健康評估高職PPT完整PPT完整全套教學(xué)課件

健康評估第一章緒論項(xiàng)目一健康評估的概念和重要性一、護(hù)理、健康評估的概念二、健康評估的重要性項(xiàng)目二健康評估的內(nèi)容一、收集資料的基本方法項(xiàng)目三健康評估的學(xué)習(xí)方法與要求一、健康評估的學(xué)習(xí)方法二、健康評估的基本要求項(xiàng)目一健康評估的概念和重要性識記正確描述健康評估的主要內(nèi)容。理解能用自己的語言解釋健康評估的概念和闡述其重要性。運(yùn)用運(yùn)用所學(xué)知識，能對評估對象進(jìn)行系統(tǒng)、全面、準(zhǔn)確的健康評估。學(xué)習(xí)目標(biāo)案例導(dǎo)入滕先生，男性，50歲，身高1.72m，體重90kg。平時(shí)工作繁忙，應(yīng)酬多，常熬夜，愛吃海鮮，喜飲啤酒；既往身體健康，吸煙20年。1周前突然右腳大趾紅腫、疼痛，自服“止痛片”，效果不明顯。3d前出差時(shí)自覺有發(fā)熱感，每天測體溫為37.5~37.8℃。其愛人得知后，堅(jiān)持要滕先生到醫(yī)院就診。請問：針對滕先生的情況，應(yīng)從哪些方面展開護(hù)理評估？項(xiàng)目一健康評估的概念和重要性項(xiàng)目一健康評估的概念和重要性護(hù)理是指以人的健康為中心，以整體護(hù)理的理念為導(dǎo)向，動態(tài)地實(shí)施由評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)所組成的護(hù)理程序，不斷提升基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理的質(zhì)量。健康評估是指運(yùn)用醫(yī)學(xué)、護(hù)理及相關(guān)學(xué)科的知識，有目的、有計(jì)劃地收集和分析評估對象的健康資料，以發(fā)現(xiàn)其現(xiàn)存的或潛在的健康問題在生理、心理、社會和精神等方面的反應(yīng)，確定其護(hù)理需求，從而做出護(hù)理診斷的過程。護(hù)理健康評估任務(wù)一護(hù)理、健康評估的概念任務(wù)二健康評估的重要性在南丁格爾時(shí)期，人們就已經(jīng)意識到評估在護(hù)理實(shí)踐中的重要性，隨著護(hù)理學(xué)專業(yè)的發(fā)展和成熟，護(hù)理評估已成為臨床護(hù)理實(shí)踐中的重要組成部分，是現(xiàn)代護(hù)理人員必備的核心能力之一，也是不同于醫(yī)療診斷的整體護(hù)理評估的思維模式。健康評估（healthassessment）作為護(hù)理程序的第一步驟，是最重要、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，貫穿于護(hù)理的全過程，因而全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的評估是保證高質(zhì)量護(hù)理的基礎(chǔ)和先決條件。任務(wù)二健康評估的重要性護(hù)士界最高榮譽(yù)南丁格爾將任務(wù)二健康評估的重要性項(xiàng)目二健康評估的內(nèi)容1.問診2.體格檢查3.心理評估和社會評估4.實(shí)驗(yàn)室檢查5.心電圖檢查基本方法項(xiàng)目二健康評估的內(nèi)容基本方法6.影像學(xué)檢查7.功能性健康型態(tài)評估8.護(hù)理診斷9.護(hù)理病歷書寫項(xiàng)目三健康評估的學(xué)習(xí)方法和要求病例討論、觀看錄像、角色扮演，問題式學(xué)習(xí)（problembasedlearning，PBL）討論、情境模擬訓(xùn)練及早期接觸臨床等（1）樹立以人為中心的整體護(hù)理理念。（2）掌握各系統(tǒng)癥狀的基礎(chǔ)知識，熟練運(yùn)用問診方法。（3）能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)、全面和規(guī)范的體格檢查。（4）熟悉常用的臨床實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目標(biāo)本采集的要求、注意事項(xiàng)和參考值范圍，了解檢查項(xiàng)目異常改變的臨床意義。學(xué)習(xí)方法基本要求項(xiàng)目三健康評估的學(xué)習(xí)方法和要求病例討論、觀看錄像、角色扮演，問題式學(xué)習(xí)（problembasedlearning，PBL）討論、情境模擬訓(xùn)練及早期接觸臨床等（5）掌握心電圖機(jī)的操作，能識別正常和常見異常心電圖的圖形及其臨床意義。（6）了解影像學(xué)檢查前評估對象應(yīng)做的準(zhǔn)備和檢查結(jié)果的臨床意義。（7）能根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查結(jié)果，按照護(hù)理診斷程序?qū)Y料進(jìn)行整理、分析與判斷，做出初步護(hù)理診斷，并正確書寫護(hù)理病歷。（8）逐步培養(yǎng)和建立護(hù)理專業(yè)評估的意識。學(xué)習(xí)方法基本要求思考題1.簡述健康評估課程的內(nèi)容。2.試述健康評估課程學(xué)習(xí)的基本要求。健康評估第二章問診項(xiàng)目一護(hù)理問診任務(wù)一問診的內(nèi)容任務(wù)二問診的方法項(xiàng)目二常見癥狀群（一）任務(wù)一發(fā)熱任務(wù)二疼痛項(xiàng)目三常見癥狀群（二）任務(wù)三心悸任務(wù)四呼吸困難任務(wù)五咳嗽與咳痰任務(wù)六咯血任務(wù)七發(fā)紺項(xiàng)目四常見癥狀群（三）任務(wù)八黃疸任務(wù)九惡心與嘔吐任務(wù)十嘔血與黑便任務(wù)十一便血任務(wù)十二腹瀉任務(wù)十三便秘項(xiàng)目五常見癥狀群（四）任務(wù)十四水腫任務(wù)十五排尿異常項(xiàng)目六常見癥狀群（五）任務(wù)十六抽搐與驚厥任務(wù)十七意識障礙識記正確描述問診的目的和主要內(nèi)容。理解1.能用自己的語言解釋下列概念：主訴、現(xiàn)病史、既往史。2.比較開放式提問和封閉式提問的不同點(diǎn)。運(yùn)用1.運(yùn)用所學(xué)知識，對疼痛、發(fā)熱等主要癥狀的特點(diǎn)開展問診。2.運(yùn)用所學(xué)知識，收集評估對象的健康資料。項(xiàng)目一護(hù)理問診學(xué)習(xí)目標(biāo)案例導(dǎo)入心肌梗死共享案例1郭先生，68歲。有高血壓病史40年，平素有飲酒嗜好，每天飲白酒約500g，經(jīng)常喝醉后打罵家人，脾氣暴躁。15年前，郭先生的妻子因受不了家暴而與其離婚，后郭先生一直孤身一人，脾氣愈發(fā)暴躁。今天午后因胸悶、胸痛3h，由鄰居送入院?；颊呙嫔n白，冷汗淋漓，自訴心前區(qū)壓榨性疼痛，并向左肩及背后放射。請問：護(hù)士應(yīng)用哪些方法收集郭先生的健康資料，如何選擇問診時(shí)機(jī)？項(xiàng)目一護(hù)理問診任務(wù)一問診的內(nèi)容一、一般資料一般資料包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭住址、聯(lián)絡(luò)方式、資料來源的可靠性及收集資料的時(shí)間。性別、年齡、職業(yè)等可為某些疾病的診斷提供相關(guān)信息，文化程度、宗教信仰等有助于護(hù)士了解患者對健康的態(tài)度及價(jià)值觀。二、主訴主訴是指患者感受到的最主要的痛苦、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，也是其就診的最主要原因。記錄主訴應(yīng)精煉準(zhǔn)確，持續(xù)時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，如“發(fā)熱、咳嗽1d”；不可使用診斷用語，如“上呼吸道感染1d”。若有兩組癥狀則要分段書寫。例如，患者原有心絞痛，本次因肺炎高熱誘發(fā)心絞痛發(fā)作，高熱和心絞痛都要立即處理，則主訴應(yīng)分兩段寫“高熱、咳嗽3d；發(fā)作性心前區(qū)疼痛4年，加重3d”。心肌梗死共享案例1分析1現(xiàn)階段郭先生可提煉的主訴為“心前區(qū)胸悶、胸痛3h”。在后續(xù)問診中，應(yīng)進(jìn)一步補(bǔ)充信息（如有無心前區(qū)疼痛病史及發(fā)病年限，本次發(fā)作的誘因、疼痛的性質(zhì)、是否服用藥物等）后，主訴可調(diào)整為“發(fā)作性心前區(qū)疼痛6年，加重3h”。任務(wù)一問診的內(nèi)容任務(wù)一問診的內(nèi)容三、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指圍繞主訴描述患者患病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診治和護(hù)理的全過程。1.

