艾滋病或梅毒治療和管理

關(guān)于艾滋病或梅毒治療和管理第1頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容一、概述二、艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童的治療及管理三、梅毒感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童的治療及管理第2頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三一、概述第3頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三浙江省預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案（2015版）總目標(biāo)：為孕產(chǎn)婦及所生兒童提供預(yù)防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播綜合干預(yù)服務(wù)，最大程度降低艾、梅、乙對婦女兒童的影響，改善婦女兒童生活質(zhì)量及健康水平。具體目標(biāo)：1、孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒、乙肝檢測率達(dá)95%以上，孕期檢測率達(dá)90%以上，提高孕早期檢測比率；2、艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童抗病毒用藥率達(dá)90%以上；3、梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童治療率達(dá)90%以上；4、乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒乙肝免疫球蛋白注射率達(dá)95%以上；5、艾滋病母嬰傳播率下降至5%以下。6、先天梅毒報(bào)告發(fā)病率下降至15/10萬活產(chǎn)以下。第4頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防艾滋病

、

梅毒和乙肝母嬰傳播服務(wù)流程第5頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)流程預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)流程抗體檢測檢測時(shí)間記錄在保健手冊（+）終止妊娠

轉(zhuǎn)介到疾病預(yù)防控制中心繼續(xù)妊娠（婦幼保健機(jī)構(gòu)管理）（一）孕期保健服務(wù)（二）CD4檢測指導(dǎo)選擇抗病毒藥物方案（三）孕產(chǎn)婦HIV感染狀況及免疫狀況監(jiān)測（四）安全助產(chǎn)①規(guī)范性服用抗病毒藥物1月以上或病載＜1000拷貝/ml陰道分娩（無產(chǎn)科禁忌癥）（五）所生嬰兒保健與指導(dǎo)（六）所生嬰兒早期檢測及HIV抗體檢測（七）預(yù)防性應(yīng)用復(fù)方新諾明（八）轉(zhuǎn)介②擇期剖宮產(chǎn)：孕38周預(yù)防性用藥方案治療性用藥方案有反應(yīng)性第6頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防梅毒母嬰傳播服務(wù)流程預(yù)防梅毒母嬰傳播服務(wù)流程隨訪和先天梅毒的診斷治

血清學(xué)檢測雙(+)（首次產(chǎn)檢）（一）治

療（二）安全助產(chǎn)（三）所生兒童預(yù)防性治療（四）為梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供孕早期發(fā)現(xiàn)(孕13周前)孕中期、晚期發(fā)現(xiàn)：臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)：立即給予治療孕早期（13周前）孕晚期（28周后）立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療①各提供1個(gè)療程的治療②性伴同時(shí)治療2個(gè)治療療程間隔4周（最少間隔2周）第二個(gè)療程在孕晚期進(jìn)行

①孕期未接受全程、足量的青霉素治療，接受非青霉素方案治療或在分娩前1個(gè)月才進(jìn)行抗梅毒治療②出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍且沒有臨床表現(xiàn)。第7頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三預(yù)防乙肝母嬰傳播服務(wù)流程預(yù)防乙肝母嬰傳播服務(wù)流程（首次產(chǎn)檢）乙肝表面抗原或乙肝兩對半化驗(yàn)（+）

孕婦：①監(jiān)測肝臟功能②治療、營養(yǎng)支持、指導(dǎo)嬰兒：①出生24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白100國際單位，越早效果越好。

②按照國家免疫規(guī)劃要求，完成24小時(shí)內(nèi)及1月齡和6月齡兒童的

三次乙肝疫苗接種。第8頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三二、艾滋病感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童的治療及管理第9頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

