股骨干骨折骨科十病區(qū)

關(guān)于股骨干骨折骨科十病區(qū)第1頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三學(xué)習(xí)要求髖關(guān)節(jié)的解剖，股骨頭的血供股骨頸骨折的定義、原因、分類、治療方式股骨頸骨折的路徑式臨床護(hù)理技能股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及治療的進(jìn)展第2頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三正常髖關(guān)節(jié)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)第3頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三

髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特征：是典型的球窩關(guān)節(jié)。髖臼周緣有髖臼唇使其加深，使股骨頭與髖臼更為適應(yīng)，股骨頭幾乎全部納入髖臼內(nèi)。關(guān)節(jié)囊很厚，尤以前部及上部較厚，后部和下部較為薄弱。髖關(guān)節(jié)的主要韌帶有髂股韌帶、恥股韌帶、坐股韌帶和股骨頭韌帶。

髖關(guān)節(jié)堅(jiān)固性大，靈活性小。

運(yùn)動(dòng)：可繞三個(gè)運(yùn)動(dòng)軸做屈伸、收展、回旋、水平屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。第4頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三髖關(guān)節(jié)解剖圖第5頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三股骨頭的血液股骨頭的血液供應(yīng)來(lái)自旋股內(nèi)動(dòng)脈主干之終末支外骺動(dòng)脈（上支持帶動(dòng)脈），此動(dòng)脈約2~6小支由股骨頭頸交界之外上部進(jìn)入股骨頭，供給股骨頭之外側(cè)2/3~3/4；其次是旋股外動(dòng)脈發(fā)出的下骺動(dòng)脈（下支動(dòng)脈），此動(dòng)脈有1~2支在股骨頭軟骨內(nèi)下緣處進(jìn)入頭部，供給頭內(nèi)下1/4~1/2；圓韌帶動(dòng)脈（內(nèi)骺動(dòng)脈）發(fā)自閉孔內(nèi)動(dòng)脈，一般供給股骨頭凹窩部分；來(lái)自股骨上端之骨髓內(nèi)動(dòng)脈無(wú)獨(dú)立分支達(dá)頭部。以上各動(dòng)脈在股骨頭內(nèi)可互相吻合。

第6頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三第7頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三股骨頭的血供股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。第8頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三股骨頸骨折定義定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點(diǎn)：常見(jiàn)，約3.58%老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）第9頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三股骨頸骨折病理病因中老年人發(fā)生較多原因

1.骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量下降，，髖周肌群退變，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力。當(dāng)遭受輕微扭轉(zhuǎn)暴力則可發(fā)生骨折。

2.多數(shù)是：在走路滑倒時(shí)，身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)倒地，間接暴力傳導(dǎo)致股骨頸發(fā)生一同骨折；青少年：發(fā)生較少，常需較大直接暴力才會(huì)引起，伴軟組織損傷，多為粉碎且不穩(wěn)定型

特點(diǎn)老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。第10頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三老年患者發(fā)生股骨頸骨折的特點(diǎn)骨質(zhì)疏松，是老年人骨骼衰老的表現(xiàn)，骨質(zhì)疏松使骨質(zhì)逐步喪失。由于骨質(zhì)疏松，喪失了合乎力學(xué)原理的骨小梁工程結(jié)構(gòu)，對(duì)壓力和張力的承受能力明顯降低，以致骨質(zhì)脆弱，只要有輕微的外力，就能引起骨折。年齡60歲以上。由于年老體弱，且伴有一系列的慢性疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓，慢性氣管炎等。骨折后長(zhǎng)期臥床，極易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺炎、血管栓塞、腦血管意外、褥瘡等，這些并發(fā)癥不但影響骨折的愈合，甚至還會(huì)威脅病人的生命。老年人應(yīng)積極參加戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)，要設(shè)法增進(jìn)食欲。必要時(shí)，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充維生素D和鈣劑，以防止由于維生素D和鈣的缺乏，而引起骨質(zhì)疏松。第11頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三股骨頸骨折分類按骨折線部位分類按X線表現(xiàn)分類按移位程度分類第12頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三按骨折線部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大第13頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三按骨折線部位分類特點(diǎn)頭下骨折：股骨頭僅有小凹動(dòng)脈很少量的供血，致使股骨頭嚴(yán)重缺血。發(fā)缺血壞死的機(jī)會(huì)很大。宜關(guān)節(jié)置換經(jīng)頸骨折：骨折線位于股骨頸中部．股骨頭亦有明顯供血不足，易發(fā)生股骨頭缺血壞死．或骨折不愈合。基底骨折：骨折線位于股骨頸與大、小轉(zhuǎn)子間連線處，在關(guān)節(jié)囊外。由于有旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈分支吻合成的動(dòng)脈環(huán)提供m循環(huán)．對(duì)骨折部血液供應(yīng)的干擾較小，骨折容易愈合。

