器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理課件

老年癡呆患者的護(hù)理李正兵世界阿爾茨海默病2015年報(bào)告全球約990萬(wàn)例新發(fā)癡呆患者相當(dāng)于每3秒鐘1例2017年11月14日蓋茨投資1億美元治療阿爾茨海默氏癥根據(jù)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)阿茨海默病國(guó)際組織的統(tǒng)計(jì)，癡呆癥目前影響了全球5000萬(wàn)人，預(yù)計(jì)到2050年，影響人數(shù)將超過(guò)1.31億人在美國(guó)，阿茨海默癥是致死率前10名的疾病中惟一沒(méi)有任何有效治療方法的疾病，而科學(xué)家們還沒(méi)能弄清楚究竟是什么導(dǎo)致了阿茨海默癥截至目前，大部分的藥物試驗(yàn)都瞄準(zhǔn)了β淀粉樣蛋白和tau蛋白，這是兩種造成大腦斑塊和纏結(jié)的蛋白中國(guó)癡呆患病率不斷增長(zhǎng)中國(guó)癡呆癥20年間增長(zhǎng)40%1990-2010年，中國(guó)癡呆癥患病率從4.98%升至6.99%中國(guó)2010年有919萬(wàn)癡呆患者，其中569萬(wàn)（62%）是阿爾茨海默型癡呆。Lancet2013;381:2016–23癡呆的分類構(gòu)成（總體）阿爾茲海默病(AD)血管性癡呆VaDAD+VaD中國(guó)AD現(xiàn)狀中國(guó)對(duì)于AD的認(rèn)知還處于“一高三低”狀態(tài)患病率高（65歲以上老年人AD患病率為4.8％）就診率低（輕、中、重度癡呆的就診比例為14.4％、25.6％和33.6％（1998-1999））診斷準(zhǔn)確率低（診斷符合率26.9%）治療率低（服藥治療者僅為21.3％）中國(guó)AD患者確診時(shí)病情多為中重度（67%），已錯(cuò)過(guò)最佳治療階段器質(zhì)性精神障概述定義

器質(zhì)性精神障礙（organicmentaldisorder）是指腦部有明顯病理改變的精神障礙。分類（1）腦部器質(zhì)性疾病或損傷引起的精神障礙（2）與顱腦以外的各種軀體疾病有關(guān)的精神障礙（3）與外源性物質(zhì)中毒、成癮或成癮之后戒斷有關(guān)的精神障礙

癡呆做了什么

癡呆病往往攻擊大腦皮層，攻擊大腦的外層，在那里作出處理和有意識(shí)的思考的地方。皮質(zhì)萎縮，破壞的范圍涉及思維、規(guī)劃和記憶。器質(zhì)性精神障臨床常見(jiàn)器質(zhì)性綜合癥

1．譫妄綜合征

2．癡呆綜合征

3．器質(zhì)性遺忘綜合征

4．器質(zhì)性幻覺(jué)癥

5．器質(zhì)性妄想癥

6．器質(zhì)性人格綜合征

癡呆綜合癥定義

是指在腦部廣泛病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一種常見(jiàn)的腦部慢性綜合癥，通常是慢性、進(jìn)行性、不可逆（15%可逆）的智能減退和人格衰退；記憶力、思考能力、理解、判斷、計(jì)算及至言語(yǔ)能力都受到損害，并由此嚴(yán)重影響患者的職業(yè)和社會(huì)功能。（一）臨床特點(diǎn)起病隱匿