艾滋病基本概述1、艾滋病的醫(yī)學(xué)全名為“獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）”，是由艾滋病病毒引起的一種嚴(yán)重傳染病，感染后一般要經(jīng)過2-10年的潛伏期發(fā)展成艾滋病病人。艾滋病感染者是指感染艾滋病病毒但沒有發(fā)病的人，無癥狀狀態(tài)可持續(xù)較長時(shí)間，是比較危險(xiǎn)的傳染源。人體感染后病毒后需在一段時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生抗體，臨床上檢測不出HIV抗體，這段時(shí)間成為“窗口期”，約2周至3個(gè)月，具有傳染性，隱匿性更強(qiáng)。艾滋病病人在臨床上分為四期。2、傳播途徑：通過性、血液和母嬰傳播三種途徑傳播，一般性日常接觸不會造成艾滋病的傳播。3、艾滋病母嬰傳播三階段：妊娠、分娩、哺乳，即宮內(nèi)傳播、產(chǎn)程傳播、產(chǎn)后傳播。4、艾滋病檢測的實(shí)驗(yàn)室：HIV檢測篩查實(shí)驗(yàn)室；HIV檢測確證實(shí)驗(yàn)室；艾滋病參比實(shí)驗(yàn)室。第10頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

艾滋病母嬰傳播流行狀況

1、全球：在沒有采取任何措施的情況下，母嬰傳播率15-50%。進(jìn)行預(yù)防母嬰傳播干預(yù)后，傳播率下降至2-8%以下。

2、我國：在未采取任何干預(yù)措施的情況下，艾滋病相對高發(fā)地區(qū)母嬰傳播水平在33-38%。采取預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施后，傳播率下降至8%，如規(guī)范干預(yù)，傳播率可降至3.0%，接近發(fā)達(dá)國家水平。

3、干預(yù)措施：孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期的咨詢與檢測；感染孕產(chǎn)婦及所生兒童使用抗病毒藥物；采取安全的助產(chǎn)措施，避免母乳喂養(yǎng)等。

第11頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（一）HIV感染孕婦1、選擇終止妊娠已確認(rèn)為HIV感染的婦女，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)分析其目前的感染狀態(tài)，并告知繼續(xù)妊娠可能帶來的后果，自愿選擇妊娠結(jié)局。在知情同意原則下及早安排終止妊娠術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。為決定終止妊娠者提供人工流產(chǎn)服務(wù)，給予有效的避孕方法指導(dǎo)和提供相應(yīng)的服務(wù)，以避免再次發(fā)生意外妊娠。提供恰當(dāng)?shù)年P(guān)懷和轉(zhuǎn)介服務(wù)。第12頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三2、選擇繼續(xù)妊娠

已確認(rèn)為HIV感染且選擇繼續(xù)妊娠的孕婦，按《浙江省預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案》進(jìn)行干預(yù)；未進(jìn)行孕期保健或HIV感染狀態(tài)不明的孕婦，在臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)采用快速法急查HIV抗體，如檢測結(jié)果為陽性，應(yīng)及時(shí)對孕產(chǎn)婦及其所生新生兒給予抗艾滋病病毒預(yù)防性用藥等干預(yù)措施，同時(shí)送市疾病預(yù)防控制中心確認(rèn)。如最終確認(rèn)結(jié)果為陰性，則終止產(chǎn)婦和新生兒的干預(yù)性治療措施。第13頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（二）艾滋病感染孕產(chǎn)婦干預(yù)1、艾滋病感染孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期干預(yù)要點(diǎn)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對感染孕產(chǎn)婦實(shí)行首診負(fù)責(zé)，將其納入高危管理，遵循保密原則，提供高質(zhì)量的保健服務(wù)更為規(guī)范和詳盡的孕產(chǎn)期保健，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)和檢查項(xiàng)目除常規(guī)孕產(chǎn)期保健外，還要提供安全性行為指導(dǎo)、感染癥狀和體征監(jiān)測、營養(yǎng)支持、心理支持、性伴告知與檢測等服務(wù)進(jìn)行CD4細(xì)胞、病毒載量以及相關(guān)檢測第14頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（1）孕期的管理孕早期

—及早發(fā)現(xiàn)HIV感染孕產(chǎn)婦，盡早HIV檢測咨詢、盡早檢測，并監(jiān)測感染孕產(chǎn)婦癥狀及體征、CD4、VL、血常規(guī)、肝腎功能等，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行綜合評價(jià)，讓其知情選擇妊娠結(jié)局

—為選擇終止妊娠者提供安全的流產(chǎn)服務(wù)及避孕服務(wù)