第14頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三按移位程度（Garden分類）Ⅰ型：不完全骨折骨完整性僅有部分出現(xiàn)裂紋Ⅱ型：完全骨折，無(wú)移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位且股骨頭與股骨頸有接觸Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位第15頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三股骨頸骨折的特征畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外：移動(dòng)患肢時(shí)疼痛更為明顯。叩擊患肢足跟部或大粗隆部時(shí)，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方常有壓痛。腫脹：多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，局部腫脹不明顯。第16頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三股骨頸骨折的診斷外傷史，跌倒摔傷史老年髖部疼痛伴活動(dòng)受限，以女性為多臨床癥狀及特征影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折第17頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三X線表現(xiàn)第18頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三股骨頸骨折治療

非手術(shù)治療中醫(yī)中藥治療早期活血花淤，消腫止痛：中期舒筋活絡(luò)，補(bǔ)養(yǎng)氣血;后期補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。有癥狀、體征，但X線片陰性者,臥床2W后復(fù)查。病人或家屬拒絕手術(shù)者;具有多系統(tǒng)并存癥的老年患者，不能耐受手術(shù)者;兒童GardenⅠ～Ⅱ型骨折患者。采用穿丁字鞋,皮牽引或骨牽引，保持傷肢外展中立位等治療方法。第19頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三股骨頸骨折的治療

手術(shù)治療中空螺釘內(nèi)固定術(shù):GardenⅠ～Ⅱ型骨折(兒童除外!)

閉合復(fù)位中空螺釘內(nèi)固定術(shù):GardenⅢ～Ⅳ型骨折;青壯年、兒童GardenⅢ～Ⅳ型骨折。切開(kāi)復(fù)位，中空螺釘內(nèi)固定帶肌骨瓣或血管蒂骨瓣移植：青壯年股骨頸骨折。雙極人工股骨頭置換術(shù):高齡或體弱患者、預(yù)期生存期不長(zhǎng)的(在5～10年以內(nèi))、無(wú)手術(shù)禁忌證的GardenⅢ～Ⅳ型骨折患者;股骨頸近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,難以行內(nèi)固定或無(wú)法滿意復(fù)位內(nèi)固定或內(nèi)固定術(shù)后失用者。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：年齡60～75歲的GardenⅢ～Ⅳ型骨折患者;75歲以上以半髖置換為主，少數(shù)體質(zhì)良好的老年人也是全髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證。第20頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)治療

閉合復(fù)位內(nèi)固定內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定固定牢靠，減少對(duì)周圍軟組織的損傷，減少對(duì)股骨頭血供的破壞。術(shù)后釘子鞋固定，臥床休息，患肢不可負(fù)重，屈髖＜90°第21頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三滑動(dòng)加壓螺釘（DHS)第22頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三加壓式內(nèi)固定第23頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）第24頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三人工全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）第25頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥—股骨頭壞死股骨頭壞死是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領(lǐng)域常見(jiàn)的難治性疾病。ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國(guó)的主要原因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒第26頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三第27頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三第28頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三股骨頭壞死的治療保守治療

一、保護(hù)性負(fù)重。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

二、藥物治療適用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對(duì)高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。