慢性進(jìn)展不可逆性智能全面減退而無(wú)意識(shí)障礙

主要特征早期表現(xiàn)近記憶力下降（最早表現(xiàn)）；學(xué)習(xí)新知識(shí)、掌握新技能的能力下降；對(duì)自己疾病有自知力，故易出現(xiàn)焦慮、苦惱、易激惹等心理反應(yīng)；個(gè)性變化：缺少活動(dòng)、興趣下降、對(duì)周圍漫不關(guān)心、不注重儀表等。中期表現(xiàn)近記憶明顯下降，遠(yuǎn)記憶也受損，但瞬間記憶受損較晚；理解、判斷、計(jì)算、定向力均受損。思維失去條理性、明晰性→電報(bào)式語(yǔ)言、缺少形容詞、思維內(nèi)容貧乏；智能、個(gè)性缺損嚴(yán)重：錯(cuò)誤判斷、妄想；行為變笨、不守規(guī)矩、控制力下降（性犯罪、偷盜）。晚期表現(xiàn)—“靈性”喪失殆盡記憶力極差；個(gè)人生活自理能力喪失；言語(yǔ)理解與表達(dá)嚴(yán)重受損，甚至失語(yǔ)；行為刻板或職業(yè)性刻板動(dòng)作；大小便失禁、肢體癱瘓（硬癱）、終日纏綿床褥；死于感染、內(nèi)臟疾病或衰竭。（二）癡呆與老年抑郁的鑒別鑒別要點(diǎn)老年抑郁癥癡呆綜合癥病程急性發(fā)作緩慢發(fā)作精神病史有無(wú)情緒變化明顯不明顯患者態(tài)度承認(rèn)隱藏記憶力近、遠(yuǎn)均差近↓＞遠(yuǎn)↓日落癥候群極少常見(jiàn)非語(yǔ)言技巧良好差（智能衰退）癡呆的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定評(píng)定認(rèn)知功能的量表簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）長(zhǎng)谷川癡呆評(píng)定量表Mattis癡呆評(píng)估量表擴(kuò)充癡呆量表Fuld物體記憶測(cè)驗(yàn)波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)非認(rèn)知功能的評(píng)定量表康奈爾癡呆抑郁量表神經(jīng)精神問(wèn)卷阿爾茨海默病行為癥狀量表日常生活能力量表Hachinski缺血指數(shù)（三）治療原則1早發(fā)現(xiàn)早治療尤其是對(duì)可逆性癡呆（甲低、VitB12缺乏）2對(duì)癥治療針對(duì)伴發(fā)的精神癥狀（焦慮、抑郁、妄想等）3康復(fù)治療對(duì)不可逆性癡呆，起到減輕和延緩其功能殘缺。④藥物治療：促腦代謝藥物、腦血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)肽類等。療效不肯定。器質(zhì)性精神障礙患者的護(hù)理護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施譫妄與癡呆的比較鑒別項(xiàng)目譫妄癡呆病情波動(dòng)晝輕夜重日益加重，呈階梯狀意識(shí)狀態(tài)嗜睡正常定向力障礙（因存在注意力障礙）障礙（因記憶障礙）情感焦慮抑郁易變恐怖易變欣快易激惹晚期淡漠注意力無(wú)法集中正常睡眠失眠晝夜顛倒行為表現(xiàn)激動(dòng)，無(wú)法休息激動(dòng)，呆僵，無(wú)目的游蕩言語(yǔ)能力內(nèi)容貧乏，不連貫，話多內(nèi)容貧乏重復(fù)/刻板言語(yǔ)話多記憶力障礙（遠(yuǎn)近記憶均可受損）障礙（先近后遠(yuǎn)）認(rèn)知功能推理，判斷能力受損全面受損，但患者否認(rèn)知覺(jué)障礙錯(cuò)覺(jué)，視幻覺(jué)部分患者存在，以幻聽(tīng)多見(jiàn)自知力多無(wú)自知力無(wú)自知力一、護(hù)理評(píng)估（一）患者心理社會(huì)功能受損程度的評(píng)估自我照顧不需幫助少部分幫助大部分幫助完全幫助進(jìn)食沐浴上廁準(zhǔn)備食物移動(dòng)位置購(gòu)物表1患者心理社會(huì)功能評(píng)定表（一）患者心理社會(huì)功能受損程度的評(píng)估心理功能正常部分受損廣泛受損完全受損時(shí)間定向力地點(diǎn)定