(整理)胰腺術后外科常見并發(fā)癥預防及治療的專家共識

品檔胰腺術后外科常見并發(fā)癥預防及治療的專家共識（2010中學學腺組科輯部引言胰腺手術（以胰十二指腸切除術為代表包括遠端胰腺切除術節(jié)段性胰腺切除術等的圍手術期病死率已明顯下降但圍手術期外科相關并發(fā)癥發(fā)生率仍較高為了規(guī)范胰腺術后外科常見并發(fā)癥的診斷和分級標準便于開展國內(nèi)及國際間的學術交流切實提高我國胰腺切除術后圍手術期外科常見并發(fā)癥的防治療胰腺術后外科常見并發(fā)癥包括胰瘺（pancr、術后出血、腹。瘺為5～2%級．定義：術后3日的吻合口或胰腺殘端液體引流量超過10流限倍以上，并連續(xù)以上；或存或C等影像學檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍液體積聚，限倍以上。．分級：術后胰瘺可分為三級，分級依據(jù)及內(nèi)容詳見表。療況預防術后胰瘺的基礎。對血清膽紅素濃度過高（如＞25μmo持續(xù)時間過≥高齡患者術前實施減黃可以改善肝功能利于糾正低蛋白血癥。但目前采用的減黃方法可能會增加膽道感染的概率一旦感染術后發(fā)生胰瘺的可能性增大。表術后胰瘺分級［］分級依據(jù) A級 B級 C級品檔品檔現(xiàn) 好療 無超聲或CT －術后周持續(xù)引流無術 否關無

好 差無 有＋ ＋是 是否 是無 是亡象 無 有 有癥 無 無 有院 否 否 否品檔品檔．手術操作：術中胰腺消化道重建的質(zhì)量對于術后是否發(fā)生胰瘺有著至關認。．術后主要預防措施（）維持足量的有效循環(huán)血容量，術后通過多次小劑量輸血、血漿和白蛋白制劑，確保血紅蛋白濃度（≥9血清白蛋白濃度（≥3g；（）給予腸外營養(yǎng)，糾正負氮平衡；（）使用生長抑素及其衍分。．治療：胰瘺的治療包括非手術治療和手術治療。在未合并胰腺出血和感染保數(shù)過愈。非般治。一般性治療是所有治療的基礎，包括以下幾個方面：（）引流通暢：通暢的的中能用術中置入的引流管脫落導致吻合口周圍胰液積聚，需要C或超聲引導下的經(jīng)皮穿刺，重新置引流管。（）控制感染：術后的胰瘺多有感染存在，并直接影響胰瘺的愈合。應選用針對性抗生素治療。（）飲食控制和營養(yǎng)支持：適當禁食，有全間于遠營后合，并每日監(jiān)測胰瘺引流量。（）維持水電解質(zhì)平衡：高流量瘺由于每天丟失大量流。表胰腺術后出血分級及診斷、治療原則間 位 度況 略級 療A 期 度 或T/內(nèi) 好 要B /性 /度展 、T 輸血（液，ICU，/內(nèi) 速 術品檔品檔鏡C 性 /內(nèi)度 命 、查 ，內(nèi)鏡/再次手術，ICU察減。的同入造可。血級．定義：術后出血的定義包括三個要素（）出血部位：腹腔內(nèi)出血指來指來自胰腸（或胰胃）、膽腸、胃腸吻合口或應激性潰瘍出血。（）出血時間：手術結束后24內(nèi)發(fā)生的出血稱為早期出血，24后發(fā)生的出血稱為遲發(fā)（幅<30g/L術后2內(nèi)輸入2單位濃縮紅細胞或術后2輸入1單位濃縮紅細胞，，，口處出血行內(nèi)鏡治療。重度出血指大量失血，血紅蛋白水平降幅≥3g臨床癥血>個單位濃縮紅。．分級：將術后出血定義中三個要素整合，術后出血分級見表。療．早期出血：早期出血多因術中止血不確、術后結扎線（吻合釘）脫落術中應確切止血關腹前仔細檢查手術野。出現(xiàn)以下情況之一者即可診斷早期出血：（）術后出現(xiàn)腹腔引流管或鼻胃管引出鮮血；（）出現(xiàn)不明原因的腹脹、低血壓、心動過速、尿少等低血容量性休克的表現(xiàn)；（）短時間內(nèi)血紅蛋白水平明顯下降。品檔品檔治建議手術治療如疑為胃腸道出血應首選內(nèi)鏡治療；內(nèi)鏡止血失敗則再次行手術止血。．遲發(fā)性出血：遲發(fā)性出血多繼發(fā)于吻合口漏、腹腔內(nèi)感染，及時治療吻合口漏和腹腔內(nèi)感染是預防遲發(fā)性出血的關鍵對于遲發(fā)性出血在采取措施穩(wěn)度入。染為4%~。與%，致。斷手術3患者出現(xiàn)畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等，并持續(xù)24~48上h見出、含。C和超聲檢查有助于定位診斷。