肝門部膽管癌外科治療進(jìn)展part

關(guān)于肝門部膽管癌外科治療進(jìn)展part第1頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三第一肝門管道系統(tǒng)出入肝臟處第2頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述膽管不應(yīng)該簡(jiǎn)單地認(rèn)為是排泄通道，膽管細(xì)胞是肝內(nèi)事件的積極參與者。膽道疾病累及肝臟的現(xiàn)象最好的詮釋“肝膽相照”的實(shí)質(zhì)

第3頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述肝門部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肝門部膽管癌依然是外科治療中富有挑戰(zhàn)性的世紀(jì)性難題。黃志強(qiáng).當(dāng)今膽道外科的發(fā)展與方向.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10（2）：93-6

肝門部膽管罹患腫瘤需要肝外科、膽道外科技術(shù)加以解決軟組織塊影肝門部腫瘤第4頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三65歲以上多見(jiàn)，男性稍多（1.5：1）發(fā)病率不斷升高（占肝外膽管癌2/3）。病因不清，可能與膽管結(jié)石、膽總管囊腫、乙肝、丙肝病毒感染有關(guān)。

肝門部膽管癌臨床特點(diǎn)第5頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三起病隱匿，就診晚，自然生存期3月～半年左右。傳統(tǒng)觀念化療、放療欠敏感。膽管癌對(duì)化療相對(duì)敏感，大多數(shù)研究是關(guān)于5-FU的，單用5-FU部分有效率為10-20%。新藥如吉西他濱,部分有效率為20-30%。吉西他濱和順鉑聯(lián)用的部分有效率為30-50%外照射、術(shù)中放療、腔內(nèi)近距離放療在大的醫(yī)療中心手術(shù)切除率50%左右，手術(shù)死亡率降至5%以下。長(zhǎng)期療效欠佳。術(shù)后復(fù)發(fā)、5年存活率低下

肝門部膽管癌臨床特點(diǎn)第6頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝門部膽管癌臨床分型

Bismuth分型系臨床最為常用的劃分方法

1975年提出，1988年進(jìn)行修改。依據(jù)影像學(xué)檢查，據(jù)腫瘤浸潤(rùn)部位劃分。對(duì)于術(shù)前病情評(píng)估有一定幫助。Ⅰ型肝總管;Ⅱ型侵及左右肝管匯合部;Ⅲa型侵及右肝管Ⅲb型侵及左肝管;Ⅳ型左右一級(jí)膽管均被侵犯

第7頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三Bismuth分型Ⅲb型

Ⅲa型Ⅳ型第8頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三硬化型最為常見(jiàn)沿膽管壁浸潤(rùn)、壁厚、腔窄。有明顯的向膽管周圍組織、神經(jīng)淋巴間隙、血管和肝實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)的趨向。浸潤(rùn)型廣泛侵犯肝內(nèi)外膽管，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后最差。乳頭狀型呈息肉狀生長(zhǎng)，可較快堵塞膽管腔出現(xiàn)黃疸。結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)狀向管腔突出,腫瘤可直接侵犯其周圍組織和血管并向肝實(shí)質(zhì)擴(kuò)張,但程度較硬化型為輕。肝門部膽管癌大體病理分型第9頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三尚缺乏統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，常按細(xì)胞類型劃分。乳頭狀腺癌高分化腺癌低分化腺癌未分化腺癌印戒細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)的組織學(xué)類型仍為乳頭狀腺癌、高分化腺癌,占90%以上,少數(shù)為低分化腺癌和黏液腺癌。肝門部膽管癌組織學(xué)分型第10頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三膽管癌主要沿膽管壁向上、下直接浸潤(rùn)

1此種浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，肝側(cè)大于十二指腸側(cè)

2此潤(rùn)性生長(zhǎng)在黏膜下層多見(jiàn)（與黏膜層比較）最長(zhǎng)距離為12CM，黏膜下層浸潤(rùn)長(zhǎng)度平均較黏膜層長(zhǎng)0.3CM。肝門部膽管癌腫瘤生物學(xué)特性第11頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三易侵犯肝動(dòng)脈、門靜脈和肝實(shí)質(zhì)等。尤其尾狀葉容易受累，文獻(xiàn)報(bào)道31%-98%手術(shù)證實(shí)尾葉受累。肝門部膽管癌腫瘤生物學(xué)特性第12頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三

