院內(nèi)學(xué)習(xí)胸痛的診斷流程課件

關(guān)于院內(nèi)學(xué)習(xí)胸痛的診斷流程第1頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三定義：胸痛（chestpain）指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛機(jī)制：各種剌激因子（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤(rùn)、組織壞死及理化因子）可剌激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺(jué)中樞引起胸痛概述第2頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因胸壁：皮膚肌肉、肋間神經(jīng)、胸骨浸潤(rùn)心血管：心絞痛、心梗、心肌病、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層呼吸系統(tǒng)：胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌縱膈：縱膈炎癥、膿腫、腫瘤其他：食管病變概述第3頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維：

肋間神經(jīng)、交感神經(jīng)纖維、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)內(nèi)臟牽涉痛：與體表傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段后角，來(lái)自?xún)?nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)原，引起相應(yīng)體表區(qū)域出現(xiàn)痛感概述第4頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三概述第5頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三內(nèi)臟牽涉性痛與脊髓節(jié)段的關(guān)系內(nèi)臟器官產(chǎn)生疼痛/感覺(jué)過(guò)敏區(qū)的脊髓節(jié)段膈C4心臟C8~T5胃T6~10小腸T7~10闌尾T（8、9）10~L1（右）肝、膽囊T7~10，也有沿膈神經(jīng)至C3~4胰T8（左）腎、輸尿管T11~L1膀胱S2~4（沿骶副交感）及T11~L2第6頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三病種繁多臨床表現(xiàn)不典型識(shí)別危及生命者鑒別診斷至關(guān)重要救治綠色通道概述第7頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三多見(jiàn)：至少有30種疾病胸痛：占急診20％~30％急診：>50％是心血管疾病門(mén)診：穩(wěn)定心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾?。鹤园l(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病概述第8頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸痛是常見(jiàn)的臨床癥狀美國(guó)擬診ACS所致胸痛住院400萬(wàn)例/年

30萬(wàn)90萬(wàn)約80-90萬(wàn)200萬(wàn)

SCDAMIUAP非心源性胸痛概述第9頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因家庭醫(yī)生（％）急救調(diào)度中心（％）救護(hù)車(chē)（％）急診室（％）心源性20606945骨骼肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826概述第10頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別流程掌握常見(jiàn)胸痛原因以危及生命的高危胸痛（ACS，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞等）為中心建立重點(diǎn)排除疾病流程逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查胸壁＼胸膜＼縱隔＼肺及呼吸道＼心臟大血管＼腹部＼膈下病變第11頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別流程高危胸痛急性冠脈綜合征(ACS)

急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）不穩(wěn)定心絞痛（UA）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層氣胸第12頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別流程低危胸痛消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣、消化性潰瘍等、制酸劑可能有效骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，肌肉疼痛，肋間神經(jīng)痛等帶狀皰疹：精神因素：恐懼、抑郁第13頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三

┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其他┼肺部疾病 │└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病第14頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別流程特征與規(guī)律部位、范圍、性質(zhì)、放散、時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)）誘因、加重及緩解因素伴隨癥狀及體征（壓痛、觸痛、紅腫、皮疹）與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系既往治療、藥物過(guò)敏史目前處理是否有效第15頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開(kāi)始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層鑒別流程第16頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別流程查體皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常第17頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別流程重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：超聲、CT（高速CT、胸痛三聯(lián)、冠脈造影、肺動(dòng)脈造影、主動(dòng)脈造影）、MRI等第18頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別流程重要的輔助檢查心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）肌紅蛋白（3-6h除外心肌梗死），肌鈣蛋白及CK-MB（>7h陰性預(yù)測(cè)性高，TnT與TnI對(duì)診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能第19頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三高危胸痛急性冠脈綜合征（ACS）

STEMINSTEMIUAP主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤肺栓塞鑒別流程第20頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性冠脈綜合征（ACS）

ST↑ACS（STEMI）

ACSUAPNST↑ACSNSTEMI鑒別流程第21頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別流程GRACE研究14個(gè)國(guó)家、95家醫(yī)院入選“ACS”患者11540例

STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%Othercardiac4%Non-cardiac3%第22頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三鑒別流程STEMI處理：及早、充分、持續(xù)開(kāi)通IRA再灌注溶栓治療直接PCI：優(yōu)勢(shì)與條件纖溶+PCI輔助抗栓治療使用GPⅡb/ⅢaRA第23頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三NSTEMI處理早期保守治療：抗栓不溶栓危險(xiǎn)分層：高?；颊咴缙谟袆?chuàng)策略：反復(fù)缺血發(fā)作（強(qiáng)化治療基礎(chǔ)上）；肌鈣蛋白↑；ST段壓低；胸痛時(shí)心功能不全；EF<40%；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室速；6個(gè)月內(nèi)PCI；CABG術(shù)后早期血脂干預(yù)：鑒別流程第24頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三主動(dòng)脈夾層癥狀：撕裂樣疼痛，血管迷走樣反應(yīng)，休克預(yù)后：不治療者早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%治療：鎮(zhèn)靜；控制血壓；控制心率；介入與外科治療鑒別流程第25頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三肺栓塞（PE）癥狀：胸痛、乏力、呼吸困難、咯血輔助檢查：ECG，血?dú)夥治?，D-dimer，UCG，肺通氣/灌注掃描，螺旋CT治療：以抗凝為主，大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者→溶栓，導(dǎo)管碎栓預(yù)防復(fù)發(fā)：鑒別流程第26頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三目前問(wèn)題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng)低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少

安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行

第27頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三解決辦法建立胸痛中心（CPC）建立快速通道（Fasttrack）加強(qiáng)社區(qū)宣傳，構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)第28頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三急性胸痛患者就診的5道關(guān)口患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車(chē)救護(hù)醫(yī)院胸痛中心與快速通道第29頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三患者影響預(yù)后的因素：IRA開(kāi)通越早，獲益越大延遲尋求治療：受癥狀嚴(yán)重性、年齡、性別、社會(huì)以及教育狀況影響宣教重點(diǎn)人群：有冠心病史、合并外周動(dòng)脈疾病以及腦卒中病史的患者公眾健康教育：出現(xiàn)預(yù)示冠狀動(dòng)脈事件癥狀時(shí)的正確處理方式胸痛中心與快速通道第30頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸痛中心與快速通道家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡(jiǎn)單檢查做出診斷轉(zhuǎn)診前口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)及電生理紊亂等如果不能在30min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，有必要進(jìn)行院前溶栓第31頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸痛中心與快速通道急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調(diào)度的先后次序電話(huà)通知有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇第32頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸痛中心與快速通道急救車(chē)救護(hù)穩(wěn)定病情，建立初步診斷立即開(kāi)始治療以緩解癥狀預(yù)防并發(fā)癥入院前的ECG降低院內(nèi)延遲指導(dǎo)入院前的治療第33頁(yè)，講稿共36頁(yè)，2023年5月2日，星期三胸痛中心（CPC）與快速通道醫(yī)院急診處理：5min內(nèi)完