中醫(yī)推拿治療基本知識教材

推拿治療基本知識推拿治療的基本作用推拿治療的作用機理推拿治療的原則與治法推拿臨床常用檢查方法推拿治療的性質(zhì)與特點推拿治療的適應(yīng)癥與禁忌癥推拿治療的注意事項第八節(jié)推拿異常情況的處理

長期以來，推拿的臨床應(yīng)用一直以傳統(tǒng)的中醫(yī)學理論為指導(dǎo)，隨著醫(yī)學發(fā)展和推拿現(xiàn)代研究的深入，對推拿的作用和機理有了更進一步的認識。本章從中醫(yī)學理論出發(fā)，總結(jié)了推拿治療的四大作用；從現(xiàn)代醫(yī)學理論出發(fā)，總結(jié)了推拿對人體各個系統(tǒng)的作用機理，是現(xiàn)代推拿醫(yī)生必須了解和掌握的基礎(chǔ)知識。第一節(jié)推拿治療的基本作用推拿治療的主要手段是手法，手法在推拿治療中起著關(guān)鍵的作用。規(guī)范、熟練、適當?shù)氖址ǎ⑵洳僮鞯姆较?、頻率的快慢、用力的輕重、手法刺激的性質(zhì)與治療的部位、穴位以及具體病情、患者體質(zhì)強弱等相結(jié)合，就能發(fā)揮調(diào)整臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，理筋整復(fù)等作用，這是祖國醫(yī)學對推拿治療作用的基本認識。一、調(diào)整臟腑推拿具有調(diào)整臟腑功能的作用。臟腑是化生氣血，通調(diào)經(jīng)絡(luò)，主持人體生命活動的主要器官。臟腑功能失調(diào)后，所產(chǎn)生的病變，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)反應(yīng)在外，如有精神不振，情志異常，食欲改變，二便失調(diào)，汗出異常，寒熱，疼痛以及肌強直等異常表現(xiàn)，即所謂“有諸內(nèi)，必形諸外”。推拿是通過手法刺激相應(yīng)的體表穴位、痛點，并通過經(jīng)絡(luò)的連屬與傳導(dǎo)作用，對內(nèi)臟功能進行調(diào)節(jié)，達到治療疾病的目的。如：按揉脾俞、胃俞穴可調(diào)理脾胃，緩解胃腸痙攣，止腹痛；一指禪推法在肺俞、肩中俞穴上操作能調(diào)理肺氣，止哮喘。臨床實踐表明，不論是陰虛、陽虛，還是陰盛、陽亢，也不論是虛證或?qū)嵶C、寒證或熱證，只要在相宜的穴位、部位上選用相宜的推拿手法進行治療，均可得到不同程度的調(diào)整，如腎陽不足可用擦命門穴達到溫補腎陽的作用；肝陽上亢者可用強刺激點按太沖穴，達到平肝潛陽的作用。這些說明了推拿不僅可以調(diào)整陰陽，補虛瀉實，而且對臟腑功能具有良好的雙向調(diào)節(jié)作用，這種作用一是直接作用，即通過手法刺激體表直接影響臟腑功能；二是間接作用，即通過經(jīng)絡(luò)與臟腑間的聯(lián)系來實現(xiàn)。二、疏通經(jīng)絡(luò)經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱，是人體氣血運行的通路，它內(nèi)屬臟腑，外連肢節(jié)，通達表里，貫穿上下，象網(wǎng)絡(luò)一樣分布全身，將人體的臟腑組織器官各部分聯(lián)系成一個統(tǒng)一協(xié)調(diào)而穩(wěn)定的有機整體。具有“行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)”之功能。人體就是依賴它來運行氣血，發(fā)揮營內(nèi)衛(wèi)外的作用，使臟腑之間及其與四肢百骸保持動態(tài)平衡，使機體與外界環(huán)境協(xié)調(diào)一致。當經(jīng)絡(luò)的正常生理功能發(fā)生障礙時，外則皮、肉、筋、脈、骨失養(yǎng)不用，內(nèi)則五臟不榮，六腑不運，氣血失調(diào)，不能正常地發(fā)揮營內(nèi)衛(wèi)外的生理作用，則百病由此而生。經(jīng)氣是臟腑生理功能的動力，經(jīng)氣的盛衰，直接反映了臟腑功能的強弱，推拿手法作用于體表的經(jīng)絡(luò)穴位上，可引起局部經(jīng)絡(luò)反應(yīng)，起到激發(fā)和調(diào)整經(jīng)氣的作用，并通過經(jīng)絡(luò)影響到所連屬的臟腑、組織、肢節(jié)的功能活動，以調(diào)節(jié)機體的生理、病理狀況，達到百脈疏通，五臟安和，使人體恢復(fù)正常生理功能的目的。經(jīng)絡(luò)包含經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)筋和皮部，因此，推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)的作用意義非常廣泛，在臨床各科疾病的治療作用中均有體現(xiàn)。所謂“經(jīng)脈所至，主治所及”就是這個道理。如搓摩脅肋可疏肝理氣而使脅肋脹痛緩解；掐按合谷穴可止牙痛；按揉角孫穴可治療頭痛。其調(diào)整、疏通作用的大小，與推拿時手法操作的經(jīng)絡(luò)、穴位（或部位）的準確與否、手法作用時間的長短、刺激量大小等，有明顯的關(guān)系。又如風、寒、濕邪侵入人體，客阻經(jīng)絡(luò)，則產(chǎn)生肌肉酸痛，此屬經(jīng)絡(luò)“不通則痛”，通過推拿手法治療使風寒濕邪外達，經(jīng)絡(luò)疏通而痛消，此屬“通則不痛”，故《素問·舉痛論》說：“寒氣出于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》說：“……按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣……”均說明了推拿的疏通經(jīng)絡(luò)作用。三、行氣活血氣血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，是臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織器官進行生理活動的基礎(chǔ)。氣具有溫煦和推動作用，血具有營養(yǎng)和滋潤作用。氣血周流全身運行不息，促進人體的生長發(fā)育和新陳代謝。人體一切疾病的發(fā)生、發(fā)展，無不與氣血相關(guān)。氣血調(diào)和能使陽氣溫煦，陰精滋養(yǎng)；氣血失和則皮肉筋骨、五臟六腑均失去濡養(yǎng)，以致臟腑組織等人體正常的功能活動發(fā)生異常，而產(chǎn)生一系列的病理變化?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》說：“血氣不和，百病乃變化而生”。推拿具有調(diào)和氣血，促進氣血運行的作用。其途徑有三：第一是推拿對氣血的生成有促進作用。推拿通過手法的刺激可調(diào)節(jié)與加強脾胃的功能，即健運脾胃。脾胃有主管飲食消化和運輸水谷精微的功能，而飲食水谷是生成氣血的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，故有脾胃是“后天之本”和“氣血生化之源”之說，推拿可引起胃運動的增強，促進脾的運化功能，進而增強脾胃的升降，有利于氣血的化生。第二是通過疏通經(jīng)絡(luò)和加強肝的疏泄功能，促進氣機的調(diào)暢。氣血的運行有賴于經(jīng)絡(luò)的傳注，經(jīng)絡(luò)暢通則氣血得以通達全身，發(fā)揮其營養(yǎng)組織器官，抵御外邪，保衛(wèi)機體的作用；肝的疏泄功能，關(guān)系著人體氣機的調(diào)暢，氣機條達舒暢，則氣血調(diào)和而不致發(fā)生瘀滯。第三是通過手法的直接作用，推動氣血循行，活血化瘀。推拿對氣血運行的促進作用，是通過手法在體表經(jīng)穴、部位的直接刺激，而使局部的毛細血管擴張，肌肉血管的痙攣緩解或消除，經(jīng)脈通暢，血液循環(huán)加快，瘀血消除等來實現(xiàn)的。四、理筋整復(fù)中醫(yī)學中所說的筋，又稱經(jīng)筋，是指與骨相連的肌筋組織，類似于現(xiàn)代解剖學的四肢和軀干部位的軟組織，如肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、腱鞘、滑液囊、椎間盤、關(guān)節(jié)軟骨盤等軟組織。因各種原因造成的有關(guān)軟組織損傷，統(tǒng)稱為筋傷或傷筋。筋傷后由筋而連屬的骨所構(gòu)成的關(guān)節(jié)，亦必然受到不同程度的影響，產(chǎn)生“筋出槽、骨錯縫”等有關(guān)組織解剖位置異常的一系列病理變化，出現(xiàn)諸如小關(guān)節(jié)紊亂、脫臼滑脫、不全脫位、關(guān)節(jié)錯縫、椎間盤突出、肌肉或韌帶、筋膜等部分纖維撕裂等病癥。筋傷后，通過醫(yī)生認真檢查，從壓痛點、形態(tài)、位置變化等，可以了解損傷的部位、性質(zhì)?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中說：“以手捫之，自悉其情”，同時記載了筋歪、筋斷、筋翻、筋轉(zhuǎn)、筋走等各種病理變化。目前對這些病癥的治療，有賴于推拿手法。肌肉、肌腱、韌帶完全斷裂者，須用手術(shù)縫合才能重建，但部分斷裂者則可使用適當?shù)陌?、揉、推、擦等手法理筋，將斷裂的組織撫順理直，然后適當加以固定，這樣可使疼痛減輕并有利于斷端的生長吻合。肌腱滑脫者，在疼痛部位能觸摸到條索樣隆起，關(guān)節(jié)活動嚴重障礙，若治療不當，可轉(zhuǎn)化為肌腱炎，產(chǎn)生粘連，須及時使用彈撥或推扳手法使其恢復(fù)正常。關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨板損傷者，往往表現(xiàn)為軟骨板的破裂或移位，以致出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖不能活動或肢體活動困難。通過適當?shù)耐颇檬址墒挂莆磺额D的軟骨板回納，解除關(guān)節(jié)的交鎖，疼痛明顯減輕。腰椎間盤突出癥患者，由于突出物對神經(jīng)根的壓迫，繼發(fā)無菌性炎癥，每見下腰痛與下肢坐骨神經(jīng)放射痛，致腰部活動受阻，行走不便，運用適當?shù)耐颇檬址?