三、物理治療包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等，對(duì)緩解疼痛、促進(jìn)骨修復(fù)有益。第29頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三髖關(guān)節(jié)后脫位的癥狀（一）患髖關(guān)節(jié)腫脹劇痛，不能活動(dòng)或站立。（二）患肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)靠在對(duì)側(cè)大腿上。患肢短縮，又稱“粘膝征”陽(yáng)性。（三）腹股溝部觸診有空虛感。在髂骨翼部（髂骨部脫位）或坐骨部（坐骨部脫位）可觸及移位的股骨頭。（四）患肢呈“彈性固定”位。（五）大轉(zhuǎn)子位置上移。第30頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥常見(jiàn)的消化道應(yīng)激性潰瘍心肌梗塞和心衰是危及生命的最常見(jiàn)并發(fā)癥，脂肪栓塞并不少見(jiàn)，多為一過(guò)性，但嚴(yán)重的會(huì)引起呼吸系統(tǒng)衰竭，導(dǎo)致病人死亡。血栓栓塞引起的肺動(dòng)脈栓塞會(huì)在很短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致病人死亡，應(yīng)注意預(yù)防。全髖置換術(shù)的平均死亡率約為1％左右，多數(shù)因上述全身并發(fā)癥所致第31頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥

血栓栓塞是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)最常見(jiàn)的致死原因，占全髖術(shù)后死亡患者的比例超過(guò)50％。全髖術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)40～70％，有2％會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此預(yù)防全髖置換術(shù)后靜脈栓塞非常重要。預(yù)防方法包括物理方法和藥物治療。選擇腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危險(xiǎn)相對(duì)較小。早期活動(dòng)能降低血栓發(fā)生率，術(shù)后病人麻醉效果一過(guò)，就立即囑其進(jìn)行足及小腿的伸屈活動(dòng)。外用持續(xù)氣動(dòng)加壓靴和組部靜脈叢加壓裝置應(yīng)用的較少。彈力襪可能有預(yù)防血栓形成的作用，筆者認(rèn)為應(yīng)用彈力襪要注意不要裹的過(guò)高，以達(dá)到膝部為宜，并且一定要雙側(cè)下肢同時(shí)應(yīng)用。目前一般認(rèn)為每一個(gè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人都應(yīng)使用藥物預(yù)防靜脈血栓。常用的藥物包括：化法令、低分子肝素和阿司匹林。第32頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥--感染急性關(guān)節(jié)感染病人，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查通常增高；而慢性感染病人體溫和血常規(guī)檢查常常是正常的，診斷意義不大。血沉和C反應(yīng)蛋白對(duì)診斷和治療監(jiān)測(cè)意義較大。如果血沉和C反應(yīng)蛋白均升高應(yīng)，如除外其他引起二者升高的因素，如類風(fēng)濕、強(qiáng)柱、應(yīng)激等，則應(yīng)高度懷疑為感染。目前降鈣素原更可靠細(xì)菌培養(yǎng)是確定感染的金標(biāo)準(zhǔn)，第33頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三全髖置換術(shù)后的并發(fā)癥髖關(guān)節(jié)置換不等長(zhǎng)非常常見(jiàn)，病人對(duì)此也非常在意。肢體被延長(zhǎng)的危險(xiǎn)可以通過(guò)仔細(xì)的術(shù)前測(cè)量和一些術(shù)中測(cè)量方法加以避免。疼痛常常是大多數(shù)關(guān)節(jié)感染病人的主要臨床表現(xiàn)。如果病人術(shù)后持續(xù)疼痛，休息時(shí)也疼痛，醫(yī)生一定要高度懷疑病人為關(guān)節(jié)感染。如果同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、血沉和CRP升高、X線有松動(dòng)跡象，應(yīng)停用抗生素3周進(jìn)行髖關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)檢查。第34頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三第35頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三第36頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前術(shù)后假體松動(dòng)第37頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后5年術(shù)后3年第38頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后3個(gè)月術(shù)后1年第39頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后2年髖臼松動(dòng)第40頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)前翻修術(shù)后THR術(shù)后脫位第41頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三假體斷裂術(shù)后2年斷柄術(shù)后第42頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三靜脈血栓VTE現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的的危險(xiǎn)因素，其中骨科大手術(shù)是VTE的極高危因素之一。根據(jù)Virchow理論，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的形成因素有：①靜脈損傷。手術(shù)患者高齡，血管彈性差，術(shù)中患肢長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)體位、過(guò)度旋轉(zhuǎn)和牽拉，血管受損，術(shù)后靜脈內(nèi)輸人刺激性強(qiáng)的藥物，靜脈內(nèi)膜損傷，激活凝血酶，血小板集聚；②靜脈血流停滯。術(shù)前關(guān)節(jié)損害，術(shù)后切口疼痛，肢體活動(dòng)減少，喪失肌肉的舒縮動(dòng)作，降低靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力，使血流停滯；③靜脈血高凝狀態(tài)。手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板反應(yīng)性改變，使具有抗凝和促纖溶作用的蛋白C減少，合并高齡患者多器官的生理性退變和器質(zhì)性病變，造成血液高凝狀態(tài)。此外，術(shù)前禁食水、手術(shù)麻醉、術(shù)中、術(shù)后失血、失液、假體內(nèi)置物熱聚合反應(yīng)等，均可引起DVT。第43頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三靜脈血栓VTE基本預(yù)防措施

