慢性乙肝防治指南

全面理解(lǐjiě)準(zhǔn)確把握

--《慢性乙型肝炎防治指南》岳陽(yáng)市一人民(rénmín)醫(yī)院申紅連主任醫(yī)師第一頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件“百家”慢性乙型肝炎防治(fángzhì)指南（共識(shí)）1中國(guó)慢性(mànxìng)乙型肝炎防治指南（2005）2美國(guó)肝病學(xué)（AASLD）指南（2007）3Keeffe等專家流程（2008）4歐洲肝病學(xué)（EASL，2009）5亞太地區(qū)肝病學(xué)會(huì)（APASL，2008）第二頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件全球(quánqiú)HBV流行狀況WHOandCDCfactsheets,availableatand世界(shìjiè)人口60億約20

億人具有HBV感染(gǎnrǎn)的證據(jù)3.5億人慢性HBV感染每年約100萬(wàn)人死于HBV感染相關(guān)的肝衰竭、肝硬化和肝癌

全球約1/2人口生活在HBV高流行區(qū)第三頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件我國(guó)乙型肝炎的流行(liúxíng)情況2006年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明：⑴我國(guó)一般人群中HBsAg流行(liúxíng)率為7.18%（1～4歲0.96%）⑵估計(jì)約9300萬(wàn)人為慢性HBV感染⑶其中慢性乙肝約3000萬(wàn)例⑷全國(guó)每年死于與乙肝相關(guān)肝病約30萬(wàn)例⑸全國(guó)每年新發(fā)乙型肝炎病例約50～100萬(wàn)例第四頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件對(duì)于(duìyú)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)(最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU)，同時(shí)在不同部位接種10g重組酵母或20g中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果“對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒可用5g重組酵母或10gCHO乙型肝炎疫苗(yìmiáo)免疫”新生兒乙肝疫苗免疫(miǎnyì)中華肝臟病雜志,2005,13:881-891第五頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件建議對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親(mǔqīn)的新生兒應(yīng)用HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫第六頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件“StudiessuggestethatbreastfeedingbyanHBsAg-positivemotherdoesnotincreasetheriskforacquisitionofHBVinfectionintheinfant(63).”《指南》：“新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性的母親(mǔqīn)哺乳?！盚BsAg陽(yáng)性母親(mǔqīn)能否喂奶？BeasleyRP,etal.Lancet,1975,2:740-741;WHOMMWR,2005,54(RR-16)第七頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件接種乙肝疫苗后是否(shìfǒu)需要加強(qiáng)？第八頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件“接種乙型肝炎疫苗(yìmiáo)后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)，如抗-HBs<10mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫

”中華肝臟(gānzàng)病雜志,2005,13:881-891第九頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件意外暴露(bàolù)后HBV預(yù)防已接種(jiēzhòng)過(guò)HBV疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，不用特殊(tèshū)處理1、未接種過(guò)HBV疫苗；2、雖接種過(guò)HBV疫苗，但抗-HBs＜10mIU/mL；3、雖接種過(guò)HBV疫苗，但抗-HBs水平不詳?！⒓醋⑸銱BIG200~400IU，并同時(shí)于不同部位接種一針HBV疫苗(20g)，于1和6個(gè)月后分別接種第2和第3針(各20g)。暴露者情況處理意見※同時(shí)進(jìn)行乙肝病毒血清檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果確認(rèn)是否接種第2、3針乙肝疫苗。第十頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件HBeAganti-HBeHBVDNAALT肝組織無(wú)明顯異常(yìcháng)肝組織壞死炎癥表現(xiàn)肝組織無(wú)明顯異常(yìcháng)肝組織壞死炎癥慢性HBV感染(gǎnrǎn)的自然病程免疫耐受免疫清除非活動(dòng)(huódòng)或低復(fù)制期再活動(dòng)(huódòng)活動(dòng)性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活動(dòng)性慢性乙型肝炎肝硬化LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682YimHJ,LokAS.Hepatology,2006,43:S173-S181第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件（一）慢性(mànxìng)乙型肝炎

（二）乙型肝炎肝硬化（三）攜帶者（四）隱匿性慢性乙型肝炎

臨床診斷(zhěnduàn)類型

第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件慢性乙型肝炎臨床(línchuánɡ)診斷名稱的建議HBeAg（＋）慢性(mànxìng)乙型肝炎（輕、中或重度）HBeAg（－）慢性乙型肝炎（輕、中或重度）第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件乙型肝炎肝硬化臨床診斷(zhěnduàn)名稱的建議乙型肝炎肝硬化，活動(dòng)性，代償(dàichánɡ)期乙型肝炎肝硬化，活動(dòng)性，失代償期乙型肝炎肝硬化，靜止性，代償期乙型肝炎肝硬化，靜止性，失代償期第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件慢性(mànxìng)HBV攜帶者的診斷條件

慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性(yángxìng)，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性(yángxìng)，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯異常。對(duì)血清HBVDNA陽(yáng)性(yángxìng)者，應(yīng)動(dòng)員其做肝穿刺檢查，以便進(jìn)一步確診和進(jìn)行相應(yīng)治療。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件非活動(dòng)性HBsAg攜帶者診斷(zhěnduàn)條件