，例如牽引拔伸、一指禪推法、滾法、按法、扳法、搖法等，改變突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系，從而解除或減輕突出物對神經(jīng)根的壓迫或刺激，消除無菌性炎癥，使疼痛減輕或消除。脊柱后關(guān)節(jié)紊亂患者，棘突常偏向一側(cè)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙常有寬窄改變，致關(guān)節(jié)囊及鄰近的韌帶因受牽拉而損傷，運用推扳、斜扳、脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位及旋轉(zhuǎn)拔伸復(fù)位法等，可整復(fù)其紊亂。骶髂關(guān)節(jié)紊亂患者，因關(guān)節(jié)排列紊亂，關(guān)節(jié)滑膜受到嵌頓擠壓及局部軟組織受到牽拉，繼發(fā)無菌性炎癥而出現(xiàn)骶髂部劇烈疼痛或伴有坐骨神經(jīng)痛，通過各種扳法及髖膝關(guān)節(jié)的屈伸等被動活動手法，將錯位整復(fù)，疼痛便隨之減輕或消失?？傊瑢顐凸强p錯位、紊亂等，可通過手法的作用進行理筋整復(fù)，糾正解剖位置的異常；使各種組織各守其位，才能有利于軟組織痙攣的緩解和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。第二節(jié)推拿治療的作用機理推拿是通過手法作用于人體體表的經(jīng)絡(luò)、穴位、特定部位，以調(diào)節(jié)機體的生理、病理狀況，來達到治病目的的。各種手法從表面上看是一種機械性力的刺激，但熟練而高超的手法便產(chǎn)生了“功”，這種功是醫(yī)生根據(jù)具體病情，運用各種手法技巧而操作的，一方面直接在人體起著局部治療作用；另一方面還可以轉(zhuǎn)換成各種不同的能量和信息，遇過神經(jīng)、體液等系統(tǒng)，對人體的神經(jīng)、循環(huán)、消化、泌尿、免疫、內(nèi)分泌、運動等系統(tǒng)及鎮(zhèn)痛機制都有一定的影響，從而治療不同系統(tǒng)的疾患。一、對神經(jīng)系統(tǒng)的作用機理因手法不同，用力輕重，操作時間長短，施治部位、經(jīng)穴之不同，都會對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生各種不同的影響。推拿對神經(jīng)系統(tǒng)有一定的調(diào)節(jié)作用。手法刺激可通過反射傳導(dǎo)途徑來調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制過程。例如較強的手法刺激健康人的合谷穴和足三里穴后，發(fā)現(xiàn)腦電圖中“α”波增強，說明強手法的經(jīng)穴推拿能引起大腦皮層的抑制；在頸項部施用有節(jié)律性的輕柔手法可使受試者腦電圖出現(xiàn)“α”波增強的變化，表明大腦皮層的電活動趨向同步化，有較好的鎮(zhèn)靜作用，可以解除大腦的緊張和疲勞狀態(tài)；對腦動脈硬化患者的腦電阻圖進行觀察，發(fā)現(xiàn)治療后，其波幅增加，流入時間縮短，改善了腦動脈搏動性供血。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，輕柔的推拿手法可降低交感神經(jīng)的興奮性，如頸項部用輕柔手法操作后，腦血流量顯著增加；如用肌電圖測定頸椎病患者頸部兩側(cè)肌肉的放電情況，發(fā)現(xiàn)手法治療后，患者緊張性肌電活動消失或明顯減少，故患者常在推拿治療后感到神清氣爽，精神飽滿，疲勞消除；用肌電圖觀察手法治療急性腰扭傷的患者，其腰部肌肉神經(jīng)的電生理變化情況，也得出了上述結(jié)論。失眠患者接受推拿治療時，常常在推拿過程中即可進入睡眠狀態(tài)；嗜睡患者在推拿后可感頭清目明，精力充沛。該現(xiàn)象和推拿手法對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制與興奮作用是分不開的。不同的推拿手法對神經(jīng)系統(tǒng)的作用也不同，如提、彈、叩擊手法起興奮作用，表面撫摸則起抑制作用。同一手法，若運用的方式不同，如手法頻率的快慢，用力輕重，時間長短等，其作用也不同，如輕的、短時間的手法可改善大腦皮層的機能，并通過植物神經(jīng)反射，調(diào)整疲勞肌肉的適應(yīng)性和營養(yǎng)供求狀況；強的、長時間的手法則起相反的效果。在沿神經(jīng)走行方向按壓時，可使神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)功能，起到局部鎮(zhèn)痛和麻醉作用。在缺盆穴處的交感神經(jīng)星狀結(jié)處按壓，能使瞳孔擴大，血管舒張，同側(cè)肢體皮膚溫度升高；按壓下腹部和捏拿大腿內(nèi)側(cè)，可引起膀胱收縮而排尿，尿量增加，機體內(nèi)的蛋白分解物——尿酸、尿素等同時排出體外，尿中氮的排泄量也隨之增加。各種推拿手法的刺激部位和治療穴位，大多分布在周圍神經(jīng)的神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)節(jié)段或神經(jīng)通道上。手法的刺激作用，可改善周圍神經(jīng)裝置及傳導(dǎo)徑路，可促使周圍神經(jīng)產(chǎn)生興奮，以加速其傳導(dǎo)反射。如振顫法可使脊髓前角炎患者對感應(yīng)電流不產(chǎn)生反應(yīng)的肌肉，重新產(chǎn)生收縮反應(yīng)，已消失的膝腱反射和跟腱反射重新出現(xiàn)。同時手法還具有改善局部血液循環(huán)，改善局部神經(jīng)營養(yǎng)狀況，促使神經(jīng)細胞和神經(jīng)纖維恢復(fù)的作用。另外，手法還具有改變同一節(jié)段神經(jīng)支配的內(nèi)臟和組織的功能活動，促使其加強或改善的作用，如手法刺激第五胸椎，可使賁門括約肌擴張，而刺激第七胸椎，則其作用相反。各種手法用力之輕重不同，將對神經(jīng)產(chǎn)生強弱不同的作用，而引起不同的反應(yīng)。例如輕度用力的手法，其刺激作用軟弱而柔和，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制且產(chǎn)生輕松舒適之感，具有放松肌肉、緩解痙攣、鎮(zhèn)靜止痛的作用；重度用力的手法，其刺激作用較強烈，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生興奮，且產(chǎn)生酸麻脹重感，可促使精神振奮，肌肉緊張，呼吸心跳及胃腸蠕動加快，腺體分泌增強等。過強過長時間的重度手法雖易使神經(jīng)興奮，但很快可轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，故患者可有疲勞思睡的感覺。二、對循環(huán)系統(tǒng)的作用機理推拿治療具有擴張血管，增強血液循環(huán)，改善心肌供氧，加強心臟功能，從而對人體的體溫、脈搏、血壓等產(chǎn)生一系列的調(diào)節(jié)作用。（一）對血管的作用機理1．擴張毛細血管：各種推拿手法對血管的作用，主要表現(xiàn)在促使毛細血管擴張，使儲備狀態(tài)下的毛細血管開放。實驗證明，推拿可引起一部分細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)分解，產(chǎn)生組織胺和類組織胺物質(zhì)，使毛細血管擴張開放。說明推拿手法不僅能使毛細血管的開放數(shù)量增加，而且直徑和容積也擴大，滲透性能有所增強，增加了血流量，改善了肢體循環(huán)，因而大大地改善了局部組織的供血和營養(yǎng)。施行大面積的推拿手法治療可使全身血液得以重新分配，降低血流阻力，減輕內(nèi)臟瘀血，有助于靜脈回流，降低中央動脈的壓力，減輕心臟負擔。2．促進血管網(wǎng)重建：將家兔跟區(qū)切斷后再縫合，術(shù)后進行推拿治療，發(fā)現(xiàn)治療組跟腱斷端間有大量的小血管生成，而對照組家兔僅跟腱周圍組織中有一些管壁增厚并塌陷的小血管，血管中還有血栓形成，可見推拿能促進病變組織血管網(wǎng)的重建。3．恢復(fù)血管壁的彈性功能：推拿手法對人體體表組織的壓力和所產(chǎn)生的摩擦力，可大量地消耗和清除血管壁上的脂類物質(zhì)，減緩了血管的硬化，對恢復(fù)血管壁的彈性，改善血管的通透性能，降低血液流動的外周摩擦力，都具有一定的作用。總之，推拿治療對血管的作用，除了刺激作用之外，與血管本身的機能狀態(tài)以及人體整體的機能狀態(tài)，都有一定的密切關(guān)系。（二）對血液循環(huán)的作用原理1．加進血液流動：推拿手法雖作用于體表，但其壓力卻能傳遞到血管壁，使血管壁有節(jié)律地被壓癟、復(fù)原，當復(fù)原后，受阻的血流驟然流動，使血流旺盛，流速加快。但由于動脈內(nèi)壓力很高，不容易壓癟，靜脈內(nèi)又有靜脈瓣的存在，不能逆流，故實際上是微循環(huán)受益較大，使血液從小動脈端流向小靜脈端的速度得到提高。微循環(huán)是血清與組織間進行物質(zhì)及氣體交換的場所，而動脈、靜脈只是流通的管道，可見促進微循環(huán)內(nèi)的血液流動，對生命具有重要意義。例如用推拿治療頸椎病，發(fā)現(xiàn)椎動脈血流圖均有不同程度的波幅升高，說明推拿可緩解椎動脈受壓程度，使椎動脈中血液流動的速度加快，從而改善了腦血管的充盈度；推拿在單側(cè)委中穴上操作，可引起雙側(cè)小腿血流量增加；通過血流動力流變學參數(shù)來測定推拿后的作用，發(fā)現(xiàn)推拿能使脈率減慢，每搏輸出量增加，從而有節(jié)省心肌能量消耗，提高心血管機能，改善血液循環(huán)等作用。2．降低血液粘稠度：在瘀血狀態(tài)下，由于血液流速降低，而使血液粘稠度增高，粘稠度的增高又進一步使流速降低，二者如此惡性循環(huán)，終使血液凝集、凝固。通過推拿手法有節(jié)律的機械刺激，迫使血液重新流動及提高血液流速，從而降低了血液粘稠度，使流速與粘稠度之間進入良性循環(huán)狀態(tài)?？傊?，推拿治療通過放松肌肉，改變血液高凝、粘、濃聚狀態(tài)，可加快血液循環(huán)，改善微循環(huán)和腦循環(huán)，因此，可廣泛地用于治療高血壓、冠心病、動脈硬化等疾病。