十八項醫(yī)療核心制度詳解課件

十八項醫(yī)療核心制度詳解課件第1頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月首診負責制三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術分級管理制度術前討論制度查對制度交接班制度臨床用血審核制度死亡病例討論制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度醫(yī)療技術準入制度危急值報告制度抗菌藥物分級管理制度手術安全核查制度分級護理制度信息安全管理制度十八項醫(yī)療核心制度第2頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月首診負責制三級醫(yī)師查房制度病例討論制度會診制度危重患者搶救制度重點病人管理制度查對制度醫(yī)師交接班制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度談話告知制度醫(yī)療技術準入制度臨床用血審核制度手術分級管理制度分級護理制度十四項醫(yī)療核心制度第3頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月1.首診負責制●目的——消除拒推患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象●適用范圍——

一般適用于門、急診患者的診療過程●核心詞——“責任制”●意義——在具有隨機性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責任主體制度第4頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月1.首診負責制核心——責任主體劃分責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉院情形發(fā)生并完成。責任主體轉入?？苹蜥t(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責患者門急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他專科診療；轉入他院診療第5頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月聚焦點1.首診負責制診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權，任何科室、任何個人不得以任何借口或方式推諉病人。第6頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月2.三級醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房●查房形式第7頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月●主任（副主任）醫(yī)師查房（1-2次/周）2.三級醫(yī)師查房制度●參加人員——主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修實習醫(yī)師、責任護士、護士長●查房內(nèi)容——要解決疑難病例及問題，審查對新入院及重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。第8頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月●主治醫(yī)師查房（1次/天）2.三級醫(yī)師查房制度●參加人員——住院醫(yī)師、進修實習醫(yī)師、責任護士、護士長●查房內(nèi)容——要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。第9頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月●住院醫(yī)師查房（每天至少2次）2.三級醫(yī)師查房制度●查房內(nèi)容——要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。第10頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月●業(yè)務大查房（1次/月）2.三級醫(yī)師查房制度●院領導以及各科負責人●參加人員——全科醫(yī)師、護士長、責任護士●查房內(nèi)容——對全科病歷進行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；利用典型、特殊病歷、進行教學查房；聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；結合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識第11頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月●業(yè)務大查房隊列示意圖2.三級醫(yī)師查房制度患者床頭床尾右側左側主查者高級高級高級匯報者中級初級護理人員第12頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月4.會診制度科內(nèi)會診制度科間會診制度院外外出會診制度第13頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月3.會診制度通知形式電話書面時限要求10分鐘到位特殊情況不能超過15分鐘●急診會診制度第14頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月3.會診制度●科內(nèi)會診制度●會診對象—科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等●召集人——科主任●會診流程●參加人員——全科醫(yī)師、護士長、責任護士主管醫(yī)師報告病歷、會診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務水平第15頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月3.會診制度●科間會診制度●會診對象—患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。●申請人—主管醫(yī)師

填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室?！褚蟆?/p>

時限：24小時內(nèi)

資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員第16頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月3.會診制度●全院會診制度●會診對象—病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。●申請人及申請程序—

科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期●要求—●

準備：會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加?！裰鞒秩耍河舍t(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務副院長參加。●記錄：主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。第17頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月3.會診制度●外院來院會診制度●會診對象—本院不能解決的疑難病例。●申請人及申請程序—

科室主任提出，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告，科主任簽字送醫(yī)務科，醫(yī)務科與相關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責接待事宜?！褚蟆獣\科室必須通過醫(yī)務科與所在醫(yī)院醫(yī)務科聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術前先行來本院會診患者病情，參與術前討論，其診療意見均應記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務科及主管院長同意后實施。第18頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月3.會診制度●院外外出會診制度

①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術的醫(yī)院，應出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情況。

②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應到醫(yī)務科辦理相關手續(xù)。

③各科室或個人一律不準直接對外聯(lián)系或接受會診，未經(jīng)批準私自外出會診者，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。第19頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月4.危重患者搶救制度1、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)務部和業(yè)務院長。以下情況均需報告醫(yī)務部及業(yè)務院長：(1)搶救視功能病例（如視網(wǎng)膜中央動脈栓塞、管狀視野青光眼手術、高眼壓下青光眼手術、高危情況下獨眼的白內(nèi)障手術或視網(wǎng)膜脫離手術、與顱內(nèi)交通的眼眶腫瘤等）。

