胰十二指腸切除術(shù)后護(hù)理

關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后護(hù)理第1頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義胰十二指腸切除術(shù)也稱(chēng)Whipple術(shù),是治療胰腺和壺腹周?chē)鷲盒阅[瘤（如胰頭癌、壺腹部周?chē)鶦a、膽總管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手術(shù)外科最復(fù)雜手術(shù)之一。胰、十二指腸切除術(shù)的切除范圍包括膽囊、膽總管下端、胰頭、胃遠(yuǎn)端、全部十二指腸和空腸上段，以及這些臟器附近的淋巴結(jié)、脂肪，然后在胰腺、膽管、胃與空腸之間進(jìn)行吻合，重建消化道。第2頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三胰十二指腸切除手術(shù)一、適應(yīng)癥二、禁忌證①壺腹周?chē)┮延羞h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。②全身情況差，心、肺、肝、腎等重要臟器功能差、估計(jì)不能耐受重大手術(shù)者。①壺腹周?chē)?；②?yán)重的胰頭或十二指腸損傷；③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；④胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者；⑤無(wú)法局部切除的壺腹周?chē)夹阅[瘤。第3頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后護(hù)理1、一般護(hù)理2、心理護(hù)理3、各種引流管的護(hù)理4、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理5、營(yíng)養(yǎng)支持第4頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三一般常規(guī)護(hù)理手術(shù)交接：將病人安置在重癥監(jiān)護(hù)室，減少陪護(hù)。與麻醉師和手術(shù)護(hù)士詳細(xì)交接，了解麻醉情況，術(shù)中出血情況，補(bǔ)液量，病人身上管道多，交接時(shí)注意妥善保管好各引流管，避免牽拉，并標(biāo)示各管道的名稱(chēng)、置管深度等。體位：一般采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，嚴(yán)防誤吸窒息。觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，每15min一次，病情穩(wěn)定后每1～2h一次，密切觀察患者的精神狀態(tài)、神志、血壓、心率的變化，根據(jù)CVP調(diào)整輸液量及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，尤其是注意尿量變化，防止休克發(fā)生，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的變化?；顒?dòng)：術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵(lì)其適當(dāng)?shù)淖鏊闹粍?dòng)活動(dòng)，同時(shí)協(xié)助病人間歇翻身，被動(dòng)按摩肢體及骶尾部，防止褥瘡發(fā)生；鼓勵(lì)患者深呼吸，適當(dāng)咳嗽，以霧化吸入，防止肺部感染的發(fā)生。第5頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三心理護(hù)理由于手術(shù)創(chuàng)傷大，各種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒，給治療和護(hù)理帶來(lái)困難，應(yīng)關(guān)心體貼患者，向患者及其家屬講明手術(shù)治療的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐懼心理，增強(qiáng)自信心，使其能更好地耐受各引流管帶來(lái)的不適，配合術(shù)后各項(xiàng)治療和護(hù)理措施的施行。第6頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三膽腸引流管的護(hù)理膽腸吻合口通常在胰腸吻合口下方約10cm，膽汁也可予沿胰管支撐引流管外壁引流至空腸遠(yuǎn)端，可降低胰腸和膽腸吻合口附近的腸腔內(nèi)壓，起到防止吻合口漏的作用。膽腸引流管通常置于膽腸吻合口旁，是觀察有無(wú)膽瘺的重要窗口，但易發(fā)生堵塞，若引流不暢，可用生理鹽水低壓沖洗引流管，沖洗壓力不宜太大，并予禁食、半臥位。第7頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三胰管支撐引流管、胰腸引流管的護(hù)理胰管支撐引流管是預(yù)防胰瘺的重要環(huán)節(jié)，保持通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，一般引流出胰液外觀是無(wú)色透明，術(shù)后24h引流量約30～50ml，禁食期間引流量約100～400ml/d，進(jìn)食后引流量可達(dá)300～800ml/d。術(shù)后1-2周左右突然引流出較多淡黃色液體，病人自覺(jué)無(wú)腹痛、腹脹等，可考慮支撐管脫落滑至空腸，B超示無(wú)腹腔積液，可考慮拔除胰管。胰腸引流管通常置于胰腸吻合口旁，是觀察有無(wú)胰瘺和胰腸吻合口出血的重要窗口。第8頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹腔雙套管的護(hù)理正確連接，妥善固定引流通暢，保證吸引密切觀察，正確記錄保護(hù)皮膚，預(yù)防感染營(yíng)養(yǎng)支持，拔管指征第9頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三空腸造瘺管的護(hù)理空腸造瘺起內(nèi)減壓的作用，有利于減低吻合口的張力，防止吻合口瘺的發(fā)生，且可作為術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑。一般術(shù)后第5～7天腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)，可予生理鹽水250ml造瘺管緩慢滴注（約40ml/h），滴注過(guò)程觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適反應(yīng)，若無(wú)，可逐漸加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，借助營(yíng)養(yǎng)泵、恒溫加熱器勻速、緩慢滴注。一般經(jīng)口半流質(zhì)飲食后予拔管第10頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1、出血2、胰漏3、膽漏4、腹腔感染第11頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三出血術(shù)后早期出血多發(fā)生在術(shù)后36h內(nèi)，多由于凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎不牢滑脫造成。術(shù)后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應(yīng)激性潰瘍。臨床表現(xiàn)：引流管內(nèi)流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。術(shù)后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內(nèi)每小時(shí)引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)行手術(shù)治療。第12頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三胰瘺胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的5~7天。臨床表現(xiàn)：病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，是術(shù)后死亡的主要原因。因此術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、色的變化，一旦引流液內(nèi)排出白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測(cè)定，確診后持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周?chē)娩\氧油膏保護(hù)皮膚，應(yīng)用善寧或者5-Fu等抑制胰液分泌。第13頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三膽瘺

膽瘺一般是發(fā)生在術(shù)后2-7天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴(yán)密或膽管游離過(guò)長(zhǎng)缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。一旦膽瘺發(fā)生應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，并保持吻合口附近皮膚的無(wú)菌，防止逆行感染；注意觀察引出量。如果膽汁大量丟失，影響消化吸收，特別注意維持水電解質(zhì)平衡，能量的補(bǔ)充。第14頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹腔感染腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。其處理及預(yù)防為主。護(hù)理要點(diǎn)：協(xié)助患者取半臥或間歇臥位以利引流，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持傷口輔料干燥。第15頁(yè)，講稿共17頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的方法分兩個(gè)階段術(shù)后第3～7d為第一階段此時(shí)吻合口未愈合，患者禁食，帶有胃管，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管輸入營(yíng)養(yǎng)液行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；颊咚枘芰?0％～75％有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供，50％～25％由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)液濃度有稀漸稠，量由少到多，同時(shí)以氨基酸、脂肪乳的形式供給，給足量礦物質(zhì)、維生素及微量元素。術(shù)后第7～14d為第二階段，患者胃腸功能恢復(fù)，所需的全部能量由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供，