內(nèi)科護(hù)理學(xué)：呼吸系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)

內(nèi)科護(hù)理學(xué)：呼吸系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)

一、咳嗽與咳痰咳嗽是一種保護(hù)性反射活動(dòng)，但過(guò)于頻繁且劇烈的咳嗽會(huì)引起其他并發(fā)癥?？人苑譃楦尚钥人院蜐裥钥人?，前者為無(wú)痰或者痰量甚少的咳嗽，見(jiàn)于咽炎及急性支氣管炎、早期肺癌等疾病；后者伴有咳痰，常見(jiàn)于慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張癥。護(hù)理評(píng)估：病史、胸部狀況、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查等。護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效。護(hù)理措施：1.觀察咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)。2.保持室溫18-20度，濕度50%-60%。3.適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素；給予充分水分，使每天飲水量達(dá)到1.5L-2L。4.促進(jìn)有效排痰：a.有效咳嗽；b.胸部叩擊；c.體位引流；d.機(jī)械吸痰。二、肺源性呼吸困難呼吸困難是呼吸時(shí)有異常的不舒服感，病人主觀上感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上可能有呼吸頻率、節(jié)律的改變及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)等體征。肺源性呼吸困難是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和（或）換氣功能障礙，造成機(jī)體缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。護(hù)理診斷：氣體交換受損；活動(dòng)無(wú)耐力。護(hù)理措施：觀察病情變化，如有休克表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)采取搶救措施；保持水電解質(zhì)平衡；給予抗生素治療；注意呼吸道管理，如氧療和機(jī)械通氣；飲食調(diào)理，給予易消化、高營(yíng)養(yǎng)的食物；監(jiān)測(cè)患者生命體征，如心率、呼吸、血壓等。同時(shí)，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，給予患者安全感和支持，幫助其積極面對(duì)疾病。二．哮喘概述：哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，主要特征是氣道高反應(yīng)性，易受到各種刺激物質(zhì)的刺激而引起氣道狹窄和呼吸困難。哮喘的病因較為復(fù)雜，包括遺傳、環(huán)境、感染等多種因素。哮喘的臨床表現(xiàn)為喘息、呼吸困難、胸悶等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息和死亡。護(hù)理評(píng)估：觀察呼吸頻率、呼吸深度、呼吸節(jié)律等呼吸情況；監(jiān)測(cè)氧飽和度和二氧化碳含量；觀察痰液性質(zhì)和量；評(píng)估病情嚴(yán)重程度；了解患者的用藥情況和過(guò)敏史。護(hù)理診斷：氣體交換受損；活動(dòng)無(wú)耐力；自我照顧能力不足；焦慮；知識(shí)缺乏。護(hù)理措施：A．氣體交換受損：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的氧療和機(jī)械通氣措施；保持呼吸道通暢；用藥護(hù)理，如支氣管擴(kuò)張劑和激素類(lèi)藥物等；環(huán)境與休息，避免過(guò)敏原和濕度過(guò)高的環(huán)境。B．活動(dòng)無(wú)耐力：保證充足的休息時(shí)間，采取舒適的體位，使用枕頭、靠背架或床邊桌支撐物增加病人的舒適度；進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，逐步提高活動(dòng)耐力。C．自我照顧能力不足：教育患者正確使用藥物，如吸入器的使用方法；指導(dǎo)患者掌握自我監(jiān)測(cè)和處理哮喘急性發(fā)作的方法；提供營(yíng)養(yǎng)和飲食建議，避免過(guò)敏原和刺激物質(zhì)。D．焦慮：給予患者心理支持和安慰，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，減輕其焦慮情緒。E．知識(shí)缺乏：向患者提供哮喘疾病的相關(guān)知識(shí)，如病因、癥狀、治療方法等，幫助患者更好地管理疾病。期間要注意消毒和避免污染，同時(shí)也可進(jìn)行PCR檢測(cè)和酸快速染色檢測(cè)。