(2)嚴重復合性眼外傷病例。(3)感染病例。(4)同一眼第二次手術失敗病例。(5)連續(xù)二次發(fā)生眼組織失代償?shù)那闆r。(6)術后視功能低于術前或造成視功能喪失的病例。(7)患者或其親屬對治療過程有疑義的病例。第20頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月4.危重患者搶救制度2、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。3、對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)務部或業(yè)務院長協(xié)調(diào)搶救事宜。4、科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)務部的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。5、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術糾紛。6、如未履行醫(yī)院有關規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關法律法規(guī)對當事人追究責任。第21頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月5.手術分級管理制度●手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度1、集團設立由學組專家、學術委員會及醫(yī)療管理中心組成的手術權限管理組織。負責對以下手術權限實施評估及準入：角膜屈光手術、白內(nèi)障超聲乳化術、青光眼外濾過術、玻璃體切除術、斜視矯正術、上瞼下垂矯正術、瞼內(nèi)翻或外翻矯正術、眼球摘除或內(nèi)容物剜除及義眼植入術、翼狀胬肉手術、角膜移植術、鼻內(nèi)鏡下淚道手術。根據(jù)手術風險、病情復雜程度及操作難度進一步將同一術式劃分為不同類別，如常規(guī)手術、中等難度手術及復雜手術，授權內(nèi)容包括手術范圍及類別。2、醫(yī)院實行手術分級管理范圍應與匹配的技術能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應的診療科目。3、醫(yī)院設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術管理組織。結合集團手術考核授權情況，負責制定和定期更新本醫(yī)院的手術權限目錄，各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院醫(yī)師手術授權情況應報集團備案。第22頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月5.手術分級管理制度●手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度4、手術/或有創(chuàng)操作記錄應由手術者（或第一助手）負責在術后24小時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術過程、術中病理大體所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術后首次病程錄應由由手術者（或第一助手）負責在術后8小時內(nèi)完成書寫，除記述手術的重點內(nèi)容外，還應記錄對術后并發(fā)癥預防、標本去向等項內(nèi)容。5、各級醫(yī)師的授權必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。醫(yī)院至少每三年對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。第23頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月5.手術分級管理制度●手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度6、對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應由醫(yī)療管理部門對其技術能力和資質(zhì)進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。7、嚴格執(zhí)行三級及以上手術必須進行術前討論的管理措施，手術者及麻醉師須參加討論。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇、術中醫(yī)療風險以及手術后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。8、各級手術醫(yī)師應尊重病人的知情權和選擇權。由手術者（或第一助手）向病人（或委托授權人）及其家屬就病人病情、手術方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術前告知，并有簽字認可。9、如果手術過程中手術方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術技術須征得病人（或委托授權人）及其家屬同意。第24頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月5.手術分級管理制度●手術分級根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級：手術類型要求四級手術風險高、過程復雜、難度大的重大手術。三級手術風險較高，過程較復雜、難度較大的手術。二級手術有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。一級手術風險較低、過程簡單，技術難度低的普通手術。（各專業(yè)手術分級詳見專門資料）第25頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月5.手術分級管理制度●各級醫(yī)師手術范圍醫(yī)師級別手術范圍主任醫(yī)師可擔當四、三、二、一級手術術者，但應側重三四級手術質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。副主任醫(yī)師可擔當三、二、一級手術術者，或在主任醫(yī)師的幫助下完成四級手術。主治醫(yī)師可擔當二、一級手術術者，或在副主任醫(yī)師的幫助下完成三級手術，做四手級術助手。住院醫(yī)師可擔當一級手術術者，做二、三級手術助手。助理醫(yī)師（醫(yī)士）可擔當一、二級手術助手。第26頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月5.手術分級管理制度●正常手術審批權限手術類型審批條件四級手術由主任醫(yī)師或科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。三級手術由主任醫(yī)師或副主任兼行政正副科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。二級手術由副主任醫(yī)師或高年資主治審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。一級手術由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單?！癖疽?guī)范所指高年資醫(yī)務人員是指取得本專業(yè)相應技術職稱并從事專業(yè)工作五年以上并經(jīng)上一級醫(yī)院?？七M修或培訓一年以上者。第27頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月5.手術分級管理制度●特殊手術類型及審批權限①被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。②被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。③各種原因?qū)е職莼蛑職埖?。④可能引起司法糾紛的。⑤同一病人24小時內(nèi)需再次手術的。⑥高風險手術。⑦外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。