非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性(yángxìng)、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性(yángxìng)或陰性，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件隱匿性慢性(mànxìng)乙型肝炎的診斷條件

隱匿性慢性(mànxìng)乙型肝炎：血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性(mànxìng)乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽(yáng)性。另約20%隱匿性慢性(mànxìng)乙型肝炎患者除HBVDNA陽(yáng)性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV減輕肝細(xì)胞炎癥(yánzhèng)壞死及肝纖維化延緩和阻止疾病進(jìn)展減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。慢性乙型肝炎的總體治療(zhìliáo)目標(biāo)第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件持續(xù)病毒(bìngdú)復(fù)制是慢性乙肝

病情進(jìn)展的主要病因第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件抗病毒治療(zhìliáo)的一般適應(yīng)證HBVDNA≥105

拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；ALT≥2×ULN；如用干擾素治療(zhìliáo)，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死。

具有(1)并有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件抗病毒治療(zhìliáo)的一般適應(yīng)證（1）AASLD對(duì)HBeAg陰性CHB患者進(jìn)行了分層：①HBVDNA＞105

拷貝/ml，ALT＞2×ULN，應(yīng)考慮(kǎolǜ)抗病毒治療；②HBVDNA104～105

拷貝/ml，ALT正?；蜉p微升高，觀察，但若肝活檢證實(shí)有中/重度炎癥或顯著肝纖維化，應(yīng)抗病毒治療。（2）EASL指南：HBeAg（+）和（-）CHB患者治療指證基線HBVDNA均是＞104拷貝/ml，ALT高于ULN可考慮抗病毒治療。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件3912151821242730（月）6基本療程1年評(píng)價(jià)療效（至完全應(yīng)答）鞏固階段HBeAg陽(yáng)性CHBHBeAg陰性CHBHBeAg陽(yáng)性者至少12月HBeAg陰性者至少18月監(jiān)測(cè)（化學(xué)、血清學(xué)標(biāo)志、HBVDNA）：前3月每月查，此后每3月查療程：完成(wánchéng)1年基本療程后進(jìn)行評(píng)價(jià)，如達(dá)到完全應(yīng)答進(jìn)入鞏固階段完全應(yīng)答最低療程：HBeAg陽(yáng)性CHB者24月,HBeAg陰性CHB者30月核苷(酸)類似物治療慢性(mànxìng)乙型肝炎的療程第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件核苷/核苷酸類似物抗病毒治療(zhìliáo)下列情況需要長(zhǎng)期治療：（1）HBeAg陽(yáng)性(yángxìng)的CHB患者未出現(xiàn)HBeAg/抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換；（2）HBeAg陰性的CHB病人；（3）肝硬化患者；（4）HBV相關(guān)肝移植患者。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件核苷/核苷酸類似物抗病毒治療(zhìliáo)目前仍推薦單藥治療為主聯(lián)合用藥主要見于：（1）LAM或LdT等治療失敗(shībài)后，以LAM（或LdT）聯(lián)合ADV（或TDF）進(jìn)行挽救治療；（2）失代償性肝硬化患者的治療，可用LAM（或LdT）聯(lián)合ADV（或TDF）；（3）HIV/HBV重疊感染者。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件核苷/核苷酸類似物耐藥位點(diǎn)LAMETVLdTFTCADVV173LL180MA181VA184GS202IM204IM204VN236TM250VYMDD突變(tūbiàn)株的選擇可能會(huì)影響將來(lái)的治療選擇第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件核苷/核苷酸類似物耐藥的處理(chǔlǐ)耐藥種類(zhǒnglèi)處理建議LAM耐藥

①加用ADV或TDF；②改用Truvada

注：現(xiàn)推薦LAM/ADV長(zhǎng)期聯(lián)用。LAM耐藥后用ETV的耐藥風(fēng)險(xiǎn)加大，4年耐藥率達(dá)40%，轉(zhuǎn)為ETV1mg/d的方案現(xiàn)多放棄。ADV耐藥

①加用LAM或LdT；②改用或加用ETV；③改用Truvada注：TDF耐藥可能高于初治ETV耐藥

①改用或加用ADV或TDF；②改用Truvada

注：EASL建議加用TDF；聯(lián)用TDF/ETV的安全性尚不清楚。LdT耐藥

①加用ADV或TDF；②改用Truvada

注：曾建議ETV1mg/d的方案多放棄。Truvada為恩曲他濱200mg和TDF300mg的復(fù)合制劑第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。整理課件特殊(tèshū)患者的處理----兒童患者（1）目前僅有普通IFNa和LAM被正式(zhèngshì)批準(zhǔn)用于治療CHB患兒。（2）AASLD建議，CHB患兒若ALT＞2×ULN且持續(xù)6個(gè)月以上，應(yīng)抗病毒治療。（3）APASL共識(shí)，對(duì)有病毒血癥，血清ALT＞5×ULN的患兒，不論HBeA