心臟瓣膜病-文檔資料

心臟(xīnzàng)瓣膜病心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能(gōngnéng)或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及〔或〕關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動脈瓣風(fēng)濕性心臟病〔rheumaticheartdisease〕簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群第一頁，共八十五頁。整理課件

我國風(fēng)心病的人群患病率在20世紀(jì)(shìjì)70年代成人為1.9‰～2.9‰，兒童為0.4‰～2.7‰，80年代分別為1.99‰和0.25‰，它仍是我國常見的心臟病之一瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多第二頁，共八十五頁。整理課件二尖瓣疾病(jíbìng)

二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄〔mitralstenosis〕的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。2/3的患者(huànzhě)為女性。約半數(shù)患者(huànzhě)無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％，主動脈瓣常同時(shí)受累

第三頁，共八十五頁。整理課件病因(bìngyīn)和病理

風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的粘連融合，使二尖瓣狹窄：①瓣膜交界處粘連②瓣膜游離緣粘連約占15%③腱索粘連融合占10%④余為以上部位的復(fù)合(fùhé)病變上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少第四頁，共八十五頁。整理課件病理(bìnglǐ)生理

正常人的二尖瓣口面積為4－6cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5cm2以上為輕度，1－1.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg測量跨瓣壓差可判斷(pànduàn)二尖瓣狹窄程度第五頁，共八十五頁。整理課件二尖瓣狹窄肺動脈高壓產(chǎn)生于：①升高的左心房壓被動后向傳遞；②左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動脈收縮〔反響性肺動脈高壓〕；③長期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，持續(xù)的肺小動脈收縮，最終(zuìzhōnɡ)導(dǎo)致肺血管床器質(zhì)性閉塞重度肺動脈高壓可引起右室肥厚，三尖瓣和肺動脈關(guān)閉不全和右心衰竭第六頁，共八十五頁。整理課件臨床表現(xiàn)一、病癥〔一〕呼吸困難：勞力(láolì)性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫〔二〕咯血:①突然大量咯血〔重度二狹〕；②血性痰或痰中帶血絲；③大量粉紅色泡沫狀痰〔急性肺水腫〕；④肺梗死伴咯血〔三〕咳嗽〔四〕聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)第七頁，共八十五頁。整理課件二、體征“二尖瓣面容〞〔雙顴紺紅〕〔一〕二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖搏動正?；虿幻黠@②舒張期震顫③心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好④心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音(záyīn)，局限，不傳導(dǎo)

第八頁，共八十五頁。整理課件第一心音(xīnyīn)亢進(jìn)常見于二尖瓣狹窄(xiázhǎi)

二尖瓣位置低心腔內(nèi)壓迅速上升第九頁，共八十五頁。整理課件〔二〕肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征P2亢進(jìn)或分裂、相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙?zǎoqī)吹風(fēng)樣雜音，稱GrahamSteel雜音右心室擴(kuò)大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及SM，吸氣時(shí)增強(qiáng)第十頁，共八十五頁。整理課件并發(fā)癥一、心房顫抖二、急性肺水腫三、血栓栓塞(shuānsè)四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染第十一頁，共八十五頁。整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)一、X線檢查雙心房影，梨形心臟〔左房右室增大，主動脈結(jié)縮小，肺動脈擴(kuò)張〕，肺淤血，增大的左房壓迫(yāpò)食管下段后移二、心電圖重度二狹可有“二尖瓣型P波〞，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚第十二頁，共八十五頁。整理課件二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音(zhuóyīn)界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心風(fēng)心病二狹，瓣口面積(miànjī)1.2cm2第十三頁，共八十五頁。整理課件三、超聲心動圖為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法M型：二尖瓣城墻樣改變〔EF斜率降低，A峰消失〕，后葉向前(xiànɡqián)移動及瓣葉增厚二維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動度，測繪二尖瓣口面積四、心導(dǎo)管檢查第十四頁，共八十五頁。整理課件M型見“城垛(chénɡduǒ)樣〞改變第十五頁，共八十五頁。整理課件1二尖瓣粘連(zhānlián)狹窄及氣球樣改變;2主動脈瓣粘連(zhānlián)狹窄;