以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關審批手續(xù)。第28頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月6.查對制度●臨床科室

①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行“三查九對一注意”：三查：發(fā)藥、注射、處置前查；發(fā)藥、注射、處置時查；發(fā)藥、注射、處置后查。九對：對床號、姓名、患者眼別，所用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。一注意：注意用藥后的反應。

③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

⑤發(fā)藥、注射、輸液時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。第29頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月●手術室

①手術前接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）、術前用藥、術前用藥、所帶的術中用藥、藥物過敏試驗結果以及病歷與影像學等資料、術前備皮等。病房應做好術眼標記、患者均應佩戴身份識別腕帶。不能將貴重物品（如手機、錢包、戒指、項鏈、耳環(huán)）、假牙等帶入手術室。查對后填寫《手術患者交接核查表》。

②患者進入手術室后，必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查并簽名。6.查對制度●藥房

①配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。

②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。第30頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月6.查對制度●心電圖、腦電圖、超聲波等

①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。③發(fā)報告時查對科別、病房。

●檢驗科

①采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

②收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

③檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。

④檢驗后，查對目的、結果。

⑤發(fā)報告時，查對科別、病房。

第31頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月6.查對制度●病理科

①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

②制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。●醫(yī)學影像科

①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

③使用造影劑時，應查對病人對造影劑過敏④發(fā)報告時，查對科別、病房。第32頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月6.查對制度●供應室

①準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。③收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。第33頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月7.值班與交接班制度●醫(yī)師值班、交接班制度1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。2、病區(qū)在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。病區(qū)實行２４小時值班制。各級值班醫(yī)師應按時交接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、交接班時，應巡視病室，對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項記入交班簿，并向接班醫(yī)師口頭交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。必要時做好床旁交班。4、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，但急診手術除外急診手術時病區(qū)若有急診處理事項，應由備班醫(yī)師進行及時處理。第34頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月7.值班與交班制度1、各科應根據(jù)實際工作情況及臨床醫(yī)療工作的需要和要求，設置相應的值班。2、參加各類值班的人員必須是符合崗位資質(zhì)要求，經(jīng)考核能夠獨立承擔值班工作。3、值班人員應嚴格遵守各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，對工作認真負責，急患者之所急，保證患者安全。

●藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室值班、交接班制度4、應建立值班日志和交接班記錄。值班員應將值班情況詳實地記錄在案，遇有重大事件應及時上報，并做好詳實記錄。交接班時應將值班情況，出現(xiàn)的問題和需要注意的事項，認真詳細地交接清楚并有記錄，交接雙方應簽字。5、值班人員都不得擅離職守。在未經(jīng)準許情況下，不得隨意請其他人員替班，尤其嚴禁非崗位資質(zhì)要求人員替班或值班。