（三）對心臟功能的作用機理推拿手法對心率、心律、心功能都有調(diào)節(jié)作用。研究證實，推拿可使冠心病患者的心率減慢。由于心率減慢，心臟做功減輕，氧耗減少，同時還可使冠心病患者的左心室收縮力增加，舒張期延長，使冠狀動脈的灌注隨之增加，從而改善了冠心病患者的心肌缺血、缺氧狀態(tài)，緩解了心絞痛的癥狀。手法按揉靈臺、神道穴治療心絞痛，心電圖恢復(fù)正常者可達33.30％。手法按揉心俞、肺俞、內(nèi)關(guān)、足三里穴可以治療心肌炎后遺癥，緩解胸悶、心慌等癥狀。指壓腕背陽池穴能治療房室傳導(dǎo)不完全性阻滯而引起的心動過緩?？傊颇脤π呐K功能的作用機理，主要是與降低外周阻力，改善冠狀動脈供血，提高心肌供氧，減輕心臟負擔，改善心臟功能有關(guān)。（四）對血壓的作用機理推拿后人體肌肉放松，肌肉緊張緩解，引起周圍血管擴張，循環(huán)阻力降低，從而減輕心臟負擔，并通過對神經(jīng)、血管、血流改變的調(diào)節(jié)作用，從而影響人體的血壓。有人對46例原發(fā)性高血壓患者進行推拿后，發(fā)現(xiàn)患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均有明顯下降，與治療前相比P＜0.001，且外周總阻力下降率達80.43％，血管順應(yīng)性改善率達78.2％，心搏出量增加，射血分數(shù)增高，心肌耗氧量減少率達80.4％，從而達到降低血壓和改善臨床癥狀的目的。研究證實，對高血壓病人進行推拿治療，確能降低其血壓，經(jīng)過多次推拿治療后，可使血壓恒定在一定水平。此外，推拿合谷穴有明顯的升壓作用，推拿次數(shù)多，其血壓上升幅度大且平穩(wěn)。停止推拿操作，即使血壓下降，其速度也較緩慢?？梢姡颇檬址▽ρ獕旱挠绊懀敖祲鹤饔脵C理），與降低周圍總阻力，改善血管順應(yīng)性，以及通過節(jié)段神經(jīng)的傳導(dǎo)反射而起的調(diào)節(jié)作用等因素有關(guān)。三、對消化系統(tǒng)的作用機理推拿對消化系統(tǒng)有直接作用和間接作用兩個方面。直接作用，是指手法的直接作用力，可促使胃腸管腔發(fā)生形態(tài)改變和運動，促使其內(nèi)容物的運動和變化，即促使胃腸蠕動速度的加快和力量的加大，從而加快（或延緩）胃腸內(nèi)容物的運動排泄過程。間接作用，是指手法的良性刺激，通過神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)反射作用，可增強胃腸的蠕動和消化液的分泌，促進對食物的消化吸收過程，加強消化系統(tǒng)的功能。（一）對胃腸蠕動的作用機理推拿的直接作用和間接作用，都可刺激到胃腸，使平滑肌的張力、彈力和收縮能力增強，促進胃腸蠕動。推拿手法直接刺激穴位，可增強胃壁的收縮能力，如推拿中脘、脾俞、胃俞等穴位治療胃下垂患者，經(jīng)鋇餐檢查，大部分輕、中度患者胃下垂程度均有明顯改善，有的甚至恢復(fù)正常；如持續(xù)用力按壓中脘穴，可引起胃壁蠕動加快，甚至痙攣而出現(xiàn)惡心嘔吐；直接刺激腹部，可增強腸蠕動，如持續(xù)用力按壓氣海穴，可引起腸蠕動加快，甚至引起腸痙攣，并使腸中氣體和糞便迅速排出體外。同時，有的實驗還證明，推拿對胃蠕動有雙向調(diào)節(jié)作用，即原來表現(xiàn)胃蠕動次數(shù)多的可以減少，使排空延長；原來表現(xiàn)胃蠕動次數(shù)少的能增加，使排空加速。推拿所起的作用，與胃的功能狀態(tài)有關(guān)，穴位有相對的特異性，例如推脾經(jīng)有明顯的促進胃運動作用，而逆運內(nèi)八卦，對胃運動的調(diào)節(jié)作用，往往是雙向的，即胃腸蠕動處于亢進狀態(tài)時（如胃腸痙攣），推拿可使其轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)（即緩解其痙攣）；而當胃腸蠕動處于緩慢抑制狀態(tài)時，推拿則可使其蠕動增強。（二）對胃腸分泌吸收功能的作用機理推拿手法的刺激信號，通過植物神經(jīng)的反射作用，使支配內(nèi)臟器官的神經(jīng)興奮，促使胃腸消化液的分泌；同時推拿手法能改善胃腸血液淋巴的循環(huán)，而加強了胃腸的吸收功能。例如推補脾經(jīng)后，胃液酸度有明顯增加，而胃液分泌量的變化則不明顯。運用推拿手法治療疳積患兒，其尿淀粉酶由治療前的47.0土32.00ū提高到治療后的57+41ū。捏脊療法可以提高對蛋白質(zhì)、淀粉的消化能力，增加小腸吸收功能，促進食欲，增強脾胃功能，對小兒疳積有很好的治療作用。運用捏脊與按揉足三里相結(jié)合的方法，亦可以對脾虛泄瀉患兒小腸功能有影響，患兒較低的木糖排泄率經(jīng)推拿后較前增加。此外，推拿可促進膽汁排泄，降低膽囊張力；抑制膽囊平滑肌痙攣，從而取得緩解膽絞痛的作用，超聲波檢查結(jié)果可以證實上述病癥的手法治療作用。四、對泌尿系統(tǒng)的作用機理推拿手法可調(diào)節(jié)膀胱張力和括約肌功能。如按揉腎俞、丹田、龜尾、三陰交等穴位可以治療小兒遺尿癥，又可治療尿潴留。動物實驗證實，按揉半清醒狀態(tài)下家兔的“膀胱俞”，可使平靜狀態(tài)的膀胱收縮，內(nèi)壓升高。五、對免疫系統(tǒng)的作用機理推拿可以調(diào)節(jié)免疫功能。如對實驗性接種腫瘤的小白鼠選取中脘、關(guān)元、足三里穴進行手法治療。發(fā)現(xiàn)推拿能抑制實驗性小白鼠移植性腫瘤細胞的增殖，且治療組推拿后其一般狀況明顯好于對照組；同時又對小白鼠的免疫功能進行了測定，發(fā)現(xiàn)治療組的自然殺傷細胞值明顯高于對照組，說明推拿能提高機體的免疫功能，從而發(fā)揮抑制腫瘤細胞的作用。又如對健康者背部足太陽膀胱經(jīng)處施用平推法10分鐘，可以使白細胞的吞噬能力有不同程度的提高，淋轉(zhuǎn)率、補體效價也增高。對苯污染造成的白細胞減少癥患者，選用足三里、“四花穴”等穴進行推拿治療后，其白細胞總數(shù)增加，白細胞吞噬指數(shù)升高，患者的臨床癥狀和體征亦得改善。此外，臨床上應(yīng)用推鼻旁、摩面、按揉風池、振四肢等防治感冒的，效果亦很好。六、對內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用機理對糖尿病患者行按揉脾俞、膈俞、足三里、擦背部足太陽膀胱經(jīng)并配合少林內(nèi)功鍛煉后，部分患者的胰島功能增強，血糖有不同程度的降低，尿糖轉(zhuǎn)陰，“三多一少”的臨床癥狀有明顯改善。在患者頸3—5棘突旁尋找敏感點，施用一指禪推法治療甲狀腺機能亢進患者，可以使其心率較手法治療前有明顯減慢，其它癥狀和體征都有相應(yīng)改善。推拿還具有增高血清鈣的作用，治療因血鈣過低所引起的痙攣。對佝僂病患者施用掐揉四縫穴、捏脊等推拿手法治療后，其血清鈣、磷均有上升，有利于患兒骨骼的發(fā)育和生長。七、對運動系統(tǒng)的作用機理人體肌肉、肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織受到撞擊、扭轉(zhuǎn)、牽拉或不慎跌仆閃挫，或勞累過度、持續(xù)活動、經(jīng)久積勞等因素所引起的損傷，而無骨折、脫位、筋斷及皮肉破損的，均為軟組織損傷，推拿治療對這一類軟組織損傷的運動系統(tǒng)疾病具有以下獨特的療效。（一）改善肌肉的營養(yǎng)代謝肌組織可因運動過度而發(fā)生變性、壞死、結(jié)構(gòu)紊亂等病理改變，推拿手法的直接或間接作用，可促進肌纖維的收縮和伸展活動，肌肉的活動又可促進血液、淋巴等體液的循環(huán)活動，從而改善了肌肉的營養(yǎng)狀況增強了肌肉的張力、彈力和耐受力。但肌肉的主動運動，會消耗能量、消耗氧，產(chǎn)生乳酸等有害代謝物質(zhì)；而使組織液變?yōu)樗嵝?，可產(chǎn)生局部組織的酸中毒，出現(xiàn)酸脹疲勞。運用推拿手法可促使肌肉得到充分的氧及營養(yǎng)物質(zhì)，并將組織液中的乳酸等有害代謝產(chǎn)物吸收或排出體外，從而消除肌肉的疲勞，提高肌肉的活力和耐受力。根據(jù)“腰背委中求”的循經(jīng)取穴原則，在足太陽膀胱經(jīng)的委中、承山及臀部阿是穴等施以按法、揉法等手法，通過神經(jīng)——體液因素，改變了體內(nèi)生化過程和酶系統(tǒng)的活動，改善了神經(jīng)根及神經(jīng)纖維的微循環(huán)，從而使局部組織的營養(yǎng)代謝得以改善，獲得明顯緩解患者腰腿痛癥狀的效果。有動物實驗表明，將腓腸肌萎縮型猴子分組觀察，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)手法治療的猴子腓腸肌在4～6周后有明顯的結(jié)締組織增生，形成纖維條索狀組織，手法組則不出現(xiàn)或出現(xiàn)少量病變軟組織，其恢復(fù)較好?？傊颇脤@些軟組織病的療效，主要是在手法作用下，通過加快局部血液循環(huán)，促使滑液分泌增加，改善組織營養(yǎng)來實現(xiàn)的。（二）促進組織修復(fù)臨床上對肌肉、肌腱、韌帶部分斷裂者采用適當?shù)耐颇檬址ɡ斫?，將斷裂的組織撫順理直，有利于減輕疼痛并與斷面生長吻合，因此，推拿手法對損傷組織的修復(fù)具有良好的作用。例如將家兔被切斷的跟腱縫合后約2周，開始給予推拿手法治療，發(fā)現(xiàn)其能明顯促進跟腱的修復(fù)，且其膠原纖維排列的方向亦接近正常的肌腱，結(jié)構(gòu)強度亦高。又如對犬作肌腱修補術(shù)后，給予持續(xù)性制動或保護性被動活動，通過光鏡、透射電鏡和掃描電鏡觀察對肌腱組織修復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)保護性被動活動產(chǎn)生的機械分離作用打斷了肌腱修復(fù)區(qū)域與周圍組織之間的粘連，阻止了鞘管組織的內(nèi)生，刺激了腱細胞本身的再生，并且還能抑制和消除修復(fù)肌腱區(qū)域內(nèi)炎癥組織的產(chǎn)生，從而使肌腱修復(fù)的結(jié)構(gòu)比制動組更接近于正常，鞘管的恢復(fù)也更好，肌腱的機械性能和功能恢復(fù)也較制動組好。