—為繼續(xù)妊娠的HIV感染的孕產(chǎn)婦和所生嬰兒備好孕期、分娩及產(chǎn)后需用的抗病毒藥物

—孕產(chǎn)婦監(jiān)測和評價(jià)，及早確定抗病毒治療方案（預(yù)防性或治療性），盡早服藥

—預(yù)防孕婦發(fā)生機(jī)會性感染,對CD4<350/mm3的孕婦服用復(fù)方新諾明第15頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

孕中期

—加強(qiáng)產(chǎn)前保健、注意監(jiān)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育，注重營養(yǎng)監(jiān)測與指導(dǎo)

—進(jìn)行孕產(chǎn)婦監(jiān)測和評價(jià)，復(fù)查CD4細(xì)胞、病毒載量等，避免有創(chuàng)檢查如羊水穿刺等，指導(dǎo)性生活中正確使用避孕套，避免感染病情加重或重復(fù)感染。

—為HIV感染的孕產(chǎn)婦和所生嬰兒準(zhǔn)備和提供孕期、分娩及產(chǎn)后的抗病毒藥物

—根據(jù)綜合情況及早確定抗病毒治療方案，盡早服藥

—注意預(yù)防機(jī)會性感染，對CD4<350/mm3的孕婦繼續(xù)或開始服用復(fù)方新諾明第16頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三孕晚期

—繼續(xù)提供孕期保健和病情監(jiān)測，復(fù)查CD4細(xì)胞、病毒載量等，預(yù)防孕期合并癥、并發(fā)癥

—指導(dǎo)HIV感染孕產(chǎn)婦繼續(xù)或及時(shí)服用抗病毒藥物，制定分娩計(jì)劃，指導(dǎo)分娩方式，提供嬰兒喂養(yǎng)咨詢（提倡人工喂養(yǎng)），確定分娩醫(yī)院。第17頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

（2）分娩期

適時(shí)住院分娩，按照用藥方案繼續(xù)分娩期用藥，提供安全助產(chǎn)服務(wù)，做好醫(yī)療防護(hù)和職業(yè)接觸防護(hù)，再次對孕產(chǎn)婦情況進(jìn)行評估，孕期規(guī)范服藥者，艾滋病感染不是剖宮產(chǎn)的指征，陰道分娩助產(chǎn)時(shí)避免側(cè)切、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)等操作，避免緊急剖宮產(chǎn)，必要時(shí)選擇擇期剖宮產(chǎn)，HIV-VL<1000拷貝/mL或規(guī)范服用抗病毒藥物者不主張行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)沒有明顯降低母嬰傳播幾率，還可能增加其他的并發(fā)癥。第18頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（3）產(chǎn)褥期—指導(dǎo)產(chǎn)婦服藥，按照母親服藥情況兒童盡早服藥，安全處理HIV感染產(chǎn)婦的惡露和排泄物，建議正確和堅(jiān)持使用安全套，既預(yù)防HIV感染，又可避孕

—給予新生兒特殊護(hù)理，出生后及時(shí)清洗

—選擇適宜喂養(yǎng)方式，提倡人工喂養(yǎng)，并給予指導(dǎo)

—做好兒童保健、追蹤、早期診斷

—注意乳房的護(hù)理，預(yù)防和處理乳頭疼痛、乳頭皸裂、乳房腫脹、乳腺炎、乳腺膿腫等第19頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（三）艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童干預(yù)要點(diǎn)—兒童特殊護(hù)理和保健

—提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)

—預(yù)防性使用抗艾滋病病毒藥物，預(yù)防機(jī)會性感染

—有條件的進(jìn)行兒童早期診斷檢測

—產(chǎn)后12、18個(gè)月病毒抗體檢測

—確診兒童感染者轉(zhuǎn)介至兒童治療第20頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三不同時(shí)期的兒童保健要點(diǎn)1.出生后1個(gè)月提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)使用抗艾滋病病毒藥物，注意用藥監(jiān)測及預(yù)防體格檢查，特別注意與艾滋病感染有關(guān)的癥狀和體征。2.生后2-3個(gè)月出生后6周、3月采血進(jìn)行早期診斷檢測人工喂養(yǎng)指導(dǎo)體格檢查及生長發(fā)育監(jiān)測，注意觀察艾滋病感染相關(guān)的癥狀和體征。第21頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三3.生后4個(gè)月早期診斷檢測結(jié)果陰性者，按預(yù)防接種程序補(bǔ)種尚未接種的疫苗；陽性者，轉(zhuǎn)介到相關(guān)治療機(jī)構(gòu)，繼續(xù)提供兒童保健服務(wù)和隨訪。4.生后6-8個(gè)月喂養(yǎng)指導(dǎo)，體格檢查及生長發(fā)育監(jiān)測。注意觀察艾滋病感染相關(guān)的癥狀和體征。5.生后9-12個(gè)月

