創(chuàng)建二級甲等綜合性醫(yī)院-課件

評建結合注重內(nèi)涵創(chuàng)建二級甲等綜合性醫(yī)院

重要性三甲醫(yī)院吃肉二甲醫(yī)院喝湯社區(qū)醫(yī)院喝水醫(yī)院評審依據(jù)《醫(yī)院評審暫行辦法》《二級綜合醫(yī)院評審標準》《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》

職代會四大任務之一厚德精醫(yī)博愛惠民評審檢查方法

醫(yī)療質(zhì)量管理部分等級醫(yī)院復審的心得體會名稱二甲醫(yī)院條款核心條款第一章堅持醫(yī)院公益性27293第二章醫(yī)院服務37483第三章患者安全25266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進14132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進31531第六章醫(yī)院管理601057合計：32158333評審各專業(yè)組任務分工

管理組115款醫(yī)療組135款護理組68款

院感組45款醫(yī)技組100款信息組12款加第七章藥學組40款財務組16款后勤組42款ABCD優(yōu)

秀良

好合

格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅

P

項目類別第一章至第六章基本標準核心條款C

級B

級A

級C

級B

級A

級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10從圖中可以看出，無論是甲還是乙，其核心條款的C級達標率均為100%，核心條款為最基本條款，一旦C級未能實現(xiàn)100%達標，最終會導致評審中不合格的結果。

聚焦核心條款的落實評審方法河北省三級醫(yī)院評審實施細則（2013版）查閱文獻制度流程操作手冊不做專門檢查，與追蹤檢查法結合靜脈穿刺多次失敗原因分析（不良事件）不合作（患兒5歲）四肢冰涼（患兒緊張）病人血管條件差（已輸液6天，每天穿刺）大意（老護士）穿刺條件差（新護士）護士緊張（多次穿刺失敗，家屬不滿意）靜脈穿刺多次失敗未按操作流程執(zhí)行流程操作流程不合適（新?lián)Q廠家，操作流程與之前使用有所不同）設備（留置針）質(zhì)量不過關檢查要點1有無靜脈留置針操作規(guī)程。2有無操作規(guī)程的培訓、考核記錄。3對操作規(guī)程的執(zhí)行情況有無檢查、改進記錄4對操作流程有無更新與改進。5有無新護士培訓計劃和培訓記錄。6提問護士：使用留置針病人的健康宣教有哪些。7有無醫(yī)療器械準入(購進)制度。8有無進貨廠商的資質(zhì)確認和管理。98項三級管理體系：醫(yī)院

部門

科室組織體系（一）健全組織、明確職責、獎懲到位目標體系質(zhì)量保證制度診療指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度（270項）監(jiān)管機制科室上報部門檢查及指標分析院級檢查及指標分析投訴、舉報院務會匯報（月、年）科主任例會通報（月）獎懲辦法量化到個人、醫(yī)療組、科室獎金、評先、評優(yōu)、晉升、晉級，科主任、護士長考核

為深入開展迎接三級綜合醫(yī)院等級評審工作，進一步加強我院自身建設和規(guī)范化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，確保醫(yī)院順利通過三級甲等綜合醫(yī)院評審，醫(yī)院制定了迎接醫(yī)院等級評審工作方案，明確了工作目標，成立了以院長任組長的“迎評”工作領導小組，下設等級評審工作辦公室，具體負責迎評的組織準備工作?！坝u”工作領導小組下設八個督導檢查組，分別為醫(yī)療組、管理組、護理組、院感管理組、藥學組、醫(yī)技組、服務組，內(nèi)審組，各司其職，各負其責。1、制訂《迎接醫(yī)院等級評審工作方案》內(nèi)審組內(nèi)審工作檢查組的角色醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)務科病案質(zhì)量管理委員會輸血管理委員會藥事管理和藥物治療委員會倫理委員會醫(yī)德醫(yī)風管理委員會護理質(zhì)量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會設備管理委員會考核管理委員會護理部院感科器械部考核科各科室和護理單元質(zhì)量與安全管理小組2、完善醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織3、獎懲規(guī)定

等級評審獎懲辦法簽訂責任狀獎懲制度是指南、是保障、是核心，落實是關鍵。為減少制度障礙和制度缺陷，形成完善高效的管理機制，醫(yī)院將根據(jù)等級評審標準的要求，結合醫(yī)院實際，全面梳理、修訂各項制度。醫(yī)療核心制度由衛(wèi)生部規(guī)定的13項增加到14項。同時加大制度落實力度，重點抓好疑難危重病例討論制度、術前病歷討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、三級醫(yī)師負責制、首診醫(yī)師負責制、手術分級制度等核心制度的落實情況，以及護理單元基礎護理合格率、危重病人護理合格率等核心指標。