患病時(shí)間和起病情況患病時(shí)間是指從患者起病到就診或入院的時(shí)間，現(xiàn)病史時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致。起病情況包括起病的急緩及在哪些情況下發(fā)生。2.病因與誘因

詢問與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒變化、起居和飲食失調(diào)等）。3.主要癥狀的特點(diǎn)重點(diǎn)描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、加重或緩解的原因。4.伴隨癥狀伴隨癥狀是指與主要癥狀同時(shí)或隨后出現(xiàn)的其他癥狀。應(yīng)描述其性質(zhì)、特點(diǎn)及變化情況，與鑒別診斷有關(guān)的“陰性癥狀”也應(yīng)予以記錄。5.診治護(hù)理經(jīng)過應(yīng)確認(rèn)所用藥物的名稱、劑量、時(shí)間和療效，特殊藥物（激素、抗結(jié)核病藥物等）應(yīng)記錄用法、劑量和時(shí)間。同時(shí)應(yīng)了解患者的自我照顧能力和已取得的護(hù)理措施及其效果。6.一般情況包括患病后的精神狀態(tài)、食欲及體重的改變、睡眠及大小便情況等。7.健康問題對其的影響包括疾病對患者生理、心理、社會各方面的影響及患者對健康狀況的自我評價(jià)。任務(wù)一問診的內(nèi)容四、既往史既往史是指患者過去主要的健康問題、求醫(yī)的經(jīng)歷及其對自身健康的態(tài)度，從中可以發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)病史有關(guān)的線索。既往史包括疾病、外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史，以及食物、藥物或其他接觸物的過敏史等。五、用藥史用藥史除了要了解本次患者患病診治過程中的用藥情況之外，還應(yīng)了解患者過去藥物的使用情況，如藥物過敏史、藥物療效及不良反應(yīng)。任務(wù)一問診的內(nèi)容六、個(gè)人成長發(fā)展史1.生長發(fā)育史根據(jù)患者所處的生長發(fā)育階段，判斷其生長發(fā)育是否正常。對兒童來說，主要詢問家長，了解其出生時(shí)的情況及生長發(fā)育情況。2.月經(jīng)史詢問并記錄女性患者初潮年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血量和顏色、經(jīng)期癥狀、有無痛經(jīng)和白帶情況、末次月經(jīng)日期，以及停經(jīng)日期和絕經(jīng)年齡等。記錄格式為：3.婚姻史包括婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。4.生育史包括妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍生期感染，以及計(jì)劃生育情況等。5.個(gè)人史包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、嗜好及冶游史。具體包括出生地、居住地和居留時(shí)間（尤其是疫病流行地區(qū)）、受教育程度、業(yè)余愛好、工種、勞動環(huán)境、與工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間、煙酒嗜好與攝入量，以及有無其他異嗜物和使用麻醉藥品、毒品等。任務(wù)一問診的內(nèi)容七、家族史詢問家族史是要了解患者祖父母、父母、兄弟姐妹及子女的健康與患病情況，是否患有相同的疾病或與遺傳有關(guān)的疾病。已故的直系親屬要問明死亡原因及死亡時(shí)的年齡。八、系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧是指系統(tǒng)地收集患者過去和現(xiàn)在與身體常見疾病有關(guān)的健康狀況，了解以往發(fā)生的健康問題及其與本次健康問題的關(guān)系，避免遺漏重要信息。護(hù)士可根據(jù)身體、心理、社會模式系統(tǒng)或功能性健康型態(tài)系統(tǒng)進(jìn)行詢問。任務(wù)二問診的方法問診技巧與獲取健康資料的數(shù)量和質(zhì)量有密切的關(guān)系，涉及一般交流技能、護(hù)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識、儀表禮節(jié)，以及提供咨詢和健康教育等多方面。1.健康狀況2.文化背景3.年齡4.心理狀況1.問診前準(zhǔn)備2.儀表禮節(jié)3.問診一般從主訴開始4.時(shí)間順序5.問診進(jìn)度6.應(yīng)用合適的提問方式7.過渡性語言8.及時(shí)反饋并核實(shí)信息9.避免重復(fù)詢問10.避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語詢問11.鼓勵患者提問12.承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足13.結(jié)束語心肌梗死共享案例1分析2：本階段評估重點(diǎn)應(yīng)在詢問郭先生及其鄰居對其主要癥狀的特點(diǎn)、誘因、起病情況、有無自服藥物及其效果，以及有無恐懼、焦慮等心理問題等。至于其他內(nèi)容可待郭先生病情緩解后在24h內(nèi)補(bǔ)充完整。一二問診技巧特殊情況問診知識鏈接澄清觸摸沉默復(fù)述觸摸在非語言溝通方式中代表一種親密的行為。運(yùn)用觸摸方式時(shí)應(yīng)考慮溝通者雙方的年齡、性別、文化差異及被觸摸者對觸摸的接受程度。沉默短暫的沉默有助于觀察患者的非語言行為，并且可以給患者思考的時(shí)間，以重新調(diào)整情緒，組織語言。澄清讓患者有機(jī)會將一些模棱兩可、含糊不清、不夠完整的話加以澄清。復(fù)述重復(fù)對方談話的內(nèi)容和所說的話。角色扮演思考題課堂討論護(hù)理問診與醫(yī)療問診有何不同？請根據(jù)心肌梗死共享案例1設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)膯栴}，并扮演郭先生、護(hù)士等角色開展問診練習(xí)。簡述問診的主要內(nèi)容、方法及技巧。項(xiàng)目一護(hù)理問診項(xiàng)目二常見癥狀群（一）識記正確陳述發(fā)熱、疼痛的常見病因及臨床表現(xiàn)。理解1.能用自己的語言解釋下列概念：發(fā)熱、疼痛。2.能辨別不同患者對疼痛表達(dá)方式的差異，理解其影響因素。運(yùn)用運(yùn)用所學(xué)知識，能對發(fā)熱、疼痛患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康評估，評價(jià)發(fā)熱、疼痛對患者身體、心理的影響；列舉護(hù)理診斷/合作性問題，并歸納其相關(guān)因素。學(xué)習(xí)目標(biāo)案例導(dǎo)入案例2-2-1大婁，男性，37歲，快遞員。某天冒雨工作后出現(xiàn)咽癢、鼻塞，次日中午出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫為39.1℃，伴右胸局部疼痛，咳嗽時(shí)加劇。因其一直想攢錢為女兒添置一架鋼琴，自覺身體結(jié)實(shí)，故仍帶病堅(jiān)持上班，僅服用維C銀翹片。近3d，體溫維持在39.1～40.1℃，下午2點(diǎn)體溫最高，且咳嗽日益加重，有鐵銹色痰，自覺疲憊、精神欠佳。大婁開始擔(dān)心，遂來院就診。既往體健，無結(jié)核病等傳染病接觸史、無藥物過敏史。煙齡20余年，約5支/天，喜飲啤酒。請問：針對大婁的情況，護(hù)士就發(fā)熱和疼痛兩個(gè)癥狀可以從哪些方面進(jìn)行問診？推斷其病因是什么？發(fā)病有什么特點(diǎn)？還需補(bǔ)充哪些內(nèi)容？其主要健康問題、護(hù)理診斷是什么？項(xiàng)目二常見癥狀群（一）【概述】發(fā)熱（fever）是指機(jī)體在某種情況下，體溫中樞興奮、功能紊亂，使得產(chǎn)熱超過散熱，致使體溫高出正常范圍。正常體溫一般為36～37℃，體溫波動一般不超過1℃。腋窩溫度比口腔溫度低0.5℃，直腸溫度比口腔溫度高0.5℃。體溫除存在個(gè)體差異外，還受到晝夜節(jié)律、年齡、性別、活動程度、進(jìn)食、情緒、女性排卵期等多種非病理性因素影響。任務(wù)一發(fā)熱【病因與發(fā)生機(jī)制】1.病因（1）感染性發(fā)熱（2）非感染性發(fā)熱2.發(fā)生機(jī)制（1）致熱原性發(fā)熱（2）非致熱原性發(fā)熱案例221分析1大婁在淋雨受涼后出現(xiàn)高熱、咳嗽等癥狀，可能是病原體通過激活白細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱原引起高熱。01發(fā)熱的分度以口腔溫度為準(zhǔn)，按發(fā)熱的高低可分為：①低熱37.3～38℃；②中等熱38.1～39℃；③高熱39.1~41℃；④超高熱41℃及以上。02發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)急性發(fā)熱的臨床過程一般分為3個(gè)階段（見表2-2-1）03熱型發(fā)熱患者在不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)(形狀)稱為熱型(fevertype)。不同疾病有不同熱型。臨床上常見的熱型特點(diǎn)（見表2-2-2）。任務(wù)一發(fā)熱【臨床表現(xiàn)】任務(wù)一發(fā)熱任務(wù)一發(fā)熱任務(wù)一發(fā)熱（續(xù)表）案例2-2-1分析2：3d來大婁的體溫維持在39.1～40.1℃，符合稽留熱型的特點(diǎn)。15423發(fā)熱的特點(diǎn)包括發(fā)熱的時(shí)間、緩急、程度及熱型。誘因有無受寒、過度勞累、飲食不潔；有無傳染病接觸史、手術(shù)史、分娩史、服藥史等。伴隨癥狀評估患者是否伴隨多系統(tǒng)癥狀，如寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大、昏迷、皮疹等。發(fā)熱對患者的影響有無食欲缺乏、口渴、皮膚干燥、體重下降、脫水等改變；有無意識障礙、驚厥、精神錯(cuò)亂、焦慮、精神緊張等。診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過包括用藥史、用藥劑量與療效；有無采取物理降溫措施及療效。案例221分析3：起病初，大婁低估病情嚴(yán)重程度，未能及時(shí)休息，隨后連日高熱、乏力、精神欠佳令其情緒變得日益緊張、焦慮不安?！咀o(hù)理評估要點(diǎn)】任務(wù)一發(fā)熱體溫過高與病原體感染及體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。體液不足與體溫下降期出汗過多和（或）體液攝入量不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥與驚厥、意識障礙有關(guān)。1234體溫過高體液不足營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量潛在并發(fā)癥任務(wù)一發(fā)熱【相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】【概述】疼痛（pain）是臨床常見的癥狀，包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛覺，以及機(jī)體對傷害性刺激的痛反應(yīng)。痛覺是個(gè)體的主觀體驗(yàn)，受到精神活動、情緒狀態(tài)和生理因素的影響，并且總是使人感到不愉快，令人不安、焦慮和痛苦。痛反應(yīng)是指機(jī)體對疼痛刺激的生理反應(yīng)，如血壓升高、呼吸急促、肌肉收縮及反抗逃避行為等。強(qiáng)烈、持久的疼痛可導(dǎo)致生理功能紊亂，甚至發(fā)生休克。任務(wù)二疼痛1.發(fā)生機(jī)制痛覺感受器廣泛分布在皮膚和其他組織的游離神經(jīng)末梢。各種理化刺激作用于機(jī)體達(dá)到一定程度時(shí)，受損部位的組織釋放出致痛物質(zhì)，引起疼痛。致痛物質(zhì)包括乙酰膽堿、5羥色胺、組胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、前列腺素及酸性代謝產(chǎn)物等。游離神經(jīng)末梢受到致痛物質(zhì)的刺激后發(fā)出沖動，上傳至大腦皮質(zhì)痛覺感覺區(qū)，引起痛覺。此外，痛覺沖動還可在脊髓內(nèi)彌散性上升，引起情緒反應(yīng)。任務(wù)二疼痛