發(fā)生率為30%-60%日本學(xué)者研究表明肝門部膽管癌膽管周圍、門靜脈周圍、腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)、胰十二指腸后方淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移率分別為42.7%、30.9%、27.3%、14.5%。肝門部膽管癌腫瘤生物學(xué)特性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第13頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三腫瘤細(xì)胞在神經(jīng)纖維內(nèi)部以“跳躍”性方式生長(zhǎng)并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。不是經(jīng)過(guò)血管、淋巴管途徑，而是腫瘤侵犯膽管壁全層后直接蔓延的結(jié)果。文獻(xiàn)報(bào)道90%切除標(biāo)本中存在神經(jīng)浸潤(rùn)。

Ⅰ型包繞神經(jīng)束膜生長(zhǎng)

Ⅱ型神經(jīng)周圍間隙內(nèi)生長(zhǎng)

Ⅲ型神經(jīng)纖維內(nèi)彌漫性生長(zhǎng)

Ⅳ型神經(jīng)內(nèi)膜間隙內(nèi)生長(zhǎng)

V型直接浸潤(rùn)無(wú)被膜包繞的神經(jīng)末梢

發(fā)生機(jī)率Ⅱ型>Ⅲ型>V型>Ⅰ型>Ⅳ型肝門部膽管癌腫瘤生物學(xué)特性

神經(jīng)浸潤(rùn)第14頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響肝門部膽管癌預(yù)后的因素

肝十二指腸韌帶結(jié)締組織內(nèi)的癌細(xì)胞殘留則是膽管癌切除后易復(fù)發(fā)的重要因素。多項(xiàng)研究表明預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、5年存活率55.4%、30.5%，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存活率為31.8%、14.7%。對(duì)于組織分型、浸潤(rùn)范圍與預(yù)后關(guān)系有爭(zhēng)議。重視術(shù)中規(guī)范化、系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃,范圍包括肝門部、膽管旁、十二指腸旁、胰頭后、腹腔干旁和腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

第15頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三

診斷技術(shù)的提高門脈左枝受侵犯肝動(dòng)脈左枝受侵BismuthⅣ型

第16頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三

診斷技術(shù)的提高門脈右枝受侵犯第17頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肝門部膽管癌治療原則目前認(rèn)為聯(lián)合肝葉包括尾狀葉擴(kuò)大性切除是治療肝門部膽管癌的有效方法。一側(cè)肝葉（左/右三肝）含尾狀葉切除、肝外膽管切除

Tsao報(bào)道聯(lián)合尾狀葉切除率高達(dá)89%,根治率為79%,10年存活率為18%。這是目前尾狀葉切除率和根治率最高的一組資料。AnnSurg,2002,232(2):166-174.第18頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝十二指腸韌脂肪結(jié)締組織切除血管徹底“骨骼化”系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃（5、7、8、9、12、13組）肝門部膽管癌治療原則第19頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三影響肝門部膽管癌

根治的關(guān)鍵因素目前限制肝門部膽管癌擴(kuò)大根治開(kāi)展的“瓶頸”是余肝的儲(chǔ)備狀況及增生能力血管侵犯已不再是肝門部膽管癌根治手術(shù)的禁忌第20頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三重慶西南醫(yī)院所近年經(jīng)驗(yàn)第21頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三

收治情況剔除肝門部膽管癌再次入院2009年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為1-11月2007年78例；2008年86例；2009年70例第22頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三

治療方式

未治引流手術(shù)200722253120082428342009201436膽道引流方式：PTCD、ERCP手術(shù)方式：姑息和根治第23頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手術(shù)切除率

分析目前手術(shù)切除率及根治率與下列因素有關(guān)經(jīng)濟(jì)因素；病情偏晚（絕大部分為IV型）；未剔除廣泛轉(zhuǎn)移病例200731/78200834/86200936/70第24頁(yè)，講稿共27頁(yè)，2023年5月2日，星期三

手術(shù)并發(fā)癥及死亡率肝門部膽管癌根治術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，發(fā)生率20~40%不等。創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)耐受性差。2007年術(shù)后死亡1例（腹腔出血），死亡率3.2%;2008年死亡1例（肺部感染），死亡率2.9%;2009年無(wú)死亡。根治切除組術(shù)后約1/3患者出現(xiàn)肺部耐藥菌感染，近1/10患者肺部真菌感染。根治切除組術(shù)后腹腔出血2007年2例，2008年1例，2009年無(wú)。第25頁(yè)，