腦梗死的溶栓治療

腦梗死的溶栓治療免費(fèi)碩士博士論文論文天下自19Sus用溶栓療法治療腦梗死至今，僅文獻(xiàn)報(bào)道己有近5者接受該項(xiàng)治療。近年來(lái)，由于對(duì)腦梗死病理生理研究的深入、心功世關(guān)。研性。溶物1. 鏈激酶：用量(1.55.0)X105中心合作組(MAST-E)澳大利亞多中心合作組（ASK)大利多中心合作組（MAS果顯示,于發(fā)病?小時(shí)內(nèi)靜脈給予鏈激酶治療，均因顱內(nèi)出血，使急性期患者病死率規(guī)方法〔〕。2. 尿激酶：用量（634.5)國(guó)內(nèi)多以U,萬(wàn) ? 250 萬(wàn) U 靜 脈滴注。國(guó)外研究及評(píng)估均較少，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多，初步看與組織型纖溶酶原廉射。3. 組織型纖溶酶原激活酶（tisplasminogenactivator,t~PA)主要溶栓藥物，用量為10100。mg開展了大量的研究；國(guó)內(nèi)由于溶栓起步較晚，加之價(jià)格昂貴，有關(guān)這方面的研究甚少。Over在2例腦梗死患者發(fā)病后7?3鐘，小時(shí)內(nèi)靜脈滴注100m，造影（DSA)，8病例得到完全或部分再通，且均有很大程度的功能恢復(fù)。Mo（〕報(bào)道3例急性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死，發(fā)病小時(shí)內(nèi)靜脈滴注t-PA發(fā)生屮等量腦實(shí)質(zhì)出血例（6另有報(bào)道，?小時(shí)溶栓者出血高達(dá)53%〔〕，因此目前多以小時(shí)為治療的時(shí)間界限。?小時(shí)內(nèi)應(yīng)用基因重組性t-發(fā)生率<10，6。二、選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓選擇性導(dǎo)管術(shù)是一種較為復(fù)雜的技術(shù)，需要昂貴的造影設(shè)備及訓(xùn)練有素的介入及神經(jīng)專業(yè)醫(yī)師的配合，又由于受一定時(shí)間窗的限制，故其廣泛應(yīng)用受到國(guó)好。腦出血是溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，可分為腦實(shí)質(zhì)出血（P出血性梗死（H國(guó)外在這方面做了大量的工作。種藥物的總出血率，H為10%(158/15(815并發(fā)HI均為25%P為10%尿激酶并發(fā)P為3%H為5.3t-PAP為8%H為23%〔，571溶栓后出血的可能機(jī)制為：（1)血后血管壁的損傷；（2繼發(fā)性纖溶及凝血障礙；（3卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血〔1〕。腦出血的相關(guān)因素:1時(shí)間窗：國(guó)內(nèi)外的意見(jiàn)基本一致，即溶栓應(yīng)于小時(shí)內(nèi)開始。Ley(道，小時(shí)開始治療者出血發(fā)生率為25%,時(shí)開始治療者為5%?小時(shí)內(nèi)應(yīng)用基因重組性t-PA血率<10，(5動(dòng)、靜脈溶栓的出血率相似〔1〕，但國(guó)內(nèi)報(bào)道的動(dòng)脈溶栓出血率明顯低干靜脈溶栓〔〕。2. 藥物劑量：一般認(rèn)為，t-PA<0.95g時(shí) 并 發(fā) 嚴(yán) 重 PH的 危 險(xiǎn) 性 較 低()隨劑量增加出血率增加（〕。鏈激酶靜脈用量為（1515.X105U動(dòng)脈用量(006.50)，05靜U用量宜為2萬(wàn)?25萬(wàn)U(內(nèi)），動(dòng)脈用量（112.X1超過(guò)上述劑量，腦出血的發(fā)生率就會(huì)明顯增加?？偠灾?，溶栓治療引起顱內(nèi)出血的發(fā)生率，使用t-于尿激酶或鏈激酶〔1。3. 合并用藥：vonKer對(duì)3例缺血性卒中患者靜 脈 滴 注 t_P溶栓的同時(shí)，靜脈注射肝素50后持活化的部分凝血酶原時(shí)間是正常的2倍，結(jié)果9例（28%)HI,例（9大塊P并死亡，其中2例尸檢證實(shí)為大腦中動(dòng)脈主干閉塞致大而積腦梗死。t-PA1合用并不明顯增加P的發(fā)生率。歐洲急性中風(fēng)合作研究中心（ECA研發(fā)現(xiàn)，尿激酶動(dòng)脈溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危險(xiǎn)性，劑量越大出血越重。在心肌梗死溶栓后給予肝素預(yù)防再梗死，顱內(nèi)出血發(fā)生率較單用溶栓劑并無(wú)顯著增高〔1〕。我們經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用、觀察，認(rèn)為溶栓合并肝素對(duì)預(yù)防再梗死是必要和有效的，但應(yīng)控制在一定的劑量和時(shí)限。另?yè)?jù)Le〔〕觀內(nèi)。率的尚、。4年齡：對(duì)腦梗死的臨床研究表明，并未發(fā)現(xiàn)高齡（8?8歲）患者PH的發(fā)生率肯定增高，溶栓的方法和6歲以下患者相同（，9)也就是說(shuō)年齡。5高血壓：高血壓將增加出血的危險(xiǎn)性，此點(diǎn)已基本達(dá)成共識(shí)，當(dāng)收縮壓>1mmHg1nunHg=0.P或舒張壓>1mg，發(fā)生P的機(jī)會(huì)將大大增加〔4。6其他：心源性腦梗死患者溶栓治療可能更易發(fā)生出血。另外，纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP)高可能與一些患者發(fā)生P有關(guān)〔，1113，但與低纖維蛋白原血癥的關(guān)系尚不明確（，9)因此，對(duì)合并抗凝治療者應(yīng)密切觀察部分凝血酶原時(shí)間的變化（1溶栓后使用甘露醇對(duì)改善腦水腫是有效的。有研究表明，治療前早期C檢查己有低密度改變者，溶栓治療后出血的危險(xiǎn)性將增加〔，14),擬行溶栓治療的患者宜先作頭C檢查，除外腦出血，現(xiàn)或灶治。溶栓后發(fā)生P的病死率為360%,54,11,接13)腦出血者；H的預(yù)后一般良好。據(jù)目前資料，及時(shí)采用基因重組性t-栓，，出血等?；蛑亟M性t-為美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)神經(jīng)科學(xué)研究院接受和推薦，邦中。、中試驗(yàn)ECA入選62例急性腦卒中患者，使用基因重組性t-PA.mg/最g,大量100,為6小時(shí)以內(nèi)，平均用藥時(shí)間為發(fā)病后4小時(shí)。3個(gè)月后，治療組的致殘率明顯低于安慰劑組（P<0.治療效果與安慰劑組差異無(wú)顯著性。美國(guó)神經(jīng)失常與中風(fēng)研究院（NIN了62例卒中患者的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果，使用基因重組性t-劑量為0.9，最為90r發(fā)病小時(shí)內(nèi)給藥。個(gè)月后，治療組的致殘率較對(duì)照組顯著降低（P<0.00，近期治療效果非常好（P<0.008)因重組性t-療組顱內(nèi)出血率較高，為6.4%照組為0.6%不影響治療效果?；蛑亟M性t-P的治療效果與年齡、卒中類型和卒中的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，而且9分鐘內(nèi)與9?1鐘內(nèi)給藥效果無(wú)差異（15。結(jié)合全美心臟學(xué)會(huì)和神經(jīng)學(xué)會(huì)醫(yī)療顧問(wèn)委員會(huì)對(duì)急性缺血性腦卒中溶栓建議及國(guó)內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)〔16，有以下建議：1不推薦鏈激酶靜脈溶栓；基因重組性t-在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用；應(yīng)用國(guó)產(chǎn)尿激酶原則是發(fā)病不超過(guò)6小時(shí)，動(dòng)脈溶栓總量為2萬(wàn)?7萬(wàn)，造影時(shí)間小于1.5時(shí)，靜脈溶栓總量5萬(wàn)?25萬(wàn)，靜脈滴注小于2小時(shí)，最好在小時(shí)內(nèi)；對(duì)不肯定發(fā)病時(shí)間者不考慮溶栓。2必須經(jīng)神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師確診、神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師對(duì)C、MRI像評(píng)估后才，與梗選。