外科學(xué)教學(xué)課件：腰椎間盤(pán)突出癥

第三節(jié)腰椎間盤(pán)突出癥

Lumbarintervertebraldischerniation

Hippocrates(460-370BC)

第一個(gè)描述坐骨神經(jīng)痛和腰腿痛的人，也是第一個(gè)把腰椎病變和肢體麻木聯(lián)系在一起，他發(fā)現(xiàn)肢體麻木總是出現(xiàn)在脊髓損傷的一側(cè)。"Fatherofthespinesurgery"Cotugno(1736-1822)1764年提出腰腿痛是坐骨神經(jīng)疾病導(dǎo)致的Cotugno'sdiseaseVirchow（1821-1902）1857年描述了腰間盤(pán)纖維環(huán)的破裂Virchow'sTumor1932“腰椎椎管內(nèi)腫瘤”，術(shù)后病理診斷為“內(nèi)生軟骨瘤”，與正常椎間盤(pán)組織進(jìn)行病理比較，兩者結(jié)構(gòu)完全相同。1933theAnnualMeetingoftheNewEnglandSurgicalSociety1934年“腰椎間盤(pán)突出癥”的概念NewEnglandJournalofMedicineMixterWJ,BarrJS.Ruptureoftheintervertebraldiscwithinvolvenentofthespinalcanal.NewEngJMed,1934,21:210Mixter和Barr方先之中國(guó)骨科先驅(qū)，天津骨科醫(yī)院創(chuàng)始人1946年國(guó)內(nèi)首次開(kāi)展腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)解剖學(xué)基礎(chǔ)脊柱依靠椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、前后韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶等連接椎間盤(pán)由上、下軟骨板，髓核及周?chē)睦w維環(huán)構(gòu)成軟骨板：1mm透明軟骨髓核：膠凍狀膠原物質(zhì)，包含軟骨細(xì)胞和膠原纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)，含有80%水量、蛋白多糖—彈性和膨脹性。纖維環(huán)：膠原纖維和纖維軟骨，共約12層，各層相互呈90°交織。椎間盤(pán)的負(fù)荷定義腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbarintervertebraldischerniation)

因腰椎間盤(pán)退行變、外力作用下纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的以腰腿痛為主要癥狀一種綜合征。流行病學(xué)發(fā)病年齡：20-50歲最常見(jiàn)

＜20歲占6%

老年人發(fā)病率低性別：男：女4-6:1職業(yè)：長(zhǎng)期彎腰勞動(dòng)和坐位工作史病變節(jié)段：腰45、腰5骶1

90-96%

腰23、腰34＜5%

多節(jié)段同時(shí)發(fā)病僅占5-22%

腰3以上間盤(pán)突出有其特殊原因：脊柱滑脫癥病變間隙原有異常終板缺損Scheuermann病有脊柱骨折或脊柱融合術(shù)病史退變—基本因素?fù)p傷積累性傷力、反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)遺傳因素妊娠發(fā)育異常：病因病理腰椎間盤(pán)退變脊柱運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷----承受應(yīng)力年齡纖維環(huán)、髓核含水量、蛋白多糖彈性蛋白髓核失去彈性纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙、空洞營(yíng)養(yǎng)有限、不易修復(fù)間盤(pán)高度丟失骨贅形成分型及病理膨隆型2.突出型3.脫出型4游離型

5.Schmorl氏結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：兩痛、兩麻、兩減弱、一陽(yáng)性癥狀

腰痛：發(fā)生率91%主要是因?yàn)樽甸g盤(pán)突出時(shí)，刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維。牽涉痛椎間盤(pán)突出較大，則可刺激硬膜而產(chǎn)生硬膜痛。疼痛感覺(jué)部位較深，定位不準(zhǔn)確，一般為鈍痛、刺痛或放射痛，癥狀