(1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水而增加血液黏度；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。第44頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三靜脈血栓VTE物理預(yù)防措施

物理預(yù)防是指利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，一般與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。在充血性心力衰竭、肺水腫、腿部嚴(yán)重水腫、下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎、局部情況異常、腿部嚴(yán)重畸形時(shí)禁用物理預(yù)防措施。第45頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三靜脈血栓VTE足底靜脈泵

足底靜脈泵的原理是模擬人體足底的生理靜脈泵系統(tǒng)，利用腿套中的四個(gè)腔，定向順序充氣加壓，使靜脈回流速度加快，從而使單向開(kāi)放的靜脈瓣完全開(kāi)放，防止靜脈瓣和靜脈竇的血流瘀滯，預(yù)防DVT，降低對(duì)生命具有潛在威脅的靜脈血栓形成的發(fā)病率。辛海霞等報(bào)道早期應(yīng)用足底靜脈泵不會(huì)引起術(shù)后出血量的增加，因此在術(shù)后確認(rèn)無(wú)下肢DVT時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用足底靜脈泵。第46頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三靜脈血栓VTE梯度壓力彈力襪

梯度壓力彈力襪（GCS）是今年來(lái)預(yù)防DVT發(fā)生的一種新型機(jī)械性預(yù)防手段，其作用在于：加壓淺靜脈,使血流更多的分流深靜脈回流，減少下肢靜脈泵及整體靜脈血容量，使腿部靜脈血流加快,同時(shí)加快靜脈瓣后方部位停滯血液的清除。GCS與傳統(tǒng)彈力繃帶相比，由于其壓力是從踝部到大腿根部壓力逐漸按等級(jí)遞減,因此更利于下肢靜脈血回流。寧寧等研究GCS預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的臨床療效，認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)使用GCS值得推廣。第47頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三靜脈血栓VTE3.3、間歇充氣加壓裝置

間歇充氣加壓裝置（IPC）能加速下肢靜脈的血流速度，改善靜脈的血液淤滯狀態(tài)，在降壓階段能充分回流，并由于周期性加壓減壓的機(jī)械作用，使血流通過(guò)遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進(jìn)下肢血液循環(huán)，同時(shí)側(cè)增強(qiáng)血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性，改變血液的高凝狀態(tài)，有效防止血栓形成。SilbersackY等比較研究了IPC和GCS的預(yù)防效果，得出前者不僅在預(yù)防總的DVT發(fā)生率上優(yōu)于后者，并且在人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中更能預(yù)防有高危險(xiǎn)性的近端DVT。第48頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三VTE藥物預(yù)防普通肝素:通過(guò)干擾凝血過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)，抑制凝血酶和Xa因子的活性低分子肝素:普通肝素的短鏈劑，它通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合而發(fā)揮其抗凝作用，對(duì)凝血因子X(jué)a的抑制作用強(qiáng)，Xa因子抑制劑

