低鉀血癥臨診應對課件1

臨診應對

2015-06-04患者信息姓名:唐春利性別:女年齡:52歲婚否:已婚入院日期:2015年04月13日主訴主訴:乏力3月?，F(xiàn)病史患者近3月來時有乏力，無肢體麻木、軟癱，未予重視；2015年3月20日因“嘔吐、腹瀉”于我院急診就診，當時查血鉀2.89mmol/l，血鈉、血氯、血鈣正常，予補鉀、止瀉等對癥處理后癥狀好轉，復查血鉀3.65mmol/l，停用補鉀藥物；4月3日患者再次出現(xiàn)乏力，至我院查血鉀2.77mmol/l，予氯化鉀口服后癥狀好轉；4月4日復查血鉀4.15mmol/l，停止補鉀?，F(xiàn)病史病程中有夜尿增多；無心慌手抖、多汗，無明顯體重下降；無陣發(fā)性頭痛、心悸、出汗；無皮膚紫紋、痤瘡，無顏面及雙下肢浮腫；無長期嘔吐、腹瀉，無偏食，飲食正常。既往病史既往史:有“高血壓”病2年，服用“氨氯地平2.5mgqd、倍他樂克25mgqd”，入院前1周已停用。否認胃腸道手術史，有“頭孢地尼”過敏史。個人史:無煙酒史，無長期棉籽油食用史，否認長期進食甘草類藥物病史。家族史:無異常。月經(jīng)史：14（5-6/29-30）50。生育史：適齡婚育，育有一女，體健。問診結果中年女性，乏力3月，有高血壓病史，多次查血鉀低于正常。降壓用藥“氨氯地平、倍他樂克”，入院前1周已停用。病程中有夜尿增多，無軟癱發(fā)作；無心慌手抖、多汗，無明顯體重下降；無陣發(fā)性頭痛、心悸、出汗；無皮膚紫紋、痤瘡，無顏面及雙下肢浮腫；無長期嘔吐、腹瀉，無偏食，飲食正常。既往無慢性心臟病、腎臟和消化系統(tǒng)疾病史，無外傷、手術史，否認類似家族史。

思維提示通過問診可明確，患者存在低鉀血癥，同時伴有高血壓，否認其他特殊病史。下一步需明確低鉀血癥病因。低鉀血癥定義：血清鉀<3.5mmol/l時稱為低鉀血癥。血清鉀<3.0mmol/l為中度低血鉀血清鉀<2.5mmol/l為重度低血鉀血清鉀<2.0mmol/l危及生命安全低鉀血癥原因鉀攝入過少鉀排出過多：經(jīng)消化道、腎臟、皮膚細胞外鉀向細胞內(nèi)轉移鉀攝入過少禁食或厭食：禁食或厭食超過1周；偏食：僅食用面包或汽水等；營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒，Crhon病，短腸綜合癥等；鉀排除過多—非腎臟經(jīng)胃腸道失鉀：嘔吐、胃腸引流、腹瀉；經(jīng)皮膚失鉀：大汗，燒傷；其他：腹腔引流、腹膜透析、放腹水等鉀排除過多—腎臟使用排鉀利尿劑如呋塞米、氫氯噻嗪、乙酰唑胺和依他尼酸；滲透性利尿：高血糖、甘露醇、重碳酸鹽等；腎臟疾?。捍x性堿中毒、急性腎衰竭多尿期、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒、Liddle綜合征、Bartter綜合征、Gitelman綜合征、Fanconi綜合癥等內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、繼發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、先天性腎上腺增生癥等鉀排除過多—腎臟某些藥物促進鉀排泄：大量青霉素、兩性霉素、慶大霉素；一些具有鹽皮質(zhì)類固醇作用的藥物如甘草、生胃酮等；鎂缺乏；棉酚中毒；鉀向細胞內(nèi)轉移酸堿平衡紊亂：代謝性堿中毒激素異常：胰島素治療；急性應激狀態(tài)時兒茶酚胺分泌增多;周期性麻痹：家族性低鉀性周期性癱瘓、特發(fā)性周期性癱瘓、Graves??；棉籽油、鋇中毒反復輸入冷存洗滌過的紅細胞。臨床表現(xiàn)主要累及電興奮組織：心臟、肌肉臨床表現(xiàn)取決于