【發(fā)生機(jī)制與分類】2.按疼痛發(fā)生的原始部位及傳導(dǎo)途徑分類任務(wù)二疼痛1.頭痛指額、頂、顳或枕部的疼痛，見于多種疾病。（1）顱內(nèi)病變（2）顱外病變（3）全身性疾病（4）神經(jīng)癥：2.胸痛多由胸部疾病引起，少數(shù)為其他部位的病變所致。①胸壁疾?、诤粑到y(tǒng)疾病③循環(huán)系統(tǒng)疾?、芸v隔疾病3.腹痛多為腹腔內(nèi)臟器病變引起，也可由腹腔外疾病或全身性疾病引起（1）急性腹痛（2）慢性腹痛任務(wù)二疼痛【病因】任務(wù)二疼痛

【臨床表現(xiàn)】不同病因所致的疼痛，其起病緩急、部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間等不相同。1.頭痛2.胸痛3.腹痛任務(wù)二疼痛【臨床表現(xiàn)】4.疼痛對患者的影響患者對疼痛的反應(yīng)與表達(dá)受其年齡、意志力、疼痛經(jīng)歷及社會文化背景的影響。劇烈疼痛者多伴有生理、心理、行為反應(yīng)，包括：①痛苦面容、大汗、血壓升高、呼吸和心率增快，面色蒼白，重者可發(fā)生休克；②呻吟、哭泣，為緩解疼痛而采取強(qiáng)迫體位，致骨骼肌過度疲勞；③休息、睡眠障礙；④胃腸功能紊亂，如食欲缺乏、惡心、嘔吐；⑤產(chǎn)生恐懼、焦慮抑郁、憤怒等情緒反應(yīng)；⑥慢性疼痛患者易出現(xiàn)藥物濫用或藥物依賴的情況；⑦日常生活、工作、社交活動受影響。案例221分析4：大婁的右胸痛為急性疼痛，咳嗽時(shí)加重，為肺部感染引起，疼痛部位局限。從本案例中可了解到大婁為家中的“頂梁柱”，高熱、胸痛已影響其正常工作，但缺乏其面容、血壓、睡眠、胃腸道功能等信息，可進(jìn)一步評估疼痛對他的影響，以及有無社會心理因素影響他對疼痛的表達(dá)。15423評估患者對疼痛的反應(yīng)與表達(dá)，注意對其面部表情等非語言行為的觀察。評估與疼痛相關(guān)的健康史或誘發(fā)因素。如有無高血壓、消化性潰瘍、心絞痛等病史；疼痛前有無勞累、情緒激動等誘因。疼痛的起病情況，包括部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和體征等。評估疼痛對患者的生理、心理、社會等方面的影響。診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過，重點(diǎn)評估止痛措施及療效。【護(hù)理評估要點(diǎn)】任務(wù)二疼痛

【常見護(hù)理診斷/合作性問題】急性/慢性疼痛與各種傷害性刺激作用于機(jī)體引起的不適有關(guān)。01睡眠型態(tài)紊亂與夜間疼痛有關(guān)。02焦慮與疼痛持續(xù)有關(guān)。03恐懼與劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。04任務(wù)二疼痛