向力人物定向力近期記憶遠(yuǎn)期記憶注意力判斷力對(duì)指令的理解力表1患者心理社會(huì)功能評(píng)定表（一）患者心理社會(huì)功能受損程度的評(píng)估心理功能正常部分受損廣泛受損完全受損字詞使用能力會(huì)話能力睡眠-覺(jué)醒周期情緒興趣參與會(huì)談能的力適應(yīng)改變能的力表1患者心理社會(huì)功能評(píng)定表（一）患者心理社會(huì)功能受損程度的評(píng)估問(wèn)題行為無(wú)偶爾出現(xiàn)普遍出現(xiàn)對(duì)環(huán)境無(wú)反應(yīng)幻覺(jué)妄想失去控制不安攻擊性激動(dòng)病態(tài)的重復(fù)字詞表1患者心理社會(huì)功能評(píng)定表（二）患者的家庭功能評(píng)估評(píng)估1.家人是否熱心照顧患者？是否有拒絕或敵意？2.全體家人都能接受患者的診斷嗎？3.假如家人中有人否認(rèn)患者的診斷，則其對(duì)患者的交流以及和其他家人的交流有什么影響？4.是某一位家人負(fù)責(zé)照顧患者還是由家人共同分擔(dān)照顧的責(zé)任？5.負(fù)責(zé)照顧的家人是否覺(jué)得負(fù)擔(dān)太重且不能得到放松？6.患者需要一天24小時(shí)照顧嗎？7.患者的情況是否影響家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？8.未參與照顧患者的家人是否能支持照顧患者的家人？9.家人能否說(shuō)出他們的感覺(jué)、擔(dān)憂與期待？表2家庭功能評(píng)估量表（二）患者的家庭功能評(píng)估評(píng)估10.家人的行為是否會(huì)緩解或加劇患者病后的心理反應(yīng)？11.家人對(duì)可能將患者送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)有何意見(jiàn)？12.家人曾公開(kāi)討論收容機(jī)構(gòu)的事嗎？13.誰(shuí)將決定是否送患者到收容機(jī)構(gòu)？14.做決定者是否得到其他家人的支持？15.家人是否在心理上覺(jué)得患者已經(jīng)死了？16.家人如何處理悲傷的過(guò)程？17.照顧者是否能有一段時(shí)間可以不照顧患者？18.是否有事實(shí)或潛在性的虐待患者？是否由于照顧者心身疲憊所引起？表2家庭功能評(píng)估量表（三）患者生活環(huán)境的評(píng)估評(píng)估1.是否有安全、合適的空間讓患者活動(dòng)而不受干擾？2.是否有足夠的人力（如護(hù)理人員或家人）能對(duì)患者的日常生活提供長(zhǎng)期和有效幫助？3.是否有鐘或日歷可以協(xié)助患者保持時(shí)間的定向力？4.各種房間如客廳、臥室是否有標(biāo)示記號(hào)以幫助患者保持空間的定向力？5.護(hù)理人員和家人對(duì)疾病如何影響患者的行為是否有足夠的認(rèn)識(shí)，能為患者制訂科學(xué)的日常作息計(jì)劃嗎？6.是否有機(jī)會(huì)提供患者有關(guān)社區(qū)或社會(huì)事件的信息？表3環(huán)境評(píng)估量表（四）評(píng)估過(guò)程中注意事項(xiàng)1.患者語(yǔ)言能力受損常干擾信息交流，護(hù)理人員必須設(shè)法了解患者的語(yǔ)言信號(hào)。2.護(hù)理人員在與患者接觸過(guò)程中：理解、接納、熱心、仔細(xì)、非機(jī)械化、人性化。二、護(hù)理診斷1.生理功能方面（1）睡眠紊亂（2）體液平衡的潛在紊亂（3）排便障礙2.心理功能方面（1）感知覺(jué)障礙（2）思維過(guò)程障礙（3）焦慮（4）恐懼（5）潛在的暴力行為二、護(hù)理診斷3.社會(huì)功能方面（1）語(yǔ)言溝通困難（2）社交能力受損（3）社會(huì)隔離狀態(tài)（4）自我概念紊亂：如角色功能失調(diào)（5）自我照顧能力缺陷：進(jìn)食、洗澡、穿衣、修飾、上廁（6）身體活動(dòng)能力受損（7）持家能力受損（8）家庭功能受損三、護(hù)理目標(biāo)譫妄綜合癥

