深靜脈血栓的抗凝治療

DVT的抗凝治療

潞河醫(yī)院血管外科

田廣健

抗凝治療是普遍認(rèn)可的靜脈血栓栓塞癥（VTE,venousthromboembolism)的標(biāo)準(zhǔn)治療。

國際：

2004年第七屆ACCP（AmericanCollegeofChestPhysician)抗栓治療大會，關(guān)于靜脈血栓栓塞性疾病治療循證醫(yī)學(xué)指南中抗凝治療作為ⅠA級（GradeⅠA)推薦。

國內(nèi)：

2007年中華外科學(xué)會血管外科組制定的我國DVT治療指南中抗凝治療也作為首要推薦。DVT的抗凝治療★DVT抗凝治療的作用★抗凝藥物★抗凝方法★抗凝過程的監(jiān)測★圍手術(shù)期的抗凝治療★臨床實踐過程中遇到的問題DVT抗凝治療的作用抑制血栓蔓延。（通過延長凝血時間）降低肺栓塞發(fā)生率和病死率。減少復(fù)發(fā)。有利于促進(jìn)早期血栓的自體消融?？鼓幬?/p>

1、肝素類：普通肝素（平均分子量15000）低分子肝素（分子1000~10000）作用機(jī)制：間接抑制凝血酶。作用特點：起效迅速但作用時間短。

2、香豆素類：口服抗凝藥，是一類維生素K拮抗劑，臨床上常用的為芐丙酸香豆素，即華法令（Warfarin)。作用機(jī)制：直接抑制凝血酶。作用特點：起效緩慢但作用時間長。普通肝素規(guī)格：100mg/支(12500u/支)半衰期：90min，隨肝素用量增大而 延長。普通肝素DVT治療用量：50~100mg靜脈注射，繼而以500~600u/Kg靜 脈滴注，24小時內(nèi)滴完。監(jiān)測指標(biāo)：

APTT（部分活化凝血酶 時間），正常值25~35 秒，延長1.5～2.5倍。普通肝素的副作用出血：減藥或停藥，嚴(yán)重者可用魚精蛋白中和。過敏。血小板減少。骨質(zhì)疏松。反跳現(xiàn)象：1、凝血反跳：肝素停藥后再次出現(xiàn)血 栓，需逐漸減量。

2、肝素反跳：常發(fā)生于魚精蛋白中和 后，易發(fā)生出血。低分子肝素1、規(guī)格：0.4ml/支，0.5ml/支，0.6ml/ 支，5000u/支（0.1ml/10KG體重）2、半衰期：6~8h。3、DVT治療量：0.4~0.6ml，q12h，皮下注射。4、監(jiān)測指標(biāo)：一般不作凝血機(jī)制監(jiān)測。5、副作用：由腎臟排泄，腎功能受損者慎用。華法令規(guī)格：2.5mg/片，3mg/片。半衰期：40h，口服后2~7d出現(xiàn)抗凝 活性，停藥后可維持2~5d。華法令DVT治療用量：3mg/日開始，根據(jù)INR調(diào) 整維持劑量。監(jiān)測指標(biāo)：

PT（凝血酶原時間）:正常值11~13S，超過25S為異常。

APTT（部分活化凝血酶時間）:正常值25~35S。

INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）:正常值2~3，平均為2.5華法令的副作用

出血（用維生素K1或維生素K3拮抗，用量：5~20mg靜脈滴注，一般24小時內(nèi)可以完全糾正）。華法令與其它藥物的相互作用協(xié)同作用：阿司匹林、氟喹諾酮類抗生 素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、曲 馬多、干擾素、別嘌呤醇等。拮抗作用：雌激素、避孕藥、洋地黃、維 生素C、安體舒通、利福平、 利巴韋林、西洋參等?？鼓椒?/p>

1、初始肝素或低分子肝素與華法林合用，一般合用5~7d，待華法令發(fā)揮作用后再停用肝素或低分子肝素。

2、先用肝素或低分子肝素7d，第5天開始合用華法令，一般重疊2~3d，待華法令發(fā)揮作用后，停用肝素或低分子肝素?？鼓^程監(jiān)測調(diào)整華法令劑量的指標(biāo)：1、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：維持在2~3。2、凝血酶原時間：延長50%以上。3、活動度降至20%~30%。

服用華法令早期（1~2周內(nèi)），需每日化驗?zāi)獌身?，并根?jù)化驗結(jié)果隨時調(diào)整劑量，待達(dá)到化驗指標(biāo)后，可減少化驗次數(shù)。在化驗結(jié)果達(dá)到并維持在要求范圍的情況下，化驗間隔時間可逐漸改為3天、1周、2周、4周監(jiān)測一次。在指標(biāo)穩(wěn)定的情況下，至少每月監(jiān)測一次。監(jiān)測頻率圍手術(shù)期的抗凝治療＊涉及的人群＊制定抗凝治療方案面臨的問題＊術(shù)前抗凝＊術(shù)后抗凝圍手術(shù)期的抗凝治療主要涉及兩類人群：

