動(dòng)脈粥樣硬化與他汀治療童南偉教授

動(dòng)脈粥樣硬化與他汀治療童南偉教授第1頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化的獲益他汀療效與劑量他汀治療現(xiàn)狀第2頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)冠心病死亡率顯著下降N

EnglJMed2007;356:2388-98.51%49%第3頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療與危險(xiǎn)因素控制

對(duì)冠心病死亡率降低的貢獻(xiàn)RiskfactorReduction44%11%10%2ndpreventionpostAMIorPCI(includingstatins)InitialTxforAMIandUA

9%7%4.9%3.7%TxofHFTxofHTStatin

primarypreventionCABGforchronicanginaPCIforchronicangina(1.3%)治療領(lǐng)域中PCI= 2.4%/46.6%=5.2%Statin=8.5%/46.6%=18.2%Smoking 11.7%SBP 20.1%T.Chol 24.2%PhysicalA. 5.1%BMI -7.6%DM -9.8%危險(xiǎn)因素+治療降膽固醇=24.2%他汀=8.5%調(diào)脂=32.7%第4頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病綜合管理對(duì)預(yù)防大血管事件意義重大JAMA2002287(19):2570-2581潘長(zhǎng)玉，PACE2009……A-A1CB-BPC-Cholesterol(LDL)其他危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、體力活動(dòng)不足等。（2006）胰島素治療率50%（2006）高血壓治療率52%（2006）他汀治療率17%第5頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月綜觀糖尿病干預(yù)的大型臨床試驗(yàn)：

綜合管理T2DM，大幅降低全因死亡

UKPDSADVANCEACCORD阿司匹林：2%~56%76%他汀藥物：0%~47%88%降壓治療：13%~89%91%吸煙率：31%8%10%綜合管理T2DM患者，大幅降低全因死亡第6頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南強(qiáng)調(diào)：

T2DM患者應(yīng)積極實(shí)施綜合管理策略心血管疾病是2型糖尿病的主要致殘和致死原因。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示包括生活方式干預(yù)、降血糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板等綜合治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最有效措施。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）第7頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療是動(dòng)脈粥樣硬化防治的基石TopolEJ.NEnglJMed2004;350:1562-1564動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)系統(tǒng)性疾病。LDL-C是斑塊形成的始動(dòng)因子，不穩(wěn)定斑塊的破裂導(dǎo)致事件。半數(shù)冠心病患者，以突發(fā)事件致死、致殘?！霸趧?dòng)脈粥樣硬化疾病的處理方面，他汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類藥物”。

—ERICTOPOL第8頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低LDL-CSILHOUETTE研究中，

辛伐他汀對(duì)于2型糖尿病患者LDL-C的降幅達(dá)41%HPS研究中，

辛伐他汀對(duì)于冠心病高?；颊週DL-C降幅達(dá)48%LDL-C下降48%辛伐他汀40mgLDL-C下降41%辛伐他汀80mgLDL-C下降47%Lancet2002;360:7-22;CurrMedResOpin.2004;20(7):1087–94.第9頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低LDL-C辛伐他汀可以使大部分冠心并患者達(dá)標(biāo)**達(dá)到ATPIIILDL<100mg/dL的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率：87%非亞洲患者達(dá)標(biāo)平均劑量：28.6mg/天亞洲患者達(dá)標(biāo)平均劑量：25.7mg/天達(dá)標(biāo)率：86%CurrMedResOpin.2000;16(3):208–219.第10頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低冠心病患者

心腦血管事件發(fā)生率4S研究：使用辛伐他汀治療5.4年Lancet1994;344:1383-9.第11頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低冠心病高?；颊?/p>

心腦血管事件發(fā)生率HPS研究：使用辛伐他汀治療5年Lancet2002;360:7-22.第12頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療降低ACS患者

主要心血管事件發(fā)生率A-Z研究：JAMA

2004;292:1307-1316.第13頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低老年患者