尚有對肌腱損傷后完全制動與早期被動活動的組織學和生物力學進行研究，發(fā)現(xiàn)制動組肌腱損傷區(qū)域愈合時間延長，肌腱部發(fā)生了一定程度的粘連；早期保護性被動活動組的肌腱表面形態(tài)接近于正常，掃描電鏡下僅可見少量粘連形成，沒有發(fā)現(xiàn)瘢痕存在，膠原纖維雖還不成熟，但排列與肌腱縱軸平行，并且比制動組的膠原纖維粗大，損傷區(qū)域內(nèi)的細胞數(shù)目和血管都明顯少于制動組；同時尚對兩組分別進行了肌腱滑動功能，斷裂力量、強度，以及能量吸收進行了實驗，發(fā)現(xiàn)被動活動組的以上各種指標均優(yōu)于制動組。由此說明推拿手法可以幫助損傷組織的修復(fù)。（三）分離、松解粘連軟組織損傷后，瘢痕組織增生，互相粘連，對神經(jīng)血管束產(chǎn)生卡壓，是導(dǎo)致疼痛與運動障礙的重要原因。運動關(guān)節(jié)類推拿手法可間接松解粘連，而按、揉、彈、撥等手法則可直接分離筋膜、滑囊之粘連，促使肌肉、韌帶放松，起到松動關(guān)節(jié)的作用。如對關(guān)節(jié)活動障礙的肩關(guān)節(jié)周圍炎患者，在肩髃、肩貞等穴位施以按、揉、撥等手法并配合適當?shù)谋粍舆\動，經(jīng)過一定階段的治療后，患者的肩關(guān)節(jié)活動度均有不同程度的改善，有些患者則完全恢復(fù)了正常。有人用肩關(guān)節(jié)造影觀察到手法對肩關(guān)節(jié)粘連的作用時，發(fā)現(xiàn)手法治療后，肩關(guān)節(jié)囊粘連松解。由此證明，推拿手法對分離、松解粘連具有一定的作用。（四）糾正錯縫（解剖位置異常）由急性損傷所導(dǎo)致的骨錯縫、筋出槽是許多軟組織損傷的病理狀態(tài)，運用各種整復(fù)手法，使關(guān)節(jié)、肌腱各入其位，解除了對組織的牽拉、扭轉(zhuǎn)、壓迫刺激，使疼痛消失，故推拿對此有顯著作用。例如，脊柱后關(guān)節(jié)急性錯位，其棘突偏歪引起關(guān)節(jié)囊和鄰近韌帶損傷，功能障礙，推拿治療可迅速糾正錯位；推拿對脊柱后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，有立竿見影的效果。有人用X線攝片證實，對環(huán)樞關(guān)節(jié)錯位的患者，施用頸椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法或旋轉(zhuǎn)拔伸復(fù)位法，可以恢復(fù)環(huán)樞關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)。臨床資料表明，推拿可治療肱二頭肌長頭肌腱滑脫、顳頜關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)脫位、小兒橈骨頭半脫位、脊椎后關(guān)節(jié)紊亂、骶髂關(guān)節(jié)錯縫、恥骨聯(lián)合分離癥等病癥。一些腰椎滑脫的患者經(jīng)過推拿手法治療后，其上下椎體的位置異常情況得到恢復(fù)。（五）改變突出物的位置推拿對改變突出物的位置具有一定的作用。大量的臨床資料證明，大部分腰椎間盤突出癥患者，在接受推拿手法治療后，可改變突出物與神經(jīng)根之間的空間關(guān)系，從而使疼痛得到消除或減輕。尸體研究證實，推拿手法可以改變突出物與神經(jīng)根的相對位置，從而為臨床治療腰椎間盤突出癥提供了實驗證據(jù)。對關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷以致關(guān)節(jié)交鎖不能活動者，通過適當?shù)耐颇檬址?，使嵌頓的軟骨板回納，解除關(guān)節(jié)交鎖。（六）解除肌肉痙攣推拿手法具有很好的放松肌肉的作用。肌肉痙攣是一種自然的保護機制，但持久的肌肉痙攣可擠壓穿行于其間的神經(jīng)血管，形成新的疼痛源。推拿手法直接放松肌肉，解除肌肉痙攣的機理有三個方面：一是加強局部循環(huán)，使局部組織溫度升高，致痛物質(zhì)含量下降；二是在適當?shù)氖址ù碳ぷ饔孟拢植拷M織的痛閾提高；三是將緊張或痙攣的肌肉通過手法使其牽張拉長，從而直接解除其緊張或痙攣，也可通過減輕或消除疼痛源而間接解除肌痙攣。由于消除了肌痙攣這一中間病理環(huán)節(jié)，使疼痛得以減輕，使軟組織損傷得以痊愈。例如，急性腰扭傷患者，推拿前在舒適姿勢下均有不同程度的緊張性肌電活動，但推拿后絕大部分患者的緊張性肌電活動和疼痛隨之消失或減輕；有人報道，對痙攣的肌肉用拉伸手法持續(xù)操作2分鐘以上，可刺激肌腱中的高爾基體，誘發(fā)反射，從而使疼痛減輕或消失，因此臨床上治療腓腸肌痙攣，醫(yī)生常充分背伸踝關(guān)節(jié)，并在小腿后側(cè)處用推拿手法，可迅速解除痙攣。這說明推拿確有解除肌肉痙攣的作用。（七）促進炎癥介質(zhì)分解、稀釋軟組織損傷后，血漿及血小板分解產(chǎn)物形成許多炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)有強烈的致炎、致痛作用。在推拿手法作用下，肌肉橫斷面的毛細血管數(shù)比手法前增加40余倍，微循環(huán)中血液流速、流態(tài)改善，體內(nèi)活性物質(zhì)的轉(zhuǎn)運和降解加速，炎性產(chǎn)物得以排泄。如對急性腰扭傷患者觀察表明，推拿對腎上腺皮質(zhì)功能有刺激作用，使白細胞上升，嗜酸性粒細胞減少，并釋放較多的17一羥皮質(zhì)類固醇，這些物質(zhì)對消除局部無菌性炎癥有重要意義。推拿能促進靜脈、淋巴回流，加快物質(zhì)運轉(zhuǎn)，也促進了炎癥介質(zhì)的分解、稀釋，使局部損傷性炎癥消退。有人通過對腰椎間盤突出癥患者推拿前后血漿中5--羥色胺（5－HT）和5--羥色胺的前體色氨酸（TrP）及其代謝產(chǎn)物5--羥吲哚乙酸（5－HIAA）含量的測定，發(fā)現(xiàn)首次推拿后，患者血漿中的5－HT、5－HIAA和TrP的含量呈現(xiàn)非常顯著的下降，證明了推拿可促進致痛物質(zhì)的分解、稀釋。另外，動物實驗也證明單肢軟組織損傷的家兔，其血漿中組織胺含量明顯高于損傷前，經(jīng)推拿“委中穴”1小時，其含量明顯低于治療前，而對照組的組織胺含量此時仍在繼續(xù)上升（P＜0.05）。（八）促進水腫、血腫吸收推拿手法具有良好的活血化瘀作用，可加快靜脈、淋巴的回流，由于局部腫脹減輕，降低了組織間的壓力，消除了神經(jīng)末梢的刺激而使疼痛消失，有利于水腫、血腫的吸收。實驗研究表明，在狗的粗大淋巴管內(nèi)插人套管，可發(fā)現(xiàn)推拿后其淋巴流動比推拿前增快7倍；在頸項部施以按、揉、推等推拿手法，對患者的皮膚微循環(huán)進行檢測，發(fā)現(xiàn)皮膚微循環(huán)有明顯改善（P＜0.01）。八、鎮(zhèn)痛的作用機理臨床上有許多疾病，尤其是軟組織損傷，有一個比較突出的癥狀，即疼痛。推拿手法對于許多疼痛病癥，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，如腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷、肩周炎、網(wǎng)球肘、頸椎病、骶髂關(guān)節(jié)錯位、梨狀肌損傷綜合征、胃脘痛、痛經(jīng)、膽囊炎及四肢關(guān)節(jié)傷筋等病癥，運用推拿治療皆能取得良好的鎮(zhèn)痛效果。推拿鎮(zhèn)痛作用的原理，有以下四個方面：一是鎮(zhèn)靜止痛。某些疼痛癥狀，是由于感覺神經(jīng)受到惡性刺激，這種惡性刺激的信號傳入大腦皮層，表現(xiàn)為異常興奮狀態(tài)，而產(chǎn)生興奮灶。在某些部位或穴位上，使用推拿手法，使之產(chǎn)生一種良性刺激信號，傳入大腦皮層的相應(yīng)部位，產(chǎn)生新的良性興奮灶，當新的興奮灶足以抑制原有的興奮灶時，便起到鎮(zhèn)靜止痛的作用。二是解痙止痛。某些疼痛癥狀，是由于肌肉遭受到惡性刺激產(chǎn)生痙攣而造成的。使用某些手法，可減輕或消除某些惡性刺激，促使肌肉放松，使痙攣得以緩解從而起到解痙止痛的作用。三是消腫止痛。某些疾病或損傷，造成一定部位的出血或組織液的滲出，而出現(xiàn)腫脹。由于腫脹的壓迫刺激，而出現(xiàn)疼痛癥狀。某些手法，在加強循環(huán)的基礎(chǔ)上，促使其血腫、水腫的吸收和消散，從而發(fā)揮消腫止痛的作用。四是活血止痛。某些部位的氣滯血瘀，也可引起該部位的疼痛。運用某些手法可促使毛細血管擴張，加速血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)供給，加速有害物質(zhì)的吸收、排泄等，通過活血化瘀，而起到活血止痛的作用。在臨床實踐中，往往是幾種止痛機制相互為用，相互協(xié)同而發(fā)揮其作用的，因此很難截然分開。推拿的鎮(zhèn)痛作用，以往的解釋，雖有鎮(zhèn)靜止痛，解痙止痛，消腫止痛，活血止痛及散風止痛，理氣止痛，消炎止痛等，但真正的鎮(zhèn)痛作用機理，并非能用“不通則痛，通則不痛”的簡單道理所能解釋得了的。運用現(xiàn)代生化檢查實驗方法，研究推拿手法對人體內(nèi)某些物質(zhì)的實質(zhì)性改變，以探求手法鎮(zhèn)痛的作用機理，是證實手法鎮(zhèn)痛作用機理的重要手段之一。綜合國內(nèi)外的研究情況，主要從推拿促使體內(nèi)止痛物質(zhì)內(nèi)啡肽增加、體內(nèi)致痛物質(zhì)的含量減少（調(diào)節(jié)5-羥色胺的代謝、促使乙酰膽堿分解和失活、促使外周血漿中的兒茶酚胺下降而尿中的兒茶酚胺升高）、恢復(fù)細胞膜巰基及鉀離子通道結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及推拿對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制調(diào)節(jié)作用等方面對推拿鎮(zhèn)痛作用進行研究，其結(jié)果提示推拿手法能引起、激發(fā)神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)機能等一系列的改變，影響到體內(nèi)與疼痛相關(guān)的神經(jīng)介質(zhì)、激素的分泌代謝和化學物質(zhì)的衍化釋放過程，從而起到鎮(zhèn)痛作用。第三節(jié)推拿治療的原則與治法推拿是中醫(yī)學的重要組成部分。推拿的治療原則，是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的整體觀和辨證論治原則的指導(dǎo)下，對臨床病癥制訂的具有普遍指導(dǎo)意義的治療規(guī)則。與中醫(yī)的治療原則相同，但又具有自身特點。治療原則和具體的治療方法不同，任何具體的治療方法總是由治療原則所規(guī)定，并從屬于一定的治療原則。如各種病癥以邪正關(guān)系來講，離不開邪正斗爭、消長盛衰的變化。因此，扶正祛邪即為治療原則，而在此原則指導(dǎo)下，采取的補腎、健脾、壯陽等法，就是扶正的具體方法；發(fā)汗、涌吐、通下等法，就屬于祛邪的具體方法。由于疾病的證候表現(xiàn)多種多樣，病理變化極為復(fù)雜，且病情又有輕重緩急的差別。不同的時間、地點，不同的個體差異，體質(zhì)、年齡狀況等不同，其病理變化和病情轉(zhuǎn)化不盡相同，故推拿手法亦隨之千變?nèi)f化。有成人推拿手法、小兒推拿手法，有單式手法、復(fù)式手法，有興奮性手法、抑制性手法，有溫熱法、寒涼法，各具特色和特性。因此，在復(fù)雜多變的疾病現(xiàn)象中，必須抓住疾病的本質(zhì)，并根據(jù)正邪虛實、陰陽盛衰、病變的輕重緩急、個體發(fā)病時間和地域的不同，因人、因時、因地制宜，并且選擇正確的手法操作，辨證論治，才能獲得滿意的效果。一、推拿治療原則（一）治未病治未病的原則是推拿的治療原則之一，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“不治已病治未病、不治已亂治未亂”的論述?！段迨》健分休d藥巾按摩法，即先秦時期運用的養(yǎng)生保健和性保健法。華佗創(chuàng)五禽戲，并提出“人體欲得勞動，但不當使極耳，動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生。譬猶戶樞，終不朽也”的觀點。張仲景在《金匱要略》中將膏摩、導(dǎo)引、吐納、針灸一并列入養(yǎng)生保健方法。葛洪《抱樸子》提出固齒聰耳法。陶弘景《養(yǎng)性延命錄》有熨眼、搔目……等養(yǎng)生保健按摩法。巢元方力主摩腹療病養(yǎng)生。孫思邈注重日常保健，“每日必須調(diào)氣補瀉，按摩導(dǎo)引為佳，勿以康健，便為常然；常須安不忘危，預(yù)防諸病也”?！肚Ы鹨健分赋觥靶弘m無病，早起常以膏摩囟上及手足心，甚辟寒風”。將膏摩列為小兒保健方法?！吨T病源候論》中所載自我推拿內(nèi)容，多是關(guān)于養(yǎng)生保健的，說明按摩療法重視預(yù)防，注意發(fā)揮病人與疾病作斗爭的主觀能動性?！督饏T要略》“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾；四季脾旺不受邪，即勿補之?！碧岢鲠t(yī)生治病首先要考慮臟腑傳變的疾病變化規(guī)律，從而達到“治未病”的目的。臨床上多運用五官保健、五臟保健和肢體保健等，以及自我保健推拿以預(yù)防疾病。（二）治病求本“治病必求其本”是中醫(yī)推拿辨證施治的基本原則之一。求本，是指治病要了解并正確辨別疾病的本質(zhì)、主要矛盾，針對其最根本的病因病理進行治療。任何疾病的發(fā)生發(fā)展，總是通過若干癥狀顯現(xiàn)出來的，但這些癥狀只是疾病的現(xiàn)象，并不都是反映疾病的本質(zhì)，有的甚至是假象，只有在充分了解疾病的各個方面，包括癥狀表現(xiàn)在內(nèi)的全部情況的前提下，通過綜合分析，才能透過現(xiàn)象看到本質(zhì)，找出病之所在，確定相應(yīng)的治療方法。如腰腿痛可由椎骨錯縫、腰腿風濕及腰椎間盤突出等原因引起，治療時就不能簡單地采取對癥止痛的方法，而應(yīng)通過病史、癥狀、體征，綜合檢查結(jié)果，全面分析，找出最基本的病理變化，分別采用不同手法進行治療。如運用扳法糾正錯縫，用疏經(jīng)通絡(luò)擦、摩等手法祛除風濕，及對腰椎間盤突出癥的相宜牽扳手法進行治療，方能取得滿意的療效。這就是“治病必求其本”的意義所在。在臨床運用治病求本這一原則的同時，必須正確處理“正治與反治”、“治標與治本”之間的關(guān)系。1．正治與反治所謂“正治”，就是通過對證侯的分析，辨明寒熱虛實后，采用“寒者熱之”、“熱者寒之”，“虛則補之”、“實則瀉之”等不同的治療方法。正治法是推拿臨床中最常用的治法之一。如寒邪所致胃痛，臨床常采用擦法、摩法以達溫陽散寒的作用；而胃火熾盛所致的胃痛，即采用擠壓類、擺動類手法以達瀉熱通腑的作用。所謂“反治”，是順從證候而治的方法，也稱“從治法”。這一治法常應(yīng)用于復(fù)雜的、嚴重的疾病。臨床中有些疾病往往表現(xiàn)出來的證候與病變的性質(zhì)不相符合，出現(xiàn)假象，如傷食所致的腹瀉，治療時不能用止瀉的方法，而必須用消導(dǎo)通下的方法去除積滯才能止瀉，此便是“通因通用”的反治法。又如氣虛所致的便秘，雖然癥狀表現(xiàn)的是“實證”，但在治療中卻不能單用攻下法，必須采用補氣瀉下的方法治療，才能使癥狀徹底消除。因此，臨床辨證非常重要，不但要觀察疾病的外在表現(xiàn)，而且要認清疾病的本質(zhì)，在治病求本原則指導(dǎo)下，有針對性地治療。2．治標與治本在復(fù)雜多變的病證中，常有標本主次的不同，因而在治療上就應(yīng)有先后緩急之分。一般情況下，治本是根本原則。但在某些特殊情況下，如旅游中或不具備完善的醫(yī)療設(shè)施時，標癥甚急，不及時解決可危及患者生命，或可引起其他嚴重并發(fā)癥等，就應(yīng)該貫徹“急則治標”的原則，先治其標，后治其本，或為其它療法爭取時間，這是推拿治療急癥中的基本原則。如急性膽絞痛發(fā)作，在沒有確定是急性膽囊炎，或是膽石癥時，首先應(yīng)以止痛為主，采用抑制性手法，以短時、重刺激點按右側(cè)背部痛點及膽囊穴，或用胸椎定位扳法以止痛，為其它治療爭取時間。又如小兒驚風，是中醫(yī)兒科四大證之一，屬來勢迅猛的一種危重急癥，應(yīng)治以開竅醒神、鎮(zhèn)靜止驚的方法，發(fā)作時，急則治標，當掐人中、掐老龍、掐十宣、掐威靈等，待緩解后，再審證求因，辨證施治。綜上所述，治標只是在應(yīng)急情況下，或是為治本創(chuàng)造必要條件的權(quán)宜之計，而治本才是治病的根本之圖。所以說標本緩急，從屬于治病求本這一根本原則，并與之相輔相成。病有標本緩急，治有先后順序。若標本并重，則應(yīng)標本兼顧，標本同治。如骶髂關(guān)節(jié)錯縫，疼痛劇烈，腰肌有明顯的保護性痙攣，治療應(yīng)在放松肌肉、緩解痙攣的前提下，實施整復(fù)手法，可使錯縫順利回復(fù)，而達到治愈的目的，這便是標本兼顧之法。臨床上疾病的癥狀是復(fù)雜多變的，標本的關(guān)系也不是絕對的，而是在一定條件下相互轉(zhuǎn)化的，因此臨證時還要注意掌握標本轉(zhuǎn)化的規(guī)律，不為假象所迷惑，始終抓住疾病的主要矛盾，做到治病求本。（三）扶正祛邪疾病的過程，在一定意義上可以說是正氣與邪氣矛盾雙方相互斗爭的過程。邪勝于正則病進，正勝于邪則病退。因此治療疾病就是要扶助正氣，祛除邪氣，改變邪正雙方的力量對比，使之向有利于健康的方向轉(zhuǎn)化，所以扶正祛邪也是推拿治療的基本原則?！靶皻馐t實，精氣奪則虛”，邪正盛衰決定病變的虛實?！疤搫t補之”、“實則瀉之”。補虛瀉實是扶正祛邪這一原則的具體應(yīng)用。扶正即用補法，具有溫熱等性質(zhì)的手法為補，如摩丹田、擦命門、推三關(guān)、揉外勞宮等，用于虛證；祛邪即用瀉祛，具有寒涼等性質(zhì)的手法為瀉，如退六腑、清天河水、水底撈月等，用于實證。一般講，具有興奮生理功能、作用時間長、手法輕柔的輕刺激，具有補的作用；具有抑制生理功能、作用時間短的重刺激，具有瀉的作用。扶正與祛邪，雖然是相反的兩種治療方法，但也是相互為用，相輔相成的。扶正，使正氣加強，有助于抗御和祛除病邪；祛邪則祛除了病邪的侵犯、干擾和對正氣的損傷，而有利于保存正氣和正氣的恢復(fù)。如小兒疳積，多由小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，不識饑飽，內(nèi)傷乳食或喂養(yǎng)不當，使乳食積滯，損傷脾胃，而致的脾胃運化失司，積聚留滯于中，久積成疳，從而影響小兒的生長發(fā)育。正氣不足，積聚難化，積聚不化，正氣難復(fù)。此時即應(yīng)以扶正祛邪之法，以健脾和胃，消積導(dǎo)滯。扶正健脾以促運，祛邪消積以恢復(fù)脾之功能，氣血得以化生，則疳積必除。臨床當中，要認真細致地觀察、分析正邪雙方相互消長盛衰的情況，根據(jù)正邪在矛盾斗爭中所占的地位，決定扶正與祛邪的主次先后，或以扶正為主，或以祛邪為主，或是扶正與祛邪并重，或是先扶正后祛邪，或是先祛邪后扶正。并要注意扶正祛邪同時并用時，應(yīng)采取扶正而不留邪，祛邪而不傷正的原則。(四)調(diào)整陰陽《景岳全書》曰：“醫(yī)道雖繁，可一言以蔽之，曰陰陽而已”。察其陰陽，審其虛實，推而納之、動而伸之、隨而濟之、迎而奪之，瀉其邪氣，養(yǎng)其精氣。疾病的發(fā)生發(fā)展，從根本上說是陰陽的相對平衡遭到破壞，即陰陽的偏盛偏衰代替了正常的陰陽消長，所以調(diào)整陰陽，是推拿治療的基本原則之一。陰陽偏盛，即陰或陽邪的過盛有余。陽盛則陰病，陰盛則陽病。治療時應(yīng)采用“損其有余”的方法。陰陽偏衰，即正氣中陰或陽的虛損不足，或為陰虛，或為陽虛。陰虛不能制陽，常表現(xiàn)為陰虛陽亢的虛熱證；陽虛則不能制陰，多表現(xiàn)為陽虛陰盛的虛寒證。陰虛而致陽亢者，應(yīng)滋陰以制陽；陽虛而致陰寒者，應(yīng)溫陽以制陰；若陰陽兩虛，則應(yīng)陰陽雙補。如高血壓，屬陰虛陽亢者，除常規(guī)手法外，可采用補腎經(jīng)的方法，即自太溪始沿小腿內(nèi)側(cè)面推至陰谷穴，或按揉涌泉穴等。又如陽虛致五更瀉，應(yīng)以溫陽止瀉的方法，即摩揉下丹田，或擦腎俞、命門，或推上七節(jié)骨等。由于陰陽是相互依存的，故在治療陰陽偏衰的病證時，還應(yīng)注意“陰中求陽，陽中求陰”，也就是在補陰時，應(yīng)佐以溫陽；溫陽時，配以滋陰；從而使“陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭”。陰陽是辯證的總綱，疾病的各種病機變化也均可用陰陽失調(diào)加以概括。表里出入、上下升降、寒熱進退、邪正虛實，以及有營衛(wèi)不調(diào)、氣血不和等，無不屬于陰陽失調(diào)的具體表現(xiàn)。