間質(zhì)性肺炎講課課件

關(guān)于間質(zhì)性肺炎講課第1頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三現(xiàn)代呼吸系統(tǒng)疾病四大疾病譜感染性疾病(包括結(jié)核)、支氣管-肺腫瘤性疾病、氣流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺間質(zhì)性疾病(ILD)。前三者的臨床診斷已基本解決，而ILD在診斷與治療方面尚存在問題，該類疾病有很強(qiáng)的致纖維化傾向，貽誤早期診斷，?？芍虏豢赡婧蠊?。第2頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述

病理：彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化改變漸進(jìn)性勞力性氣促、活動(dòng)性呼吸困難X線胸片示彌漫陰影限制性通氣障礙、彌散功能降低、低氧血癥不同類疾病群構(gòu)成臨床-病理實(shí)體總稱第3頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三概念肺組織是由肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)組成。肺實(shí)質(zhì)——肺部具有交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括各級(jí)支氣管及肺泡管、肺泡囊、肺泡與肺泡壁。肺間質(zhì)——肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間及終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。

ILD的病變已非解剖學(xué)的肺間質(zhì)，還包括肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等肺實(shí)質(zhì)。部位不僅限于肺泡壁，也可波及細(xì)支氣管。第4頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制

損傷肺泡炎肺纖維化修復(fù)第5頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

按病因分類：

病因已明病因未明吸入無機(jī)粉塵特發(fā)性間質(zhì)性肺炎IIP

吸入有機(jī)粉塵膠原血管病放射線結(jié)節(jié)病微生物感染組織細(xì)胞增多病X

藥物wegener肉芽腫瘺性淋巴管炎肺泡蛋白沉積癥肺水腫特發(fā)性肺含鐵血黃素積癥第6頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

影像-病理-臨床診斷

特發(fā)性肺纖維化/隱源性纖維性肺泡炎UIP/IPF

急性間質(zhì)性肺炎AIP

脫屑性間質(zhì)性肺炎DIP

呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺疾病RBILD

非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP

淋巴性間質(zhì)性肺炎LIP

隱源性機(jī)化性肺炎BOOP/COP2002年ERS/ATS新分類IIP：組織學(xué)類型尋常型間質(zhì)性肺炎彌漫性肺泡損傷脫屑性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎非特異性間質(zhì)性肺炎淋巴性間質(zhì)性肺炎機(jī)化性肺炎第7頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三2000年ATS和ERS認(rèn)為IPF（歐洲稱隱源性纖維性肺泡炎cryptogenicfibrosingalveolitis,CFA)僅指原因不明的病理學(xué)形態(tài)為尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP），即IPF或CFA病理形態(tài)等同于UIP。第8頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷肺部影像學(xué)：

結(jié)節(jié)狀，網(wǎng)狀，線（網(wǎng)）狀彌漫磨砂玻璃，囊性改變，蜂窩肺

HRCT——早期改變易發(fā)現(xiàn)蜂窩肺典型肺功能：限制性，DLCO，低氧血癥，低碳酸血癥支氣管肺泡灌洗：

細(xì)胞比例，病原菌，腫瘤細(xì)胞具有排除性意義第9頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺泡灌洗液細(xì)胞計(jì)數(shù)：非吸煙健康者細(xì)胞總數(shù)：5~10×106個(gè)/ml，巨噬細(xì)胞85~90%，淋巴細(xì)胞10~15%，中性及嗜酸性占1%以下第10頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

分類：中性粒細(xì)胞型：中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞稍

——IPF、家族性肺纖維化，膠原血管病伴肺間質(zhì)病變、石棉肺、組織細(xì)胞增多癥X淋巴細(xì)胞型：淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞稍

——肺結(jié)節(jié)病，過敏性肺炎，鈹中毒，肺泡蛋白沉積癥，藥物性肺病第11頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

肺活檢

TBLB（經(jīng)支氣管肺活檢）—?jiǎng)?chuàng)傷小、費(fèi)用低，臨床應(yīng)用較多，但因取得的肺組織很小，有時(shí)難以確診。SLB（外科肺活檢）——包括胸腔鏡或開胸肺活檢，科取得較大的肺組織，有利于進(jìn)行病理學(xué)診斷。第12頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三特發(fā)性纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）第13頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述

