病例書寫的規(guī)范和要求

第一章病歷書寫的規(guī)范及要求第一節(jié)基本概念及要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字符號圖表影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條助整。第三條西、。第四條需中。第五條記，，寫出正確的文字，每頁的錯別字若超過3偽。第六條病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，醫(yī)師簽字應(yīng)用正楷全名各項病歷記錄需要醫(yī)師患者或家屬簽名時必須由本人親筆簽署，不得由他人模仿或代替簽字。第二節(jié)病歷書寫人員的資質(zhì)要求第一條者必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師書寫。第二條未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者（如實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員）書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第三節(jié)病歷書寫的時限要求第一條“首次病記錄”在患者院8小時內(nèi)完成“入院記錄“死亡記錄”應(yīng)在24小時內(nèi)完成。第二條“門診病歷的班。第三條“交班記錄“轉(zhuǎn)出記錄“出院記錄“術(shù)前小結(jié)“手術(shù)同意書以及按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者知情同意而簽署的同意書等均要求事先完成。第四條“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡一周內(nèi)完成。第五條住院病要求患者出后48小時內(nèi)完成檔，一內(nèi)科任完成首頁署。第四節(jié)病歷閱改的要求第一條改。第二條主治醫(yī)師負責(zé)閱改住院醫(yī)師書寫的入院記錄并負責(zé)病歷質(zhì)量正副主任醫(yī)師及科室（或病區(qū)）主任應(yīng)經(jīng)常檢查病歷質(zhì)量。第五節(jié)病歷書寫使用的標準及規(guī)范第一條病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀體征疾病名稱等可以使用外文西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國照《中華人民共和國藥典；中醫(yī)術(shù)語的使用依照如下國家標準和中醫(yī)藥行業(yè)標準：1.《中醫(yī)臨床診療術(shù)語（疾病部分、證候部分、治法部分；2.《中醫(yī)病證分類與代碼3.《中醫(yī)病證診斷療效標準；4.《中醫(yī)急癥診療規(guī)范；5.《中醫(yī)護理常、技操作程。以上標、規(guī)和藥均要以最版本準。第二條簡化字應(yīng)以中華人民共和國語言文字工作委員會1986年10月10日發(fā)布《簡化字總表為準。第三條病歷中的數(shù)字按1995年12月13日家術(shù)局布出版物數(shù)用規(guī)書。第四條病歷中計量位按國《中華民共國法計量位《常用人體驗數(shù)新舊算法新舊強單換算》使。第五條病歷書寫中的標點符號以1995年12月13日國家術(shù)督局布的《準符用法為準。第六節(jié)其他要求第一條 住院病歷應(yīng)該體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。病歷書寫中涉及的中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷。中醫(yī)治療過程應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。第二條 使。第三條病歷按規(guī)定序列標有碼以保病完整在每頁規(guī)定部位準確填寫患者姓名及病案號。病歷要保持整潔，不得有污染及頁面破損。第四條門（急）診病歷的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存不少于30年。第五條有工。第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第一節(jié)門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容一、門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面、病歷記錄、化驗單（檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。婚。過。。陽。格。另起一行記錄前次治用3續(xù)3級師。。寫。求.式X頁： 年月日 ： ：： ： ： ：婚況： 職業(yè)： 身份證號：工作單位： 電話： 郵編：家庭住址： 電話： 郵編：藥物過敏史：科別 就診日期中醫(yī)診斷西醫(yī)診斷醫(yī)師簽名 備注2.門診病歷初診記錄書寫格式與要求XXX醫(yī)院門診病歷姓名： 性別： 年齡：歲 門診病歷號：門診記錄年 月 日 ：：XXX性別：X 年齡XX歲職業(yè)：XX 門歷：主訴：求記?，F(xiàn)病史訴本發(fā)間主變來前治經(jīng)目等。既往史要史史敏該于。（TPRP專的陰性體征。舌苔、脈象、以及望、聞、問、切四診合參獲得的資料。輔助檢查：記錄就診時已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：診療措施：1．中醫(yī)治療（1）XX法 方稱：XX湯加減XX

