降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用課件

關(guān)于降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用第1頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）降鈣素原的生物學(xué)特點(diǎn)血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下第2頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個(gè)組織、器官大量形成并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及促炎癥細(xì)胞因子第3頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長(zhǎng)

在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減

半衰期約20-24小時(shí)，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測(cè)方面，PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!第4頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三PCT濃度會(huì)隨著細(xì)菌感染情況升高而病毒感染卻受到產(chǎn)生的-干擾素抑制第5頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三(二）細(xì)菌感染/膿毒癥的鑒別診斷老年女性，高熱，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，留置PICC導(dǎo)管，WBC5000/ul，N93%,CRP156mg/L,PCT0.23ug/L。血培養(yǎng)示白念。老年女性，熱射病，入院后第一天WBC9000/ul，N70.1%,PLT3.4萬(wàn)/ul,CRP3mg/L,PCT22.19ug/L；入院后第二天CRP5mg/L,PCT16.44ug/L。青壯年，男性，溺水、吸入性肺炎、ARDS,

第一天WBC11000/ul，N93.2%,CRP7mg/L,PCT37.36ug/L；入院后第二天CRP204mg/L,PCT41.63ug/L。第6頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0.5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差第7頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三手術(shù)后的頭號(hào)對(duì)手：感染細(xì)菌性感染？細(xì)菌污染？手術(shù)后常見(jiàn)的發(fā)熱，是機(jī)體本能的應(yīng)急反應(yīng)？還是真正由細(xì)菌感染引起的發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確決策

是否啟用抗生素？在鑒別外科術(shù)后感染中的應(yīng)用第8頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三1、72小時(shí)以?xún)?nèi)，PCT血清濃度會(huì)明顯上升2、72小時(shí)以后、無(wú)細(xì)菌性感染，PCT急劇下降3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化第9頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三?Anesthesiology,V107,No2,Aug2007?MohamedAdelJebali,M.D.,*PierreHausfater,M.D.,?ZoubeirAbbes,M.D.,*ZiedAouni,Pharm.D.,BrunoRiou,M.D.,Ph.D.,?MustaphaFerjani,MAnesthesiology2007;107:232–8評(píng)估PCT診斷心臟外科術(shù)后感染的準(zhǔn)確性第10頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三感染組對(duì)照組PCTWBCCRP第11頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三KimKE,.KoreanJLabMed.2010Apr;30(2):153-9非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別（P<0.05），且與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)PCT是可靠的診斷指標(biāo)第12頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽(yáng)性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10?？赡苁且?yàn)楦锾m氏陰性菌無(wú)論是存活階段、還是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素，可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。

目前國(guó)外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度沒(méi)有太大的區(qū)分不同類(lèi)型細(xì)菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。

第13頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三PCT與真菌感染念珠菌

念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌

PCT會(huì)延遲上升

大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律第14頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對(duì)免疫功能低下的患者，如果PCT長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大

MartiniA,etc.

2010

Jun;60(6):425-30.Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥

vs細(xì)菌感染膿毒癥第15頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性?xún)H為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結(jié)核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志

2007第16頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后判斷第17頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對(duì)膿毒血癥的診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測(cè)診斷預(yù)后監(jiān)測(cè)無(wú)論是對(duì)膿毒癥的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè)PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能第18頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三F.M.Brunkhorst,

16thCriticalCareSymposiumIstanbul,28thAptil20072008,PCT的臨床效用也被寫(xiě)進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的

診斷指南SurvivingSepsisCampaignguideline

Update2008:?PCT...oftenuseful“ReimbursementsinseveralmarketsCritCareMed.2008Jan;36(1):296-327

德國(guó)關(guān)于膿毒血癥的診斷指南(2007更新)臨床證據(jù)證實(shí)：提高細(xì)菌感染/膿毒血癥的診斷質(zhì)量第19頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過(guò)程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷第20頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三細(xì)菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè)(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過(guò)PCT不斷在體內(nèi)衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對(duì)抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過(guò)程第21頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三用于膿毒癥中的嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估（ICU)*德國(guó)重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克

PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級(jí)到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評(píng)估

不可能

低風(fēng)險(xiǎn)

確定低PCT值6-24小時(shí)后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)

非常高的風(fēng)險(xiǎn)

在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)PCT第22頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三下呼吸道感染、門(mén)急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細(xì)菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見(jiàn)臨床評(píng)估

非常不可能強(qiáng)烈反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT

不可能反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過(guò)程非常有可能強(qiáng)烈推薦考慮PCT過(guò)程

第23頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三腹膜炎患者，差的預(yù)后效果持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后（程度加重，死亡）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后第24頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三

嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者PCT呈快速下降趨勢(shì)，預(yù)示著成功的治療效果（感染控制、存活）連續(xù)的監(jiān)測(cè)PCT血中濃度可以更好的評(píng)估患者的預(yù)后第25頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三PCT預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡患者存活患者第26頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三

（四）PCT在管理使用抗生素中的應(yīng)用第27頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三＊在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用（PRORATAtrial）：一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)PublishedonlineJanuary23,2010DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會(huì)造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個(gè)有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運(yùn)算法則以降低抗生素用量。第28頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三

5所大學(xué)附屬醫(yī)院的7個(gè)（5個(gè)內(nèi)科，2個(gè)外科）重癥監(jiān)護(hù)室

1所綜合醫(yī)院的內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)室共計(jì)630名的疑似細(xì)菌感染的患者。第29頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三

本研究的結(jié)果表明，對(duì)于疑似感染的患者，無(wú)論是在轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)還是在住院期間，降鈣素指導(dǎo)的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標(biāo)準(zhǔn)療法。

對(duì)于降鈣素組的患者，在研究開(kāi)始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對(duì)差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對(duì)減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對(duì)比第30頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三Lancet2004;363,600-607

＊懷疑下呼吸道感染（LRTI）的病人使用PCT進(jìn)行早期的診斷以及指導(dǎo)臨床抗生素的使用研究背景：在西方國(guó)家，下呼吸道感染(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見(jiàn)的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實(shí)驗(yàn)室檢查，均無(wú)法分辨LRTI的病原體(細(xì)菌?病毒?)，因此約75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時(shí)候是病毒感染針對(duì)細(xì)菌感染，PCT是一個(gè)敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用第31頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三研究病例組成總共243例懷疑LRTI的患者隨機(jī)分組標(biāo)準(zhǔn)組＝119例采用臨床經(jīng)驗(yàn)性方法進(jìn)行診斷及治療PCT指導(dǎo)組＝124例將PCT納入診斷及治療流程第32頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2日，星期三抗生素應(yīng)用原則對(duì)于臨床評(píng)價(jià)認(rèn)為需要抗生素治療但其PCT值較低（<0.25ng/ml）的患者，建議不應(yīng)使用抗生素對(duì)于有極低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，應(yīng)強(qiáng)烈禁止抗生素治療第33頁(yè)，講稿共38頁(yè)，2023年5月2