特發(fā)性肺纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosisIPF）原因不明

精確的發(fā)病率不詳，1990年~1994年報(bào)道發(fā)病率約為3~6/100,000，但近年發(fā)病有增多趨勢(shì)

本病多為散發(fā)，見于中、老年人

發(fā)病率隨年齡增加，75歲以上可增加至75/100,000。男性多于女性。本病預(yù)后不良，五年存活率低于50%

第14頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)理慢性炎癥是IPF的主要病理基礎(chǔ)其發(fā)病過程包括肺泡炎、肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)不斷損傷與修復(fù)，最后形成纖維化涉及多種細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)

第15頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

IPF的組織病理類型是UIP，UIP的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①明顯纖維化或結(jié)構(gòu)變形，伴或不伴蜂窩肺，胸膜下、間質(zhì)分布；②斑片肺實(shí)質(zhì)纖維化；③成纖維細(xì)胞灶I(lǐng)PF病變呈斑片狀分布，主要累及胸膜下外周的肺泡或小葉。病變呈現(xiàn)時(shí)相不一，表現(xiàn)纖維化、蜂窩狀改變，間質(zhì)性炎癥和正常肺組織并存病理改變第16頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三第17頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床表現(xiàn)癥狀：起病隱匿，多50歲以后發(fā)病，主要癥狀為活動(dòng)性呼吸困難，進(jìn)行性加重，常伴干咳，繼發(fā)感染時(shí)痰液增多可呈膿性。全身癥狀不明顯，可伴有乏力、消瘦，部分患者有關(guān)節(jié)疼痛，但很少發(fā)熱。75%以上有吸煙史第18頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

體征：呼吸淺快，約50%可見杵狀指（趾），90%可聞及雙肺底部吸氣末細(xì)小Velcro啰音，晚期出現(xiàn)明顯發(fā)紺、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全征象第19頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三檢查

胸片顯示雙肺外帶、胸膜下和基底部明顯的彌漫性網(wǎng)格狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)模糊影。病情進(jìn)展，可出現(xiàn)蜂窩樣變和下葉肺容積減少。

HRCT的典型表現(xiàn)為：病變呈網(wǎng)格改變、蜂窩改變伴或不伴牽拉支氣管擴(kuò)張；病變以外周、基底部分布為主。第20頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：1排除其他引起間質(zhì)性肺病的病因；2肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙；3HRCT兩肺基底部網(wǎng)狀陰影或伴蜂窩肺，小范圍輕微磨玻璃樣低透明度；4TBLB和BALF不支持其他疾病診斷。次要標(biāo)準(zhǔn)：1年齡>50歲；2隱匿起病，不能解釋的運(yùn)動(dòng)后呼吸困難；3疾病持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，4雙肺底可及Velcro羅音臨床診斷---符合全部主要標(biāo)準(zhǔn)和次要中3項(xiàng)確診---外科手術(shù)活檢第21頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三2011指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)UIP的HRCT特點(diǎn)可作為獨(dú)立的IPF診斷手段。許多研究證實(shí)HRCT診斷UIP準(zhǔn)確性可達(dá)到90-100%。新指南提出具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢。指新南明確指出對(duì)懷疑IPF患者胸片用處不大。廢除了2000年ATS/ERS共識(shí)中提出的主要和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。2011年最新指南第22頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三2011指南指出典型UIP型的HRCT分布特征為基底部和外周，HRCT表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，通常伴有牽拉性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張；蜂窩樣改變常見并且是確定診斷的關(guān)鍵，磨玻璃影雖然常見但范圍少于網(wǎng)狀影。2011指南指出蜂窩樣改變是HRCT確定UIP型診斷的關(guān)鍵。如果HRCT無蜂窩樣改變，其他影像學(xué)特征滿足UIP診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮為可能UIP型，需要外科肺活檢確定診斷。UIP的HRCT特點(diǎn)第23頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三UIP型的HRCT分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)第24頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三UIP型和可能UIP型第25頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