C．胸部X線(xiàn)檢查：是肺結(jié)核的常規(guī)檢查方法，可發(fā)現(xiàn)肺部病變的位置、范圍和形態(tài)等信息。D．結(jié)核菌素試驗(yàn)：是用結(jié)核菌素進(jìn)行皮內(nèi)注射，觀察注射部位是否出現(xiàn)紅腫反應(yīng)來(lái)判斷機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫反應(yīng)情況，但不能區(qū)分活動(dòng)性和非活動(dòng)性結(jié)核感染。E．其他檢查：包括血常規(guī)、肝腎功能、結(jié)核抗體、結(jié)核抗原等檢查。4．治療：A．藥物治療：肺結(jié)核的治療主要是使用抗結(jié)核藥物，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等，需要長(zhǎng)期使用，嚴(yán)格按照醫(yī)生的建議進(jìn)行用藥。B．手術(shù)治療：對(duì)于藥物治療無(wú)效或合并其他并發(fā)癥的病人，可考慮手術(shù)治療，包括肺葉切除、肺段切除等。C．支持治療：包括營(yíng)養(yǎng)支持、氧療、鎮(zhèn)痛等。5．護(hù)理：A．隔離措施：肺結(jié)核是一種傳染病，需要進(jìn)行隔離治療，病人應(yīng)住在單人房間，進(jìn)行空氣消毒等措施。B．營(yíng)養(yǎng)支持：肺結(jié)核病人需要補(bǔ)充充足的營(yíng)養(yǎng)，包括高蛋白、高熱量、多維生素等。C．心理支持：肺結(jié)核病人需要得到家庭和社會(huì)的關(guān)心和支持，避免因精神過(guò)度緊張而加重病情。D．觀察病情：密切觀察病人的癥狀變化、用藥反應(yīng)、并發(fā)癥等情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。肺結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染病。診斷肺結(jié)核需要多種檢查手段，包括痰液檢查、影像學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)和纖維支氣管鏡檢查等。其中痰液檢查是最常用的方法，至8周仍未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)則報(bào)告為陰性，菌陰肺結(jié)核患者痰液中找不到結(jié)核分枝桿菌。影像學(xué)檢查包括X線(xiàn)和胸部CT檢查，能夠發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及進(jìn)行肺部病變鑒別。結(jié)核菌素試驗(yàn)是檢測(cè)曾有結(jié)核分枝桿菌感染的方法，陰性結(jié)果除提示沒(méi)有結(jié)核菌感染外還見(jiàn)于初染結(jié)核菌4-8周內(nèi)和機(jī)體免疫功能低下或受到抑制時(shí)。纖維支氣管鏡檢查可以進(jìn)一步明確病變范圍和性質(zhì)。肺結(jié)核可分為原發(fā)型、血行播散型和繼發(fā)性等多種類(lèi)型。原發(fā)型肺結(jié)核癥狀輕微而短暫，X線(xiàn)胸片表現(xiàn)為啞鈴形陰影，形成典型的原發(fā)綜合征。血行播散型肺結(jié)核包括急性、亞急性和慢性三種，多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年。繼發(fā)性肺結(jié)核是至少第二次感染，常見(jiàn)的類(lèi)型包括浸潤(rùn)型、空洞型、結(jié)核球、干酪樣肺炎和纖維空洞型等。結(jié)核性胸膜炎也是一種常見(jiàn)類(lèi)型，包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿性胸膜炎等。此外，肺外結(jié)核也是一種重要類(lèi)型，如腎結(jié)核、腸結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等。治療肺結(jié)核的主要方法是化學(xué)治療?；瘜W(xué)治療的原則是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療。常用藥物包括殺菌劑和抑制劑，其中異煙肼和利福平是全殺菌劑，吡嗪酰胺和鏈霉素是半殺菌劑，乙胺丁醇和對(duì)氨基丁醇是抑菌劑?；煼桨阜譃閺?qiáng)化期和鞏固期，強(qiáng)化期旨在有效殺滅繁殖菌，迅速控制病情，鞏固期目的是殺滅生長(zhǎng)緩慢的結(jié)核菌，以提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)。B.對(duì)癥治療：針對(duì)毒性癥狀，可以在使用有效抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上短期加用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于少量咯血，可以使用一般止血藥，如氨基乙酸。對(duì)于中等量或大量咯血，可以使用垂體后葉素（但高血壓、心絞痛、心肌梗死患者和孕婦禁用）。