潛在并發(fā)癥如疼痛性休克等。05角色扮演思考題課堂討論如何理解“臨床工作中護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識到患者有陳述疼痛，得到完善鎮(zhèn)痛，受到尊重并得到心理和精神上支持的權(quán)利和知情權(quán)。”請根據(jù)大婁的病情設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)膯栴}，并扮演大婁、護(hù)士等角色開展問診練習(xí)。注意溝通中護(hù)士的態(tài)度與提問方式、核實(shí)資料的方法及非語言性溝通方式的適當(dāng)運(yùn)用。項(xiàng)目二常見癥狀群（一）1.判斷患者有無發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮的非病理性因素有哪些？2.患者對劇烈疼痛的反應(yīng)包括哪些方面？具體表現(xiàn)如何？項(xiàng)目三常見癥狀群（二）識記正確陳述心悸、呼吸困難、咳嗽與咳痰、咯血、發(fā)紺的常見病因及臨床表現(xiàn)。理解1.能用自己的語言解釋下列概念：心悸、呼吸困難、咳嗽與咳痰、咯血、發(fā)紺。2.比較咯血與嘔血、中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺并說出它們的不同點(diǎn)。。運(yùn)用1.運(yùn)用所學(xué)知識，能對心悸、呼吸困難、咳嗽與咳痰、咯血、發(fā)紺患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康評估，列舉相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題，并歸納其相關(guān)因素。2.運(yùn)用所學(xué)知識，能評價(jià)心悸、呼吸困難、咳嗽與咳痰、咯血、發(fā)紺對患者身體、心理的影響。學(xué)習(xí)目標(biāo)案例導(dǎo)入甲狀腺功能亢進(jìn)癥共享案例1老張，男，52歲，浙江某公司業(yè)務(wù)員。性格爭強(qiáng)好勝，近年來工作壓力大。近5個(gè)月來，出現(xiàn)心悸、怕熱、出汗、乏力、手抖。平時(shí)喜食海鮮，煙齡20年，10支/天，少量飲酒，無其他不良嗜好。既往體健，無結(jié)核病等傳染病史，無藥物過敏史。請問：針對老張的情況，護(hù)士就心悸癥狀可以從哪些方面進(jìn)行問診？病因是什么？發(fā)病有什么特點(diǎn)？還需補(bǔ)充哪些內(nèi)容？其主要健康問題、護(hù)理診斷是什么？項(xiàng)目三常見癥狀群（二）任務(wù)三心悸【發(fā)生機(jī)制】心悸的發(fā)生機(jī)制尚未明了，一般認(rèn)為與每搏心排出量大、心動過速、心律失常有關(guān)，也與精神因素、注意力集中與否、個(gè)體敏感性、心律失常存在的時(shí)間長短有關(guān)。【概述】心悸（palpitation）是指一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心悸時(shí)，心臟搏動可增強(qiáng)，心率可快、可慢，可有心律失常。心率和心律正常者也可有心悸。心悸多由心臟疾病引起，但某些器質(zhì)性心臟病患者可無心悸。許多心臟本身并無器質(zhì)性病變但處于焦慮狀態(tài)的人或心臟神經(jīng)官能癥者可有明顯的心悸。01心臟搏動增強(qiáng)心臟搏動增強(qiáng)引起的心悸，可分為生理性和病理性兩種。02心律失常各種原因引起的心動過速（陣發(fā)性室上性或室性心動過速、竇性心動過速等）、心動過緩（竇性心動過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯）、期前收縮（又稱為早搏）、心房撲動或顫動等，均可引起心悸。03心臟神經(jīng)癥由自主神經(jīng)功能紊亂引起，發(fā)作多與精神因素有關(guān)，青年女性多見。除心悸外，常有胸悶、心前區(qū)刺痛或隱痛、嘆息樣呼吸等癥狀，還可有頭昏、頭痛、失眠、耳鳴、注意力不集中等神經(jīng)癥癥狀。任務(wù)三心悸【病因與臨床表現(xiàn)】1423引起心悸的相關(guān)病史及誘因如有無器質(zhì)性心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血、神經(jīng)癥等病史，有無過度勞累、精神刺激、高熱、心律失常，有無使用麻黃堿、阿托品、氨茶堿等藥物，有無煙、酒、咖啡、濃茶的嗜好等。心悸的特點(diǎn)評估心悸發(fā)作的時(shí)間、頻率、性質(zhì)及程度，起病及緩解方式，發(fā)作當(dāng)時(shí)的主觀感受及伴隨癥狀等。心悸對工作、生活、學(xué)習(xí)的影響是否因心悸而產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理壓力。診療及護(hù)理經(jīng)過是否曾使用抗心律失常藥物和鎮(zhèn)靜劑，藥物的種類、劑量及療效如何；有無使用電復(fù)律、人工心臟起搏治療；已采取過的護(hù)理措施及效果?！咀o(hù)理評估要點(diǎn)】任務(wù)三心悸

【相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】焦慮與心悸發(fā)作所致不適及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。01

活動無耐力與心悸發(fā)作時(shí)所致不適有關(guān)。02恐懼與心悸發(fā)作導(dǎo)致的情緒緊張有關(guān)。03任務(wù)三心悸慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）共享案例1老王，男，62歲，退休工人。自述咳嗽、咳痰、氣促20余年。5d前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，遂自服阿莫西林膠囊5d?？人灾饾u加重，痰液顏色由白色轉(zhuǎn)為黃白色，量增多，黏稠，后出現(xiàn)痰中帶血，并有左胸隱痛，吸氣時(shí)明顯。自覺呼吸費(fèi)力，夜間平臥時(shí)加重，坐起可稍緩解。子女和老伴發(fā)現(xiàn)其口唇有些青紫，非常焦急，遂將他送至醫(yī)院。既往無高血壓、冠心病、糖尿病病史。煙齡40余年，20支/天；飲酒30余年，白酒100g/d。請問：針對老王的情況，護(hù)士就呼吸困難、咳嗽與咳痰、發(fā)紺、咯血這些癥狀可以從哪些方面進(jìn)行問診？病因是什么？發(fā)病有什么特點(diǎn)？還需補(bǔ)充哪些內(nèi)容？其主要健康問題、護(hù)理診斷是什么？【概述】呼吸困難（dyspnea）是指患者主觀感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，可伴有呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變。嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼扇動、張口呼吸、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動。任務(wù)四呼吸困難1.呼吸系統(tǒng)疾病①氣道阻塞②肺實(shí)質(zhì)病變③胸廓疾?、苌窠?jīng)肌肉疾?、蓦踹\(yùn)動障礙COPD共享案例1分析1：老王咳嗽、咳痰、氣促20余年，提示其可能存在COPD，此可以是致其呼吸困難的原因之一。2.循環(huán)系統(tǒng)疾病各種心臟病導(dǎo)致的左心和（或）右心功能不全、心包積液、肺栓塞等。3.中毒如代謝性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、氰化物中毒、一氧化碳中毒、嗎啡及巴比妥類藥物中毒等。4.血液系統(tǒng)疾病如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。5.神經(jīng)、精神性因素如腦出血、腦腫瘤、顱腦外傷、腦炎及腦膜炎等引起的呼吸中樞功能障礙，精神因素如癔癥等所致的呼吸困難。任務(wù)四呼吸困難

【病因】引起呼吸困難的原因很多，主要為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病。任務(wù)四呼吸困難主要由呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的通氣、換氣功能障礙。（1）吸氣性呼吸困難(2）呼氣性呼吸困難（3）混合性呼吸困難1.肺源性呼吸困難心源性呼吸困難主要是由于左心衰竭和（或）右心衰竭引起。（1）左心衰竭（2）右心衰竭2.心源性呼吸困難中毒性呼吸困難尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞引起呼吸困難。酸中毒深大呼吸、急性感染、嗎啡、巴比妥及有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。3.中毒性呼吸困難神經(jīng)、精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難主要是呼吸中樞受顱內(nèi)壓增高和供血減少的刺激，呼吸變深變慢，常伴有鼾聲和呼吸節(jié)律改變（如雙吸氣、呼吸遏制等）。見于重癥顱腦疾病，如腦出血、腦外傷、腦炎、腦腫瘤等。4.神經(jīng)、精神性呼吸困難血液源性呼吸困難重度貧血與高鐵血紅蛋白血癥，因紅細(xì)胞攜氧量下降，致呼吸急促，心率增快。急性大出血或休克時(shí)，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞致呼吸急促，心率增快。5.血液源性呼吸困難【發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)】1.病史及誘因有無與呼吸困難相關(guān)的疾病病史及誘因。2.呼吸困難的特點(diǎn)、嚴(yán)重程度及其對日常生活自理能力的影響傾聽患者的主訴，觀察其呼吸頻率、節(jié)律和深度，觀察輔助呼吸肌參與呼吸的情況，觀察有無頸靜脈怒張、端坐呼吸、語言溝通障礙、意識障礙等。呼吸困難的嚴(yán)重程度臨床上常以完成日常生活活動情況來進(jìn)行評定：①輕度②中度③重度3.呼吸困難發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間如數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的呼吸困難可能是支氣管哮喘、肺水腫、氣胸等引起，數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)的呼吸困難可能與心衰、胸腔積液等有關(guān)，超過數(shù)月或數(shù)年的呼吸困難多與COPD、肺動脈高壓等有關(guān)。4.伴隨癥狀有無發(fā)紺、胸痛、發(fā)熱、意識障礙等伴隨癥狀。5.

心理反應(yīng)有無不安、悲觀、恐懼及瀕死感等心理反應(yīng)。6.

診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過重點(diǎn)評估是否使用氧療及其流量、濃度、時(shí)間和療效等。任務(wù)四呼吸困難

【護(hù)理評估要點(diǎn)】任務(wù)四呼吸困難2.

氣體交換受損與有效呼吸面積減少、肺彈性減退等有關(guān)。3.

活動無耐力與呼吸困難致機(jī)體缺氧有關(guān)。4.

語言溝通障礙與嚴(yán)重喘息、輔助呼吸等有關(guān)?！鞠嚓P(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】1.