磺達(dá)肝癸鈉；間接X(jué)a因子抑制劑,減少凝血酶產(chǎn)生和纖維蛋白形成,不會(huì)引起血小板減少,不增加出血風(fēng)險(xiǎn)直接X(jué)a因子抑制劑：利伐沙班(Rivaroxaban),使用35天第49頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三VTE藥物預(yù)防一級(jí)療效終點(diǎn)定為DVT、非致死性PTE和全因死亡發(fā)生率；二級(jí)終點(diǎn)為嚴(yán)重VTE的發(fā)生率維生素K拮抗劑：目前臨床最為常用華法林，但其治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，且易受藥物及飲食影響，并有導(dǎo)致出血的可能中醫(yī)活血化瘀藥物可改善血液流變學(xué)特性，具有抑制血小板聚集，促進(jìn)纖維蛋白溶解而抗血栓；擴(kuò)張血管，增加器官組織血流量，降低血液黏度，改善微循環(huán)等作用，中藥針劑：將活血化瘀中藥的有效成分提取出來(lái)制成針劑，發(fā)揮其活血化瘀的功效，從而達(dá)到防止全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVP，常見(jiàn)的中藥針劑有丹參針、燈盞花素針、川芎嗪針等，第50頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三VTE預(yù)防功能鍛煉下肢靜脈的向心回流有賴于正常的靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的肌肉泵作用及胸腔的負(fù)壓吸引共同完成，而下肢肌肉中的靜脈回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。廖淑梅等指導(dǎo)THR患者圍手術(shù)期功能鍛煉預(yù)防下肢DVP形成，強(qiáng)調(diào)早期積極活動(dòng)，尤其是比目魚(yú)肌和腓腸肌的功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流。所以結(jié)論認(rèn)為預(yù)防術(shù)后下肢DVT的發(fā)生，早期鍛煉是關(guān)鍵。第51頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三VTE預(yù)防功能鍛煉方一芳、王相如等證明：踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)靜脈血液回流，其中“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)方式效果最佳，不同運(yùn)動(dòng)頻率對(duì)靜脈血液回流有較大影響，并指出主動(dòng)足距小腿關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的另一優(yōu)點(diǎn)是靜脈回流速度的增加可持續(xù)至活動(dòng)結(jié)束后50分鐘。吳馳兵研究功能鍛煉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者股靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響，主張患者術(shù)后麻醉作用消失即開(kāi)始做股四頭肌、小腿肌肉的等長(zhǎng)收縮及足踝的伸屈鍛煉，功能鍛煉后股靜脈血液流速比靜臥狀態(tài)下明顯加快，且對(duì)心率、血壓、傷口滲血無(wú)明顯影響第52頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三助步器的使用助步器種類助步器防滑把手助步器高度屈肘30度錯(cuò)誤姿勢(shì)患側(cè)先走第53頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三拐杖使用腋拐或肘拐拐杖高度位于腋下3－4橫指先出患側(cè)單拐位于健側(cè)通過(guò)身體與拐的夾角控制患側(cè)承重量第54頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三拐杖使用特殊情況起立坐下上下臺(tái)階出入門第55頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三手杖使用頂部位于大轉(zhuǎn)子頂握拐頂部時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲30°手杖位于健側(cè)先出患側(cè)防滑襯墊第56頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療-住院期預(yù)防并發(fā)癥深呼吸鍛煉屈伸踝關(guān)節(jié)緩慢將腳尖向上勾起、再將腳面向下繃直，每5-10分鐘進(jìn)行5-10次翻身向健側(cè)翻身時(shí)在兩腿間墊好枕抬高上半身放置便盆時(shí)避免髖關(guān)節(jié)過(guò)伸第57頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后的康復(fù)治療-住院期術(shù)后1-3天股四頭肌收縮繃緊大腿前方肌肉，使膝關(guān)節(jié)伸直保持3-5秒，每5-10分鐘進(jìn)行10次先指導(dǎo)健側(cè)收縮鍛煉，再行患側(cè)主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，足跟不離開(kāi)床面踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)第58頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三術(shù)后的康復(fù)治療-住院期術(shù)后4天-1周髖關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、足跟不離開(kāi)床面臀部肌肉收縮下肢外展運(yùn)動(dòng)，患側(cè)收回時(shí)不過(guò)身體中線髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)達(dá)90°，可坐在床邊行雙側(cè)小腿擺動(dòng)訓(xùn)練坐起訓(xùn)練時(shí)，逐漸抬高上半身，避免體位變換太快導(dǎo)致體位性低血壓第59頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三股骨頸骨折的護(hù)理路徑入院+術(shù)前入院當(dāng)天術(shù)前術(shù)后手術(shù)當(dāng)天術(shù)后（1-2天）出院前（3天-7天）出院當(dāng)天第60頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三路徑一：患者入院前準(zhǔn)備