心血管事件發(fā)生率第14頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療逆轉(zhuǎn)斑塊辛伐他汀12個(gè)月基線飲食3個(gè)月504030冠脈斑塊+中膜體積(mm3)斑塊+中膜體積縮小6.3%P=0.002Circulation2004110:265-270.IVUS研究：辛伐他汀減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積第15頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療逆轉(zhuǎn)斑塊Lancet1994;344:633-8.MAAS研究：辛伐他汀抑制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程第16頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療逆轉(zhuǎn)斑塊P<0.001P<0.001P<0.001PernetteRetal.ArchInternMed2003,163:1837-1841ASAP后續(xù)研究：辛伐他汀顯著減少動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度第17頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

他汀治療顯著降低主要血管事件的發(fā)生Lancet2010;376(9753):1670–168126項(xiàng)臨床研究，共納入169,138名患者的薈萃分析顯示：他汀治療顯著降低主要血管事件的發(fā)生率達(dá)22%第18頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低死亡率Lancet2010;376(9753):1670–168126項(xiàng)臨床研究，共納入169,138名患者的薈萃分析顯示：他汀治療顯著降低血管死亡率達(dá)14%降低全因死亡率達(dá)10%第19頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療顯著降低卒中發(fā)生率LancetNeurol2009;8:453–6326項(xiàng)臨床研究，共納入165,792名患者的薈萃分析顯示：他汀治療顯著降低致死或非致死性卒中發(fā)生率達(dá)18%第20頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦他汀治療降低風(fēng)險(xiǎn)《2010年中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》中華神經(jīng)科雜志2010;43(2):1-7血脂治療推薦證據(jù)級(jí)別膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30-40%。Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中和TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等），如果LDL-C>2.07mmol/L,應(yīng)將LDL-C降至2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)對(duì)于有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)第21頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦他汀治療降低風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)ASA《2010缺血性卒中/TIA一級(jí)預(yù)防指南》血脂治療推薦證據(jù)級(jí)別TreatmentwithanHMG-CoAreductaseinhibitor(statin)medicationinadditiontotherapeuticlifestylechangeswithLDL-cholesterolgoalsasreflectedintheNCEPguidelinesisrecommendedforprimarypreventionofischemicstrokeinpatientswithcoronaryheartdiseaseorcertainhigh-riskconditionssuchasdiabetesI級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)Fibricacidderivativesmaybeconsideredforpatientswithhypertriglyceridemia,buttheirefficacyinthepreventionofischemicstrokeisnotestablishedIIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)NiacinmaybeconsideredforpatientswithlowHDLcholesterolorelevatedlipoprotein(a),butitsefficacyinpreventionofischemicstrokeinpatientswiththeseconditionsisnotestablishedIIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)Treatmentwithotherlipid-loweringtherapies,suchasfibricacidderivatives,bileacidsequestrants,niacin,andezetimibe,maybeconsideredinpatientswhodonotachievetargetLDLcholesterolwithstatinsorcannottoleratestatins,buttheeffectivenessofthesetherapiesindecreasingriskofstrokeisnotestablishedIIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)Stroke.2011;42:00-00第22頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦他汀治療降低風(fēng)險(xiǎn)美國(guó)ASA《2010缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南》血脂治療推薦證據(jù)級(jí)別Statintherapywithintensivelipid-loweringeffectsisrecommendedtoreduceriskofstrokeandcardiovasculareventsamongpatientswithischemicstrokeorTIAwhohaveevidenceofatherosclerosis,anLDL-Clevel≥100mg/dL,andwhoarewithoutknownCHD.ClassI;LevelBForpatientswithatheroscleroticischemicstrokeorTIAandwithoutknownCHD,itisreasonabletotargetareductionofatleast50%inLDL-CoratargetLDL-Clevelof<70mg/dLtoobtainmaximumbenefit(Newrecommendation)ClassIIa;LevelBPatientswithischemicstrokeorTIAwithelevatedcholesterolorcomorbidcoronaryarterydiseaseshouldbeotherwisemanagedaccordingtoNCEPIIIguidelines,whichincludelifestylemodification,dietaryguidelines,andmedicationrecommendationsClassI;LevelAPatientswithischemicstrokeorTIAwithlowHDL-Cmaybeconsideredfortreatmentwithniacinorgemfibrozil.ClassIIb;LevelB第23頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月針對(duì)糖尿病患者（CTT2008糖尿病人群Meta分析）：