3左房內(nèi)云霧狀影第十六頁，共八十五頁。整理課件診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)

心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診(quèzhěn)心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別：①經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等②Austin－Flint雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全③左房粘液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音第十七頁，共八十五頁。整理課件治療(zhìliáo)一、一般治療①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，長期〔3～5年〕甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬u，每月肌注一次②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎③無病癥者防止(bìmiǎn)劇烈體育活動，定期〔6～12個(gè)月〕復(fù)查一次④有臨床病癥者對癥處理第十八頁，共八十五頁。整理課件二、并發(fā)癥的處理〔一〕大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓〔二〕急性肺水腫①選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，防止使用擴(kuò)張小動脈為主的藥物②正性肌力藥對二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢(jiǎnmàn)心室率第十九頁，共八十五頁。整理課件〔三〕心房顫抖治療目的控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞控制心室率β受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃慢性房顫應(yīng)首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄。其他：①電復(fù)律；②不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率＋抗凝〔華法林〕〔四〕右心衰竭(shuāijié)限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等第二十頁，共八十五頁。整理課件三、介入和手術(shù)治療為治療本病的有效(yǒuxiào)方法。當(dāng)二尖瓣口有效(yǒuxiào)面積<1.5cm2、伴有病癥、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄第二十一頁，共八十五頁。整理課件介入(jièrù)和手術(shù)治療〔一〕經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)〔PBMV〕為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，別離瓣膜交界處的粘連融合而擴(kuò)大瓣口。在瓣葉〔尤其是前葉〕活動度好、無明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)(jiégòu)無明顯增厚者效果更佳第二十二頁，共八十五頁。整理課件PBMV的適應(yīng)癥〔1〕對高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤(zhǒngliú)等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)〔2〕妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難〔3〕外科別離術(shù)后的再狹窄第二十三頁，共八十五頁。整理課件PBMV的主要(zhǔyào)并發(fā)癥〔1〕二尖瓣關(guān)閉不全〔2〕腦栓塞〔3〕心房穿孔所致(suǒzhì)心臟壓塞第二十四頁，共八十五頁。整理課件〔二〕閉式別離術(shù)〔三〕直式別離術(shù)〔四〕人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥為：①嚴(yán)重(yánzhòng)瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作別離術(shù)者；②二狹合并二漏者第二十五頁，共八十五頁。整理課件預(yù)后(yùhòu)在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生病癥到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活(shēnghuó)質(zhì)量和10年存活率第二十六頁，共八十五頁。整理課件二尖瓣關(guān)閉不全病因和病理收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置(zhuāngzhì)〔瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌〕和左心室的結(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何局部的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全〔mitralincompetence〕第二十七頁，共八十五頁。整理課件一、瓣葉1.風(fēng)濕性損害(sǔnhài)最為常見2.二尖瓣脫垂3.感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉4.肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動5.先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂第二十八頁，共八十五頁。整理課件二、瓣環(huán)擴(kuò)大1.左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大2.二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索先心性或獲得性腱索病變〔過長、斷裂縮短或融合(rónghé)〕四、乳頭肌AMI并乳頭肌壞死及其他少見原因〔膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等〕第二十九頁，共八十五頁。整理課件病理(bìnglǐ)生理一、急性收縮期左心室射出的局部血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈(chōngyíng)左心房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償→左心室舒張末壓急劇↑→急性左心衰竭第三十頁，共八十五頁。整理課件二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大。同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會明顯上升，代償(dàichánɡ)期較長持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷↑→左心衰竭→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭第三十一頁，共八十五頁。整理課件臨床表現(xiàn)一、病癥〔一〕急性輕度二尖瓣反流病癥輕較。嚴(yán)重反流〔如乳頭肌斷裂〕迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克〔二〕慢性輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無病癥，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難1.風(fēng)心病無病癥期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯病癥，多已有不可逆的心功能損害(sǔnhài)2.二尖瓣脫垂一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無病癥，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭第三十二頁，共八十五頁。整理課件二、體征〔一〕急性心尖搏動為高動力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減(dìjiǎn)型，不如慢性者響第三十三頁，共八十五頁。整理課件〔二〕慢性1.心尖搏動(bódòng)呈高動力型，心界向左下移位2.心音風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一心音↓。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音3.心臟雜音風(fēng)心病者〔前葉異常者〕可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)第三十四頁，共八十五頁。整理課件二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖(xīnjiān)區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)第三十五頁，共八十五頁。整理課件并發(fā)癥一、心房顫抖二、感染性心內(nèi)膜炎較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭急性者早期(zǎoqī)出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者第三十六頁，共八十五頁。整理課件實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查一、X線檢查