接到電話，簡(jiǎn)單詢問(wèn)患者的基本情況未到前準(zhǔn)備床單元：氣墊床、三角枕—預(yù)防壓瘡必要時(shí)備：吸氧、監(jiān)護(hù)儀—監(jiān)測(cè)生命體征到達(dá)后帶至床邊，協(xié)助過(guò)床遵醫(yī)囑準(zhǔn)備：釘子鞋、皮牽引帶，骨牽引包；家屬準(zhǔn)備軟毛巾數(shù)條準(zhǔn)備生活及衛(wèi)生用品第61頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三

路徑一：入院當(dāng)天+術(shù)前

評(píng)估神志（癡呆者）、意識(shí)患者皮膚患肢：腫脹、疼痛程度生命體征病情：包括外傷史、受傷時(shí)間、年齡、既往史骨折類型各項(xiàng)評(píng)分：布雷登、跌倒/墜床、疼痛、ouat等衛(wèi)生狀況術(shù)前同前增加患者主訴患者床上活動(dòng)情況飲水、進(jìn)食骨牽引針眼處：紅腫、滲血、皮膚、紗布心肺功能，營(yíng)養(yǎng)狀況第62頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三路徑一：入院當(dāng)天+術(shù)前

主要護(hù)理問(wèn)題生命體征的變化—既往有高血壓、心血管、呼吸系統(tǒng)疾病；過(guò)度疼痛；過(guò)度緊張有關(guān)舒適的改變—疼痛與外傷、骨折有關(guān)牽引失效的可能（皮牽引或骨牽引）皮膚完整性受損的可能—疼痛，患者床上活動(dòng)少；強(qiáng)迫體位有關(guān)，使用外固定深靜脈血栓發(fā)生的可能—血管損傷軀體運(yùn)動(dòng)障礙—骨折有關(guān)術(shù)前增加知識(shí)缺乏—疾病知識(shí)，功能鍛煉潛在并發(fā)癥—肺部感染；尿路感染；便秘—臥床、進(jìn)食飲水少營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需求—進(jìn)食少，消瘦患者第63頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三路徑一入院當(dāng)天+術(shù)前

護(hù)理目標(biāo)入院當(dāng)天維持生命體征的穩(wěn)定疼痛得到及時(shí)有效的治療和相關(guān)措施保持牽引的有效性皮膚完好，無(wú)壓瘡發(fā)生生活需求得到滿足術(shù)前疼痛緩解、腫脹消退掌握疾病技能：深呼吸、有效咳嗽、正確抬臀及使用便器、功能鍛煉方法熟悉相關(guān)知識(shí)：相關(guān)檢查如ECT，肺功能等了解疾病知識(shí)，治療方式營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，相關(guān)指標(biāo)改善保持大便通暢第64頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三路徑一：入院當(dāng)天