HRCT典型分布:

范圍-從肺尖到基底部病灶增加網(wǎng)狀陰影()、蜂窩樣改變，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張,

斑片狀磨玻璃影第26頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

蜂窩樣改變，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張,

斑片狀磨玻璃影

HRCT典型表現(xiàn)

第27頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

治療

激素，免疫抑制劑，

預(yù)后不佳。第28頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）腎上腺糖皮質(zhì)激素：有效率10%--30%。強(qiáng)的松0.5mg/Kg/日po4W0.25mg/kg/日po8W0.25mg/kg/qod

po6M

根據(jù)癥狀、胸片、HRCT、肺功能和血?dú)夥治雠袛喁熜В?/p>

TLC或VC增加>10%（或>200ml）DLCO增加>15%或3ml/min/mmHgSaO2增加>4%或PaO2增加>4mmHg

判斷有效，強(qiáng)的松0.125mg/kg/日，po，1年半。如果無效，改免疫抑制劑CTX或硫唑嘌呤.

治療第29頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療二）CTX

按每天2mg/kg給藥，從25-30mg/日開始，逐漸加量，第7-14天增加25mg，直至最大量150mg/日.po。

三）硫唑嘌呤按每天2-3mg/kg給藥，從25-50mg/d開始，之后每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/日.po。推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。第30頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三四）大環(huán)內(nèi)酯抗生素紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素等能抑制間質(zhì)炎癥很多環(huán)節(jié)，可靜滴，也可口服。五）抗氧化劑

N—乙酰半胱氨酸（富露施）400—600mg，3/日；VitE等。六）單肺移植晚期病人單肺移植5年存活率50%--60%。第31頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三

預(yù)后如果不進(jìn)行肺移植，IPF病人平均存活率2--4年，輕者最長(zhǎng)12年；重者<2年第32頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）AIP（急性間質(zhì)性肺炎）過去歸為IPF的急性型，特稱之為Hamman-Rich綜合征。本病的病理分為急性炎癥滲出期和慢性增生纖維化期，相似于ARDS。

臨床過程極似ARDS，故又稱之為無原因可尋的ARDS。迅速進(jìn)入急性呼衰，R24—42次/min，持久的Velcro羅音，嚴(yán)重的低O2血癥，半數(shù)病人發(fā)熱，WBC明顯增高，12000—45000/mm3。放射學(xué)除蜂窩肺少見外，余均可見到，肺容量不減少。本病激素治療無效?？垢腥?、支持和對(duì)癥治療。多數(shù)在1個(gè)月內(nèi)死亡，80%--90%在半年內(nèi)死亡，存活僅占10%--20%。第33頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）RBILD（呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。┍静〔±硎悄ば院粑约?xì)支氣管炎內(nèi)有褐色素沉著的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡隔內(nèi)有少量纖維化，п型肺泡上皮細(xì)胞增生。這些病在鏡下時(shí)相一致、均勻一致。臨床上多亞急性發(fā)病，100%有長(zhǎng)期吸煙史，臨床比IPF為輕。影像學(xué)上很少有蜂窩肺，X線胸片表現(xiàn)為“臟肺”。肺功能基本正?；蜉p度混合通氣障礙，輕度低O2血癥。戒煙后60%病人癥狀會(huì)減輕，腎上腺糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，大部分可以治愈。第34頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）DIP（脫屑性間質(zhì)性肺炎）病理與RBILD相似，但同時(shí)肺泡腔內(nèi)也有褐色素巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。約有85%--90%長(zhǎng)期吸煙史，影像學(xué)上沒有“臟肺”的特點(diǎn)，肺功能輕度限制型通氣功能障礙，輕至中度低O2血癥。戒煙后多數(shù)癥狀減輕，激素治療反應(yīng)良好，治療后約70%病人能存活10年以上。第35頁(yè)，講稿共39頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）LIP（淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎）病理特點(diǎn)肺泡壁有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞。П型肺泡上皮細(xì)胞增生。間質(zhì)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞肉芽腫。