--把患者受損的功能恢復(fù)到正常狀態(tài)癡呆綜合癥

--幫助患者恢復(fù)原有的最佳功能狀態(tài)

--重建患者以前的生活經(jīng)驗(yàn)（切記：不是教導(dǎo)患者學(xué)習(xí)心得技能）四、護(hù)理措施--譫妄的護(hù)理措施2.心理功能方面—“感知覺(jué)障礙”

安全護(hù)理（防暴力、自殺）1一對(duì)一護(hù)理2重復(fù)指導(dǎo)3態(tài)度一致4四、護(hù)理措施--譫妄的護(hù)理措施3.社會(huì)功能方面社會(huì)功能定向力障礙調(diào)節(jié)燈光、窗戶；擺設(shè)日歷及時(shí)鐘；提供人名、目的；給予眼鏡助聽(tīng)器；擺設(shè)熟悉的物件；鼓勵(lì)家屬朋友探訪安排固定人員照顧處理信息困難以肯定方式給予信息；給予穿衣、進(jìn)食等協(xié)助；注意患者尊嚴(yán)；鼓勵(lì)家屬協(xié)助。四、護(hù)理措施--譫妄的護(hù)理措施4.患者教育明白告訴患者及家屬功能障礙發(fā)生的可能因素；評(píng)估患者對(duì)自己?jiǎn)栴}的了解程度；評(píng)估患者對(duì)于誘發(fā)疾病的應(yīng)激源的認(rèn)識(shí)程度；評(píng)估患者對(duì)繼續(xù)治療的必要性的認(rèn)識(shí)程度；評(píng)估患者對(duì)如何采用預(yù)防性的措施防止再發(fā)的認(rèn)識(shí)程度；住院期間重復(fù)指導(dǎo)，直至患者清楚了解為止。四、護(hù)理措施—癡呆的護(hù)理措施1.生理功能方面

--主要是注意患者能量的維持

①焦慮、抑郁的治療與護(hù)理②標(biāo)示房間的位置③夜間房間開(kāi)小燈減少暗影四、護(hù)理措施—癡呆的護(hù)理措施2.心理功能方面維護(hù)患者尊嚴(yán)鼓勵(lì)患者自我照顧、讓患者有做決定的機(jī)會(huì)、給予現(xiàn)實(shí)感的定向力、尊重患者的隱私、傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)。安全護(hù)理放低床鋪、地板裝設(shè)防滑設(shè)施、墻壁裝扶手、監(jiān)督吃藥進(jìn)食防窒息。減低激動(dòng)清楚完整的解釋、給予做選擇的機(jī)會(huì)、個(gè)體化日常生活安排、“真誠(chéng)”以待患者（1）（2）（3）四、護(hù)理措施—癡呆的護(hù)理措施3.社會(huì)功能方面定向力具體護(hù)理措施時(shí)間定向房間放置大指針的時(shí)鐘；房間放置以日期分頁(yè)的日歷；護(hù)理人員誘導(dǎo)產(chǎn)生正向的時(shí)間辨認(rèn)。地點(diǎn)定向在患者房間、衛(wèi)生間置明顯的標(biāo)記；病床放置個(gè)人熟悉的所有物：照片等；護(hù)理人員誘導(dǎo)產(chǎn)生正向的地點(diǎn)辨認(rèn)。人物定向熟悉人物照片的辨認(rèn)；隨時(shí)糾正或提醒患者準(zhǔn)確的人的概念。（1）定向力訓(xùn)練四、護(hù)理措施—癡呆的護(hù)理措施現(xiàn)實(shí)感定向力指導(dǎo)的目標(biāo)：讓患者了解住院的必要性；須合作接受治療；維持自尊、建立自信；通過(guò)視、聽(tīng)、觸覺(jué)感官的使用與環(huán)境保持聯(lián)系；大小便的控制；人際間的互動(dòng)；正確的辨識(shí)他人；參與出院計(jì)劃的擬定。四、護(hù)理措施—癡呆的護(hù)理措施（2）溝通—近記憶障礙溝通的原則具體措施一般原則①主動(dòng)傾聽(tīng)；②適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)；③個(gè)體化交流技巧；④及時(shí)的結(jié)束；⑤充分的尊重。語(yǔ)言方面①語(yǔ)言結(jié)構(gòu)：字短、單句、使用名字、不使用代名字；②語(yǔ)言形式：語(yǔ)速慢、吐詞清晰、語(yǔ)調(diào)低，逐一問(wèn)答。非語(yǔ)言方面①臉上表情“真誠(chéng)”；②合適的非語(yǔ)言姿態(tài)（站在患者前方、視線接觸、身體移動(dòng)緩慢、陪同交談等）。四、護(hù)理措施—癡呆的護(hù)理措施4.家庭及社區(qū)的護(hù)理措施（以阿爾茨海默病患者家屬的反應(yīng)類型及護(hù)理措施為例講述）

--見(jiàn)下頁(yè)圖表反應(yīng)階段家庭的行為表現(xiàn)護(hù)理措施否認(rèn)可能忽略記憶力喪失的嚴(yán)重性，以為患者遠(yuǎn)期的記憶尚完整而認(rèn)為患者沒(méi)問(wèn)題，可能干擾治療計(jì)劃的實(shí)施。指導(dǎo)面談過(guò)分介入