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抵押土地登記申請(qǐng)書申請(qǐng)人基本信息申請(qǐng)人姓名:_____________________________證件類型:_______________________________證件號(hào)碼:_______________________________通訊地址:_______________________________聯(lián)系電話:_______________________________郵政編碼:_______________________________申請(qǐng)人代理人基本信息(非必填)代理人姓名:_______________________________證件類型:_______________________________證件號(hào)碼:_______________________________通訊地址:_______________________________聯(lián)系電話:_______________________________郵政編碼:_______________________________申請(qǐng)事項(xiàng)本人/代理人申請(qǐng)辦理抵押土地登記。申請(qǐng)土地使用權(quán)人:_______________________________抵押人名稱:_______________________________抵押物:_______________________________抵押金額:_______________________________萬(wàn)元附件清單申請(qǐng)人身份證明文件(復(fù)印件):_______________________________代理人身份證明文件(復(fù)印件):_______________________________(非必填)抵押合同及其附件(正本、副本):_______________________________委托書(如有代理):_______________________________(非必填)申請(qǐng)人聲明本人知悉并承諾,申請(qǐng)內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、合法性,并承擔(dān)由此產(chǎn)生的法律責(zé)任。同時(shí),同意國(guó)土資源管理部門的工作人員及相關(guān)部門對(duì)本申請(qǐng)資料及所提交資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、合法性進(jìn)行核查。申請(qǐng)人(代理人)簽字:____________
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