（行四味，右下角量，右上角注明法）煎服及注事項（2）非物治方法（如針灸、摩等）2．西診療案其他查項及治措施。藥物稱、量、法、間。3．有檢查簽署情同書操作有記。重病要有代病情的記及患或家的意，要時有患或家的字認。4．飲起居忌、理原、診及診要等。5．開診斷明及假證應(yīng)錄在。醫(yī)師全名：3．門診手冊格式門診初診記錄（手冊式）： ：主訴：現(xiàn)病：：：：： ：：1．2．3．：：門歷冊要據(jù)癥個醫(yī)病即，括注中候診按寫中書。4求XX醫(yī)院急診病歷姓名： 性別：年齡： 門診病歷號：急診初診記錄XXXX年XX月XX日XX時XX分 科別：XX姓名：XXX 性別：X 年齡：XX歲職業(yè)：XX 婚況：XX住址： 聯(lián)系人： 電話：主訴：要求同入院記錄?，F(xiàn)病及。既往。（T、P、R、P脊鑒。。。：斷斷：：1．有待進步檢查輔助檢項目2．中醫(yī)治：XXXX法 XX湯加減XX

（行四味，右下角量，右上角注明法）煎服及注事項3．西治療詳細錄各診措施實施時間用名稱劑量使用方等。4．向者及屬交病情記及患或家的意，要時有患者或家的簽認可。5．飲起居忌、理原、診及診要等。6．開診斷明及假證應(yīng)錄在。醫(yī)師名：XXX5．急診表格病歷格式XXX醫(yī)院急診初診表格病歷時間： ： ： 轉(zhuǎn)歸觀院住院院亡他： ： ： ： ：： ：系： ： ：主：病：往：敏：體檢查： R： P： P： ： ：□□輪推□神□□□□輔檢查：西診斷： ：中診斷：醫(yī)生：急診醫(yī)生提示您：病。第二節(jié)急診留觀記錄書寫內(nèi)容及要求1．留觀記錄要另頁紙張書寫。2．急診患者因病情不能離院又不能立即住院而需要留院觀察治療時，應(yīng)該書寫急診留觀記錄時間應(yīng)具體到分鐘記錄內(nèi)容及要求同入院病歷的病程記錄。3急診留觀記錄要求留觀患者在院24小時內(nèi)完成每天應(yīng)有2次查房記錄，患者留觀24小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房記錄，48（72）小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上醫(yī)生的查房記錄。病情變化時，隨時處置并書寫記錄。4．留觀患者需要會診時，應(yīng)及時完成會診記錄（參照會診記錄書寫格式及要求，并請會診醫(yī)師簽名以示負責(zé)。5．急診留觀記錄應(yīng)注明患者的最終去向（收住院、死亡、轉(zhuǎn)院、病情好轉(zhuǎn)回家、自動離院等，應(yīng)記錄患者離院時的病情及隨診要求，必要時請患者及家屬簽名。第三節(jié)急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求急診搶救記錄是針對患者來院即病情緊急或危重需要立即進行搶救的診療記錄要求詳細記錄搶救經(jīng)過及病情變化情況時間應(yīng)具體到分鐘如因搶救危急重癥患者未能及時記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。具體包括以下內(nèi)容：1．一般項目：姓名、性別、年齡，因(主訴)于×年×月×日×?xí)r×分收入急診搶救室。送診者姓名及與患者的關(guān)系。2、。3．各種化驗檢查結(jié)果。4．中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。5．搶救計劃及經(jīng)過。（1況的等)。（2）詳細記錄用藥(包括特殊用藥)名稱、劑量、給藥途徑、給藥速度、醫(yī)囑執(zhí)行時間等。（3記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及會診醫(yī)師意見并注意標注時間。（4）向患者家屬交代病情，記錄與患者家屬談話的內(nèi)容