保險公司經營

1一、保險公司組織結構

1、保險公司各組成部門市場營銷部投資部精算部財務部客戶服務部法律部承保部人力資源部理賠部信息部22、保險公司管理保險營銷管理保險承保管理保險理賠管理保險投資管理保險財務管理保險償付能力管理3二、保險承保的基本程序承保的核心工作：核保，即風險評估、承保選擇和承?？刂啤Ｖ贫ǔ斜７结槴@取和評價承保信息單證管理作出承保決策審查核保續(xù)保核保工作4人壽險核保內容包括以身體健康為中心的醫(yī)務檢查和以職業(yè)、道德風險為中心的事務檢查：1）年齡：年齡決定著死亡概率和生存概率，影響費率大?。挲g證明）；2）同健康有關的核保要素體格：身高、體型和體重分布；

做法：保險公司編制一張按照身高、年齡、性別計算的平均體重表。以便檢查投保人/被保險人。1、人壽險核保要素5

中國成年人的正常體重標準，有一個簡便的計算方法：那就是用身高的厘米數，減去105，就是標準體重，在這個值上下浮動10%為正常范圍，超過10%為超重，超過20%為肥胖。低于10%為低體重，低于20%為消瘦（營養(yǎng)不良）。既往癥：有些疾病可能有復發(fā)的可能，或者并沒有治好活根治，有的可能留有后遺癥。

核保既往癥的做法：要求投保人/被保險人提供病史情況，或要求醫(yī)師或醫(yī)院出具病情報告。

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現(xiàn)癥以及家庭病史：疾病遺傳。3）同健康無關的核保要素職業(yè)：不同職業(yè)的死亡率不同；核保方法：要求填寫職業(yè)習慣或嗜好：吸煙、酗酒、吸毒，賽車、跳傘、登山等；核保方法：調查了解，然后提高費率或拒保。74）道德風險因素：缺乏經濟能力但投保高額壽險；隱瞞風險狀況等核保方法：※仔細核查投保人、被保險人、受益人之間的關系，確信投保人對被保險人的生命具有可保利益；※了解財務狀況：投保人的投保要求是否與其資產和收入狀況相適應。8人保財險承保流程92、人壽保險的四次風險選擇（1）業(yè)務員展業(yè)中的核保理論上，是業(yè)務員在展業(yè)過程中對投保人進行了第一次風險選擇，即避免或拒絕非善意投保者、無可保利益者以及生活習慣不良、環(huán)境因素惡劣的投保者，并通過了解客戶健康狀況已確定是否需要體檢。

業(yè)務員（代理人）還為客戶制定保險計劃，指點客戶填寫投保單等。10（2）體檢醫(yī)師核保也稱醫(yī)務選擇。通常，保險額高的、年齡大的、有既往病史的，保險公司要求體檢。越來越多的保險公司自設體檢中心，體檢醫(yī)師引導被保險人如實告知現(xiàn)癥、既往癥和家族病史，并按體檢項目詳細檢查，依此作出健康評價，提出核保建議。11美國友邦保險公司的體檢要求：有以下情況的，需要到友邦體檢（免費）有既往病史的被隨即抽樣的年齡和投保金額達到以下標準的：年齡壽險和健康險累計保險金額30天-17周歲40萬18-45周歲50萬46-50周歲20萬51-55周歲15萬56周歲或以上友邦最低承保金額12美國友邦保險險公司醫(yī)務中心：醫(yī)務中心是營運部的一部份，主要功能是為投?？蛻籼峁┖吮ｓw檢。體檢項目固定項目：測量身高、體重、血壓、視力、尿液常規(guī)檢驗及醫(yī)師常規(guī)體檢。選做項目：血液檢驗、靜息心電圖等，是否做選做項目則根據體檢要求表、客戶健康聲明、病史及常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)的異常情況由體檢醫(yī)師或核保部門來決定。

13（3）核保師的審查與核保依據：投保申請書、業(yè)務員報告書、體檢報告書等核保：一般的保件經過核保，會歸入以下四類：標準件：死亡率較低或略高于平均水平；次標準件：死亡率超過同齡平均死亡率40%；延保件：資料不足、正在治療某種疾??；拒保件：風險太大14（4）生存調查又稱第四次風險選擇，指保險公司在經過業(yè)務員核保、體檢、核保師核保三步驟后，為了進一步了解客戶的投保動機、生活情況及健康狀況，避免有逆選擇和道德風險的人投保成功，自行調查或委托追蹤調查客戶的活動。153、企業(yè)財產保險承保流程(1)投保單的填寫（2）結算憑證的填寫（保險業(yè)務員初審）A對劃分兩個以上危險單位的繪制投保單位平面圖；B填制查勘表；C填制保險金額分配表.D對金額超過限額的填制承保報批表及風險評估表1617（3）專業(yè)核保人員審核（4）簽單員繕制保險單（5）復核人員復核保險單（6）單證清分和流轉184、機動車輛保險承保1.投保單填寫2.核保驗證、驗車、投保人與被保險人的資信和以往損失記錄、風險分類、核保保險金額（3年以上專業(yè)運營車/大中型客車及運載危險物品車輛）3.繕制單證4.單證清分、裝訂和歸檔19第四章第四節(jié)保險承保實務上海對外貿易學院保險系職位名稱/JobTitle核保師(Underwriter)職業(yè)類別/CareerArea核保核賠招聘人數/Amount1發(fā)布日期/DatePosted2006-02-21職責描述/Responsibilities1、進行核保評估，并及時進行核保件的風險驗證工作2、協(xié)助再保險公司進行風險監(jiān)控3、與體檢中心醫(yī)師及理賠員工保持密切的工作關系，協(xié)助發(fā)展體檢及理賠技能4、部門內的其他工作任職資格/Qualifications大學本科或以上學歷