3符合下列條件者不能入選：溶栓前癥狀和體征迅速改善者；起病伴癲癇發(fā)作不能有效控制者；伴單一神經(jīng)缺損癥狀無(wú)法評(píng)分者，如共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)障礙等；有腦出血史者；6個(gè)月內(nèi)有腦梗死及顱腦外傷史，遺留明顯功能缺損者;嚴(yán)重心肝腎功能不全者；心肌梗死者；外科手術(shù)及分娩者；半年內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性消化性潰瘍者；胃腸或泌尿系出血者；已知出血傾向者；口服抗凝劑，凝血酶原時(shí)間>1者病前4小時(shí)內(nèi)靜脈用過(guò)肝素，部分凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者；血小板計(jì)數(shù)<10X2幾或>022.2mmo收縮壓>180mmHg>100mmHg4行溶栓治療需具備完善的緊急輔助治療措施及處理顱內(nèi)出血的搶救設(shè)備。5溶栓前應(yīng)盡可能告知患者可能發(fā)生嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)及可能的療效，簽署愿。考獻(xiàn)1Thrombolytictherapywithstreptokinaseinastroke.ThemulticenterAEuropetStudyTGroup.-N--EnglJMed,50.2OvergaardK,SperlingB,BoysenG,etal.Thrinacuteischemicstroke:danish:pilotstudy.St1446.3MoriE,YonedaY,TabuchiM,ousrecombinantetal.Intravenacuecaotidareyterirystoousrecombinanttissue plasminogen activator inNeurology, 1992 ， 42:976-982.4LevyEBroTGHalECJr,etal.Factorsrelatedintracrhematformainopatientsreceivingtissueplasmiactivforcuischstroke.o19945291-297.5 WardlawJM,WarlowCP.Thrombolysisinacutedoseitwork?Stroke,1992,23:1826-1839.6 voKumm，rHacW.Safetyefficaintravenoustissueasmiactivanrepainacumiddlerebralarterystroke.Stroke,1992,23:646-652.7 賀茂林，陳清棠急性腦梗塞尿激酶靜脈溶栓治療的初步臨床觀察.’經(jīng)內(nèi)科學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，1996.3-4.et8 rtTG,HaleyECJr,LevyDE,for al.Urgenttstoke.atetadinseed I.Pilotstudyoftissueplasminogenactivwithin90minutes.Stroke,1992,23:632-649 HaleyECJr,LevyDE,BrottTG,etal.Urgenttherstoke.Partadinseed I. Pilotstudyoftissueplasminogenactivato91-180minutesf，o1set.1Stroke10HaleyECJr,BrottTG,SheppardGL,etal.PilotrialoftissueplasminogenactivatorinacuteTPABridgingStudyGroup.Stroke,1993,24:100011MarshlMrJP.CurrentmanagementofischJNeurolNeurosurgPsychiatry,1993,56:6-16.12LevineSR,BrottTG.Thrombolytictherapyidisorders.ProgCardiovascDis,1992,34:235-26213SloanMA,PriceTR,PetitoCK,etal.Clinipathogenesisofintracerebralhemorrhageaftertherapyforacutemyocardialinfarction:theThMyocardialInfarction(TIMI)IIPilotandRandomcombinedexperience.4Neurology,8199514Ueda,HatakeymY，etalEval