急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見(kějiàn)肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征二、心電圖

急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數(shù)有右心室肥大征第三十七頁，共八十五頁。整理課件三、超聲心動圖

M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100％，且可半定量反流程度(chéngdù)。<4cm2為輕度、4－8cm2為中度、>8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因第三十八頁，共八十五頁。整理課件彩色(cǎisè)多普勒UCG示左心房內(nèi)探及收縮期反流束第三十九頁，共八十五頁。整理課件二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖第四十頁，共八十五頁。整理課件四、放射性核素心室造影測定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)動時(shí)EF，以判斷左心室收縮功能。左心室/右心室心搏出量>2.5提示嚴(yán)重反流五、左心室造影觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度(chéngdù)的“金標(biāo)準(zhǔn)〞

第四十一頁，共八十五頁。整理課件診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖(xīnjiān)區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IE者。

慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG第四十二頁，共八十五頁。整理課件鑒別(jiànbié)診斷一、三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(bódòng)二、室間隔缺損為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫三、主、肺動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄雜音－胸骨右緣第2肋間；肺動脈瓣狹窄－胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音－胸骨左緣第3、4肋間。UCG可確診第四十三頁，共八十五頁。整理課件治療(zhìliáo)一、急性治療目的降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因(bìngyīn)內(nèi)科擴(kuò)管藥〔硝普鈉〕、利尿劑〔速尿〕、洋地黃〔西地蘭〕等外科緊急、擇期或選擇性手術(shù)〔人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)〕第四十四頁，共八十五頁。整理課件二、慢性〔一〕內(nèi)科治療(zhìliáo)1.預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動2.無病癥、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪3.心房顫抖復(fù)律、控制心室率、抗凝〔華法林)4.心力衰竭限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、β－阻滯劑、洋地黃第四十五頁，共八十五頁。整理課件〔二〕外科治療恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施手術(shù)適應(yīng)證：①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級②心功能NYHAⅡ級伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)〔LVESVI〕>30ml/m2③重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF↓，左室收縮及舒張(shūzhāng)末期內(nèi)徑增大，LVESVI≥60ml/m2，無病癥者也應(yīng)考慮手術(shù)治療第四十六頁，共八十五頁。整理課件手術(shù)(shǒushù)方法1.瓣膜修補(bǔ)術(shù)瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2.人工瓣膜置換術(shù)瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)(jiégòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者第四十七頁，共八十五頁。整理課件預(yù)后(yùhòu)

急性嚴(yán)重(yánzhòng)反流伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高年齡>50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房增大者預(yù)后較差第四十八頁，共八十五頁。整理課件主動脈瓣疾病(jíbìng)

主動脈瓣狹窄病因和病理一、風(fēng)心病幾乎無單純的風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄〔aorticstenosis〕，大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害二、先天性畸形先天性二葉瓣畸形三、退行性老年鈣化(gàihuà)性主動脈瓣狹窄多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化第四十九頁，共八十五頁。整理課件病理(bìnglǐ)生理