12個(gè)月作抗體檢測，兩種試劑均陰性，排除感染，補(bǔ)種尚未接種的疫苗。任一試劑陽性，18個(gè)月再次檢測。6.生后18個(gè)月

12個(gè)月抗體檢測陽性者，或12個(gè)月未檢測者，18個(gè)月作抗體檢測，如確認(rèn)診斷感染的兒童，轉(zhuǎn)介治療。第22頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（四）抗病毒用藥方案1、預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物方案方案一：齊多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）400/100mg，每日2次，或方案二：齊多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg，每日2次，依非韋倫（EFV）600mg，每天1次，直至分娩結(jié)束。第23頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三2、治療性抗病毒藥物方案一：適用于CD4+T細(xì)胞小于250個(gè)/mm3，齊多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg+奈韋拉平（nvp）200mg，每日2次，需終身服藥?；蚍桨付哼m用于CD4+T細(xì)胞大于等于250個(gè)/mm3，齊多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg，每日2次，依非韋倫（EFV）600mg，每天1次，終身服用。第24頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三嬰兒抗病毒用藥方案出生體重用藥劑量 用藥時(shí)間≥2500g AZT15mg（即混懸液1.5ml），每天2次 母親孕期即開始用藥者，嬰兒應(yīng)服藥至出生后4～6周；＜2500g且≥2000g AZT10mg（即混懸液1.0ml），每天2次 母親產(chǎn)時(shí)或者產(chǎn)后才開始用藥者，嬰兒應(yīng)服用6~12周。＜2000g AZT2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天2次

母親哺乳期未應(yīng)用抗病毒藥物，則嬰兒持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物至母乳喂養(yǎng)停止后1周。嬰兒預(yù)防用藥建議劑量：齊多夫定（AZT）第25頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

嬰兒抗病毒用藥方案出生體重用藥劑量 用藥時(shí)間≥2500g NVP15mg（即混懸液1.5ml），每天1次母親孕期即開始用藥者，嬰兒應(yīng)服藥至出生后4～6周；＜2500g且≥2000g NVP10mg（即混懸液1.0ml），每天1次母親產(chǎn)時(shí)或者產(chǎn)后才開始用藥者，嬰兒應(yīng)服用6~12周。＜2000g NVP2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天1次 母親哺乳期未應(yīng)用抗病毒藥物，則嬰兒持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物至母乳喂養(yǎng)停止后1周。嬰兒預(yù)防用藥建議劑量：奈韋拉平（NVP）第26頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

（五）用藥注意事項(xiàng)（1）一旦發(fā)現(xiàn)艾滋病感染孕產(chǎn)婦，無論其是否進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量檢測，也無論其檢測結(jié)果如何，都要盡快開始抗病毒治療藥物副作用：齊多夫定AZT：骨髓抑制，當(dāng)孕產(chǎn)婦血紅蛋白低于90g/L或中性粒細(xì)胞低于0.75×109/L，建議不選或停用AZT（齊多夫定），應(yīng)用TDF（替諾夫韋）；拉米夫定3TC:胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；奈韋拉平NVP:以皮疹最常見；洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）：復(fù)方制劑，轉(zhuǎn)氨酶升高，血糖升高等；依非韋倫

