急診科運(yùn)用PDCA對(duì)急診危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不安全原因分析品管圈魚(yú)骨圖關(guān)聯(lián)圖冰山圖

轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作不充分轉(zhuǎn)運(yùn)流程不清晰轉(zhuǎn)運(yùn)急救藥品不完善轉(zhuǎn)運(yùn)工具選擇不當(dāng)

轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備配備不合理運(yùn)送途中備藥不足轉(zhuǎn)運(yùn)急救物品備用不完善各班工作協(xié)調(diào)不夠?qū)β吠竟烙?jì)時(shí)間不夠責(zé)任心不夠轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)缺乏護(hù)士醫(yī)生轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)判斷評(píng)估不足臨床經(jīng)驗(yàn)不足醫(yī)患溝通不良

未告知所需準(zhǔn)備特殊用物未再與接收科室確認(rèn)時(shí)間等等事宜相關(guān)科室聯(lián)系不足轉(zhuǎn)運(yùn)前未予病人家屬溝通病人對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)事項(xiàng)/風(fēng)險(xiǎn)知曉率低引流袋內(nèi)引流液未放空引流管未夾閉躁動(dòng)患者未使用約束未正確評(píng)估認(rèn)真檢查未使用留置針靜脈輸液管路交接流程管道護(hù)理物人員表示主因轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備不具小型化、輕便化病情危重知識(shí)缺乏病人人員不足未妥善固定語(yǔ)言障礙工作忙、交流時(shí)間少目標(biāo)設(shè)定“轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作不充分”的因果關(guān)聯(lián)圖結(jié)論：導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作不充分的根本原因轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估不足轉(zhuǎn)運(yùn)前未再與接收科室確認(rèn)時(shí)間等相關(guān)事宜護(hù)士責(zé)任心不夠轉(zhuǎn)運(yùn)急救備用物品不完善病人對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)事項(xiàng)/風(fēng)險(xiǎn)知曉率低轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作不充分轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估不足

……………………………………………對(duì)路徑估計(jì)時(shí)間不夠轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備配備不合理轉(zhuǎn)運(yùn)前未與患者/家屬溝通醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足轉(zhuǎn)運(yùn)知識(shí)缺乏轉(zhuǎn)運(yùn)流程不清晰醫(yī)、護(hù)工作忙，交流時(shí)間少轉(zhuǎn)運(yùn)前未再與接收科室確認(rèn)時(shí)間等相關(guān)事宜轉(zhuǎn)運(yùn)急救備用物品不完善護(hù)士責(zé)任心不夠問(wèn)題點(diǎn)治標(biāo)問(wèn)題點(diǎn)過(guò)渡現(xiàn)象治本問(wèn)題點(diǎn)病人對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)事項(xiàng)/風(fēng)險(xiǎn)知曉率低冰山圖1

轉(zhuǎn)運(yùn)流程不完善流于形式轉(zhuǎn)運(yùn)記錄書(shū)寫(xiě)不統(tǒng)一搬運(yùn)措施不當(dāng)導(dǎo)管滑脫應(yīng)對(duì)能力低突發(fā)情況培訓(xùn)不到位臨床經(jīng)驗(yàn)不足評(píng)估能力不足轉(zhuǎn)運(yùn)流程不熟悉流程不夠細(xì)化病情觀(guān)察交接內(nèi)容不全面接收科室等候時(shí)間過(guò)久職責(zé)不清接班人員未及時(shí)到位病情觀(guān)察不連續(xù)對(duì)病情交待不清轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境條件的限制路徑不統(tǒng)一日、夜間電梯運(yùn)行時(shí)間不同無(wú)專(zhuān)用電梯運(yùn)送途徑不通暢交接流程硬件人員操作規(guī)程表示主因病情突變抗風(fēng)險(xiǎn)能力低轉(zhuǎn)運(yùn)路徑設(shè)計(jì)不佳聯(lián)系協(xié)調(diào)不到位目標(biāo)設(shè)定“轉(zhuǎn)運(yùn)流程不完善”的因果關(guān)連分析圖結(jié)論：導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)流程不完善的根本原因是醫(yī)護(hù)人員對(duì)病員的評(píng)估能力不足轉(zhuǎn)運(yùn)路徑不統(tǒng)一接班人員未及時(shí)到位無(wú)應(yīng)對(duì)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)流程不完善評(píng)估能力不足

……………………………………………職責(zé)不清轉(zhuǎn)運(yùn)記錄書(shū)寫(xiě)不統(tǒng)一職交接內(nèi)容不全面臨床經(jīng)驗(yàn)不足培