第35頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月8.分級護理制度●護理級別特級護理一級護理二級護理三級護理第36頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月8.分級護理制度●特級護理醫(yī)囑具備條件病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者重癥監(jiān)護患者各種復雜或者大手術后的患者或新開展大手術后的患者嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者護理措施要點嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，備齊急救物品、器材根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量根據(jù)病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，實施安全措施保持患者的舒適和功能體位實施床旁交接班第37頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月8.分級護理制度●一級護理醫(yī)囑具備條件病情趨向穩(wěn)定的重癥患者，以及伴重要器官損害病人、眼部惡性腫瘤或嚴重感染患者手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者：如玻切注油、注氣術后麻醉術后未清醒者眼部穿通傷、眼化學傷、青光眼急性發(fā)作、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、眶內(nèi)容物剜除術后全層角膜移植術后、有角膜穿孔傾向及已穿孔者等護理措施要點每小時巡視患者，觀察眼部及全身病情變化根據(jù)患者病情，測量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，按疾病要求采取正確臥位，飲食為全流、半流或少渣飲食。根據(jù)患者病情，給予精神鼓勵，必要時制定護理計劃。提供護理相關的健康指導第38頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月8.分級護理制度●二級護理醫(yī)囑具備條件一般內(nèi)眼手術后病情穩(wěn)定、臥位要求不嚴格者，如白內(nèi)障摘除術、抗青光眼手術、板層角膜移植術、眼球摘除術等。急性虹膜炎、角膜潰瘍等眼部癥狀較重者。視力欠佳，生活不能完全自理或生活部分自理的患者。年老體弱、幼兒、慢性病人不宜多活動者護理措施要點每1小時巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測量生命體征根據(jù)病情，正確實施護理措施和安全措施，生活上給予必要協(xié)助根據(jù)病情，正確實施護理措施和安全措施提供護理相關的健康指導第39頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月8.分級護理制度●三級護理醫(yī)囑具備條件內(nèi)眼術前準備階段、外眼手術前后的病人單眼手術后恢復期視力尚好，可自理生活的病人護理措施要點每3小時巡視患者，觀察患者病情變化病人可在病區(qū)內(nèi)活動，注意勿做劇烈活動，治療期間勿外出；給予普食日常生活可自理，應注意眼部衛(wèi)生；根據(jù)病情限制閱讀、學習和劇烈活動提供護理相關的健康指導，督促病人遵守院規(guī)第40頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求病歷的概念：1）醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的2）文字、符號、圖表、影像、切片3）包括門（急）診病歷和住院病歷病歷書寫的概念：1）醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為第41頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月病歷書寫的原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫墨水的要求：1）住院病歷：藍黑墨水、碳素墨水，嚴禁使用純藍墨水；2）門（急）診病歷：可以使用藍或黑色油水的圓珠筆3）計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求

9.病歷管理制度●基本要求第42頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求病歷書寫文字要求：使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫中術語要求：使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷修改的要求：出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第43頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求病歷書寫內(nèi)容、審閱、修改及簽名：1）病歷應當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。2）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。