1、長期接受抗凝治療的患者。

2、圍手術(shù)期具有血栓形成高危傾向 的患者。

制定圍手術(shù)期

抗凝治療方案面臨的問題：

權(quán)衡抗凝治療的出血危險和不抗凝治療的血栓栓塞危險。分析血栓危險性是以靜脈血栓為主還是動脈血栓為主。

確立手術(shù)前一直口服抗凝患者圍手術(shù)期的最佳抗凝方案。

大多數(shù)患者可待停用華法令、INR降至1.5以下后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后擇期恢復(fù)抗凝治療。但對于具有圍手術(shù)期血栓栓塞高危因素的患者，一般主張術(shù)前換用肝素抗凝一段時間，術(shù)后在恢復(fù)口服抗凝藥物前也先給予一段時間的肝素抗凝------橋連抗凝法。術(shù)前抗凝（一）動脈栓塞：

1、沒有高危因素：單純停用華法令。

2、有高危因素：橋連抗凝（二）靜脈栓塞(VET)：手術(shù)應(yīng)盡可能推遲到急性VTE抗凝治療至少1個月。否則采用橋連抗凝，必要時術(shù)前安置下腔靜脈濾網(wǎng)。術(shù)前抗凝口服華法令常用于預(yù)防房顫和/或瓣膜性心臟病患者發(fā)生動脈血栓栓塞，也可預(yù)防某些腦血栓、下肢動脈血栓患者復(fù)發(fā)。動脈血栓栓塞

發(fā)生或復(fù)發(fā)的高危因素栓塞病史高血壓病年齡>75歲左室功能不全糖尿病二尖瓣關(guān)閉不全術(shù)前抗凝動脈栓塞沒有高危因素者：僅停用華法令

術(shù)前4天停用華法令，術(shù)前1天監(jiān)測INR，若INR<1.5行手術(shù)；若INR1.5~1.8，讓患者口服1mg維生素K；若INR>1.8，可口服2mg維生素K；手術(shù)當(dāng)天早晨復(fù)查INR，若INR仍未達(dá)到手術(shù)要求，而手術(shù)必須進(jìn)行，可于手術(shù)前輸注血漿。術(shù)前抗凝動脈栓塞有高危因素者：橋連抗凝

在末次口服華法令后60小時或INR降至1.8時，開始予治療量LMWH共3天，末次給藥至手術(shù)的時間不短于18小時，擬用軸索麻醉者應(yīng)不短于24小時。術(shù)前抗凝靜脈栓塞：

手術(shù)應(yīng)盡可能推遲到急性VTE抗凝治療至少1個月后，最好是3個月后進(jìn)行。如手術(shù)必須在急性VTE后1個月內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)在停用華法令后INR低于2.0時開始橋連抗凝，而且若手術(shù)較大，手術(shù)時間過長，患者應(yīng)在術(shù)前安置下腔靜脈濾網(wǎng)。術(shù)后抗凝（一）動脈栓塞：

1、出血危險小：橋連抗凝。

2、有中、高度出血危險：即使有 動脈栓塞危險，也不推薦抗凝治療。（二）靜脈栓塞：只要外科醫(yī)師認(rèn)為 出血的危險性不大，術(shù)后 應(yīng)及早開始抗凝治療。術(shù)后抗凝動脈栓塞：

1、出血危險小------橋連抗凝。 術(shù)后24小時給予治療量LMWH，也可于術(shù)后12小時起給予預(yù)防劑量的LMWH，在36小時內(nèi)升到治療劑量。一般一周左右改為口服抗凝藥物。

2、有中、高度出血危險------即使有動脈栓塞危險，也不推薦抗凝治療。

靜脈栓塞：只要外科醫(yī)師認(rèn)為出血的危險性不大，術(shù)后應(yīng)及早開始橋連抗凝：給予治療劑量的低分子肝素一周左右，然后過渡到口服華法令。術(shù)后抗凝安置了下腔靜脈濾網(wǎng)的患者，雖然仍有靜脈血栓復(fù)發(fā)的高危險性，但至少部分阻止了肺栓塞的發(fā)生，因此這些患者不必在術(shù)后早期開始橋連抗凝。臨床實踐中遇到的問題華法林的初始劑量是多少

兩種觀點：a：大劑量10~20mgb：小劑量3mg

主要是。。。?？鼓熜Ш统鲅L(fēng)險。我們目前臨床采用小劑量?？诜A法林的療程是多長時間1、有明確病因的DVT：3個月。2、特發(fā)性DVT：6~12個月。3、少數(shù)病人（置放下腔靜脈濾器者、反復(fù)發(fā)作DVT者）：終生服用。DVT的預(yù)防性抗凝原則有出血傾向、靜脈血栓病人，采用機(jī)械性預(yù)防（彈力襪）。不需用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓。低分子肝素在應(yīng)用時應(yīng)考慮腎功能受損程度，必要時UFH（未分組肝素）替代。神經(jīng)阻滯麻醉時，預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎。