患者神經(jīng)系統(tǒng)1.王濤等.乙?；笮鈮A與神經(jīng)系統(tǒng)疾病.河北醫(yī)藥.2012,34(21):3309-3311.2.MartinE，RosenthalRE，F(xiàn)iskumG．Pyruvatedehydrogenasecomplex：Metaboliclinktoischemicbraininiuryandtargetofoxidative