冠心病護(hù)理查房實(shí)用課件

冠心病護(hù)理查房冠心病的定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡(jiǎn)稱冠心病。病因主要危險(xiǎn)因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

年齡性別高血壓冠心病的臨床分型無(wú)癥狀性心肌缺血型心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型

（一）穩(wěn)定型心絞痛

概念是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。

勞累情緒激動(dòng)飽餐寒冷刺激急性循環(huán)衰竭常見誘因臨床表現(xiàn)癥狀部位

性質(zhì)

誘因

持續(xù)時(shí)間

緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：

主要部位

主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳靜脈用藥頭孢孟多酯鈉、鹽酸氨溴索、小牛血清去蛋白、乳酸左氧氟沙星、頭孢他啶、亞胺培南、丙種球蛋白、泮托拉唑鈉91012/l中性粒細(xì)胞百分比72.休息或含服硝酸甘油可緩解。專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感?？上蛳骂M、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病床邊活動(dòng)②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；口服單硝酸異山梨酯，氯化鉀緩釋片呋塞米螺內(nèi)酯專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。高維生素和易消化飲食。是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。

主要癥狀壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來(lái)的活動(dòng)

體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)過(guò)速休克特點(diǎn)

疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。休息或含服硝酸甘油可緩解。（二）不穩(wěn)定型心絞痛

除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血

性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetal’svariantangina)；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：

病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理緩解方式4有皮膚感染的危險(xiǎn)與造瘺口有關(guān)飲食調(diào)節(jié)：低脂肪﹑低膽固醇清淡飲食靜脈用藥頭孢孟多酯鈉、鹽酸氨溴索、小牛血清去蛋白、乳酸左氧氟沙星、頭孢他啶、亞胺培南、丙種球蛋白、泮托拉唑鈉注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。33mmol/l，鈉135mmol/l鈣1.少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。高維生素和易消化飲食。急性疼痛：胸痛與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來(lái)的活動(dòng)發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來(lái)的活動(dòng)高維生素和易消化飲食?？上蛏细共糠派洌备拱Y心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。持續(xù)時(shí)間急性疼痛：胸痛與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。床邊活動(dòng)1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG17（一）一般護(hù)理

疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時(shí)吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。

18（二）病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。觀察有無(wú)心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。二、心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)定義心肌缺血性壞死在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

臨床表現(xiàn)癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀可向上腹部放射－－急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息

無(wú)并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)若無(wú)低血壓坐椅上活動(dòng)床邊活動(dòng)第4天5到7天逐步增加活動(dòng)

若有并發(fā)癥適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)：低脂肪﹑低膽固醇清淡飲食戒煙：戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施，應(yīng)積極勸導(dǎo)病人戒煙?？祻?fù)指導(dǎo)：建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量﹑延長(zhǎng)存活時(shí)間。4.心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持樂觀平和的心情正確對(duì)待自己的病情，創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。

5.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)。

6.護(hù)理指導(dǎo)：教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。病史匯報(bào)心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來(lái)的活動(dòng)密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。③觀察有無(wú)心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。靜脈用藥頭孢孟多酯鈉、鹽酸氨溴索、小牛血清去蛋白、乳酸左氧氟沙星、頭孢他啶、亞胺培南、丙種球蛋白、泮托拉唑鈉發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來(lái)的活動(dòng)疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。高維生素和易消化飲食。密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來(lái)的活動(dòng)6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；保持排便通暢，避免用力排便。②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。疾病診斷：1.慢性支氣管炎急性發(fā)作阻塞性肺氣腫2.冠心病3.直腸癌術(shù)后診療計(jì)劃：吸氧、抗炎、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，完善相關(guān)檢查。護(hù)理計(jì)劃：氧療護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理、皮膚護(hù)理、安全護(hù)理。實(shí)驗(yàn)室檢查:心功能2532pg/ml甲狀腺：114.4nmol/l，促甲狀腺激素3.26uIU/ml，鉀：3.33mmol/l，鈉135mmol/l鈣1.80mmol/l，白細(xì)胞7.35109/l紅細(xì)胞4.91012/l中性粒細(xì)胞百分比72.3。所以藥物：口服單硝酸異山梨酯，氯化鉀緩釋片呋塞米螺內(nèi)酯靜脈用藥頭孢孟多酯鈉、鹽酸氨溴索、小牛血清去蛋白、乳酸左氧氟沙星、頭孢他啶、亞胺培南、丙種球蛋白、泮托拉唑鈉護(hù)理問題1.急性疼痛：胸痛與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。2．焦慮與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)缺乏與進(jìn)食少有關(guān)4有皮膚感染的危險(xiǎn)與造瘺口有關(guān)5.并發(fā)癥：急性心肌梗死。護(hù)理措施1、一般護(hù)理疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時(shí)吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。2、病情觀察①注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解方式。②密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化。③觀察有無(wú)心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。

3、用藥護(hù)理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。

4、心理護(hù)理專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。5.皮膚護(hù)理造瘺口護(hù)理：及時(shí)正確更換造瘺袋，及時(shí)清潔皮膚。高維生素和易消化飲食。典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；急性疼痛：胸痛與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