因此，從廣義上講，解表攻里、越上引下、升清降濁、寒熱溫清、虛實補瀉，以及調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)理氣血等治療方法，也皆于調(diào)整陰陽的范疇。(五)因時、因地、因人制宜因時、因地、因人制宜是指治療疾病要根據(jù)季節(jié)、地區(qū)及人的體質(zhì)、年齡等不同而制定相應(yīng)的治療方法。全面考慮，綜合分析，區(qū)別對待，酌情施術(shù)。如秋冬季節(jié)，肌膚腠理致密，治療時手法力度應(yīng)稍強，推拿介質(zhì)多用蔥姜水、麻油；而春夏季節(jié)，肌膚腠理疏松，手法力度要稍輕，夏季可用滑石粉以防汗，介質(zhì)可用薄荷水等。又如地域不同，北方寒冷，南方潮濕，居住環(huán)境等不同，對疾病的影響也不同，治療時也要區(qū)別對待。另外治療環(huán)境也要注意，手法中及手法后患者不可受風，環(huán)境要安靜而不可嘈雜等。因人制宜最為重要，根據(jù)病人的年齡、性別、體質(zhì)、胖瘦和部位等不同，選擇不同的治療方法。以年齡論，小兒推拿時多用介質(zhì)。體質(zhì)強者手法可稍重，體質(zhì)弱者手法可稍輕；肌肉豐厚部可稍重，頭面胸部的肌肉薄弱部手法可稍輕；病變部位淺者手法稍輕，病變部位較深者手法可稍重。另外，對患者的職業(yè)、工作環(huán)境、條件，是否來自疫區(qū)，有無傳染病，有無皮膚破損等，在診治時也要注意。同時術(shù)者和受術(shù)者的體位要正確選擇。二、推拿基本治法推拿是醫(yī)者在醫(yī)學理論指導(dǎo)下，以手或身體的其它部位，在患者的某些體表部位施行特定的按壓動作，以調(diào)整人體生理、病理狀況而達到防病治病，保健養(yǎng)生，強身健體目的的治療方法，屬中醫(yī)外治法的范疇。推拿手法的治療作用，決定于兩個要素，一是手法作用的性質(zhì)和量；二是被刺激部位或穴位的特異性。手法的性質(zhì)，指不同的手法性質(zhì)不同，有溫熱性質(zhì)的手法，有寒涼性質(zhì)的手法。如小兒手法的推三關(guān)，性屬熱；退六腑，性屬寒等。手法的作用量，則包括作用力的大小、作用部位的深淺、作用時間的長短、手法頻率的快慢等。作用部位和穴位的特異性，則是要根據(jù)疾病的性質(zhì)狀況，選擇相應(yīng)的部位和穴位。如診療網(wǎng)球肘，要取肱骨外上髁的局部和前臂伸肌群；而穴位的選擇則要依據(jù)辨證選穴，如運用五輸穴，虛則補其母，實則瀉其子的選穴原則等。在同一部位或穴位用不同性質(zhì)和量的手法，作用不同；用同一性質(zhì)和量的手法在不同部位和穴位操作，作用也不同；二者必須有機地結(jié)合運用，才能收到較好的治療效果。根據(jù)手法的性質(zhì)和作用量，結(jié)合治療部位和穴位，推拿治療有溫、通、補、瀉、汗、和、散、清等八法。（一）溫法溫，即溫熱。溫法是用于虛寒證的一種方法。多使用擺動、摩擦、擠壓類手法。治療時手法多緩慢、柔和，作用時間較長，患者有較深沉的溫熱等刺激感。有溫經(jīng)散寒，補益陽氣的作用，適用于陰寒虛冷的病證。推拿手法中，產(chǎn)熱最強的應(yīng)屬擦法，尤以小魚際擦法最甚。臨床可用摩揉丹田，擦腎俞、命門等溫補腎陽；可按摩中脘、關(guān)元，拿肚角等溫中散寒止痛。分推肩胛骨，揉肺俞，摩中脘，揉足三里等溫肺化飲；摩關(guān)元，擦八髎，揉龜尾等溫陽止瀉。揉外勞宮，溫經(jīng)散寒、升陽舉陷效果最佳，用以治療瀉痢、脫肛、遺尿；推三關(guān)，性溫熱，治一切虛寒證等?！队卓畦F鏡》“寒熱溫平，藥之四性；推拿掐揉，性與藥同，用推即是用藥。推上三關(guān)，代卻麻黃、肉桂；退下六腑，替代滑石、羚羊……”。（二）通法通，即流通。通法有祛除病邪壅滯的作用?！端貑枴ぱ獨庑沃酒贰靶螖?shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”。指出按摩可治療經(jīng)絡(luò)不通所引起的病證?！夺t(yī)宗金鑒》“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣……”?！独逭茨σg(shù)》“按能通血脈”，“按也最能通氣”。故經(jīng)絡(luò)不通，按之可解，即通經(jīng)絡(luò)、行氣血。臨床中，在四肢上多用推、拿、搓、揉等手法，以通其穴道；點按背俞穴可調(diào)暢臟腑之氣血；擦摩脅肋以疏肝氣；掐拿肩井，以通氣行血；手法中以擊法最有疏通的效果，可以通調(diào)一身陽氣，多施用于大椎、八髎、命門、腰陽關(guān)等處，故經(jīng)絡(luò)不通，氣血不暢皆可用擊法。（三）補法補，即滋補，補氣血津液之不足、臟腑機能之衰弱。“虛則補之”或“扶正祛邪”，是推拿臨床的指導(dǎo)思想?！端貑枴るx合真邪篇》“不足者，補之奈何？……推而按之”。因氣不足而患病者可用按摩方法補氣，使精神得復(fù)。按經(jīng)絡(luò)循行，有“順經(jīng)為補、逆經(jīng)為瀉”，“推而納之、動而伸之、隨而濟之、迎而奪之”；按手法刺激強度，有“輕揉為補、重揉為瀉”；按手法頻率，有“急摩為瀉、緩摩為補”；按手法旋轉(zhuǎn)方向有“順轉(zhuǎn)為補、逆轉(zhuǎn)為瀉”；按手法操作時間，有“長時為補、短時為瀉”；按手法運動方向，有“推上為補、推下為瀉”；按手法性質(zhì)，有“旋推為補、直推為瀉”；按血液循環(huán)方向，有“向心為補、離心為瀉”之說。虛證皆可用補法。臨床中補五臟，以督脈、膀胱經(jīng)背俞穴、腹部特定穴為主；手法以擺動、摩擦類手法為主；多輕柔、長時、弱刺激。氣血雙補，以健脾益氣生血為主，增強脾胃功能，疏理肝氣、促進氣血生化之源，多采用摩揉中脘、關(guān)元、脾俞、胃俞、腎俞，按揉膻中、膈俞等；補脾胃以健脾和胃，加強胃腑功能為主，多采用摩腹，揉臍，按揉足三里等；補肝腎以滋陰壯陽為主，多采用擦命門、腰陽關(guān)，揉關(guān)元、氣海等穴，補腎經(jīng)，摩揉涌泉穴等。（四）瀉法瀉，即瀉下。瀉法，可用于下焦實證。由于結(jié)滯實熱，引起下腹脹滿或脹痛、食積火盛、二便不通等皆可用本法治療。推拿之瀉，不同于藥物峻猛，故體質(zhì)虛弱，津液不足，氣虛無力致大便秘結(jié)者，均有較好效果。臨床上一般用擺動、摩擦、擠壓類手法，力量稍重，治療方法與補法相反。對胃腸燥熱者，多采用推揉中脘、天樞、大橫，重揉、時短、逆時針摩腹，推下七節(jié)骨，力點向下揉按長強等；對食積便秘者，多采用揉板門，清大腸，揉天樞，運外八卦，摩腹，揉臍等法。如心胃火盛見煩渴、口舌生瘡、小便黃、大便干結(jié)等，可施揉內(nèi)勞宮，退六腑，揉總筋，打馬過天河，清小腸等法；如肺火盛，見鼻衄、喘咳等，可清肺經(jīng)，旋揉列缺、大椎，刮推肺俞等穴。（五）汗法汗法即發(fā)汗、發(fā)散的方法；可使病邪從汗而解。有祛風散寒解表的作用。汗法多用于風寒外感和風熱外感兩類病證。臨床以肩井、風池為主穴。外感風寒可用拿法，先輕后重，使汗逐漸透出，達到祛風散寒解表的目的。外感風熱用輕拿法，使腠理疏松，微汗解表，施術(shù)時，患者感覺汗毛豎起，周身舒適，肌表微汗潮潤，賊邪自散，病體則霍然而愈。汗法以擠壓類和擺動類手法為主，多配合一指禪推風池、風府以疏風；按拿合谷、外關(guān)以祛風解表；推按揉大椎、風門、肺俞以散熱通經(jīng)、祛風宣肺。小兒外感則要配合開天門、推坎宮、掐二扇門及黃蜂入洞法?！队卓仆颇妹貢贰包S蜂入洞，此寒重取汗之奇法也”。（六）和法和法即和解、調(diào)和之法。凡病在半表半里，且不宜汗，不宜吐，不宜下者，均要運用和解之法。調(diào)和之法，以和陰陽為重。同時，和臟腑、和經(jīng)絡(luò)、和氣血、和營衛(wèi)、和脾胃、和肝胃、和脈氣、和經(jīng)血、和筋脈均為常用之法。和法多用擺動、振動、摩擦類手法，操作時平穩(wěn)柔和、頻率較緩，并注意經(jīng)絡(luò)的特性，以達到陰陽平衡的目的。推揉膀胱經(jīng)背俞穴，可和臟腑陰陽；揉板門，可和脾胃，消食化滯，運達上下之氣；揉中脘、章門、期門，搓脅肋可和肝胃；揉按關(guān)元、中極，搓擦八髎等可和經(jīng)血；拿揉肩井，運外八卦，可和一身氣血。分腕陰陽，可和陰陽、氣血，行滯消食，治寒熱往來，煩躁不安；分腹陰陽，可健脾和胃，理氣消食，治嘔吐，腹脹，厭食；推四橫紋，和上下之氣血，治身體瘦弱不欲飲食；小兒捏脊，有調(diào)陰陽、理氣血、和臟腑、通經(jīng)絡(luò)、培元氣的功效。（七）散法散法，即消散、疏散的方法。推拿的散法很有獨到之處，其主要作用是“摩而散之，消而化之”，使結(jié)聚疏通，臨床中對于氣滯、血瘀、積聚均可運用散法。推拿所用的散法，一般以擺動類及摩擦類手法為主，手法要求輕快柔和。如飲食過度，脾失健運所致的胸腹脹滿，痞悶，可用摩擦類手法散之。《素問·舉痛論》：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下……小絡(luò)急引故痛，按之則血氣散，故按之痛止”。氣郁脹滿則施以輕柔的一指禪推、摩法散之；肝氣郁滯所致的脅肋疼痛，常以搓抹雙脅的方法散之；有形的凝滯積聚，可用一指禪推、摩、揉、搓等手法散之，頻率由緩慢而轉(zhuǎn)快，可達消結(jié)散瘀的作用。諸如臟腑之結(jié)聚、氣血之瘀滯、痰食之積滯，運用散法可達氣血之疏通、結(jié)聚之消散的目的。（八）清法清法，即清除熱邪的方法，具有清熱涼血、清熱祛暑、生津除煩等作用。推拿用清法，無苦寒傷脾胃之虞。推拿介質(zhì)多用寒涼之水、滑石粉等。清法以摩擦類、擠壓類手法為主，操作時多快速、重施、具有爆發(fā)力，但要剛中有柔。施術(shù)部位多見皮膚紅、紫等郁熱外散之象。臨床中熱性病的癥狀極其復(fù)雜，必須辨其衛(wèi)氣營血、表里虛實，是表熱還是里熱，是實熱還是虛熱，是氣分熱還是血分熱，要根據(jù)不同情況采取相應(yīng)的治療方法。如病在表者，當治以清熱解表，多用開天門、推坎宮手法；表實熱者，逆經(jīng)輕推背部膀胱經(jīng)，揉大椎等；表虛熱者，順經(jīng)輕推背部膀胱經(jīng)，順揉太陽穴等；病在里且屬氣分大熱者，當清其氣分之邪熱，逆經(jīng)輕推脊柱，掐揉合谷、外關(guān)等；陰虧虛熱者，輕擦腰部，推涌泉，摩下丹田，清天河水等；血分實熱者，逆經(jīng)重推脊柱，退六腑等。第四節(jié)推拿臨床常用檢查方法推拿療法可廣泛應(yīng)用于骨傷、內(nèi)、外、婦、兒、五官、急診等臨床各科疾病，然而正確的診斷是運用推拿手法進行治療的前提。