病情觀察生命體征、神志、意識(shí)腫脹、疼痛患肢感覺(jué)活動(dòng)，神經(jīng)血管性組織灌注情況，觀察末梢血運(yùn)合并癥的觀察高血壓者觀察血壓值，謹(jǐn)防腦梗的發(fā)生；冠心病患者觀察心率、心律，胸悶，心慌糖尿病患者觀察血糖值，觀察高血糖、低血糖的癥狀，謹(jǐn)防高滲性昏迷、酮癥酸中毒，低血糖的發(fā)生肺部疾患者觀察呼吸節(jié)律，頻率，缺氧癥狀并發(fā)癥：深靜脈血栓，壓瘡的發(fā)生第65頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三腫脹、疼痛的觀察按腫脹程度：分(+)(++)(+++)，老年消瘦、皮膚松弛者，觀察腫脹時(shí)患肢與健肢對(duì)比，皮膚飽滿，皮膚光亮度增加則提示腫脹明顯，末梢血運(yùn)，感覺(jué)活動(dòng)測(cè)量?jī)蓚?cè)大腿同一部位的直徑，予比較觀察疼痛的部位、性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間：伴有癥狀，患者的心理情緒觀察局部皮溫，顏色第66頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三生命體征神志，意識(shí)，精神，有無(wú)譫妄測(cè)量血壓:＞或＜基礎(chǔ)血壓的20%-30%提示血壓異常監(jiān)測(cè)血糖;≤4.1mmol/L低血糖，≥11.1mmol/L高血糖監(jiān)測(cè)呼吸：有慢支、哮喘者觀察咳嗽、咳痰、呼吸頻率、節(jié)律的情況監(jiān)測(cè)心率：有無(wú)胸痛、胸悶、心悸、氣急情況第67頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三潛在并發(fā)癥的觀察與處理

深靜脈血栓的形成原因：外傷引起出血、血管的損傷、患者的高凝狀態(tài)表現(xiàn)：患肢腫脹（++）及以上，皮膚張力高、彈性差，評(píng)分≥10分；患肢疼痛擠壓腓腸肌疼痛加重，皮膚青紫，皮溫高。處理：患肢抬高10cm，指導(dǎo)主被動(dòng)功能鍛煉，飲水＞1500ml/d，清淡低脂高蛋白飲食，病情允許可行足底泵治療。第68頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三潛在并發(fā)癥的觀察與處理皮膚完整性受損原因：強(qiáng)迫體位，懼怕疼痛后活動(dòng)時(shí)疼痛加重導(dǎo)致尾骶部及足跟部長(zhǎng)期受壓，患者消瘦表現(xiàn)：局部皮膚易紅，疼痛，潮濕處理：及時(shí)與布雷登皮膚，床邊予標(biāo)識(shí)，臥氣墊床，三角枕翻身，指導(dǎo)正確使用便器，正確抬臀，足跟及尾骶部可予泡沫敷貼保護(hù)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)第69頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三潛在并發(fā)癥觀察與處理肺部感染原因：伴有肺部疾患（COPD，慢支，哮喘）臨床表現(xiàn)：咳，痰，喘；呼吸費(fèi)力，脈氧低處理：予半臥位，1-2h翻身拍背；預(yù)防性霧化吸入6-8升氧流量，霧化結(jié)束時(shí)與拍背排痰；適當(dāng)飲水30-50ml/30min，做好口腔清潔衛(wèi)生；藥物祛痰、平喘，止咳；有效深呼吸：縮唇呼吸，腹式呼吸；借助吊環(huán)行引體向上及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)；第70頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三潛在并發(fā)癥觀察與處理尿路感染原因：老年女性生理特點(diǎn)，飲水少，伴有尿路梗阻、尿路結(jié)石，糖尿病患者，腎病患者表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛伴有小腹痛；尿色渾濁；尿液檢查處理：指導(dǎo)訓(xùn)練定時(shí)排尿，訓(xùn)練提肛肌，飲水1500ml/d，做好衛(wèi)生工作，遵醫(yī)囑用藥，治療原有病變第71頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三知識(shí)缺乏—疾病知識(shí)講解骨折情況，治療方式講解相關(guān)檢查的目的，注意事項(xiàng)功能鍛煉的方法飲食并發(fā)癥形成及預(yù)防的措施藥物知識(shí)第72頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三便秘的可能原因：疼痛，食欲下降--進(jìn)食減少，活動(dòng)量減少，不習(xí)慣床上大小便，擔(dān)心增加陪護(hù)的負(fù)擔(dān)表現(xiàn)：大便次數(shù)少，排便困難，大便干結(jié)，腹脹，胃部不適，不思進(jìn)食，腸蠕動(dòng)慢處理：講解飲食的重要性，鼓勵(lì)少量多餐，提供熱飯，觀察患者的進(jìn)食量及種類，鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜水果，飲水1500ml/d，指導(dǎo)行腹部按摩，床上翻身、抬臀運(yùn)動(dòng)。第73頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需求原因：消瘦，臥床引起食欲下降，牙齒的缺損，創(chuàng)傷丟失表現(xiàn)：生化值低于正常，患者消瘦，皮膚凹陷性水腫，貧血貌處理：補(bǔ)充高蛋白飲食，必要時(shí)予靜脈營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)生化值第74頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后1-2天手術(shù)當(dāng)日評(píng)估生命體征，神志意識(shí)，譫妄，SaO2,體位：臥位及患肢體位，釘子鞋固定引流管通暢有效，引流液的量、性狀傷口滲血組織灌注情況，排尿及尿量情況患肢的腫脹、疼痛，遠(yuǎn)端末梢血運(yùn)情況皮膚的完整性術(shù)后進(jìn)食情況，腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況各項(xiàng)評(píng)估表的分值第75頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后1-2天術(shù)后1-2天評(píng)估同前增加腸蠕動(dòng)情況患者進(jìn)食，飲水情況功能鍛煉，咳嗽，深呼吸運(yùn)動(dòng)藥物不良反應(yīng)第76頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后1-2天