3）進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。第44頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求日期和時間的書寫要求：1）阿拉伯數(shù)字書寫：0123456789;2）日期采用公歷，時間采用24小時制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時在數(shù)字前加“0”補位。如：2010-03-09，14：25第45頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，如手術、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權的人員簽名；5）醫(yī)療機構負責人或授權的負責人簽名。第46頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求不具備完全民事行為能力人未滿18周歲的未成年人不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬第47頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求關于保護性醫(yī)療的處理：因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第48頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●書寫形式及內(nèi)容入院記錄的書寫形式可分為：1）入院記錄2）再次或多次入院記錄3）24小時內(nèi)入出院記錄4）24小時內(nèi)入院死亡記錄第49頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●書寫形式及內(nèi)容入院記錄的書寫內(nèi)容：1）一般項目2）主訴3）現(xiàn)病史4）既往史5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6）體格檢查7）?？魄闆r8）輔助檢查9）初步診斷10）醫(yī)生簽名第50頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度再次或多次入院記錄書寫要點：患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫主訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過的小結和本次入院的現(xiàn)病史書寫內(nèi)容：同入院記錄●書寫形式及內(nèi)容第51頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●書寫形式及內(nèi)容24小時內(nèi)入出院記錄書寫內(nèi)容：1）一般項目（入院時間、出院時間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過6）出院情況7）出院診斷8）出院醫(yī)囑9）醫(yī)師簽名第52頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●書寫形式及內(nèi)容24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容:1）一般項目（入院時間、死亡時間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）6）死亡原因7）死亡診斷8）醫(yī)師簽名第53頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●書寫形式及內(nèi)容24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫內(nèi)容：1）一般項目（入院時間、死亡時間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）6）死亡原因7）死亡診斷8）醫(yī)師簽名第54頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項一般項目:內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時間、記錄時間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求具體、詳細入院時間與記錄時間：注意邏輯性第55頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間主訴多于一項時，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應使用專業(yè)術語，簡明扼要，不超過20個漢字要體現(xiàn)出癥狀+部位+時間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復住院者除外。如“高壓血3年，……”為錯誤寫法，但“左乳腺癌，術后第3次化療”則可以作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時，可用檢查檢驗結果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石10天”。能導出第一診斷第56頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項現(xiàn)病史：起病情況：時間、地點、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：詳細記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機構所做的檢查及結果，治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱，需加“”。發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。第57頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月16.病歷管理制度●入院記錄注意事項既往史：既往一般健康狀況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關的疾病史。傳染病史：預防接種史：手術外傷史：手術史寫明因何疾病，何時在何醫(yī)院做何手術，手術結果如何；外傷史應寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結果輸血史：（增加項目）食物或藥物過敏史：★既往史中注意“否認”和“無”的用法第58頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項個人史：婚育史：月經(jīng)生育史：家族史：第59頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項體格檢查：按系統(tǒng)循序進行書寫如實填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述與鑒別診斷有關的體檢項目充分內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學名詞代替體征的描述專科情況：按需要書寫?？魄闆r，要求全面、正確第60頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項輔助檢查：與本次疾病相關的主要檢查及結果寫明檢查日期非本醫(yī)療機構的應寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實未做任何檢查的可說明。第61頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項時，應主次分明，主前次后待診病例：應列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)第62頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●病程記錄注意事項首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫出病例特點擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時對治療中的難點問題進行分析討論診療計劃：針對病情制定具體明確的診治計劃（包括檢查計劃和治療計劃），要體現(xiàn)出對患者診治的整體思路。第63頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●病程記錄注意事項日常病程記錄基本要求：經(jīng)治醫(yī)師書寫，實習和試用期醫(yī)務人員也可書寫（但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名）先標日期、時間，另起一行記錄具體內(nèi)容書寫時限及次數(shù)：病危隨時記錄，至少每天1次；病重至少2天1次；病情穩(wěn)定至少3天1次第64頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●病程記錄注意事項日常病程記錄記錄內(nèi)容包括：病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無并發(fā)癥及可能原因三級醫(yī)師查房記錄對原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)各種檢查結果的記錄，尤其應記錄對異常結果臨床意義的分析、處理意見所采取的治療措施及理由，效果及有無不良反應各種操作的詳細記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄第65頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●病程記錄注意事項上級醫(yī)師查房記錄首次查房記錄：48小時內(nèi)完成重點記錄上級醫(yī)師查房時對病史有無補充、查體有無新的發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師對疾病的擬診討論及診療計劃和具體醫(yī)囑避免抄襲首次病程記錄內(nèi)容記錄時要注明記錄時間和上級醫(yī)師查房時間除記錄查房醫(yī)師姓名外，還應記錄專業(yè)技術職務日常查房記錄：間隔時間隨病情和診療情況確定第66頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●病程記錄注意事項疑難病例討論記錄交（接）班記錄轉院轉科記錄第67頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月10.臨床用血審核制度●流程用血申請受血者血樣采集與送檢血型檢查與交叉配血發(fā)血輸血輸血科第68頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月11.新技術、新項目準入制度●新技術新項目包括：●使用新試劑的診斷項目●使用二、三類醫(yī)療技術器械的診斷和治療項目●創(chuàng)傷性診斷和治療項目●生物基因診斷和治療項目●使用產(chǎn)生高能射線設備的診斷和治療項目●其它可能對人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術、新項目●我院對新技術項目臨床應用實行三類、三級準入管理