低效性呼吸型態(tài)與呼吸道梗阻及心肺功能不良有關(guān)?！靖攀觥靠人裕╟ough）與咳痰（expectoration）是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀?？人允侨梭w的一種防御性反射動作，可以清除呼吸道內(nèi)分泌物和氣管內(nèi)的異物。但長期、頻繁、劇烈的咳嗽，會影響工作與休息，甚至?xí)C(jī)體造成損害?？忍凳侵笟夤堋⒅夤芑蚍尾康姆置谖?，借助咳嗽排出體外的過程。任務(wù)五咳嗽與咳痰任務(wù)五咳嗽與咳痰呼吸系統(tǒng)疾病呼吸道各部位受到刺激時(shí)，均可引起咳嗽。呼吸道炎癥（如急性上呼吸道感染、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺結(jié)核等）是引起咳嗽、咳痰最常見的原因，肺部腫瘤、支氣管哮喘、吸入刺激性氣體及異物、呼吸道受壓等也可引起咳嗽。1.呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾病胸膜炎、自發(fā)性或外傷性氣胸等。2.胸膜疾病心血管疾病二尖瓣狹窄或其他原因致左心衰竭引起肺淤血、肺水腫，或因右心及體循環(huán)靜脈栓子脫落引起肺栓塞。3.心血管疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎、腦膜炎等可影響大腦皮質(zhì)或延髓咳嗽中樞引起咳嗽。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他如精神因素所致的習(xí)慣性咳嗽、癔癥、全身感染（麻疹、風(fēng)疹、百日咳等）、食管裂孔疝、惡性腫瘤或白血病所致肺或胸膜浸潤等均可引起咳嗽。5.其他【病因】任務(wù)五咳嗽與咳痰

【發(fā)生機(jī)制】1.咳嗽由于延髓咳嗽中樞受刺激引起。來自呼吸道黏膜、肺泡和胸膜的刺激，經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入延髓咳嗽中樞，然后經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)與脊髓神經(jīng)分別將沖動傳至咽肌、聲門、膈肌及其他呼吸肌，通過呼吸肌的運(yùn)動來完成咳嗽動作。2.咳痰正常成人支氣管上的黏液腺及杯狀細(xì)胞每天只分泌少量的黏液以保持呼吸道黏膜的濕潤。呼吸道發(fā)生炎癥時(shí)，黏膜充血、水腫，毛細(xì)血管的通透性增加，漿液滲出，腺體分泌增加，滲出物與黏液、吸入的塵埃、組織破壞物混合成痰，借助咳嗽動作將其排出體外。肺淤血和肺水腫時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也會引起咳痰。010304024.痰的性質(zhì)、氣味、量、顏色3.咳嗽的音色1.咳嗽的性質(zhì)2.咳嗽的時(shí)間任務(wù)五咳嗽與咳痰

嚴(yán)重咳嗽、咳痰可致呼吸肌疲勞、酸痛，并可致頭痛、失眠等。劇咳可致胸膜臟層破裂而發(fā)生自發(fā)性氣胸，或因呼吸道黏膜受損出現(xiàn)咯血等。COPD共享案例1分析2：老王受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰的顏色由白色轉(zhuǎn)為黃白色，量增多，黏稠，后出現(xiàn)痰中帶血，提示可能合并有肺部炎癥?！九R床表現(xiàn)】1423有無與咳嗽、咳痰相關(guān)疾病的病史與誘因?？人缘男再|(zhì)、時(shí)間、音色及與體位的關(guān)系。有無發(fā)熱、胸痛、喘息、咯血等伴隨癥狀。【護(hù)理評估要點(diǎn)】任務(wù)五咳嗽與咳痰

痰的性質(zhì)、氣味、量、顏色等。56咳嗽、咳痰對患者的影響，如有無影響睡眠，有無精神委靡、食欲缺乏，有無頭痛、呼吸肌疲勞和酸痛等。診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過，如有無服用止咳祛痰藥，藥物的種類、劑量及療效，有無采取促進(jìn)排痰的護(hù)理措施。1.

清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力有關(guān)。2.

睡眠型態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。3.

活動無耐力：與長期頻繁咳嗽有關(guān)。4.

潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸與劇烈咳嗽致臟層胸膜破裂有關(guān)。任務(wù)四呼吸困難【相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】【概述】咳嗽（cough）與咳痰（expectoration）是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀?？人允侨梭w的一種防御性反射動作，可以清除呼吸道內(nèi)分泌物和氣管內(nèi)的異物。但長期、頻繁、劇烈的咳嗽，會影響工作與休息，甚至?xí)C(jī)體造成損害?？忍凳侵笟夤?、支氣管或肺部的分泌物，借助咳嗽排出體外的過程?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】1.呼吸系統(tǒng)疾?。?）支氣管疾病（2）肺部疾病COPD共享案例1分析3：老王出現(xiàn)痰中帶血可能為肺部炎癥使毛細(xì)血管通透性增加，血液滲出所致。2.

心血管系統(tǒng)疾病較常見的是二尖瓣狹窄。3.

全身性疾?、傺翰、诩毙詡魅静、圩陨砻庖咝约膊、芷渌蝿?wù)六咯血任務(wù)六咯血

【臨床表現(xiàn)】1.

咯血量咯血量多少的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定，一般認(rèn)為每天咯血量<100ml為少量；每天咯血量在100～500ml為中等量；每天咯血量>500ml或一次咯血100～500ml為大量?？┭康亩嗌倥c疾病的嚴(yán)重程度不完全一致。2.顏色及性狀鮮紅色多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫及出血性疾?。昏F銹色痰主要見于肺炎鏈球菌性肺炎和肺吸蟲?。淮u紅色膠凍樣血痰主要見于克雷白桿菌性肺炎；暗紅色痰一般為二尖瓣狹窄肺淤血所致；粉紅色泡沫血痰見于急性肺水腫。3.年齡和性別青壯年咯血多見于支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄等。4.并發(fā)癥常見有：①窒息②肺不張③繼發(fā)感染④失血性休克5.心理反應(yīng)無論咯血量多少，均可產(chǎn)生焦慮與恐懼。少量持續(xù)咯血，常有精神緊張、失眠、不敢用力咯血或屏氣等。較多量咯血，因恐懼可引起交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)呼吸淺快、心跳加快、血壓升高、皮膚潮紅或蒼白、出冷汗等。任務(wù)六咯血（1）有無與咯血相關(guān)的疾病病史及誘發(fā)因素。（2）確定是否咯血。（3）咯血量、顏色、性狀、頻率和持續(xù)時(shí)間。（4）有無伴隨癥狀，如頭暈、心慌、發(fā)紺、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、黃疸和皮膚黏膜出血等。（5）有無焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。(表2-3-1咯血與嘔血的鑒別)1.有窒息的危險(xiǎn)與咯血所致的呼吸道血液潴留有關(guān)。2.體液不足與大量咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)。3.焦慮與咯血不止有關(guān)。4.恐懼與大量咯血有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)與支氣管內(nèi)血液潴留有關(guān)。一二【護(hù)理評估要點(diǎn)】【相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】任務(wù)六咯血

【概述】發(fā)紺（cyanosis）是指由于血液中還原血紅蛋白增多或血液中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚黏膜呈青紫色改變的現(xiàn)象。在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的末梢部位，如口唇、舌、鼻尖、頰部和甲床等處發(fā)紺表現(xiàn)較為明顯。任務(wù)七發(fā)紺COPD共享案例1分析4：結(jié)合病史，老王口唇發(fā)紺應(yīng)為肺部疾病致肺通氣、換氣功能障礙，使血液在肺內(nèi)氧合不全，血中還原血紅蛋白增多所引起，為中心性發(fā)紺。護(hù)士在對其評估時(shí)應(yīng)注意其是否具有中心性發(fā)紺的特征，如為全身性發(fā)紺，觀察發(fā)紺部位皮膚是否溫暖等以進(jìn)一步確診?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】1.

血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）一般認(rèn)為當(dāng)血液中還原血紅蛋白的絕對含量＞50g/L時(shí)，即可出現(xiàn)發(fā)紺。主要因心、肺疾病致動脈血氧飽和度降低所引起。（1）中心性發(fā)紺：①肺性發(fā)紺②心性發(fā)紺（2）周圍性發(fā)紺：①淤血性發(fā)紺②缺血性發(fā)紺（3）混合性發(fā)紺：為中心性與周圍性發(fā)紺并存，常見于心功能不全。2.血液中存在異常血紅蛋白衍生物（1）高鐵血紅蛋白血癥（2）硫化血紅蛋白血癥【臨床表現(xiàn)】1.中心性發(fā)紺為全身性發(fā)紺，發(fā)紺部位皮膚溫暖。2.周圍性發(fā)紺常發(fā)生于肢體末梢和下垂部位3.混合性發(fā)紺中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存。4.高鐵血紅蛋白血癥所致的發(fā)紺起病急，暫時(shí)性，氧氣療法不能緩解。5.硫化血紅蛋白血癥所致的發(fā)紺持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)月或更長，血液呈藍(lán)褐色。發(fā)紺的程度與體表皮膚厚薄、色素沉著、毛細(xì)血管的狀態(tài)、紅細(xì)胞含量等有關(guān)。皮膚較薄、色素較少、血管擴(kuò)張，發(fā)紺容易顯露，有色素沉著時(shí)常不明顯。任務(wù)七發(fā)紺【護(hù)理評估要點(diǎn)】（1）有無與發(fā)紺相關(guān)疾病的病史及服用相關(guān)藥物、食用變質(zhì)蔬菜史。（2）評估發(fā)紺的特點(diǎn)及嚴(yán)重程度，如發(fā)紺持續(xù)時(shí)間、血液的顏色，是全身性還是局部性發(fā)紺，有無呼吸困難、杵狀指及意識障礙等。（3）有無焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。（4）診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過，如有無采取氧療及給氧的方式、濃度、流量、時(shí)間，有無用藥及治療處理后的反應(yīng)。【相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】1.活動無耐力與心肺功能不全所致機(jī)體缺氧有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài)與肺泡通氣、換氣功能障礙有關(guān)。3.氣體交換受損與心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)。4.焦慮/恐懼與缺氧所致呼吸費(fèi)力有關(guān)。