護(hù)理問(wèn)題生命體征的變化—手術(shù)創(chuàng)傷，失血舒適的改變—手術(shù)引流失效的可能深靜脈血栓形成的可能組織灌注不足—低血容量性休克假體體位的可能—體位不正確軀體移動(dòng)障礙；自理能力下降潛在并發(fā)癥：意外傷害--墜床，壓瘡，肺部感染，尿路感染，便秘第77頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后1-2天

護(hù)理目標(biāo)維持生命體征的穩(wěn)定患者處于舒適狀態(tài)保持引流通暢有效糾正休克無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生患者生活需求的到滿足及時(shí)正確的執(zhí)行醫(yī)囑保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入第78頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三路徑二：手術(shù)當(dāng)天+術(shù)后1-2天

護(hù)理措施病情觀察：手術(shù)當(dāng)天生命體征，神志，意識(shí)，譫妄，精神狀態(tài)患肢的體位疼痛、腫脹，性質(zhì)、程度引流液的質(zhì)，量，性狀，傷口滲血情況鎮(zhèn)痛泵的有效性皮膚溫度、濕度，遠(yuǎn)端末梢血運(yùn)排尿情況及尿量，腸蠕動(dòng)的恢復(fù)病情觀察：術(shù)后1-2天增加患肢腫脹的變化患者飲食用藥觀察：克賽、拜瑞妥觀察患者體溫咳嗽排痰功能鍛煉第79頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三休克原因：失血，失液，禁食，嘔吐表現(xiàn)：血壓下降，心率增加，患者意識(shí)變化，早期興奮—煩躁—嗜睡昏迷，尿量減少，患者大汗淋漓，面色蒼白，皮膚潮濕，口齒不清。處理：密切監(jiān)測(cè)BP、R、HR、SaO2，保證靜脈補(bǔ)液通暢，及時(shí)擴(kuò)容：先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀；遵醫(yī)囑輸血；老年患者關(guān)注心肺功能。予心理護(hù)理（家屬及患者）第80頁(yè)，講稿共89頁(yè)，2023年5月2日，星期三路徑二：手術(shù)當(dāng)日+術(shù)后1-2天

治療處置監(jiān)護(hù)、吸氧患者抬高10cm予釘子鞋，保持外展中立位妥善固定各管道及時(shí)止痛，消腫保證靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑使用藥物臥氣墊床防墜床、壓瘡，肺部感染，尿路感染深靜脈血栓預(yù)防假體脫位的預(yù)防專業(yè)照顧保持生命體征穩(wěn)定:及時(shí)巡視病房，觀察記錄生命體征，保證補(bǔ)液通暢，及時(shí)用藥保持患肢正確功能位管道的護(hù)理：妥善固定，貼標(biāo)識(shí)，觀察量的多少，