EFV：皮疹和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，孕早期服用有發(fā)生神經(jīng)管畸形的危險(xiǎn)。提供持續(xù)的咨詢指導(dǎo)及相關(guān)監(jiān)測，提高用藥依從性；定期進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢測，密切關(guān)注可能出現(xiàn)的藥物副作用；孕期每3個(gè)月和產(chǎn)后4-6周各進(jìn)行一次CD4+T淋巴細(xì)胞檢測，同時(shí)在發(fā)現(xiàn)感染艾滋病時(shí)和孕晚期各進(jìn)行一次病毒載量的檢測，以觀察并評價(jià)病情，并提供必要的處理和轉(zhuǎn)介服務(wù)。在分娩結(jié)束后，盡快將其轉(zhuǎn)介到抗病毒治療機(jī)構(gòu)，繼續(xù)后續(xù)治療服務(wù);對于選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，應(yīng)用抗病毒藥物至少要持續(xù)至母乳喂養(yǎng)結(jié)束后一周。第27頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三注意事項(xiàng)（2）

（1）用藥：新生兒出生后6小時(shí)內(nèi)盡早給予首次服藥，超過12小時(shí)后用藥效果會減弱，服藥時(shí)間最遲不超過48小時(shí)；教會母親如何給新生兒服藥并告訴產(chǎn)婦，嬰兒必須完成整個(gè)服藥療程；在就餐時(shí)或兩餐之間服用藥物可以減少副反應(yīng)。

（2）喂養(yǎng)：提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。（3）兒童HIV檢測：HIV感染母親的抗體可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，所以部分兒童帶有母親的HIV抗體，一般需9-12月的時(shí)間逐漸消失，18個(gè)月基本完全消失，所以需采用HIV感染早期診斷檢測方法。

第28頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

（六）為艾滋病感染產(chǎn)婦所生兒童提供隨訪和艾滋病檢測

1、兒童滿1、3、6、9、12和18月齡進(jìn)行隨訪;2、出生后6周及3個(gè)月（或其后盡早）采血進(jìn)行早期診斷檢測;3、未進(jìn)行艾滋病感染早期診斷檢測或早期診斷檢測結(jié)果陰性者，12月齡、18月齡抗體檢測.第29頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

（七）艾滋病感染母親所生兒童的預(yù)防接種

1、原則上HIV感染和未除外HIV感染兒童不宜使用活病毒疫苗（卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、水痘、麻疹及輪狀病毒疫苗）。

2、未完成預(yù)防接種的嬰兒和兒童應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，避免去人群密集的場所。如接觸到麻疹或水痘病人，有條件的可使用特異性的免疫球蛋白。

3、HIV感染孕婦所生的新生兒在沒有除外感染的情況下暫不接種卡介苗。但在出生時(shí)能夠監(jiān)測到CD4，或在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，新生兒沒有出現(xiàn)HIV感染的臨床表現(xiàn)時(shí)，也可以接種卡介苗

4、早期診斷陰性者按預(yù)防接種程序補(bǔ)種疫苗

5、出生后6個(gè)月未接種卡介苗者，應(yīng)做PPD實(shí)驗(yàn)有條件的地區(qū)，出生時(shí)能夠監(jiān)測到CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測及百分比

1、CD4≥1500/mm3、CD4≥25%可以按正常程序進(jìn)行疫苗接種

2、CD4〈1500mm3、CD4〈25%的兒童不接種任何疫苗第30頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

（八）預(yù)防醫(yī)源性感染及職業(yè)暴露防護(hù)