他汀積極治療同樣顯著降低大血管風(fēng)險(xiǎn)主要冠脈事件冠脈血運(yùn)重建卒中主要血管事件14項(xiàng)他汀隨機(jī)研究，18,686名糖尿病患者(T2DM17,220名)Lancet2008;371:117-12522%25%25%21%LDL-C每降低1mmol/L，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降第24頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Lancet2008;371:117-125糖尿病類型性別年齡是否降壓治療BMI收縮壓舒張壓吸煙狀況eGFRCV風(fēng)險(xiǎn)CTT2008：

無論何種糖尿病患者均從積極他汀治療中獲益第25頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CTT2008：糖尿病患者他汀治療的臨床獲益與基線血脂狀況無關(guān)Lancet2008;371:117-125TCLDL-CHDL-CTGLDL/HDLLancet2008;371:117-125第26頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月26項(xiàng)隨機(jī)研究，共170000例患者數(shù)據(jù)，其中DM患者32210例(19%)20%治療1年，LDL-C每↓1mmol/L大血管事件風(fēng)險(xiǎn)Lancet2010;376:1670–81針對(duì)T2DM患者（積極降LDL-C治療的薈萃分析）：

LDL-C每↓1mmol/L，大血管事件風(fēng)險(xiǎn)↓20%第27頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月縱覽各指南：?jiǎn)?dòng)他汀越來越積極DM+CVDDM無CVD>40歲<40歲ADA2012糖尿病指南無論基線LDL-C立即啟動(dòng)≥1個(gè)RF時(shí)，立即啟動(dòng)LDL-C>100mg/dl或多個(gè)RF使考慮AACE2011糖尿病指南LDL-C>100mg/dl生活方式干預(yù)6-8周，LDL-C>100mg/dl有多個(gè)RF者，生活方式干預(yù)6-8周，LDL-C>100mg/dlESC/EAS2011血脂異常防治指南LDL-C>70mg/dl立即啟動(dòng)LDL-C>70mg/dl立即啟動(dòng)中國(guó)2010糖尿病指南無禁忌癥立即啟動(dòng)LDL-C>2.5mmol/L或TC>4.5mmol/L時(shí)啟動(dòng)存在其他RF時(shí)啟動(dòng)第28頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LDL-C的治療目標(biāo)：越來越低DM+CVDDM無CVD>40歲<40歲ADA2012糖尿病指南<70mg/dl（1.8mmol/L）<100mg/dl（2.6mmol/L）AACE2011糖尿病指南<70mg/dl（1.8mmol/L）≥2個(gè)RF者<70mg/dl（1.8mmol/L）風(fēng)險(xiǎn)低危者<100mg/dl（2.6mmol/L）ESC/EAS2011血脂異常防治指南<70mg/dl（1.8mmol/L）≥1個(gè)RF或靶器官損害者<70mg/dl（1.8mmol/L）<100mg/dl（2.6mmol/L）中國(guó)2010糖尿病指南<80mg/dl（2.0mmol/L）<100mg/dl（2.6mmol/L）第29頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2012ESCCVD預(yù)防指南