成人主動脈瓣口≥3.0cm2。當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無明顯跨瓣壓差(yāchà)。瓣口≤1.0cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量→室壁應(yīng)力↑、心肌缺血和纖維化→左心室功能衰竭第五十頁，共八十五頁。整理課件臨床表現(xiàn)一、病癥(zhèngzhuàng)〔一〕呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫〔二〕心絞痛：常由運(yùn)動誘發(fā)，休息后緩解〔三〕暈厥或接近暈厥：見于1/3的有病癥者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動中或運(yùn)動后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起第五十一頁，共八十五頁。整理課件暈厥的機(jī)制(jīzhì)：①運(yùn)動時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量相應(yīng)增加②運(yùn)動致心肌缺血↑→左心室收縮功能↓→心排血量↓③運(yùn)動時(shí)左心室收縮壓急劇↑→過度激活室內(nèi)壓力感受器→外周血管阻力↓④運(yùn)動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息時(shí)暈厥由于心律失?！卜款?、室顫〕→心排血量↓↓第五十二頁，共八十五頁。整理課件二、體征〔一〕心音第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簟捕呈湛s期噴射性雜音(záyīn)在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增－遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動脈傳導(dǎo)，常伴震顫〔三〕其他細(xì)遲脈〔pulsusparvusettardus〕、SBP↓、脈壓↓第五十三頁，共八十五頁。整理課件并發(fā)癥一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞(shuānsè)五、心力衰竭六、胃腸道出血第五十四頁，共八十五頁。整理課件實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查一、X線檢查心影正常或左心室輕度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象二、心電圖

重度狹窄者有左心室肥厚伴ST－T改變(gǎibiàn)和左心房大。房顫、室性心律失常第五十五頁，共八十五頁。整理課件三、超聲心動圖二維UCG探測主動脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因用連續(xù)多普勒測定(cèdìng)通過主動脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積第五十六頁，共八十五頁。整理課件四、心導(dǎo)管檢查當(dāng)UCG不能確定狹窄程度并考慮(kǎolǜ)人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查常以左心室－主動脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差>50mmHg或峰壓差≥70mmHg為重度狹窄第五十七頁，共八十五頁。整理課件診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

典型主動脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病單純(dānchún)主動脈瓣狹窄、16－65歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；>65歲者，退行性老年鈣化性病變多見確診有賴UCG第五十八頁，共八十五頁。整理課件主動脈瓣狹窄與其他左心室流出道梗阻(gěngzǔ)疾病的鑒別①先天性主動脈瓣上狹窄(xiázhǎi)②先天性主動脈瓣下狹窄③梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移以上情況的鑒別除體征外，有賴于UCG第五十九頁，共八十五頁。整理課件治療(zhìliáo)一、內(nèi)科(nèikē)治療目的確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理手術(shù)時(shí)間〔有手術(shù)指征患者〕治療措施①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；②定期復(fù)查〔包括UCG定量測定〕；③抗心律失常；④治療心絞痛；⑤治療心力衰竭第六十頁，共八十五頁。整理課件二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄〔平均跨瓣壓差>50mmHg〕伴心絞痛、暈厥(yūnjué)或心力衰竭病癥為手術(shù)指征無病癥的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和〔或〕明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者第六十一頁，共八十五頁。整理課件三、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)主要治療對象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高危患者適應(yīng)證：①嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的心源性休克者②嚴(yán)重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過渡(guòdù)治療措施③嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女④嚴(yán)重主動脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者第六十二頁，共八十五頁。整理課件預(yù)后(yùhòu)可多年無病癥，一旦出現(xiàn)病癥，預(yù)后(yùhòu)不良，出現(xiàn)病癥后的平均壽命僅3年左右人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者第六十三頁，共八十五頁。整理課件主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理由于主動脈瓣及〔或〕主動脈根部疾病所致一、急性1.感染性心內(nèi)膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫2.創(chuàng)傷3.主動脈夾層(jiācéng)4.人工瓣撕裂第六十四頁，共八十五頁。整理課件

病因(bìngyīn)和病理由于(yóuyú)主動脈瓣及〔或〕主動脈根部疾病所致一、急性1.感染性心內(nèi)膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫2.創(chuàng)傷3.主動脈夾層4.人工瓣撕裂第六十五頁，共八十五頁。整理課件二、慢性〔一〕主動脈疾病1.風(fēng)心病約2/3的主動脈瓣關(guān)閉不全〔aorticincompetence〕為風(fēng)心病所致(suǒzhì)2.感染性心內(nèi)膜炎瓣葉破損或穿孔等3.先天性畸形①二葉主動脈瓣②室間隔缺損時(shí)由于無冠瓣失去支持可引起主動脈瓣關(guān)閉不全4.主動脈瓣粘液樣變性5.強(qiáng)直性脊柱炎第六十六頁，共八十五頁。整理課件〔二〕主動脈根部擴(kuò)張1.梅毒性主動脈炎2.馬凡綜合征〔Marfan綜合征〕3.強(qiáng)直性脊柱炎升主動脈彌漫性擴(kuò)張4.特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張5.嚴(yán)重高血壓和〔或〕動脈(dòngmài)粥樣硬化致升主動脈(dòngmài)瘤第六十七頁，共八十五頁。整理課件