職業(yè)暴露與防護(hù)職業(yè)暴露是指從事診療、護(hù)理等過程中意外被感染者的血液、體液污染或被污染的針頭、銳器刺破皮膚等，導(dǎo)致可能感染的情況。職業(yè)暴露后處理：及時(shí)清洗、擠壓、消毒、包扎；風(fēng)險(xiǎn)評估；暴露后預(yù)防用藥；檢測（4、8、12周及6個(gè)月）、隨訪、隔離等。預(yù)防醫(yī)源性感染醫(yī)源性感染是指病原體來自被感染者污染的醫(yī)療器具、血制品、病房用品和藥品等所造成的感染，也叫交叉感染。預(yù)防措施：建立安全的醫(yī)療環(huán)境；嚴(yán)格消毒隔離措施。第31頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三小結(jié)HIV感染孕產(chǎn)婦：1、早期篩查，盡早確診，報(bào)表1。2、系統(tǒng)的圍產(chǎn)保健管理，按高危管理。孕14周開始抗病毒用藥。（預(yù)防機(jī)會性感染用藥。）3、定期追訪，了解服藥情況，CD4+T淋巴細(xì)胞檢測情況（三個(gè)月查一次），病毒載量（孕晚期查）。宣教：堅(jiān)持抗病毒用藥，人工喂養(yǎng)。4、及早掌握住院分娩情況，完善并報(bào)表2。（產(chǎn)時(shí)用藥）5、產(chǎn)后訪視，與兒保交接，所生兒童納入兒童保健管理。兒童抗病毒用藥4-6周。（預(yù)防機(jī)會性感染用藥。）6、產(chǎn)后6周、3個(gè)月早期檢測。早期檢測診斷感染兒童，轉(zhuǎn)介。早期檢測診斷陰性兒童，按預(yù)防接種程序補(bǔ)種疫苗。7、兒童滿1、3、6、9、12、18個(gè)月追訪，保健管理，填報(bào)表3。8、兒童12個(gè)月抗體檢測。12個(gè)月抗體檢測陽性者，18個(gè)月再次檢測。排除感染者，常規(guī)兒童保健。感染者，轉(zhuǎn)介。第32頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

二、梅毒感染孕產(chǎn)婦及其所生兒童的

治療及管理

第33頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三1.孕婦梅毒篩查、管理的重要性未經(jīng)治療的一期、二期梅毒母嬰傳播率50%，早起潛伏梅毒母嬰傳播率40%，晚期梅毒母嬰傳播率10%實(shí)行健全的產(chǎn)前保健、合理的梅毒篩查和對妊娠梅毒進(jìn)行規(guī)范的治療及隨訪，可以防止90%以上的先天梅毒發(fā)生妊娠期梅毒常無明顯的臨床癥狀，多為隱性梅毒，因此主要靠血清學(xué)診斷對所有孕婦應(yīng)在孕早期或第一次產(chǎn)檢時(shí)常規(guī)行梅毒血清學(xué)篩查（一）梅毒的母嬰傳播及孕婦梅毒的治療第34頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三2.孕婦梅毒怎樣取得最好妊娠結(jié)局孕前即有正規(guī)的驅(qū)梅治療，婚檢RPR≦1:4再妊娠。早孕期梅毒篩查，早、晚孕各規(guī)范治療一療程，90%以上可取得良好結(jié)局。高危人群在孕晚期須再次篩查如乳房沒有皮損，哺乳不傳染梅毒第35頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三3.胎兒感染梅毒的時(shí)間？1.梅毒螺旋體在妊娠6周時(shí)就可感染胎兒引起流產(chǎn)，而16～20周以后可播散到胎兒所有器官而引起多臟器損害；2.有研究應(yīng)用免疫熒光技術(shù)在第9周的自然流產(chǎn)胎兒組織中檢測出螺旋體，證明梅毒螺旋體在妊娠早期可以進(jìn)入胎兒組織；3.第36頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三4.傳染方式:母嬰傳播途徑在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均可通過胎盤傳染梅毒，也可通過產(chǎn)道傳染胎兒（產(chǎn)道感染不屬于胎傳梅毒）病期超過2年，未經(jīng)治療者，雖已無性傳播，但妊娠時(shí)仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親第37頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三385.梅毒對妊娠的影響梅毒可經(jīng)母嬰傳播，胎盤被TP侵入后發(fā)生小動脈內(nèi)膜炎而致管腔狹小甚至出現(xiàn)梗塞,引起胎盤功能嚴(yán)重障礙。約有2／3的未經(jīng)治療的梅毒孕婦可將感染傳播給胎兒。死胎和新生兒死亡是最嚴(yán)重的妊娠結(jié)局。第38頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三6.影響梅毒母嬰傳播的相關(guān)因素：1）與孕婦血清RPR滴度有關(guān)：孕婦RPR≥1:8：死產(chǎn)、早產(chǎn)和低出生體重兒孕婦RPR≤1:4：不良妊娠結(jié)局發(fā)生率相對低研究顯示：先天性梅毒患兒的母親平均RPR滴度為1∶32，故產(chǎn)檢時(shí)可做出評估。第39頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三2）與母親感染的時(shí)間有關(guān)妊娠前感染：早期梅毒：傳染胎兒機(jī)會大（1年內(nèi)最大）晚期梅毒：傳染胎兒機(jī)會?。?年后很小）梅毒孕婦即使病期＞4年，仍可通過胎盤感染胎兒妊娠期感染：妊娠早期感染：多數(shù)導(dǎo)致死胎妊娠晚期感染：多數(shù)胎兒受到感染，并不表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，部分可致胎兒生長遲緩或早產(chǎn)第40頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三3）與孕婦初始治療時(shí)孕周有關(guān)：越早越好：早孕期治療：感染率16.1%（孕6周就可感染胎兒）晚孕期治療：感染率46.4%第41頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三7.妊娠合并梅毒是否終止妊娠新生兒的預(yù)后與與母親RPR滴度有關(guān)：