至少三年以上保險行業(yè)相關工作經驗或醫(yī)院工作經驗，具備三年以上核保工作經驗者或團險核保工作經驗者優(yōu)先考慮出色的組織計劃能力、溝通能力和綜合分析能力優(yōu)秀的寫作和口頭表達能力，具備良好的英文能力者優(yōu)先考慮恒安標準人壽招聘20三、保險保全服務的內容

(一)保全服務基本操作1.繳費期間保全續(xù)期收費、保額變更、保單轉換、復效、繳費方式與期限變更、繳清保險、展期保險2.保險期間的保全保險合同內容變更、補發(fā)保單、貸款、保險關系轉移、紅利事項、退保、查詢服務、保險合同解除21223.生存給付是提供保全項目給付前通知保戶按時領取保險金（二）附加價值服務1.一般只針對一定層次的客戶提供（1）免費體檢（2）參加公益活動（3）提供保障與服務融為一體的項目23四、保險理賠流程1、保險理賠的任務確定造成保險標的損失的真正原因；確定標的的損失是否屬于保險責任；確定保險標的的損失程度；確定被保險人應得的賠償金額。第五章第一節(jié)保險理賠的功能與任務242、保險理賠的特殊原則（1）實際現(xiàn)金價值原則（即損失補償原則）（2）重復保險的分攤原則適用于財產保險和醫(yī)療費用保險的賠償，不適用于死亡保險金和殘廢保險金的給付。（3）代位追償原則適用于財產保險和醫(yī)療費用保險的賠償，不適用于死亡保險金和殘廢保險金的給付。（4）通融賠付原則權衡利弊、放寬賠付責任的靈活處理原則。25通融賠付要注意防范以下問題

合理的通融賠付是必要的，然而通融賠付要適度，不可濫用。（一）要保證保險償付能力（二）要注意防止企業(yè)和個人的依賴心理和僥幸心理（三）規(guī)范通融賠付程序，防止少數個人牟取非正當利益

（四）注意防止通融賠付演變?yōu)椴徽敻偁幨侄?63、保險理賠的基本程序第五章第三節(jié)保險理賠的基本程序登記立案單證審核賠款計算與賠付結案責任審定現(xiàn)場勘查27一、登記立案損失通知登記立案保險公司一般都設有24小時的報損中心，專門接受被保險人的損失通知。保險公司在接到損失通知或報案后，請被保險人填寫出險通知書。

第五章第三節(jié)保險理賠的基本程序28二、單證審核保險單有效嗎？

被保險人可能過了寬限期仍未繳費，保單已失效；損失是由保險責任范圍內的原因造成的嗎？索賠人在索賠當時對保險標的有可保利益嗎？有無可保利益決定著索賠人是否有權取得賠償。受損財產是保險財產嗎？損失是發(fā)生在保險期限內嗎？索賠單證有效嗎？檢查身份證、死亡證明等，防范騙賠；第五章第三節(jié)保險理賠的基本程序29三、現(xiàn)場勘查查明出險時間和地點；調查核實出險的原因；涉及技術性較強的、雙方爭議較大的理賠問題，可聘請保險公估機構提供損失理算服務；對火災損失和交通事故一般由公安消防部門和交通管理部門調查損失原因并提供損失的書面證明。查清受損標的的名稱、數量和施救過程；拍照繪制損失平面圖現(xiàn)場勘查后，保險理賠人員要作出保險事故勘查報告。第五章第三節(jié)保險理賠的基本程序30四、責任審定、損失核定索要單證：財產保險：如保險單原件、損失報告、施救報告等；意外傷害保險中的殘廢保險金的索賠單證：保險單原件、被保險人的身份證明、指定機構開具的被保險人身體傷殘程度鑒定書。醫(yī)療費用保險：保險單原件診斷書、治療費用結算明細表、治療費用原始收據、門診、急診病歷等。