角色扮演思考題課堂討論呼吸困難是患者的一種主觀感受，作為一名護(hù)士該如何評估患者呼吸困難的程度？請圍繞老王的病情設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)膯栴}，并扮演老王、護(hù)士等角色開展問診練習(xí)。注意問診時(shí)盡量采用開放式提問，并注意避免醫(yī)學(xué)術(shù)語和誘導(dǎo)式提問，對患者回答前后不一致的地方要及時(shí)核實(shí)。項(xiàng)目三常見癥狀群（二）1.如何辨別心悸是生理性的還是病理性的？2.肺源性呼吸困難有哪幾種類型？分別見于哪些疾?。科渑R床表現(xiàn)有何不同？3.左心衰竭引起的呼吸困難有哪些特點(diǎn)？4.咳嗽、咳痰的護(hù)理評估要點(diǎn)有哪些？5.如何確定患者是否為咯血？6.何為發(fā)紺？發(fā)紺的病因有哪些？項(xiàng)目四常見癥狀群（三）識記正確描述黃疸、惡心、嘔吐、嘔血、黑便、便血、腹瀉和便秘的概念、特點(diǎn)及常見疾病，理解其發(fā)生機(jī)制。理解比較黃疸、惡心、嘔吐、嘔血、黑便、便血、腹瀉和便秘的病因，說出其不同點(diǎn)，并能用自己的語言解釋其影響因素。運(yùn)用運(yùn)用所學(xué)知識，能評估黃疸、惡心、嘔吐、嘔血、黑便、便血、腹瀉和便秘患者。學(xué)習(xí)目標(biāo)案例導(dǎo)入肝硬化共享案例1老李，56歲，男性。18年前曾患急性肝炎，經(jīng)住院1個(gè)月行保肝治療，多次復(fù)查肝功能正常后出院。由于其為銷售人員，平素多有應(yīng)酬，有大量飲酒的習(xí)慣，每天約飲750g黃酒。其妻為農(nóng)民，文盲，癱瘓?jiān)诖病o子女，家境困難，主要靠其一人收入，故仍堅(jiān)持工作。近3個(gè)月來常感全身乏力，右上腹不適，食欲缺乏。1周前因出差勞累有腹脹和失眠。3d前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，水樣便，每天4～6次，自服小檗堿（黃連素）未見好轉(zhuǎn)。昨天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，家屬發(fā)現(xiàn)其鞏膜黃染，尿色加深。今晨嘔出咖啡樣血水約1000ml，遂來院急診。請問：針對老李的情況，護(hù)士就黃疸、嘔血可以從哪些方面進(jìn)行問診？病因是什么？發(fā)病有什么特點(diǎn)？還需補(bǔ)充哪些資料？其主要的健康問題、護(hù)理診斷是什么？項(xiàng)目四常見癥狀群（三）任務(wù)八黃疸血清膽紅素的正常值范圍為1.7～17.1μmol/L。當(dāng)膽紅素在17.1～34.2μmol/L時(shí)，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸；當(dāng)膽紅素>34.2μmol/L時(shí)出現(xiàn)黃疸（jaundice），伴黏膜和鞏膜發(fā)黃等癥狀和體征。黃疸有生理性和病理性之分，新生兒黃疸兩種情況都有，而成人或年長兒出現(xiàn)黃疸都是病理現(xiàn)象。正常情況下，人體膽紅素在血液循環(huán)內(nèi)保持動態(tài)平衡。當(dāng)人體血液中紅細(xì)胞破壞過多或肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄障礙及膽道阻塞時(shí)，膽紅素就會大量反流或存留在血中，當(dāng)血清膽紅素>34．2μmol/L時(shí)，即可出現(xiàn)黃疸?！靖攀觥俊静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】任務(wù)八黃疸1.溶血性黃疸2.肝細(xì)胞性黃疸3.膽汁淤積性黃疸臨床上根據(jù)黃疸的發(fā)病機(jī)制可分為3類：【臨床表現(xiàn)】1.溶血性黃疸此類黃疸一般為輕度，患者皮膚呈淺檸檬黃色，不伴皮膚瘙癢，糞便顏色加深。慢性溶血多為先天性，伴貧血、脾大；急性溶血可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，伴貧血和尿色呈醬油或茶色的血紅蛋白尿，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭。2.肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸患者皮膚、黏膜呈淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他癥狀有疲乏、食欲缺乏、肝區(qū)不適或疼痛等肝臟原發(fā)病表現(xiàn)，嚴(yán)重者可有出血傾向。3.膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸患者皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色或綠褐色，伴皮膚瘙癢、尿色深、糞便顏色變淺或呈白陶土色，病情多較嚴(yán)重。此類黃疸可致維生素K吸收障礙，因而患者多有出血傾向。任務(wù)八黃疸【護(hù)理評估要點(diǎn)】1.確定患者是否存在黃疸觀察黃疸應(yīng)在自然光線下進(jìn)行，且皮膚黏膜發(fā)黃不一定是黃疸。2.黃疸相關(guān)病史和誘發(fā)因素詢問患者有無近期血制品輸注史、肝炎接觸史、近期外出旅游史，既往肝炎病史、溶血性疾病史、膽道手術(shù)史、長期用藥史或酗酒史、血吸蟲疫水接觸史，相關(guān)家族性肝炎、溶血性疾病及遺傳性肝病史等。此外，還應(yīng)注意葡萄糖6磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥患者如食用蠶豆可誘發(fā)急性溶血等。3.年齡、性別與黃疸的關(guān)系兒童和青少年發(fā)生黃疸時(shí)首先要注意與遺傳因素所致的黃疸相鑒別，對新生兒的黃疸更應(yīng)考慮遺傳因素。4.黃疸的起病方式黃疸是急起還是緩起、波動情況，詢問和觀察患者的糞、尿顏色及皮膚瘙癢的變化。5.黃疸的全身伴隨癥狀評估患者有無伴隨胃腸道癥狀，有無發(fā)熱、腹痛，以及黃疸與發(fā)熱、腹痛的關(guān)系等。6.診斷、治療經(jīng)過包括是否做過血液生化、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查，是否進(jìn)行過B超、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影等檢查，以及治療藥物的種類和使用過程。7.黃疸對人體功能性健康型態(tài)的影響有無睡眠與休息型態(tài)的改變、自我概念型態(tài)的改變、相關(guān)壓力與壓力應(yīng)對型態(tài)的改變等。任務(wù)八黃疸【相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】1.睡眠型態(tài)紊亂與梗阻性黃疸所致皮膚瘙癢無法入睡有關(guān)。2.焦慮與病因不明、疾病預(yù)后未知及創(chuàng)傷性病因?qū)W檢查有關(guān)。3.自我形象紊亂與黃疸所致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚瘙癢撓抓有關(guān)。肝硬化共享案例1分析2：評估老李的黃疸對其的影響有多大，如對心理狀態(tài)、休息質(zhì)量的影響，是否使其產(chǎn)生焦慮等。案例2-4-1導(dǎo)入患者小趙，男性，30歲。2d前曾去腹瀉流行的農(nóng)村地區(qū)辦事，因天熱口渴難忍到農(nóng)家喝過生水。今天下午突然腹瀉，已10余次，后又嘔吐3次，無腹痛及里急后重。嘔吐物為米泔水樣，糞便初為黃色稀便，繼為黃水樣，現(xiàn)呈米泔水樣，量多。體檢：體溫35.6℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓80/60mmHg。眼眶下陷，口唇干裂，手背、腹部皮膚彈性差。心率110次/分，心音低。余無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.0×109/L，中性粒細(xì)胞0.80，淋巴細(xì)胞0.20。糞便水樣，鏡下見少量白細(xì)胞及紅細(xì)胞。糞懸滴檢查見運(yùn)動力較強(qiáng)細(xì)菌，涂片可見革蘭陰性弧菌。請問：針對小趙的情況，護(hù)士就腹瀉癥狀可以從哪些方面進(jìn)行問診？病因是什么？發(fā)病有什么特點(diǎn)？還需補(bǔ)充哪些內(nèi)容？其主要健康問題、護(hù)理診斷是什么？任務(wù)九惡心與嘔吐【概述】惡心（nausea）為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等迷走神經(jīng)興奮的癥狀，常為嘔吐的前奏。嘔吐(vomiting)是指通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。惡心與嘔吐都是臨床常見的癥狀，是屬于機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，有助于人體排出有害物質(zhì)，并提示某些嚴(yán)重疾病，但嚴(yán)重的惡心與嘔吐會影響人的健康。任務(wù)九惡心與嘔吐【病因與發(fā)生機(jī)制】1.病因惡心與嘔吐均為復(fù)雜的反射性動作，可由多種原因引起。（1）反射性嘔吐：指由來自內(nèi)臟末梢神經(jīng)的沖動，經(jīng)自主神經(jīng)傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。（2）中樞性嘔吐：指由來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)或化學(xué)感受器的沖動，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、全身性疾病、神經(jīng)性嘔吐。2.發(fā)生機(jī)制嘔吐中樞位于延髓，包括兩個(gè)不同功能的機(jī)構(gòu)，即神經(jīng)反射中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶。神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背部，接受傳入沖動，直接支配嘔吐動作；化學(xué)感受器觸發(fā)帶，位于延髓第四腦室的底面，接受各種內(nèi)外刺激，并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐中樞引起嘔吐。嘔吐是一個(gè)相對復(fù)雜的過程，可分為惡心、干嘔和嘔吐3個(gè)過程，部分情況下可無惡心、干嘔等先兆。惡心與嘔吐的發(fā)生機(jī)制基本相同，區(qū)別僅在于嘔吐中樞的沖動強(qiáng)度大小。15423嘔吐的特點(diǎn)嘔吐的時(shí)間嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系嘔吐與運(yùn)動的關(guān)系嘔吐物的性質(zhì)【臨床表現(xiàn)】任務(wù)九惡心與嘔吐惡心為一種上腹部不適、欲吐的感覺，多伴皮膚蒼白、出汗、血壓降低及心動過緩等，常為嘔吐的前驅(qū)表現(xiàn)，但部分患者僅有惡心而無嘔吐。嘔吐的臨床表現(xiàn)因病因不同而異。持久而劇烈的嘔吐，可引起水和電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)不良，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。嬰幼兒、老人、病情危重和意識障礙者，嘔吐時(shí)易發(fā)生誤吸而致肺部感染或窒息。反射性嘔吐常有惡心先兆，且胃排空后仍干嘔不止。中樞性嘔吐多無惡心先兆，嘔吐呈噴射狀、吐后不感輕松，可伴有劇烈頭痛和不同程度的意識障礙。案例241分析1：小趙的嘔吐物為米泔水樣，故考慮為霍亂或副霍亂，接下來應(yīng)根據(jù)上述初步判斷做進(jìn)一步檢查。任務(wù)九惡心與嘔吐1.惡心與嘔吐的特點(diǎn)（1）惡心與嘔吐的基本情況：①起病是急起還是緩起②嘔吐的時(shí)間③嘔吐的頻率④嘔吐的方式⑤嘔吐后是否感到輕松等。（2）嘔吐物的情況：詢問和觀察患者嘔吐物的特征2.相關(guān)病史與誘因詢問3.惡心與嘔吐的伴隨癥狀有無惡心與嘔吐的伴隨癥狀4.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過是否已做B超、胃鏡、X線鋇餐、血糖、尿素氮、肌酐等檢查及其結(jié)果；是否已做嘔吐物毒物分析；是否已采取相應(yīng)的治療，使用的藥物種類、劑量、療效；護(hù)理措施及其效果如何等。5.惡心與嘔吐對人體功能性健康型態(tài)的影響1.體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)與嘔吐所致體液丟失過多及攝入量不足有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期頻繁嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。3.有誤吸的危險(xiǎn)與嘔吐物吸入氣道有關(guān)?！咀o(hù)理評估要點(diǎn)】【病因與發(fā)生機(jī)制】任務(wù)十嘔血與黑便