早產(chǎn)先天梅毒圍產(chǎn)死亡母親RPR>1:820%95%300‰母親RPR<1:84.1%31.56%28.69‰與母親接受第一針青霉素時(shí)間有關(guān)：早孕新生兒先天梅毒5%中孕新生兒先天梅毒14.29%晚孕新生兒先天梅毒35.71%未治新生兒先天梅毒76.92%第42頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三如果妊娠合并梅毒者在妊娠16周以前得到充分治療,幾乎可完全預(yù)防下一代的先天梅毒。25周以后治療者宮內(nèi)感染的概率高達(dá)46.4%從接受治療到分娩的時(shí)間少于30ｄ，則先天性梅毒發(fā)生的機(jī)率極高藥物治療要系統(tǒng)進(jìn)行,治療期間中斷1d以上,則梅毒螺旋體可以增殖,故整個(gè)療程需重新開始。妊娠后半期，可通過B超檢查判斷有無胎兒梅毒，如發(fā)現(xiàn)胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水要考慮引產(chǎn)。第43頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三

8.妊娠梅毒治療為梅毒感染孕婦提供規(guī)范治療

(1)全程、足量

–孕早期發(fā)現(xiàn)——孕早期與孕晚期各提供1個(gè)療程的抗梅毒治療

–孕中、晚期發(fā)現(xiàn)——立刻給予2個(gè)療程的抗梅毒治療，2個(gè)治療療程之間間隔4周以上（最少間隔2周），第2個(gè)療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行

–臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)——也應(yīng)立即給予治療

隨訪，若再次感染或復(fù)發(fā)——立即再開始一個(gè)療程的梅毒治療性伴侶檢測及治療第44頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三治療方案（1）推薦方案普魯卡因青霉素G，80萬單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日；芐星青霉素240萬單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。（2）替代方案頭孢曲松，1克/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，續(xù)10天；青霉素過敏者：可用紅霉素500mg，每日4次，口服，連服15天；禁用四環(huán)素、多西環(huán)素第45頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三妊娠梅毒治療：國家標(biāo)準(zhǔn)首選青霉素：目前尚無青霉素耐藥的報(bào)道通過胎盤，預(yù)防98%以上的先天梅毒，對胎兒安全芐星青霉素：240萬Ｕ肌注，1次/周，連續(xù)3次為1療程普魯卡因青霉素：80萬Ｕ/ｄ，肌注，連續(xù)15ｄ為1個(gè)療程第46頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三療程：妊娠早期和晚期各治療一，中間間隔4周臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)婦應(yīng)立即治療治療后每月查USR或RPR，如孕婦再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立即開始1療程治療注意：吉海反應(yīng)第47頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三吉海反應(yīng)（Jarish-Herxiheimer反應(yīng)）定義：梅毒患者在首次使用驅(qū)梅藥物時(shí)所出現(xiàn)的急性不良反應(yīng)，又叫“療后增劇反應(yīng)”。機(jī)理：尚不清楚，與人體對病原體的異種蛋白高度過敏時(shí)間：首次給藥4h內(nèi)發(fā)作，8h達(dá)高峰，24h內(nèi)結(jié)束癥狀：流感樣癥狀全身不適，體溫升高（38.5℃左右），頭痛，寒戰(zhàn)，心動過速，惡心嘔吐，原有梅毒損害加劇，淋巴結(jié)腫大，內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒癥狀顯著惡化。第48頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三吉海反應(yīng)的預(yù)防與處理預(yù)防：在療前1天開始給予短療程強(qiáng)的松20mg/日，分2次口服，持續(xù)3-4天處理：對癥撲熱息痛必要時(shí)住院第49頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三孕產(chǎn)婦梅毒檢測及服務(wù)流程第50頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三9.梅毒感染孕婦治療與隨訪納入高危孕產(chǎn)婦管理。