第五章第三節(jié)保險理賠的基本程序31五、損失賠償計算和賠付確定屬于保險賠償責任范圍后，根據保險條款中的賠償方式、損失金額、施救費用、損余收回、免賠額計算最終賠款。32《保險法》關于索賠的規(guī)定：

第二十一條投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。

33第二十二條保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。34第二十三條保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。

35第二十五條保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付。

36第二十四條保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。37第二十六條人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。

人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。

38保險法規(guī)定第四十二條保險事故發(fā)生時，被保險人有責任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。

保險事故發(fā)生后，被保險人為防止或者減少保險標的的損失所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔；保險人所承擔的數額在保險標的損失賠償金額以外另行計算，最高不超過保險金額的數額。

第四十九條保險人、被保險人為查明和確定保險事故的性質、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔。

39第五十一條責任保險的被保險人因給第三者造成損害的保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，除合同另有約定外，由被保險人支付的仲裁或者訴訟費用以及其他必要的、合理的費用，由保險人承擔。

40賠償方式定值保險不定值保險第一危險賠償方式重置保險賠償方式41某企業(yè)投保財產保險，保險金額為800000元，發(fā)生損失為10000元，事后保險人對財產的估價為1000000元，在施救中花費300元，保險人應支付的金額是？42四、保險資金的投資1、保險投資的資金來源（A）資本金保險公司的資本金是公司的開業(yè)資金。各國政府都規(guī)定了開業(yè)資本金的最低額度。第六十九條設立保險公司，其注冊資本的最低限額為人民幣二億元。保險公司的注冊資本必須為實繳貨幣資本。我國《保險公司管理規(guī)定》補充規(guī)定：全國性保險公司的實收貨幣資本金不得低于5億元。43（B）準備金種類：未到期責任準備金賠款準備金保險公積金總準備金保險保障基金第六章第二節(jié)保險投資的資金來源和性質44未到期責任準備金（Unearnedpremiumreserve）例如，投保人在6月1日繳付1年的保險費，則接下來的7個月屬于本會計年度，剩余5個月屬于下個會計年度，所以，在年底結算時，屬于下年度5個月的保險費，尚未賺取，應該提留，稱為未到期責任準備金，或未賺保費。第六章第二節(jié)保險投資的資金來源和性質45賠款準備金（Lossreserve）在年終結算時，針對已經發(fā)生但尚未賠付的損失金額，提取的準備金，包括兩種情形：保險公司已經接到損失通知，但是因保險事故尚未查定，是否給付或給付金額尚未確定應提取已報告未決賠款準備金；保險事故已經發(fā)生，但被保險人或受益人尚未提出索賠要求，或保險公司尚未接到損失通知，應提取已發(fā)生未報告未決賠款準備金。46保險公積金

公積金又稱儲備金，是公司為鞏固自身的財產基礎，提高公司的信用和預防意外虧損，依照法律和公司章程的規(guī)定，在公司資本以外積存的資金。保險公司在分配當年稅后利潤時，應當提取利潤的10%列入公司的法定公積金；法定公積金累計額達到公司注冊資本的50%以上時，可以不再提??；法定公積金不足以彌補公司上一年度虧損的，在提取法定公積金之前，應當先用當年利潤彌補虧損。

47保險保障基金管理辦法

保險公司提存保險保障基金用于抵付破產、資不抵債的保險公司保單項下的義務：（一）非投資型財產保險按照保費收入的0.8%繳納，投資型財產保險，有保證收益的，按照業(yè)務收入的0.08%繳納，無保證收益的，按照業(yè)務收入的0.05%繳納；（二）有保證收益的人壽保險按照業(yè)務收入的0.15%繳納，無保證收益的人壽保險按照業(yè)務收入的0.05%繳納；（三）短期健康保險按照保費收入的0.8%繳納，長期健康保險按照保費收入的0.15%繳納……48政府監(jiān)管的主要內容保險投資監(jiān)管內容主要包括：投資方式的準入資產類別的比例限制單個投資項目的比例限制資產和負債的匹配要求衍生金融產品的投資限制第六章第五節(jié)保險投資風險管理49投資方式的準入多數國家禁止或限制對流通性差和風險高的非上市公司股票和非抵押或非但保的信用貸款進行投資。投資資金限制范圍：保險投資的資金來源主要是資本金和各種責任準備金。通常政府管制的主要是責任準備金的投資。第十三條保險集團（控股）公司、保險公司不得使用各項準備金購置自用不動產或者從事對其他企業(yè)實現(xiàn)控股的股權投資。（保險資金運用管理暫行辦法）

50資產類別的比例限制第十六條保險集團（控股）公司、保險公司從事保險資金運用應當符合下列比例要求：（一）投資于銀行活期存款、政府債券、中央銀行票據、政策性銀行債券和貨幣市場基金等資產的賬面余額，合計不低于本公司上