對(duì)于大量咯血不止者，可以通過(guò)支氣管鏡局部止血或插入球囊導(dǎo)管進(jìn)行壓迫止血。6.常用護(hù)理診斷及措施：A.知識(shí)缺乏：指導(dǎo)病人堅(jiān)持用藥，并正確留取痰標(biāo)本。對(duì)于肺結(jié)核病人有間斷且不均勻排菌特點(diǎn)，初診病人應(yīng)留取3份痰標(biāo)本（即時(shí)痰、清晨痰和夜間痰），夜間無(wú)痰者應(yīng)在留取清晨痰后2-3小時(shí)再留一份。復(fù)診病人應(yīng)每次送檢2份痰標(biāo)本（夜間痰和清晨痰）。此外，合理休息也是重要的護(hù)理措施。B.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：制定膳食計(jì)劃，宜給予高熱量、高蛋白富、含維生素的易消化飲食。同時(shí)，應(yīng)忌煙酒及辛辣刺激物，增進(jìn)食欲，并監(jiān)測(cè)體重。C.潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息，護(hù)理措施參見(jiàn)“支氣管擴(kuò)張癥”。第五節(jié)支氣管哮喘1.概述：支氣管哮喘簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘，是一種氣道慢性炎癥性疾病，由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與。其本質(zhì)是氣道炎癥，重要特征是氣道高反應(yīng)性（AHR）。通常出現(xiàn)廣泛的可逆性氣流受限，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加重，多數(shù)病人可自行或治療后緩解。哮喘的病因多與遺傳基因有關(guān)，環(huán)境因素主要為哮喘的激發(fā)因素，包括吸入性變應(yīng)原、感染、食物、藥物及其他。2.臨床表現(xiàn)：A.癥狀：前兆表現(xiàn)為干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏和流淚等。典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴哮鳴音。嚴(yán)重者呈被迫坐位或端坐呼吸。非典型表現(xiàn)為咳嗽變異性哮喘，有些青少年還有運(yùn)動(dòng)性哮喘。哮喘癥狀在夜間及凌晨發(fā)作和加重常為哮喘的特征之一。B.體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼吸音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)。非發(fā)作期體檢可無(wú)異常。C.并發(fā)癥。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A.痰液檢查。B.呼吸功能檢查：a.通氣功能檢測(cè)：發(fā)作時(shí)，呼氣流速指標(biāo)顯著下降，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC和呼氣流量峰值（PEF）均減少。b.支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用以測(cè)定氣道反應(yīng)性，只適用于FEV1占正常預(yù)計(jì)值70%以上的病人。如FEV1下降≥20%為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。C.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：用于測(cè)定氣道可逆性，常用吸入藥物包括沙丁胺醇和特布他林。舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)為FEV1較用藥前增加≥12%，且絕對(duì)值增加≥200ml；PEF較治療前增加60L/min或≥12%。D.PEF及其變異率測(cè)定：哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降，晝夜PEF變異率≥20%，則符合氣道可逆性改變的特點(diǎn)。C.動(dòng)脈血?dú)夥治鯠.胸部X線(xiàn)檢查E.特異性變應(yīng)原檢測(cè)4.治療要點(diǎn)：A.脫離變應(yīng)原B.藥物治療：治療哮喘藥物分為控制藥物和緩解藥物?？刂扑幬镄枰L(zhǎng)期每天使用，以減少發(fā)作。緩解藥物按需使用，能迅速緩解支氣管痙攣和哮喘癥狀。a.糖皮質(zhì)激素：治本，控制氣道炎癥最為有效。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。常用吸入藥物有倍氯米松、氟替卡松和莫米松，通常需要規(guī)律吸入一周以上才能生效?？诜o藥有潑尼松和潑尼松龍。靜脈用藥有琥珀酸氫化可的松和甲基強(qiáng)的松龍。b.β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：治標(biāo)，為控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。