【概述】嘔血(hematemesis)是指上消化道疾病（屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌纳舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。黑便（melena）是指上消化道出血時(shí)部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成黑色硫化亞鐵所致。由于黑便附著黏液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油樣便。嘔血和（或）黑便均是上消化道出血的主要癥狀?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】嘔血與黑便的病因以消化性潰瘍最常見，其次是食管或胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變及胃癌。其中，消化性潰瘍活動期可由于潰瘍周圍組織充血、血管易破裂而出血；在潰瘍慢性過程中多因潰瘍瘢痕組織增生及動脈瘤形成而使血管缺乏收縮，一旦血管破裂常出血不止。1.消化系統(tǒng)疾病包括食管疾病2.消化系統(tǒng)鄰近器官疾病3.全身性疾病血液系統(tǒng)疾病肝硬化共享案例1分析3：老李因已出現(xiàn)肝硬化，其嘔血的原因是食管下段及胃底靜脈曲張破裂所致?！九R床表現(xiàn)】1.嘔血與黑便（1）嘔血與黑便的伴隨關(guān)系與出血部位有關(guān)（2）顏色與性狀2.失血性周圍循環(huán)障礙失血性周圍循環(huán)障礙的程度與出血量有關(guān)（表241）【護(hù)理評估要點(diǎn)】1.確定是否嘔血、黑便2.與嘔血、黑便相關(guān)的病史和誘發(fā)因素3.出血部位的評估4.出血量的評估5.伴隨癥狀6.出血是否停止的判斷7.治療、診斷及護(hù)理經(jīng)過8.嘔血、黑便對人體功能性健康型態(tài)的影響任務(wù)十嘔血與黑便【相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】1.組織灌注量改變與大量嘔血所致循環(huán)血量不足有關(guān)。2.活動無耐力與嘔血和黑便所致貧血有關(guān)。3.有誤吸的危險(xiǎn)與嘔吐物誤吸入氣道有關(guān)。4.恐懼與大量嘔血、黑便有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥如休克等。肝硬化共享案例1分析4：老李本次嘔血量達(dá)1000ml，達(dá)到人體血容量的20%以上，故除了面色蒼白之外，還出現(xiàn)心率加快、血壓不穩(wěn)等表現(xiàn)。3.血液學(xué)改變?nèi)蝿?wù)十一便血便血(hematochezia)是指消化道出血，血液由肛門排出?？蔀榇蟊銕а蛉珵檠悖伾沙术r紅、暗紅或黑色。出血量極少不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定，稱為大便隱血（occultblood）。便血一般見于下消化道出血，尤其是在結(jié)腸與直腸，如腸癌、腸息肉、腸道潰瘍、腸道炎癥性病變引起的出血等。便血也可見于全身性疾病，如白血病、血小板減少性紫癜、血友病等。【概述】【病因與發(fā)生機(jī)制】任務(wù)十一便血【臨床表現(xiàn)】便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間的長短而異。1.常見疾病導(dǎo)致便血的特性（1）肛門或肛管疾病出血（2）上消化道或小腸出血2.其他【護(hù)理評估要點(diǎn)】1.確定是否為便血2.便血的相關(guān)病史和誘因3.便血的特點(diǎn)4.伴隨癥狀5.便血對人體功能性健康型態(tài)的影響6.診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過【相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】1.體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)與大量便血引起的血容量不足有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與便血頻繁、排泄物刺激肛周皮膚有關(guān)。3.活動無耐力與嘔血和黑便所致貧血有關(guān)。4.焦慮與長期便血病因不明有關(guān)。【概述】正常人一般每天排便1次，個(gè)別人每天排便2～3次或每2～3天排便1次，糞便成形，色黃，每天排出糞便的平均重量為150～200g，含水分為100～200ml。腹瀉(diarrhea)是指每天排便次數(shù)超過2次，或每天糞便增加（總量>200g/d），且糞質(zhì)稀?。ㄆ渲屑S便含水量>85%），或帶有未消化食物的情況?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】1.病因當(dāng)某些病因引起胃腸分泌增加、吸收障礙，或腸蠕動亢進(jìn)時(shí)，均可導(dǎo)致腹瀉。腹瀉可分為急性和慢性兩種，腹瀉超過3～6周或反復(fù)發(fā)作，即為慢性腹瀉。（1）急性腹瀉（2）慢性腹瀉1）消化系統(tǒng)疾病2）全身性疾病2.發(fā)生機(jī)制腹瀉多非單一因素所致，有些因素又互為因果，從病理生理學(xué)角度可分成5種類型：滲透性腹瀉、滲出性腹瀉、分泌性腹瀉、動力性腹瀉和吸收不良性腹瀉。具體的發(fā)生機(jī)制見表2-4-2。任務(wù)十二腹瀉任務(wù)十二腹瀉任務(wù)十二腹瀉