——缺鉀的嚴重程度

——缺鉀發(fā)生的速度臨床表現(xiàn)——肌肉系統(tǒng)骨骼肌：血鉀3.0～3.5mmol/l，無癥狀；血鉀<3.0mmol/l，肌無力；血鉀<2.5mmol/l，肌麻痹；血鉀<2.0mmol/l，橫紋肌裂解癥；平滑肌：血鉀<3.0mmol/l，腸蠕動減弱，腹脹，便秘；血鉀<2.5mmol/l，尿潴留，麻痹性腸梗阻；臨床表現(xiàn)——心血管系統(tǒng)心電圖改變：T波低平，U波，ST壓低，QT延長；心律失常：房室阻滯，陣發(fā)性心動過速，心室顫動，心臟驟停等；臨床表現(xiàn)——其他系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)：腎小管濃縮功能受損：多尿。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：倦怠、反應遲鈍、嗜睡甚至神志不清。內(nèi)分泌系統(tǒng)：長期缺鉀可使兒童生長受阻，伴低血鉀的矮小癥，血壓不高者可能為兒童Bartter綜合征，血壓高者可能為兒童原發(fā)性ALD增多癥。還可使糖耐量減低。實驗室檢查測定血鉀、血清HCO3-，PH；心電圖：U波、T波低平、ST壓低，QT延長，可出現(xiàn)各種心律失常；測定24小時尿鉀；測定尿酸化功能；測定血RAAS和皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等；低鉀血癥診斷思路確定低血鉀:典型癥狀+ECG+血清鉀<3.5mmol/l；血鉀的測定對診斷最為可靠。確定低鉀病因1）確定是腎性還是腎外性：24小時尿鉀測定

血K+<3.7mmol/l，24小時尿K+

>30mmol/d

血K+<3.5mmol/l，24小時尿K+

>25mmol/d

腎性失鉀

血K+<3.0mmol/l，24小時尿K+

>20mmol/d2）檢查動脈血氣、酸堿平衡狀態(tài)、24小時尿電解質(zhì)，血激素水平如血漿醛固酮、腎素活性測定、皮質(zhì)醇等。低鉀血癥的病因診斷病因診斷較為復雜，有賴于詳細的病史采集、體檢和必要的實驗室檢查。需詳細了解有關藥物應用史，如利尿劑、瀉藥等；飲食情況；尿量和糞便情況；有無引起低鉀血癥的相關疾病。低鉀血癥鑒別診斷流程圖低血鉀測尿鉀小于20mmol/d大于20mmol/d測血清HCO3-低（代酸）攝入不足、消化道、皮膚排出增多高（代堿）腎小管酸中毒、Fanconi綜合癥、DKA有高血壓皮質(zhì)醇升高皮質(zhì)醇正?；虻虲ushing綜合癥高醛固酮，低腎素高醛固酮、高腎素繼醛無高血壓原醛查腎素醛固酮Bartter綜合癥、Gitelman綜合癥、利尿劑、鎂缺乏醛固酮低Liddle綜合癥、腎上腺酶缺陷低鉀血癥診斷流程低血鉀伴高尿鉀：經(jīng)過詢問病史可排除攝入減少、胃腸道丟失、細胞內(nèi)轉移后，檢測24h尿鉀增多，可認為患者存在腎性失鉀；確定腎性失鉀后，可進一步血氣分析，看是否合并酸堿中毒；如果有酸中毒，首先考慮腎小管酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、Fanconi綜合癥；如果有堿中毒，注意是否合并高血壓合并高血壓時應考慮Cushing綜合癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、繼發(fā)性醛固酮增多癥、Liddle綜合征、腎上腺酶缺陷等；血壓正?；蚱蜁r應考慮Bartter綜合征或Gitelman綜合征、利尿劑、鎂缺乏；體格檢查重點體格檢查的重點放在常見的低鉀血癥病因的體征，如測量脈搏、呼吸、血壓。注意有無突眼、檢查甲狀腺大小、心率及心律，腸鳴音，有無滿月臉、水牛背、多毛、手顫，浮腫，四肢的肌力及肌張力、腱反射等。體格檢查T36.0℃P83次/分R20次/分BP160/100mmHgHt1.58mWt52kgBMI20.83kg/m2神志清，精神一般，發(fā)育正常，形體偏瘦，步入病房，無滿月臉、水牛背，無突眼，甲狀腺未及腫大，質(zhì)軟，無結節(jié)，未聞及血管雜音，雙肺（-），HR：83次/分，律齊，未及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音無亢進及減弱，腎動脈區(qū)未及血管雜音，雙下肢無水腫，四肢肌力及肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）。查體結果患者BP160/100mmHg，甲狀腺無腫大，質(zhì)軟，未捫及結節(jié)，未聞及血管雜音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音，四肢肌力及肌張力正常，體格檢查僅發(fā)現(xiàn)血壓高，其他無明顯異常，進一步實驗室和影像學檢查探索病因，為治療方案提供依據(jù)。實驗室檢查血常規(guī)：（-）尿常規(guī)：WBC+1，BLD+1，尿PH6.0；糞常規(guī)：（-）肝腎功能、血脂正常；電解質(zhì)示K2.93mmol/L↓，Na146.9mmol/L，Cl103.7mmol/L（04-14）；血HCO3-32.9mmol/l↑；空腹血糖：5.02mmol/l。實驗室檢查HbA1c5.5%甲功：FT3、FT4、TSH均正常，TPOAb、TRAb均陰性，Tg124.3ng/ml↑（1.4～78.0）、TGAb92.3u/ml↑（0.0～60）；甲狀旁腺激素