療抗擇C和超聲引導下的置管引流，部。遲級．定義：出現(xiàn)以下情況之一者，在排除腸梗阻、吻合口狹窄等機械性因素的前提下，可診斷為術后胃排空延遲：（）術后需置胃管時間超過3（）拔管后因嘔吐等原因再次置管；（）術后7不能進食固體食物。．分級：術后胃排空延遲的分級標準見表。品檔品檔表術后胃排空延遲分級標準級 表現(xiàn)A 術后置胃管4~，術后3管后需再次置管；術后7d物B 術后置胃管8~1，或術后7管后需再次置管，術后14d物C 術后置胃管>1，術后7后21不d物療。水、、、期。瘺為3%時可能與胰瘺同時。斷，超或C發(fā)現(xiàn)膽腸吻，，。腔，。辨。防、，，膽。療，。需（流通暢（）若術中放置的腹腔引流管不能有效引流，可在超或C引導下在瘺品檔品檔口周圍放置引流；必要時再次剖腹，在瘺口周圍放置有效引流。（）通常情況。理一、術前行膽道引流（preoperativebrydrainage胰頭腫瘤伴梗阻性黃疸患者的手術病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高P于術并發(fā)癥發(fā)生率的目的。然而，目前對于胰腺手術前是否需行P有爭議。根據(jù)臨床實際情況，提出以下建議：（）根據(jù)患者具體情況審慎決定是否施行P如膽汁淤積、膽管炎引起發(fā)熱者應行P（）P式的選擇：首選內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopicretrogradecholangiopan，reatography；其次選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術（percutaneoustranshe并留置引流管。ngiograp（）P應注意患者的凝血功能，并調(diào)整抗生素應用方案，預防出血、感染。用術中單次應用預防性抗生素與手術前后長期應用預防性抗生素治療效果相同因此建議對于遠端胰腺切除的患者術中可單次預防性應用抗生素對于手術時間較長的胰腺切除術，可在術中和術后預防性追加應用1同等劑量的抗生素。三、術后生長抑素的應用生長抑素可抑制胰酶和消化液的分泌有研究表明生長抑素可降低胰腺術后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率但目前的臨床研究結論并不一致胰腺切除術后常規(guī)預防性使用生長抑素尚存爭議建議對胰腺術后胰瘺高?；颊哳A防性使用生長抑素。四、手術后的常規(guī)處理．胰腺手術患者術后通常需要送I房或過渡病房，監(jiān)測生命體征以及術后3監(jiān)測患者血常規(guī)、血生化和腹腔引流液情況。．對于術前存在中重度營養(yǎng)不良或術后可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的高?；颊?，宜行空腸造瘺術后經(jīng)空腸造瘺管進行腸內(nèi)營養(yǎng)如果腸內(nèi)營養(yǎng)不可行可給予胃腸外營養(yǎng)。品檔品檔術后及早開始自主活動和肺部理療有利于預防肺部并發(fā)癥縮短住院日。。獻［］BassiC,DervenisC,ButturiniG,etal.fistula:aninternationalstudygroup(ISGPSurgery,2005,138:8-13.關于《胰腺術后外科常見并發(fā)癥預防及治療的專家共識（20）》起草工作的說明中華外科雜志編輯部胰腺是人體很脆弱的器官胰腺手術難度大術后并發(fā)癥多一直被稱“棘手的手術隨著著名的Whi明以及在此基礎上諸多改良術式的出現(xiàn)，胰腺手術臨床療效有了一定提高但胰腺術后并發(fā)癥仍是困擾胰腺外科醫(yī)生的難題。為了進一步規(guī)范胰腺術后常見并發(fā)癥的定義診療以及預防方案在中華醫(yī)學會外科學分會的大力支持下中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組與中華外科雜志編輯部共同組織起草了《胰腺術后外科常見并發(fā)癥預防及治療的專家共識（2010（以下簡稱《專家共識》）。這《專家共識是在相關的循證醫(yī)學文獻的檢索與整理專題審稿論證會的基礎上形成的內(nèi)容既包括了國內(nèi)外現(xiàn)有的循證醫(yī)學文獻依據(jù)也包括了