用藥方法包括定量氣霧劑（MDI）吸入、干粉吸入和持續(xù)霧化吸入等。也可口服或靜注，首選定量吸入法。包括短效劑（作用時(shí)間4-6小時(shí)）沙丁胺醇和特布他林；長(zhǎng)效劑（作用時(shí)間10-12小時(shí)）沙美特羅和福莫特羅；緩釋型及控釋型（作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)）；注射用藥沙丁胺醇等。c.白三烯調(diào)節(jié)劑：具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用，?？诜缭斔咎睾兔萧斔咎?。d.茶堿類(lèi)：具有舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。e.抗膽堿藥C.急性發(fā)作期的治療：輕度同治療5.護(hù)理措施：A.氣體交換受損：環(huán)境和體位，側(cè)臥和端坐，病室不宜擺放花草等；飲食護(hù)理，若能找出與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物，應(yīng)避免食用；口腔和皮膚護(hù)理，病人常會(huì)大量出汗，應(yīng)每天進(jìn)行溫水擦浴，勤換衣物和床單，保持皮膚的清潔、干燥和舒適，保持口腔清潔；緩解緊張情緒；用藥護(hù)理，觀察藥效和不良反應(yīng)（糖皮質(zhì)激素、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、茶堿類(lèi)不良反應(yīng)？）；氧療護(hù)理，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，流量為每分鐘1-3L，濃度一般不超過(guò)40%，吸入的氧氣應(yīng)溫暖濕潤(rùn)；病情觀察。B.清理呼吸道無(wú)效：促進(jìn)排痰；補(bǔ)充水分；病情觀察。C.知識(shí)缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)知識(shí)（P70）。第六節(jié)慢性阻塞性肺疾病茶堿類(lèi)藥物等；抗炎治療，如吸入性類(lèi)固醇等；氧療，對(duì)于低氧血癥的患者可進(jìn)行長(zhǎng)期氧療。B．急性加重期治療：加強(qiáng)支持治療，如氧療、霧化吸入、支氣管擴(kuò)張劑等；抗生素治療，對(duì)于感染引起的急性加重期可選用抗生素治療；糖皮質(zhì)激素治療，對(duì)于嚴(yán)重急性加重期可使用糖皮質(zhì)激素。C．康復(fù)治療：肺康復(fù)訓(xùn)練，如呼吸肌鍛煉、體育鍛煉等；營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的患者可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。5．預(yù)防措施：A．避免吸煙及二手煙；B．減少職業(yè)暴露；C．改善室內(nèi)空氣質(zhì)量；D．加強(qiáng)感染預(yù)防；E．定期進(jìn)行肺功能檢查。6．結(jié)論：COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病，早期診斷和治療可以減緩疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。預(yù)防措施的執(zhí)行是預(yù)防COPD的重要措施。護(hù)理診斷及措施：A.氣體交換受損：同肺源性呼吸困難的護(hù)理措施。B.清理呼吸道無(wú)效：同咳嗽與咳痰的護(hù)理措施。C.活動(dòng)無(wú)耐力：心肺功能失代償期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，如半臥位或坐位。在代償期，應(yīng)以量力而行、循序漸進(jìn)為原則，鼓勵(lì)病人適量運(yùn)動(dòng)，并注意病情觀察，警惕肺性腦病的發(fā)生。D.體液過(guò)多：需要控制液體攝入量，同時(shí)給予利尿劑治療。E.潛在并發(fā)癥：肺性腦病需要休息和安全的保障，同時(shí)進(jìn)行吸氧護(hù)理，持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1-2L/min，濃度在25%-29%。同時(shí)需要用藥護(hù)理，并密切觀察病情。第八節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌1.概述：原發(fā)性支氣管肺癌，即肺癌，是起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，常伴有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散。病因：吸煙是肺癌的首要原因。開(kāi)始吸煙年齡越小、吸煙時(shí)間越長(zhǎng)、吸煙量越大，肺癌發(fā)病率越高。被動(dòng)吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一。