對(duì)糖尿病患者的降脂治療推薦推薦他汀用于糖尿病患者降低心血管風(fēng)險(xiǎn)IA強(qiáng)無動(dòng)粥性疾病的糖尿病患者目標(biāo)LDL-C<2.5mmol/L，極高危CVD風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，使用高劑量他汀，目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/LIIbB強(qiáng)EuropeanHeartJournal(2012)33,1635–1701第30頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化的獲益他汀療效與劑量他汀治療現(xiàn)狀第31頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀的療效與劑量相關(guān)研究治療藥物結(jié)果SSSS辛伐他汀20-40

mgvs安慰劑陽(yáng)性結(jié)果HPS辛伐他汀40

mgvs安慰劑陽(yáng)性結(jié)果4D阿托伐他汀20mg

vs安慰劑陰性結(jié)果ASPEN阿托伐他汀10mg

vs安慰劑陰性結(jié)果PROVE-IT阿托伐他汀80mg

vs普伐他汀40mg陽(yáng)性結(jié)果TNT阿托伐他汀80mg

vs阿托伐他汀10mg陽(yáng)性結(jié)果NEnglJMed2005;353:238-48;DiabetesCare2006;29:1478–1485;NEnglJMed2004;350:1495-504;NEnglJMed2005;352:1425-35.第32頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀的療效與劑量相關(guān)TNT研究：同種他汀的不同劑量研究組初始平均基線mg/dl實(shí)驗(yàn)結(jié)束mg/dl阿托伐他汀10mg9897阿托伐他汀80mg10177NEnglJMed2005;352:1425-35.第33頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀的療效與劑量相關(guān)NEnglJMed2005;352:1425-35.同種他汀LDL-C降的越低越好第34頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同種的他汀不同劑量，獲益如何？IDEAL研究設(shè)計(jì)：預(yù)計(jì)隨訪5.5年8888人隨機(jī)分組開放式雙盲終點(diǎn)評(píng)估阿托伐他汀80mg/天辛伐他汀40mg/天(滴定到40mg/天,

到24周時(shí))病人群

190個(gè)中心有心梗史符合他汀治療的條件首要復(fù)合終點(diǎn)主要冠脈事件次要復(fù)合終點(diǎn)主要CV事件任何CHD事件任何CV事件JAMA294:2437-45,2005第35頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同種的他汀不同劑量，獲益如何？IDEAL研究：舒降之40mg與阿托伐他汀80mg心血管獲益無差異JAMA

2005;294:2437-2445.P=0.07第36頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同種的他汀不同劑量，獲益如何？IDEAL研究：舒降之40mg與阿托伐他汀80mg硬終點(diǎn)事件獲益均無差異終點(diǎn)辛伐他汀人數(shù)(%)阿托伐他汀人數(shù)(%)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)P值全因死亡率374(8.4)366(8.2)0.98(0.85-1.13)0.81心血管死亡218(4.9)223(5.0)1.03(0.85-1.24)0.78JAMA

2005;294:2437-2445.第37頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床實(shí)踐中，如何選擇？舒降之20-40mgVS

阿托伐他汀20mg1倍標(biāo)準(zhǔn)劑量4倍標(biāo)準(zhǔn)劑量研究劑量處方劑量第38頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化的獲益他汀療效與劑量他汀治療現(xiàn)狀第39頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀長(zhǎng)期治療獲益更多4S研究：心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降率逐年提高29%下降率38%下降率55%下降率Lancet1994;344:1383-9.第40頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀長(zhǎng)期治療獲益更多4S延伸研究，觀察7.4年患者的獲益AmJCardiol2000;86:257–262第41頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀長(zhǎng)期治療獲益更多4S研究：10年隨訪

Lancet2004;364:771–7.第42頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月長(zhǎng)期使用他汀顯著降低冠心病患者

全因死亡率ArchInternMed2009;169:260-268.《2010血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)》明確指出：使用他汀使血脂達(dá)標(biāo)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，如無特殊原因不應(yīng)停藥。突然停藥后短期內(nèi)的血脂升高，可使心血管事件明顯增加。第43頁(yè)，課件共49頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀使用的依從性顯著低于其他藥物PURE研究顯示：Lancet