心電圖及心律失常課件

心臟機械收縮之前先產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳至體表。心電圖是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。PQRST

一組典型的心電圖波形是由下列各波和波段所構(gòu)成：一

一、心電圖產(chǎn)生原理（一）心肌的除極和復(fù)極1、極化在靜息狀態(tài)下，心肌細胞膜外帶有正電荷，膜內(nèi)帶有同等數(shù)量的負電荷,稱為極化狀態(tài)。此時，心肌細胞內(nèi)電位比細胞外電位低90毫伏，這種靜息狀態(tài)下心肌細胞膜內(nèi)外的電位差稱為跨膜靜息電位，簡稱靜息膜電位。2、除極當(dāng)心肌細胞膜某點受刺激時，受刺激處的細胞膜對Na+

的通透性突然升高，而對K+的通透性卻顯著降低，因此細胞外液中的大量Na+滲入到細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)Na+

大量增加，細胞內(nèi)電位由-90毫伏突然升高到+20～+30毫伏（跨膜電位逆轉(zhuǎn)）。

激動產(chǎn)生的跨膜電位逆轉(zhuǎn)（即膜表面變?yōu)樨撾娢唬?nèi)變?yōu)檎娢唬?，這種極化狀態(tài)的消除稱為除極。此時產(chǎn)生的跨膜電位稱為跨膜動作電位，簡稱動作電位。3、復(fù)極

除極后，細胞內(nèi)正電位下降，細胞內(nèi)外正、負離子分布逐漸復(fù)原至極化狀態(tài)，這一過程稱為復(fù)極。（二）除極與復(fù)極過程的電偶學(xué)說1、除極的電偶學(xué)說心肌細胞在靜息狀態(tài)時，膜外排列陽離子帶正電荷，膜內(nèi)排列同等比例陰離子帶負電荷，保持平衡的極化狀態(tài)，不產(chǎn)生電位變化。探測電極

當(dāng)細胞一端的細胞膜受到刺激（閾刺激）時，其膜通透性改變，細胞內(nèi)外正、負離子的分布發(fā)生逆轉(zhuǎn)，受刺激部位的細胞膜出現(xiàn)除極化。此時該處細胞膜外呈負性電位，而、其前面尚未除極的細胞膜外仍帶正電荷，從而形成一對電偶（也稱為偶極子）。由此向前推進直至整個細胞全部除極為止。電源除極電源（正電荷）在前，電穴（負電荷）在后。電穴

在除極時，探測電極對向電源（即面對除極方向）產(chǎn)生向上的波形，若背向電源（即背離除極方向）則產(chǎn)生向下的波形，若探測電極在細胞中部則記錄出雙向波形。(+)電源(-)電穴探測電極部位和波形與心肌除極方向的關(guān)系除極方向2、復(fù)極過程的電偶就單個細胞而言，復(fù)極與除極先后程序一致，即先除極的部位先復(fù)極。但復(fù)極化的電偶是電穴在前，電源在后，并緩慢向前推進，直至整個細胞全部復(fù)極為止。因此記錄的復(fù)極波方向與除極波相反。

但在正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波方向常與除極波主波方向一致，與單個心肌細胞不同。這是因為正常人心室的除極從心內(nèi)膜向心外膜推進，而復(fù)極則從心外膜開始，向心內(nèi)膜方向推進。心外膜處心肌復(fù)極過程早于心內(nèi)膜，故復(fù)極波方向與除極波相同。（三）心電向量心電向量的概念

既具有強度，又具有方向性的電位幅度稱為心電“向量”。通常箭頭表示其方向，而長度表示電位強度。00

本圖紅色箭頭表示心電動力線，該電力線與各探測電極之間構(gòu)成不同角度。各探測電極雖然距離相同但角度不同，所以獲得的電力強度也不一致。綠色垂線代表電力強度。垂線向上為正；垂線向下為負。

心臟的電激動過程中產(chǎn)生許多心電向量。一般均按下列原理合成為“心電綜合向量”：①同一軸的兩個心電向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者則相減。②兩個心電向量的方向構(gòu)成一定角度者，則可應(yīng)用“合力”原理將二者按其角度及幅度構(gòu)成一個平行四邊形，而取其對角線為綜合向量。+ABC+ABCABC

將各瞬間綜合心電向量的箭尾平行移動于一點（心電偶中心0），連接各瞬間綜合向量的箭頭所形成的軌跡就是心電向量環(huán)。空間P、QRS、T環(huán)在心電圖上就表現(xiàn)為相應(yīng)的P、QRS、T波。

心電圖波形的形成

心電綜合向量產(chǎn)生空間心電向量環(huán)。心電圖是空間心電向量環(huán)在心電軸上的投影。二、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系

在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機電流計的正負極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。目前廣泛采納國際通用導(dǎo)聯(lián)體系，稱為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系。

1、肢體導(dǎo)聯(lián)包括標準導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。標準導(dǎo)聯(lián)為雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映其中兩個肢體之間電位差變化。加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)屬單極導(dǎo)聯(lián)，基本上代表檢測部位電位變化。六軸系統(tǒng)構(gòu)成示意圖Ⅰ0°+180°RⅡ+90°ⅢFL-30°-150°+90°aVRaVLaVF0

在每一個標準導(dǎo)聯(lián)正負極間均可畫出一假想的直線，稱為導(dǎo)聯(lián)軸。將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸平行移動，使之與aVR、aVL、aVF的導(dǎo)聯(lián)軸一并通過坐標圖的軸中心點，便構(gòu)成額面六軸系統(tǒng)。此坐標系統(tǒng)采用±180°的角度標志。每個相鄰導(dǎo)聯(lián)間的夾角為30°。+30°+Ⅰ+aVF+Ⅱ+aVR-150°

+aVL-30°-60°+90°+60°0°+120°+150°-180°-120°-90°+Ⅲ2、胸導(dǎo)聯(lián)屬單極導(dǎo)聯(lián)包括V1～V6導(dǎo)聯(lián)。檢測之正電極應(yīng)安放于胸壁固定的部位。胸導(dǎo)聯(lián)檢測電極具體安放的位置。V1TPQRSV2V3V4V5V6V6位于左腋中線V4水平處V1位于胸骨右緣第4肋間

V2位于胸骨左緣第4肋間

V3位于V2與V4兩點連線的中點V5位于左腋前線V4水平處V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處

臨床上診斷后壁心肌梗塞還常用V7～V9導(dǎo)聯(lián)；V7位于左腋后線V4水平處；V8位于左肩胛骨線V4水平處；V9位于左脊線V4水平處。診斷右室心肌梗塞需要選用V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)，電極放置右胸部與V3～V6對稱處。三、心電圖各波段的組成和命名

正常心電活動始于竇房結(jié)，興奮心房的同時經(jīng)結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)，然后循希氏束→左、右束支→普肯耶纖維順序傳導(dǎo)，最后興奮心室。這種先后有序的電激動的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相應(yīng)的波段。竇房結(jié)AA-VVP-RUPQRSSTTQ-TP波

臨床心電學(xué)對這些波段規(guī)定了統(tǒng)一的名稱：1、最早出現(xiàn)的幅度較小的P波，反映心房的除極過程:P-R間期（P-Q間期）2、P-R間期（實為P-Q間期，傳統(tǒng)稱為P-R間期）反映心房除極過程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動；P波與P-R段合計為P-R間期，反映自心房開始除極至心室開始除極的時間:QRSQRS波群3、幅度最大的QRS波群，反映心室除極的全過程:R波之前的負向波稱為Q波QQRRRQqqrR波:所有在基線以上出現(xiàn)的正向波稱為R波rr