下肢痛由于95%的椎間盤(pán)突出癥發(fā)生于腰4、5及腰5、骶1椎間隙，故患者多有坐骨神經(jīng)痛。坐骨神經(jīng)痛多為逐漸發(fā)生，多呈放射痛，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)，放射至跟部或足背。馬尾神經(jīng)受壓癥狀鞍區(qū)感覺(jué)異常，大小便障礙。坐骨神經(jīng)痛的原因：（1）破裂的椎間盤(pán)組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；機(jī)械性壓迫（2）突出的髓核壓迫和牽張已有炎癥的神經(jīng)根使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，從而對(duì)疼痛的敏感性增高；（3）受壓的的神經(jīng)缺血。三種原因相互關(guān)聯(lián)、互為因果。

體征

1、腰椎側(cè)突姿勢(shì)性腰活動(dòng)受限腰部壓痛伴放射痛直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)體征腰椎側(cè)凸姿勢(shì)性腰活動(dòng)受限腰部壓痛伴放射痛

直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)體征

腰椎側(cè)凸姿勢(shì)性腰活動(dòng)受限腰部壓痛伴放射痛直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)Lasegue’sSign體征

腰椎側(cè)突姿勢(shì)性腰活動(dòng)受限腰部壓痛伴放射痛直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺(jué)異常、肌力下降、反射異常踝反射減弱或消失足趾跖屈乏力或不能外踝附近及足外側(cè)皮膚麻木骶1神經(jīng)根腰5～骶1腱反射無(wú)改變趾背伸無(wú)力小腿外側(cè)或足背皮膚麻木腰5神經(jīng)根腰4～5膝反射減弱或消失伸膝無(wú)力膝關(guān)節(jié)周?chē)?、小腿前?nèi)側(cè)皮膚麻木腰4神經(jīng)根腰3～4腱反射異常肌力下降感覺(jué)異常受壓的神經(jīng)根突出節(jié)段神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)骶1神經(jīng)根腰5神經(jīng)根腰4神經(jīng)根受壓的神經(jīng)根踝反射減弱或消失腱反射無(wú)改變膝反射減弱或消失腱反射異常腰5～骶1腰4～5腰3～4突出節(jié)段足趾跖屈乏力或不能外踝附近及足外側(cè)皮膚麻木趾背伸無(wú)力小腿外側(cè)或足背皮膚麻木伸膝無(wú)力膝關(guān)節(jié)周?chē)⑿⊥惹皟?nèi)側(cè)皮膚麻木肌力下降感覺(jué)異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)影像學(xué)檢查腰椎X線片正側(cè)位斜位片動(dòng)力位片椎間盤(pán)造影CT、MRICTMRI診斷典型腰間盤(pán)突出癥病人，根據(jù)病史、癥狀、體征，以及X線平片上相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段有退行性表現(xiàn)即可作出初步診斷。結(jié)合X線造影、CT、MRI等方法，能準(zhǔn)確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。鑒別診斷1、與腰痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別腰肌勞損第3腰椎橫突綜合征椎弓崩裂和脊椎滑脫:X-RAY、CT、MRI腰椎結(jié)核和腫瘤：癥狀、X-RAY、CT、MRI

2、與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤：MRI腰椎管狹窄癥椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維結(jié)構(gòu)異常，產(chǎn)生一處或多處管腔狹窄，致神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓所引起的一種綜合征。間歇性跛行3、與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別梨狀肌綜合征盆腔疾病

下肢血管疾病梨狀肌綜合征治療

1、非手術(shù)治療臥床休息牽引理療非甾體抗炎藥物、脫水消腫、

激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥：

①年輕、初次發(fā)病或病程較短者②休息后癥狀自行緩解者③無(wú)明顯椎管狹窄者④有手術(shù)禁忌癥2、手術(shù)治療①腰椎間盤(pán)突出癥病史超過(guò)半年，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療無(wú)效；或保守治療有效，經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作的腰椎間盤(pán)突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀為著者，病人因疼痛難以行動(dòng)及入眠，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位，甚至跪位；③出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)綜合征；④中年病人，病史較長(zhǎng)，影響工作或生活；⑤病史雖不典型，經(jīng)影像學(xué)檢查，CT、MRI或造影證實(shí)椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)或硬膜囊有明顯嚴(yán)重壓迫；⑥腰椎間盤(pán)突出癥并有腰椎椎管狹窄。手術(shù)指征：1、全椎板切除