在進行臨床診察時須遵循中醫(yī)診療整體概念，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學基本知識，運用望、聞、問、切、動診方法，結(jié)合病史、影像檢查（X線、CT、MRI）、實驗室輔助檢查等所獲得的各項資料，加以綜合分析，才能全面了解患者的全身情況和局部癥狀、體征，得出正確的診斷，為推拿治療打下基礎(chǔ)。本章主要介紹推拿臨床診斷所常用的望診、觸診和一些特殊檢查法。一、頭頸部檢查（一）頭面部檢查[望診]頭面部望診主要觀察神色和頭面部的形態(tài)變化。頭為諸陽之會，精明之府，中藏腦髓，與臟腑氣血關(guān)系密切。因此通過頭面部望診可了解機體內(nèi)部的變化。l．望神色：神是人體生命活動的總稱，亦是對人體精神意識、思維活動以及氣血、臟腑功能外在表現(xiàn)的高度概括?！端貑枴ひ凭儦庹摗分赋觯骸暗蒙裾卟?，失神者亡”。說明察神可判斷正氣的盛衰在疾病過程中的轉(zhuǎn)化情況。面部的色澤，是臟腑氣血的外榮。色與澤兩方面的異常變化，是人體不同病理反映的表現(xiàn)。不同的色反映著不同的病癥，而澤則反映著機體精氣盛衰，所以察顏面膚色的潤澤與否，對辨別疾病的性質(zhì)和推斷病情的輕重、病情進退有較重要的意義。一般而言，神志清楚，反應(yīng)靈敏，雙目靈活，明亮有神，鑒識精明，氣色鮮明，面色清潤者，說明正氣未傷，病變輕淺，臟腑功能未衰，即使病情較重，預(yù)后也多良好；反之精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，目光晦暗，瞳仁呆滯，面色晦暗枯槁者，為正氣已傷，說明病變深重，預(yù)后欠佳。若出現(xiàn)神志昏迷、神昏譫語、面色蒼白、目暗睛迷、瞳孔散大或縮小、四肢厥冷、汗出如油、形羸色敗者，則為危候，提示預(yù)后不佳。如久病、重病、精氣極度衰弱的患者，突然出現(xiàn)精神轉(zhuǎn)“佳”等虛假現(xiàn)象，稱為“假神”、，通常比喻為“回光返照”，應(yīng)予以特別注意。臨床上如見面色咣白、虛浮，多屬陽氣虛，可見于大失血后及哮喘等癥。面色淡白無華，形容消瘦，多屬血虛。急性病中突然面色蒼白，多屬陽氣暴脫，可見于各種原因引起的休克。面、目、身俱黃，稱為黃疸。色鮮明者為陽黃，多屬濕熱；色晦暗者為陰黃，多屬寒濕。面赤多見于熱證。面色青灰、口唇青紫，多為氣滯血瘀。小兒蛔蟲病，面上可出現(xiàn)灰白色圓形的“蟲斑”。小兒驚風或癲癇發(fā)作時，面色多為青而晦暗。風寒頭痛和受寒腹痛，疼痛劇烈時，面色蒼白而帶青。午后兩顴潮紅，多屬陰虛陽亢的虛熱證。目眶周圍見黑色，多見于腎虛水泛的水飲病，或寒濕下注的帶下癥。如為創(chuàng)傷患者，通過觀察患者面部表情，可初步推知傷情之輕重：輕傷神志清楚，言語如常；重傷則面色蒼白，表情淡漠或神智昏迷。2．望形態(tài)：機體外形的強弱，與五臟功能的盛衰是統(tǒng)一的。一般來說，內(nèi)盛則外強，內(nèi)衰則外弱。額骨及顳骨雙側(cè)凸出，頂部扁平，呈方形（圖2-1），多見于佝僂病患兒，頭發(fā)稀疏不華。一側(cè)不能閉眼，額紋、皺紋消失，做露齒動作時，口角斜向健側(cè)，鼻唇溝消失，多為面神經(jīng)麻痹；中樞性的面癱，主要表現(xiàn)為顏面下半部癱瘓，口角歪向病側(cè)（圖2-2）。頭部不自主地震顫，可見于震顫麻痹患者或老年人。下頜關(guān)節(jié)強直，如發(fā)生于單側(cè)，則頦部偏斜于患側(cè)，面部不對稱，患側(cè)豐滿，健側(cè)扁平；如病發(fā)生于雙側(cè)，自幼得病者，則整個下頜骨發(fā)育不良，頦部后縮，形成“鳥面”畸形（圖2-3）；成年得病者，則畸形不顯著，但張口困難。外傷患者應(yīng)檢查鼻骨有無歪斜或塌陷，鼻部血腫及瘀癍，呼吸道是否有堵塞現(xiàn)象（鼻骨骨折時，局部壓痛明顯，可觸到下陷鼻骨）。兩眼有無充血，眶周有無瘀癍及腫脹，視物是否清楚，瞳孔有無散大、縮小或變形，兩側(cè)是否對稱，對光反射是否存在。若耳漏、鼻漏或咽喉血腫常提示有顱底骨骨折發(fā)生。下頜關(guān)節(jié)脫位的病人，口呈半開狀（圖2-4），咬合困難。[觸診]觸診屬切診的范疇，即檢查者用手觸摸病人體表的一定部位，分辨其寒、溫、潤、燥、腫、脹、疼痛，并觀察病人對按壓的反應(yīng)。1．嬰兒囟門檢查：兩手掌分別放在左右顳部，拇指按在額部，用中指和食指檢查囟門。正常前囟門可觸及與脈搏一致的跳動，囟門與顱骨平齊，稍有緊張感。如前囟隆起，除在小兒哭叫時，多見于高熱、顱內(nèi)出血等顱內(nèi)壓增高的疾病。前囟門應(yīng)在出生后12～18個月閉合，如遲閉，見于佝僂病等。如前囟凹陷，多見于吐瀉后大傷津液的患兒。2．張口度測定：張口時，上下頜牙齒之間的距離，相當于自己2～4指三指并攏時末節(jié)的寬度。如下頜關(guān)節(jié)強直，則寬度減小或牙關(guān)緊閉。3．外傷患者檢查：對頭部外傷患者，如外觀無明顯改變要認真細致地觸診，重點要摸清顱骨有無塌陷，特別要注意有皮下血腫者深層是否有骨折存在，有無頭皮開放創(chuàng)口，或頭皮撕脫傷，有無頭皮出血或皮下血腫，其顱骨有無凹陷畸形等。下頜關(guān)節(jié)脫位時，關(guān)節(jié)窩空虛，其前方可觸到隆起的髁狀突（圖2-5）。（二）頸部檢查[望診]患者宜取坐位，對病情嚴重不能支撐頭部的特殊患者，可臥位檢查。由于頸椎疾病多數(shù)涉及上肢感覺和運動，所以檢查時需要脫去上衣，露出頸部和兩側(cè)肩部及上肢，患者兩肩放平，兩臂下垂，雙目前視。l．頸部皮膚、軟組織：皮膚有無瘢痕、竇道、寒性膿腫（寒性膿腫多為頸椎結(jié)核）。高位者應(yīng)注意觀察咽后壁有無膿腫，低位病變則膿腫多在頸部出現(xiàn)。頸部兩側(cè)軟組織有無局限性腫脹或隆起。2．頸椎的生理前凸是否正常，有無平直或局限性后凸、側(cè)彎、扭轉(zhuǎn)等畸形，如頸椎結(jié)核、骨折的患者常出現(xiàn)角狀后凸畸形。頸部肌肉有無痙攣或短縮。3．頸部有無畸形，顏面是否對稱，斜頸患者頭部向一側(cè)傾斜，顏面多不對稱，一側(cè)胸鎖乳突肌明顯隆起（圖2-6）；頭輕度前傾位，姿勢牽強，多為落枕、頸椎??；頸椎關(guān)節(jié)紊亂或脫位的患者，下頜偏向一側(cè)，頭部不能轉(zhuǎn)動，感覺沉重，需用手扶持頭部，加以保護；強直性脊柱炎頸椎強直的患者，垂頭駝背，頭部旋轉(zhuǎn)不靈，視側(cè)方之物困難，必全身隨之轉(zhuǎn)動；頸椎結(jié)核椎體破壞較重的患者，頭部不能自由轉(zhuǎn)動。[觸診]1．觸診方法：進行頸部切診時，囑患者頸部前屈，檢查者用左手扶住前額固定頭部，自枕骨粗隆開始向下逐個棘突依次進行觸摸，其中第二、六、七頸椎棘突較大，易觸摸到。觸摸棘突、棘突間隙及兩側(cè)肌肉。2．主要檢查內(nèi)容：注意檢查棘突是否偏歪，壓痛是在棘突的中央?yún)^(qū)還是在兩側(cè)，并由輕而重地測定壓痛點是位于淺層還是深部，一般淺層壓痛多系棘間韌帶、棘上韌帶或皮下筋膜之疾患。若壓痛點在頸椎的橫突部位，則表示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可能有炎癥或損傷，如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂。若在下頸椎棘突旁以及肩胛骨內(nèi)上角處有壓痛，同時向一側(cè)上肢有放射性疼痛，多為頸椎病。在棘間韌帶或項肌有壓痛，可能為扭傷或“落枕”（圖2-7）。若在鎖骨上方，頸外側(cè)三角區(qū)有壓痛，可能有頸肌筋膜炎。落枕、頸椎病患者，常可在頸項部觸摸到肌肉強硬痙攣。對于頸椎后凸畸形的病例，觸摸時不宜用力過重，如懷疑為頸椎結(jié)核時，應(yīng)配合檢查咽后壁，以觀察有無咽后壁膿腫形成。頸椎棘突連線上若觸摸到硬結(jié)或條索狀物，可能為項韌帶鈣化。[動診]頸部運動檢查時，囑患者坐位，頭正直，固定雙肩，使軀干不參與頸椎的運動，然后再做各方向活動（圖2-8）。1．屈伸運動：囑患者頭盡量前傾，正常時下頜可以觸到胸部，大約為35°～45°；檢查后伸時，囑患者頭盡量后仰，正常時大約為35°～45°。2．旋轉(zhuǎn)運動：囑患者向一側(cè)轉(zhuǎn)動頭部，正常時下頜幾乎可以觸及同側(cè)肩部，大約60°～80°，然后再轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，雙側(cè)對比。3．側(cè)彎運動：囑患者將耳朵向肩部靠近，正常時頭部可傾斜45°。注意：檢查時重點觀察運動是否自如，有無運動障礙，要排除代償動作。對頸椎骨折脫位者，不要做運動檢查，防止造成脊髓損傷。[特殊檢查]1．椎間孔擠壓試驗（圖2-9）：患者坐位，檢查者雙手交迭置于患者頭頂，并控制頸椎在不同的角度下（如使頭部后伸并向患側(cè)傾斜）進行按壓。如出現(xiàn)頸部疼痛或上肢放射痛，即為陽性反應(yīng)。擠壓試驗的機理在于使椎間孔縮小，加重對頸神經(jīng)根的刺激，故出現(xiàn)疼痛或放射痛。2．叩頂試驗：患者正坐，檢查者用拳隔手掌叩擊患者的頭部，如引起上肢串痛和麻木感，提示頸神經(jīng)根受壓，多為頸椎病，頸椎間盤突出癥。3．分離試驗：患者正坐位，檢查者兩手分別托往患者下頜和枕部，向上牽拉。如患者能感到頸部和上肢疼痛減輕，即為陽性。分離試驗的機理是拉開并擴大狹窄的椎間孔，舒展小關(guān)節(jié)囊，減輕對神經(jīng)根的擠壓和刺激，使疼痛減輕。用于頸椎病、頸椎間盤突出癥的檢查。4．臂叢神經(jīng)牽拉試驗（圖2-10）：患者坐位，頭微屈，檢查者立于患側(cè)，一手置患側(cè)頭部，另一手握患腕做反向牽引，此時牽拉臂叢神經(jīng)，若患肢出現(xiàn)串痛麻木，則為陽性，提示臂叢神經(jīng)受壓，臨床多見于神經(jīng)根型頸椎病。5．超外展試驗（圖2-11）：患者站立或坐位，將患肢被動地從側(cè)方外展高舉過肩過頭，若橈動脈脈搏減弱或消失，即為陽性。用于檢查鎖骨下動脈是否被喙突及胸小肌壓迫，如有壓迫，即為超外展綜合征。6．呼吸試驗：患者端坐，兩手置于膝部，先比較兩側(cè)橈動脈搏動力量，然后讓患者盡力后伸頸部做深吸氣，并將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，同時下壓肩部，再比較兩側(cè)脈搏或血壓，往往患側(cè)脈搏減弱或消失、疼痛加重。相反，抬高肩部，頭面轉(zhuǎn)向前方，則脈搏恢復(fù)，疼痛緩解。主要用于檢查有無頸肋和前斜角肌綜合征。