病理(bìnglǐ)生理一、急性如反流量大，左心室的急性代償性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過度負(fù)荷的能力有限，左心室舒張壓急劇↑，導(dǎo)致左心房壓↑和肺淤血，甚至肺水腫二、慢性左心室擴(kuò)張，不至于因容量負(fù)荷過度而明顯增加左心室舒張末壓；心室重量大大增加使左心室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力維持正常；另一有利代償機(jī)制為運(yùn)動時(shí)外周阻力↓和心率增快伴舒張期縮短，使反流減輕以上諸因素使左心室功能長期代償，失代償期心室收縮功能降低，甚至發(fā)生(fāshēng)左心衰竭第六十八頁，共八十五頁。整理課件臨床表現(xiàn)一、病癥〔一〕急性輕者可無病癥；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓〔二〕慢性可多年無病癥，甚至可耐受運(yùn)動。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(bódòng)感等病癥。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)第六十九頁，共八十五頁。整理課件二、體征〔一〕急性收縮壓、舒張壓和脈壓正常或舒張壓稍低、脈壓稍增大。無明顯周圍(zhōuwéi)血管征。心尖搏動正常。心動過速常見。主動脈瓣舒張期雜音較慢性者短和調(diào)低第七十頁，共八十五頁。整理課件〔二〕慢性1.血管收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑周圍血管征常見2.心尖搏動向左下移位，呈抬舉性3.心音A2減弱或消失，心底部可聞及收縮期噴射音4.心臟雜音高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼氣時(shí)更易聽到，雜音為樂音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔(chuānkǒng)。常在心尖區(qū)聽到舒張?jiān)缰衅陔s音〔Austin－Flint雜音〕，需要與器質(zhì)性二尖瓣狹窄的雜音鑒別第七十一頁，共八十五頁。整理課件

二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄(xiázhǎi)雜音的鑒別

器質(zhì)性相對性雜音特點(diǎn)粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫柔和，遞減型，為舒張?jiān)缙陔s音，無震顫拍擊性S1常有無開瓣音可有無心房顫動常有無X線心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主動脈型，左室增大第七十二頁，共八十五頁。整理課件并發(fā)癥

1、感染性心內(nèi)膜炎2、室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)3、心力衰竭第七十三頁，共八十五頁。整理課件實(shí)驗(yàn)室和其他(qítā)檢查一、X線檢查〔一〕急性心臟大小(dàxiǎo)正常，無主動脈擴(kuò)張。常有肺淤血或肺水腫征〔二〕慢性左心室增大，可有左心房增大。升主動脈明顯擴(kuò)張。嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張?zhí)崾綧arfan綜合征或中層囊性壞死。左心衰竭時(shí)有肺淤血征第七十四頁，共八十五頁。整理課件

主動脈瓣關(guān)閉不全X線檢查(jiǎnchá)

左心室增大(zēnɡdà)

向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關(guān)閉不全男，36歲，風(fēng)心病，主動脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm第七十五頁，共八十五頁。整理課件二、超聲心動圖二維超聲可顯示瓣膜和主動脈根部的形態(tài)改變，有助于病因確定脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣的心室側(cè)可探及舒張期反流束，為確定主動脈瓣反流最敏感的方法，并判斷(pànduàn)反流嚴(yán)重程度第七十六頁，共八十五頁。整理課件彩色多普勒血流顯像在主動脈瓣的心室(xīnshì)側(cè)可探及舒張期反流第七十七頁，共八十五頁。整理課件三、心電圖急性(jíxìng)者常見竇性心動過速和非特異性ST－T改變。慢性者常見左心室肥厚勞損四、放射性核