●第一類醫(yī)療技術項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術●第二類醫(yī)療技術項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風險較高，必須報省衛(wèi)生廳批準后才能開展的醫(yī)療技術項目。具體目錄見省衛(wèi)生廳《第二類醫(yī)療技術目錄》第69頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月11.新技術、新項目準入制度●我院對新技術項目臨床應用實行三類、三級準入管理●第三類醫(yī)療技術項目：安全性、有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛(wèi)生部審批后才能開展的醫(yī)療技術項目。具體目錄見衛(wèi)生部《第三類醫(yī)療技術目錄》。●新技術、新項目準入申報流程●開展新技術、新項目的臨床、醫(yī)技科室，項目負責人應具有主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱的本院職工，其認真填寫《新技術、新項目開展申報表》，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報送醫(yī)務科。第70頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月11.新技術、新項目準入制度●新技術、新項目準入審批流程●首先醫(yī)務科對科室遞交《新技術、新項目開展申報表》進行審查?！襻t(yī)務科審核合格項目，委托醫(yī)療技術倫理委員會進行論證，聽取該項目負責人和科室答辯后，將專家討論意見記錄在《新技術、新項目審批表》，并上報院辦公會研究決定●醫(yī)院辦公會研究決定后，醫(yī)務科負責對二、三類新技術項目按程序進行衛(wèi)生局、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部審批備案。審批后新技術項目通知科室可以按計劃具體實施●對于各科室所提出的新技術、新項目的準入申請，無論批準與否，醫(yī)務科均于書面答復說明理由第71頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月12.疑難病例討論制度要點●討論對象—疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等病例●主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）●參加人員—

有關人員第72頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月要點12.疑難病例討論制度●主管醫(yī)師職責—做好準備工作，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本?！裼涗泝?nèi)容包括—討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。第73頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月13.術前討論制度●討論對象——

對重大、疑難、及新開展的手術，必須進行術前討論?！裰鞒秩恕煽浦魅沃鞒帧駞⒓尤藛T——科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加?！裼懻搩?nèi)容——（討論情況記入病歷）(1)搶救視功能病例（如視網(wǎng)膜中央動脈栓塞、管狀視野青光眼手術、高眼壓下青光眼手術、高危情況下獨眼的白內(nèi)障手術或視網(wǎng)膜脫離手術、與顱內(nèi)交通的眼眶腫瘤等）；(2)嚴重復合性眼外傷病例；(3)感染病例；(4)同一眼第二次手術失敗病例；(5)連續(xù)二次發(fā)生眼組織失代償?shù)那闆r；(6)術后視功能低于術前或造成視功能喪失的病例；(7)患者或其親屬對治療過程有疑議的病例。一般手術，也要進行相應討論。第74頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月14.死亡病例討論制度●討論時限——死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論。特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。（尸檢需48小時內(nèi)、有條件7天）●主持人——由業(yè)務院長主持●參加人員——全院醫(yī)護和有關人員參加，必須有醫(yī)療管理部門人員參加?！裼懻撃康摹治鏊劳鲈?，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓?！裼懻搩?nèi)容——

死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因；診斷是否正確，有無延誤診斷或漏診；治療和護理是否恰當和及時；應吸取的經(jīng)驗和教訓。第75頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月14.死亡病例討論制度●討論記錄——要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。經(jīng)治醫(yī)師管床主治醫(yī)師其它醫(yī)師主持人匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析發(fā)表對死亡病例的分析意見對討論意見進行總結●討論程序——第76頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月15.危急值報告制度1、“危急值”是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。2、由多部門共同制定本院臨床檢驗危急檢驗項目表與確定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體的需要，關注來自急診室、重癥監(jiān)護室、手術室等危重患者集中科室的標本。3、建立實驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果（必要時）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等項目）。

4、臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報告后當應及時評價，若與臨床癥狀不符，要判斷樣本的留取是否存在缺陷，如有需要，即應當重新留取標本進行復查。第77頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月15.危急值報告制度5、在實驗室操作手冊中應當包括危急界值試驗的操作規(guī)程，并對所有和危急界值試驗有關的工作人員，包括對醫(yī)護人員進行培訓。

6、醫(yī)院醫(yī)療管理部門應當該定期檢查和總結“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”持續(xù)改進的具體措施。

7、臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。

第78頁，課件共85頁，創(chuàng)作于2023年2月16.抗菌藥物分級管理制度●分級原則1、“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。2、“限制使用藥物”（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。3、“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應有嚴格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。

●使用原則與方法