7．頸靜脈壓迫試驗：病人平臥，檢查者雙手按壓其雙側(cè)頸靜脈，同時囑患者屏住呼吸，使靜脈回流減慢，產(chǎn)生一時性顱壓升高，若下肢疼痛加重為陽性，提示脊神經(jīng)根受壓。二、胸腹部檢查（一）胸部檢查[望診]1．皮膚、軟組織：胸部望診須廣泛顯露胸廓，注意胸部皮膚有無紅腫、包塊及皮下青筋暴露。如乳腺炎患者，其乳房紅腫變硬，有明顯壓痛，且多伴有發(fā)熱。2．胸廓形態(tài)：應(yīng)注意胸廓的形態(tài)。桶狀胸多見于肺氣腫及支氣管哮喘患者，整個胸廓表現(xiàn)為高度擴大，尤其是前后徑擴大，外形象桶狀（圖2-12-（1））。雞胸見于佝僂病，表現(xiàn)為胸骨（尤其是下部）顯著前突，胸廓的前后徑擴大，橫徑縮?。▓D2-12-（2））。胸廓形態(tài)變化尚可由脊柱畸形引起，如脊柱結(jié)核等疾患造成的脊柱后凸，可使胸部變短，肋骨互相接近或重疊，胸廓牽向脊柱（圖2-12-（3））；如發(fā)育畸形、脊柱的某些疾患或脊柱旁一側(cè)肌肉麻痹，使脊柱側(cè)凸，脊柱突起的一側(cè)胸廓膨隆，肋間隙加寬，而另一側(cè)胸廓變平，肋骨互相接近或重疊，兩肩不等高。在肋軟骨部，如有局限性高凸，皮色不變，質(zhì)硬無移動，多是肋軟骨炎；如發(fā)生在胸壁淺層，質(zhì)軟有波動，則為胸壁結(jié)核或局限性膿腫。3．外傷患者檢查：應(yīng)注意觀察胸式呼吸是否存在，胸部創(chuàng)傷的患者為減輕疼痛，多采用腹式呼吸。此外，多發(fā)性雙側(cè)肋骨骨折患者，胸部可明顯塌陷，形成梿枷胸而出現(xiàn)反常呼吸。[觸診]1．壓痛點：一般而言，內(nèi)臟病變按照該臟器的解剖位置，在相應(yīng)的體表上有疼痛反應(yīng)及壓痛。檢查時可令患者指出疼痛的大致部位，以便有的放矢。2．外傷患者檢查：胸壁有皮下氣腫時，用手按壓可有握雪感或捻發(fā)音，多因胸部外傷后，致肺或氣管破裂，氣體逸至皮下所致。檢查肋骨骨折時，檢查者用食指和中指分別置于肋骨兩側(cè)，順著肋骨的走行方向，從后向前下方滑移并仔細觸摸，骨折如有移位，能觸及骨折斷端和壓痛，骨折移位不明顯時，則可能僅有壓痛。[特殊檢查]胸廓擠壓試驗（圖2-13）：用于診斷肋骨骨折和胸肋關(guān)節(jié)脫位。檢查分兩步：先進行前后擠壓，檢查者一手扶住后背部，另一手從前面推壓胸骨部，使之產(chǎn)生前后擠壓力，如有肋骨骨折時，則骨折處有明顯疼痛感或出現(xiàn)骨擦音；再行側(cè)方擠壓，用兩手分別放置胸廓兩側(cè)，向中間用力擠壓，如有骨折或胸肋關(guān)節(jié)脫位，則在損傷處出現(xiàn)疼痛反應(yīng)。（二）腹部檢查[望診]1．腹部疾?。赫玖r如見上腹部凹陷，而臍部及下腹部隆起，多為胃下垂患者。正常腹部不能看到蠕動波，僅極度消瘦者因腹壁較薄而可能看到。幽門梗阻或腸梗阻時，則出現(xiàn)明顯的胃或腸蠕動波，且常伴有胃型或腸型。腹部青筋暴露（靜脈曲張），伴有腹水、脾腫大者，多為肝病所致的門脈高壓癥；小兒骨瘦如柴，腹大如鼓，并見青筋暴露，多為疳積。2．外傷患者檢查：對有外傷史的患者，應(yīng)重點觀察腹部有無膨隆，有無局限性包塊，腹式呼吸是否存在，局部有無瘀血。此外還要區(qū)分損傷在上腹部還是下腹部，骨盆骨折時常出現(xiàn)下腹部血腫和瘀斑。[觸診]1．壓痛點：闌尾炎壓痛點，即麥克伯尼（McBurney）氏點在右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處，（闌尾炎發(fā)作時，闌尾穴（足三里直下2寸）常有壓痛或酸脹感，以右側(cè)較明顯）。膽囊炎壓痛點（膽囊點），在右季肋緣與腹直肌右緣的交角處。檢查時用四指或拇指壓住膽囊點，囑患者深吸氣，當膽囊下移時，碰到手指感到劇痛而突然屏氣，即為膽囊壓痛試驗陽性。膽道蛔蟲患者壓痛點，在劍突下二指再向右旁開二指處有明顯壓，此為膽總管壓痛點。胃潰瘍壓痛區(qū)在上腹部正中或偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛區(qū)在上腹部偏右，常有明顯的局限壓痛點。胃腸穿孔等急性腹膜炎患者，腹肌緊張。全腹壓痛及反跳痛，為腹膜刺激征。觸診時，腹肌緊張程度往往呈“木板樣”，稱為板狀腹。2．外傷患者檢查：腹部觸診檢查重點應(yīng)注意臟器損傷，無論是肝脾損傷或是空腔臟器損傷，均有明顯的腹肌緊張。先觸摸肝區(qū)、脾區(qū)有無壓痛；肝濁音界是否消失，有無移動性濁音；腸鳴音是否存在，以及有無亢進或減弱。其它部位觸痛應(yīng)注意有無膀胱損傷、尿道損傷、腎實質(zhì)損傷等。結(jié)合全身情況盡早判斷有無活動性出血。如觸及腹腔腫物，除創(chuàng)傷血腫外，臨床與骨傷科有關(guān)的最常見者為腰椎結(jié)核寒性膿腫和椎體腫瘤。觸診時還要摸清腫物大小、邊界軟硬程度、表面光滑度、有無波動、移動度，觸痛反應(yīng)敏感程度等均應(yīng)仔細區(qū)別，以便判斷損傷性質(zhì)。[特殊檢查]腹壁反射：患者仰臥，下肢屈曲，放松腹肌，檢查者用鈍尖物由外向內(nèi)，輕而迅速地劃其兩側(cè)季肋部、臍平面和髂部腹壁皮膚。正常時可見到腹肌收縮。上腹壁反射中心在胸髓7～8；中腹壁反射中心在胸髓9～10；下腹壁反射中心在胸髓11～12。一側(cè)腹壁反射消失見于錐體束損害，某一水平的腹壁反射消失提示相應(yīng)的周圍神經(jīng)和脊髓損害。三、腰背、骨盆部檢查（一）腰背部檢查[望診]1．骨性標志及生理彎曲（圖2--14）：先讓患者裸露上身，下部顯露出兩側(cè)髂嵴?；颊咧绷?，背向檢查者，頭胸部挺直，目向前視，兩手下垂，雙足并攏。要全面觀察患者體形、生理力線和生理曲線。檢查者首先從后面觀察腰背部骨性標志：正常時兩肩平行對稱，兩肩胛骨內(nèi)角與第三胸椎棘突同一水平。兩肩胛骨下角與第七胸椎棘突同一水平。所有胸腰椎棘突都在背部正中線上，即自枕骨結(jié)節(jié)至第一骶椎棘突連線上。兩髂嵴連線與第四腰椎棘突同一水平。然后從側(cè)面觀察腰背部生理彎曲，胸椎正常生理向后彎曲度和腰椎向前彎曲度是否存在，一般青年人胸椎生理后曲較小，而腰椎生理前曲較大。老年人則胸椎后曲度較大，而腰椎生理前曲較小。檢查時必須認真觀察，注意發(fā)現(xiàn)異常改變。2．異常彎曲（1）后突畸形：胸椎后凸畸形分弧形后凸（即圓背畸形）和角狀后凸（即駝背畸形）。由于個體差異很大，應(yīng)具體分析是否是病態(tài)?；⌒魏笸够蔚陌l(fā)生，都是由于多個椎體病變所形成的，如青年性椎軟骨病、類風濕性脊柱炎、老年性骨質(zhì)疏松癥等。角狀后凸畸形多是由于單個椎體或2～3個椎體病變所形成（圖2--15），如椎體壓縮性骨折、脫位、椎體結(jié)核和腫瘤骨質(zhì)破壞等。臨床還常見腰椎生理前凸增大，表現(xiàn)為臀部明顯向后凸起，軀干向后仰，這多數(shù)是由于骨盆前傾的緣故，如水平骶椎、下腰椎滑脫、小兒雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位（圖2--16）等。在這種姿勢下，畸形就會顯得明顯。（2）側(cè)彎畸形（圖2-17）：從后面觀察，脊柱在額狀面上應(yīng)為一條直線，若有左右側(cè)彎，稱為側(cè)彎畸形。檢查時注意原發(fā)性側(cè)彎是發(fā)生在胸部或是腰部，側(cè)彎凸向何側(cè)，該側(cè)之胸椎有無畸形，是否向后隆突。若側(cè)彎畸形不明顯時，可讓患者向前彎腰，兩上肢交叉置于胸前，雙手放于對側(cè)肩上，這種姿勢可充分顯露側(cè)彎畸形。很多原因都可以引起脊椎側(cè)彎，如姿勢不良、下肢不等長、肩部畸形、腰椎間盤突出癥、小兒麻痹后遺癥及慢性胸腔或胸廓病變等，故側(cè)彎畸形是某一種疾病的體征或后遺癥，而并非某一種疾病。下腰椎如果出現(xiàn)側(cè)彎，要鑒別是原發(fā)性側(cè)彎還是代償性側(cè)彎。胸椎出現(xiàn)側(cè)彎畸形時，下腰椎可發(fā)生代償性側(cè)彎。而原發(fā)性下腰椎側(cè)彎則多見于腰椎間盤突出癥。根據(jù)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)是否發(fā)生改變，脊柱側(cè)彎分為功能性和結(jié)構(gòu)性兩類：功能性脊柱側(cè)彎本身無結(jié)構(gòu)性異常，這類凸出為可逆性的，可用下述方法鑒別之：臥位時側(cè)彎消失者為功能性側(cè)彎；令患者雙手懸垂于單杠之上，脊柱側(cè)彎消失者為功能性側(cè)彎；脊柱前屈試驗，當患者脊柱前屈時時，功能性側(cè)彎可以消失，而結(jié)構(gòu)性側(cè)彎則依然存在（圖2-18）。鑒別二者的臨床意義在于：結(jié)構(gòu)性側(cè)彎由于椎骨、韌帶、椎間盤、神經(jīng)或肌肉等組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生病變，為不可逆性，不能用改變姿勢體位的辦法糾正。此類側(cè)彎較重，曲度皆較固定，側(cè)彎凸側(cè)脊柱旋轉(zhuǎn)突出，脊柱前屈時更加明顯，嚴重的側(cè)彎往往伴有胸廓畸形。3．皮膚色澤：腰背部望診還要注意皮膚顏色、汗毛和局部軟組織腫脹情況。如腰背部不同形狀的咖啡色斑點，反映了神經(jīng)纖維瘤或纖維異樣增殖癥的存在；腰骶部汗毛過長、皮膚色濃，多有先天性骶椎裂；腰部中線軟組織腫脹，多為硬脊膜膨出；一側(cè)腰三角區(qū)腫脹，多為流注膿腫。[動診]脊柱運動的個體性差異很大，一般來說，運動范圍朝著年齡增長而減小。不同職業(yè)的人，運動范圍也不相同，如體操運動員、雜技演員等脊椎活動范圍較普通人大，故此類患者在活動輕度受限時，往往在正?；顒臃秶?，須注意鑒別。在脊柱不同節(jié)段，活動度也有差異，主要與小關(guān)節(jié)的排列方向有關(guān)，胸椎小關(guān)節(jié)突過長，且為冠狀位關(guān)節(jié)面，同時又受肋骨的影響，故活動度最小，而腰椎近似矢狀位關(guān)節(jié)面，故活動度較大。胸腰段脊椎運動有四種類型（圖2-19）：1．前屈運動：檢查時患者取直立位，囑患者先低頭，然后向前作緩慢彎腰運動，檢查者要密切觀察脊柱每個棘突的移動，看是否有節(jié)律地逐漸形成均勻弧形；是否有骶棘肌緊張或痙攣現(xiàn)象；骨盆是否出現(xiàn)代償性前傾；前屈運動有無障礙。正常腰椎前屈可達80°～90°。如不易測算，也可測手指和足趾間距離，即雙手指伸直，中指與足趾間距離。2．后伸運動：檢查者一手扶住患者骨盆，一手扶住其肩