（二）全面梳理、修訂各項制度，加大落實力度怎么制定制度？做你說的說你做的核心制度應急預案各類流程100%知曉內(nèi)容應知應會人人過關（三）抓好重點單病種臨床路徑管理危急值抗菌藥物管理圍手術期管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理……病案質(zhì)量管理重點工作單病種臨床路徑成人社區(qū)獲得性肺炎腦梗死心力衰竭膝關節(jié)置換兒童肺炎老年性白內(nèi)障急性心肌梗死急性左心衰竭2型糖尿病垂體腺瘤腹股溝疝聲帶息肉卵巢良性囊腫急性心肌梗死支氣管肺炎……共30種臨床路徑冠心病有效降低平均住院日有效降低人均費用病種質(zhì)量管理電子化表單納入單病種及臨床路徑管理的患者平均住院日、費用等指標均明顯優(yōu)于普通患者單病種+臨床路徑通過近年來的持續(xù)管理和2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動，醫(yī)院抗菌藥物使用日趨規(guī)范，從2011年9月住院患者抗菌藥物使用強度（平均DDD值）為41.65，基本達到衛(wèi)生部要求?？咕幬锸褂萌遮呉?guī)范近3年藥品收入占業(yè)務收入比例逐年下降，2011年前三季度均值為40.74%。藥品收入比例不斷降低手術分級+三方核查+風險評估=手術安全保單手術分級管理，實施動態(tài)管理和分級授權制訂了《手術安全核查制度》及《手術風險評估制度》目標：正確的病人，正確的手術部位，正確的手術程序2010年4月起，在麻醉科、手術室及各手術科室實施用制度預防或減少錯誤的發(fā)生，更好地保護病人的同時，也有效地保護了醫(yī)護人員，防范了低級錯誤的發(fā)生。2011年3月15日全院除產(chǎn)科外，各臨床科室正式施行住院患者電子病歷管理。為加強電子病歷質(zhì)量，醫(yī)院根據(jù)山東省病歷書寫基本規(guī)范制訂了院級、科級質(zhì)控點。其中，院級質(zhì)控54條，每月月底通過質(zhì)控端評分功能實現(xiàn)對各臨床科室病歷質(zhì)量進行評分，成績并入當月醫(yī)療質(zhì)量成績中?？剖壹壻|(zhì)控可為科主任提供實時的病歷質(zhì)量監(jiān)控，為科室病歷質(zhì)控提供平臺。目前，我院電子病歷已施行半年余，整體運行情況良好，科室病歷質(zhì)量提高顯著，病案文書書寫也日趨規(guī)范。為能準確、科學、快捷的統(tǒng)計出各種醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)，醫(yī)院同時增加了電子病歷首頁附頁，借助系統(tǒng)自動統(tǒng)計各類指標，實現(xiàn)了信息化管理，為醫(yī)療管理工作提供了準確的第一手資料。電子病歷質(zhì)控重點內(nèi)容1、【C】有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則：科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核小組人員應知曉醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的流程等相關內(nèi)容。2．【C】課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求：科室按照醫(yī)院要求進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的課程設計、并進行培訓和考核?！?8、依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，與功能任務相適應?！綜】醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應。科室診療項目不“超范圍”【B】醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理要求。知曉《醫(yī)療技術臨床應用管理制度》49、醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作?！綜】醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目的審核?？剖议_展第三類技術等有倫理委員會審核?！?10、有病歷質(zhì)量控制與評價組織?！綜】(1)有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。(2)有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。(3)臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容?！綛】科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師?！続】院、科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。111、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。583

1《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》指標體系完整，體現(xiàn)了國際醫(yī)院管理中質(zhì)量持續(xù)改進、以病人為中心等新理念、新思想，如公益性、綠色通道和醫(yī)患溝通等。

2檢查方法科學實用，可操作性強，是一部好的“醫(yī)院法典”。為能準確、全面、科學的掌握評審標準的要求、精華，醫(yī)院將分階段、分層次的對全員進行了培訓，力求每一位參加評審工作的人員全面掌握評審標準要求。

3醫(yī)院等級評審辦公室對評審標準進行了系統(tǒng)分工，并提出要求，工作組及臨床醫(yī)技科室根據(jù)評審標準逐條準備支撐材料。

4逐條梳理，填寫等級評審自評表；整理出不達標項目，查找影響醫(yī)院、科室質(zhì)量、安全的薄弱環(huán)節(jié)，制定質(zhì)控點，開展PDCA活動。

5逐一準備支撐材料。（四）深刻解析等級評審標準，逐一準備支撐材料重點梳理第七章數(shù)據(jù)—醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標醫(yī)療數(shù)據(jù)是醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結構、過程、結果的真實記錄，是醫(yī)院實施管理行為的第一手基礎資料，數(shù)據(jù)的準確性、客觀性在一定意義上決定了管理的有效性、科學性。為全面統(tǒng)計第七章各項指標，醫(yī)院抽調(diào)專人組成信息統(tǒng)計小組，歷時近三個月，統(tǒng)計各項指標620余項，圓滿完成了等級評審要求。（評審辦已開始著手工作）（五）加大監(jiān)管力度綜合質(zhì)量目標管理考核方案醫(yī)療質(zhì)量與安全重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)管理辦法醫(yī)療質(zhì)量檢查方案醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組評審辦、醫(yī)務部、護理部、院辦室、門診部等職能部門督查邀請院外專家協(xié)助督查抽調(diào)院內(nèi)專家專項督查邯鋼醫(yī)院目標管理體系績效目標管理目標服務目標安全目標質(zhì)量目標邯鋼醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標體系序號質(zhì)量與安全管理指標目標執(zhí)行部門監(jiān)管部門1醫(yī)療核心制度落實率100%各臨床醫(yī)技科室醫(yī)務部2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘各臨床科室醫(yī)務部3急診留觀時間≤48小時急診科醫(yī)務部……47手術安全核查率100%手術室醫(yī)務部、護理部……56不良事件報告率≥95%各臨床醫(yī)技科室、門診、護理單元醫(yī)務部、護理部、門診部、院感科57各種檢查申請單合格率≥90％各臨床科室和門診科室醫(yī)務部、門診部……96大型總務設備合格率100%總務部質(zhì)管辦97消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率100%保衛(wèi)部質(zhì)管辦98衛(wèi)生達標95分相關單元愛衛(wèi)會小結：評審前的準備明確本院申請評審的目標。設立專項部門，專人負責。確定聯(lián)絡員上下縱橫聯(lián)系。建立規(guī)范有序的文檔管理。設立內(nèi)審員開展自查自糾。工作目標安全上