99.44pg/ml↑(15.0~65.0)降鈣素（-）實驗室檢查ACTH29.0Pg/ml，F(xiàn)405.7nmol/l（2015-4-14，08：00）24hU-F316.0nmol/l24小時尿兒茶酚胺正常。實驗室檢查Kmmol/lNammol/lCammol/lClmmol/l尿鉀mmol/l尿氯mmol/l尿鈉mmol/l4-14

2.93↓146.9

2.22103.7

4-15

2.83↓145.1100.428.6↑81.065.04-16

2.70↓146.3

100.3

4-17

3.02↓146.4100.3實驗室檢查—臥立位速尿激發(fā)試驗

臥位醛固酮/腎素比值=382.7↑↑醛固酮（pg/ml)腎素（ng/ml/h)血管緊張素I（ng/ml)血管緊張素II（ng/ml)臥位

344.46↑（10～160）

0.09（0.05～0.79）0.2146.79立位267.04（40～310）0.22↓（0.93～6.56）0.1656.84臥立位速尿激發(fā)試驗臨床意義1.正常人及原發(fā)性高血壓患者：立位肌內(nèi)注射速尿后腎素活性輕度升高，醛固酮水平明顯升高，但一般不超過2倍。2.大多數(shù)醛固酮腺瘤及原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生所致原醛者，立位血漿醛固酮水平較臥位無明顯上升，甚至反而下降。3.特發(fā)性醛固酮增多癥患者，對血管緊張素過度敏感，立位血漿醛固酮水平較臥位高3倍以上。影像學檢查胸片：未見異常。心電圖：竇性心律，ST-T改變。甲狀腺彩超：雙側葉對稱性腫大，內(nèi)部回聲增粗，回聲不均勻，回聲降低，可見網(wǎng)格狀結構，血流信號增多，甲狀腺彌漫性病變，提示橋本氏甲狀腺炎可能性大；甲狀旁腺彩超：未見異常。腹部彩超：肝膽胰脾未見異常。泌尿系彩超：未見異常。腎上腺CT平掃+增強：左側腎上腺內(nèi)支見結節(jié)影，增強后病灶均勻強化，考慮腺瘤。檢查結果綜合分析血電解質(zhì)多次發(fā)現(xiàn)低血鉀；24h尿鉀增高，提示為腎性失鉀；血HCO3-輕度升高，尿PH正常，可排除代謝性性酸中毒；血尿皮質(zhì)醇正常