分娩前每月一次，包括臨床和血清學(xué)試驗(yàn)。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。

如3個(gè)月內(nèi)血清反應(yīng)素滴度不下降2個(gè)稀釋度(如1：16到1：4，即4倍)，應(yīng)復(fù)治。第51頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（二）提供適宜、安全的助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)

盡量避免可能增加梅毒螺旋體經(jīng)血液、體液母嬰傳播的危險(xiǎn)，減少在分娩過程中新生兒感染梅毒的機(jī)會。第52頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三（三）為梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童提供預(yù)防性治療兒童預(yù)防性治療條件：

1.孕產(chǎn)婦孕期未接受規(guī)范治療

2.孕期未接受全程、足量的青霉素治療

3.孕期接受非青霉素方案治療

4.分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療

5.出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性、滴度不高于母親分娩前滴度的4倍且沒有臨床表現(xiàn)的兒童預(yù)防性治療方案：

出生后應(yīng)用芐星青霉素，5萬U/kg，單次肌注。第53頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童的隨訪和處理1.對于沒有條件進(jìn)行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測者，應(yīng)采集嬰兒靜脈血，進(jìn)行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量試驗(yàn)。呈陰性反應(yīng)，應(yīng)每隔3個(gè)月繼續(xù)隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)，連續(xù)2次結(jié)果陰性，則排除先天梅毒，停止觀察。第54頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三呈陽性反應(yīng)，且滴度低于母親4倍，無臨床癥狀，此時(shí)應(yīng)給予嬰兒預(yù)防性梅毒治療，繼續(xù)每隔3個(gè)月繼續(xù)隨訪非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)。呈陽性反應(yīng)，且滴度低于母親4倍，但有梅毒感染的臨床癥狀，應(yīng)給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。呈陽性反應(yīng)，且滴度大于或等于母親4倍，無論有無梅毒感染的臨床癥狀，應(yīng)考慮先天梅毒的診斷（結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性），給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。第55頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三兒童的隨訪和處理2.對于有條件進(jìn)行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測者：

如檢查結(jié)果呈陽性反應(yīng)，應(yīng)診斷先天梅毒，給予嬰兒規(guī)范的抗梅毒治療和隨訪。

如檢查結(jié)果呈陰性反應(yīng)，可繼續(xù)檢查非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)定量試驗(yàn)，按照前述步驟進(jìn)行隨訪和處理。第56頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三兒童的隨訪和處理凡診斷為先天梅毒的嬰兒，均應(yīng)上報(bào)先天梅毒報(bào)告卡，提供規(guī)范治療、隨訪和轉(zhuǎn)介服務(wù)。第57頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三先天梅毒的診斷:梅毒血清學(xué)母親如梅毒血清學(xué)陽性，所有出生的嬰兒均應(yīng)在出生后數(shù)月內(nèi)進(jìn)行非螺旋體定量試驗(yàn)從新生兒體內(nèi)取得的血液作檢測為宜，而臍帶血易出現(xiàn)假陽性來自母親的梅毒抗體可被動轉(zhuǎn)移至新生兒，但可在出生后6~12個(gè)月被分解代謝以致檢測不到第58頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三早期先天梅毒診斷（我國）下列實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪結(jié)果應(yīng)考慮先天梅毒診斷：皮膚及粘膜損害中查到梅毒螺旋體，為確診依據(jù)嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體陽性，為確診依據(jù)嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度大于或等于母親最近滴度的4倍（2個(gè)稀釋度），結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性，可確診嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度未達(dá)到母親滴度的4倍，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升且有臨床癥狀，結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)陽性，可確診上述嬰兒隨訪至18月齡時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽性，可回顧性確診第59頁，講稿共68頁，2023年5月2日，星期三先天梅毒的輔助診斷方法死胎懷疑先天梅毒時(shí)