職業(yè)致癌因子、空氣污染、電離輻射、飲食與營(yíng)養(yǎng)不良等也與肺癌有關(guān)。分類(lèi)：按解剖學(xué)部位分類(lèi)：中央型肺癌發(fā)生在段及段以上支氣管，約占3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌較多見(jiàn)；周?chē)头伟┌l(fā)生在段以下支氣管，以腺癌較多見(jiàn)，約占1/4。按組織病理學(xué)分類(lèi)：非小細(xì)胞癌包括鱗癌和腺癌，其中鱗癌最常見(jiàn)，可導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎，多中央型，常見(jiàn)于老年男性，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)機(jī)會(huì)較多；腺癌占25%，多為周?chē)?，女性和青中年多?jiàn)，與吸煙無(wú)關(guān)，局部浸潤(rùn)及血行轉(zhuǎn)移早；小細(xì)胞癌是肺癌中惡性程度最高的一種。肺癌TNM分期：T，原發(fā)腫瘤；N，區(qū)域性淋巴結(jié)；M，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.臨床表現(xiàn)：A.原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：咳嗽是最常見(jiàn)的早期癥狀，表現(xiàn)為刺激性干咳，呈高調(diào)金屬音性咳嗽；血痰或咯血多見(jiàn)于中央型肺癌，痰中帶血，間斷或持續(xù)性，部分病人以咯血為首發(fā)癥狀；氣短或喘鳴，腫瘤引起部分氣道阻塞，出現(xiàn)呼吸困難、氣短，部位固定、局限，吸氣明顯、咳嗽不消失；發(fā)熱可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺炎等；體重下降，消瘦，惡病質(zhì)。B.肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征：胸痛；聲音嘶啞，為腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；咽下困難，腫瘤壓迫食管；胸水；上腔靜脈阻塞綜合征，表現(xiàn)為頭頸部水腫；Horner綜合征，肺尖部的肺癌又稱(chēng)肺上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷等。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A.胸部X線(xiàn)檢查；B.CT檢查；C.磁共振；D.纖維支氣管鏡檢查；E.癌細(xì)胞脫落檢查。4.治療要點(diǎn)：人有效呼吸，用手或枕頭護(hù)住胸部。b.用藥護(hù)理：采用三階梯療法，晚期病人應(yīng)及時(shí)使用麻醉性止痛劑，切忌使用安慰劑；按時(shí)給藥，在24小時(shí)內(nèi)定時(shí)給藥；個(gè)體化原則；首選口服；觀察用藥效果以及藥物副作用。c.病人自控鎮(zhèn)痛C．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6．其他護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎等。2．臨床表現(xiàn)：A．原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：最常見(jiàn)的早期癥狀是咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳，呈高調(diào)金屬音性咳嗽；血痰或咯血多見(jiàn)于中央型肺癌，痰中帶血，部分病人以咯血為首發(fā)癥狀；氣短或喘鳴，腫瘤引起部分氣道阻塞，出現(xiàn)呼吸困難、氣短，部位固定、局限，吸氣明顯、咳嗽不消失；發(fā)熱，可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺炎等；體重下降，消瘦，惡病質(zhì)。B．肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征：胸痛；聲音嘶啞，為腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；咽下困難，腫瘤壓迫食管；胸水；上腔靜脈阻塞綜合征，表現(xiàn)為頭頸部水腫；Horner綜合征，肺尖部的肺癌又稱(chēng)肺上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部X線(xiàn)檢查、CT檢查、磁共振、纖維支氣管鏡檢查、癌細(xì)胞脫落檢查。4．治療要點(diǎn)：A．非小細(xì)胞癌：早期以手術(shù)治療為主；可切除的局部晚期采用新輔助化療加手術(shù)或放療；不可切除的局部晚期采用化療加放療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期病人以姑息治療為主。B．小細(xì)胞癌：以化療為主的綜合治療以延長(zhǎng)病人生存期。C．生物反