【臨床表現(xiàn)】1.起病急緩和病程急性腹瀉多為感染或食物中毒所致，起病驟然，病程較短，每天排便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多，由于排便頻繁及糞便刺激，可使肛門周圍皮膚紅腫、糜爛及破損。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長。2.不同類型腹瀉的臨床表現(xiàn)（1）不同類型腹瀉的臨床表現(xiàn)1）滲透性腹瀉2）滲出性腹瀉3）分泌性腹瀉案例241分析2：小趙的腹瀉量極大，可判斷為霍亂所致的分泌性腹瀉?；魜y弧菌產(chǎn)生大量的外毒素，這種毒素可不斷激活小腸細(xì)胞的腺苷酸環(huán)化酶，使小腸細(xì)胞中的鈉離子和水分大量持續(xù)外流，從而導(dǎo)致患者腹瀉量大，嚴(yán)重脫水。4）動力性腹瀉5）吸收不良性腹瀉（2）各病變部位腹瀉的臨床表現(xiàn)3.腹瀉的局部和全身影響案例241分析3：小趙腹瀉已超過10次，故體液丟失十分嚴(yán)重，已出現(xiàn)血壓下降、心動過速、皮膚干縮等休克、脫水癥狀。任務(wù)十二腹瀉

【護(hù)理評估要點(diǎn)】1.

腹瀉的相關(guān)病史與誘因注意患者有無腹瀉加重、緩解的因素。2.腹瀉的特點(diǎn)（1）腹瀉的起病和病程（2）腹瀉的次數(shù)和大便量（3）大便的性狀及臭味3.

腹瀉的伴隨癥狀了解患者腹瀉伴隨的癥狀，如是否有發(fā)熱、里急后重、消瘦等。4.

腹瀉的治療、診斷及護(hù)理經(jīng)過患者是否已做糞便檢查及其結(jié)果、血生化指標(biāo)有無改變；補(bǔ)液的成分、量及速度；用藥的種類、劑量及療效；采取的護(hù)理措施及效果。5.

腹瀉對人體功能性健康型態(tài)的影響主要評估患者有無焦慮、不安、恐懼等壓力及壓力應(yīng)對型態(tài)的改變；有無乏力、頭暈、面色蒼白、活動后心悸和氣促等活動與運(yùn)動型態(tài)的改變；有無皮膚彈性下降、消瘦、肛周皮膚破損等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變；有無排便過于頻繁而導(dǎo)致的睡眠與休息型態(tài)的改變?！鞠嚓P(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】1.

腹瀉與疾病所致腸道功能紊亂有關(guān)。2.

體液不足/有體液不足的危險(xiǎn)與急性腹瀉所致體液丟失過多有關(guān)。3.

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期腹瀉有關(guān)。4.

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與排便次數(shù)多及排泄物對肛周皮膚的刺激有關(guān)。5.

焦慮與慢性腹瀉遷延不愈有關(guān)。

【概述】便秘（constipation）是指排大便次數(shù)減少，一般每周少于3次，且排便困難，糞便干結(jié)。便秘影響生活質(zhì)量，且心律失常、急性心肌梗死、腦血管意外等患者如有便秘可危及生命?！九R床表現(xiàn)】1.便秘的分型（1）出口梗阻型便秘（2）慢傳輸型便秘（3）混合型便秘2.便秘所致局部或全身表現(xiàn)慢性便秘多無特殊表現(xiàn)，部分患者訴食欲缺乏、腹脹、下腹不適或有頭暈、疲乏等神經(jīng)功能癥狀，但一般不嚴(yán)重。任務(wù)十三便秘【護(hù)理評估要點(diǎn)】1.便秘相關(guān)病史及誘因2.排便情況（1）了解便秘特點(diǎn)（2）評估便秘類型（3）判斷便秘程度任務(wù)十三便秘

知識鏈接

目前，臨床上也采用中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸科學(xué)組于2005年制定的“便秘癥狀及療效評估”問卷（表243）進(jìn)行癥狀評估。該問卷共分6個(gè)方面問題：每個(gè)問題根據(jù)癥狀不同程度分別記(0～3)分，6方面問題得分相加為便秘癥狀總分。任務(wù)十三便秘3.伴隨癥狀有無惡心、嘔吐、腹脹、痙攣性腹痛及里急后重感。4.診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過包括詢問患者是否檢查了肛門及其周圍皮膚；是否通過直腸指診了解肛門括約肌的緊張度及其直腸內(nèi)有無糞便嵌頓、腫塊或觸痛等。對可疑肛門、直腸病變者，詢問是否進(jìn)行了直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，或是否做過鋇劑灌腸。是否接受促進(jìn)排便的治療和護(hù)理措施，并進(jìn)一步詢問所用通便劑的類型、劑量、使用頻率，判斷是否合理，并詢問治療效果如何。5.便血對人體功能性健康型態(tài)的影響評估患者有無焦慮、緊張等壓力與壓力應(yīng)對型態(tài)的改變；有無肛周疼痛、缺乏預(yù)防便秘知識等認(rèn)知與感知型態(tài)的改變?！鞠嚓P(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】1.

便秘與飲食中纖維素量過少、運(yùn)動量過少、排便環(huán)境改變、精神緊張等有關(guān)。2.

舒適度改變與糞便干硬、排便困難、排便疼痛有關(guān)。3.

組織完整性受損/有組織完整性受損的危險(xiǎn)與糞便過于干硬致肛周組織損傷有關(guān)。4.

知識缺乏缺乏預(yù)防便秘的知識。

角色扮演思考題課堂討論如何理解“在臨床工作中護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識患者有在發(fā)生黃疸、惡心與嘔吐、嘔血、黑便、便血、腹瀉、便秘后，獲得適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，受到尊重，并得到心理和精神上支持的權(quán)利和知情權(quán)。”請圍繞老李及小趙的病情設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)膯栴}，并扮演老李、小趙、護(hù)士等角色開展問診練習(xí)。注意溝通中護(hù)士的態(tài)度與提問方式、核實(shí)資料的方法及非語言性溝通方式的適當(dāng)運(yùn)用。項(xiàng)目四常見癥狀群（三）1.簡述中樞性嘔吐、幽門梗阻和前庭功能紊亂所致的嘔吐及精神性嘔吐的區(qū)別。2.簡述不同類型腹瀉的臨床特點(diǎn)。3.簡述便秘的發(fā)生機(jī)制。4.簡述肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸和膽汁淤積性黃疸的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。項(xiàng)目五常見癥狀群（四）識記1.正確陳述各種水腫的特征、各種排尿異常的特點(diǎn)及常見疾病。2.正確描述患者排尿異常表達(dá)方式的差異性及其影響因素。理解1.能用自己的語言解釋下列概念：水腫、排尿異常（少尿、無尿、多尿、血尿、尿頻、尿急、尿痛、尿失禁及尿潴留），理解其發(fā)生機(jī)制。2.比較水腫和排尿異常并說出它們的不同點(diǎn)。運(yùn)用運(yùn)用所學(xué)知識，能對水腫、排尿異?；颊哌M(jìn)行系統(tǒng)的健康評估，列舉相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題并歸納相關(guān)因素。學(xué)習(xí)目標(biāo)案例2-5-1導(dǎo)入齊某，男性，65歲。喪偶，膝下有一子，其子大學(xué)畢業(yè)后長年在國外工作，因而獨(dú)自一人居住。因雙下肢反復(fù)水腫3年，加重5d入院?；颊哂?年前開始出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，活動后加重，臥床休息后水腫減輕，伴咳嗽、咳痰、呼吸困難，尿量減少，每天尿量<400ml。既往有慢性支氣管炎及肺源性心臟病病史10年。無冠心病、高血壓、糖尿病病史。煙齡25年，喜飲酒。體格檢查：頸靜脈怒張，心率108次/分，律齊，雙肺聞及干、濕音，雙下肢凹陷性水腫?；颊呷朐汉髶?dān)心兒子知道自己的病情而影響工作，堅(jiān)決拒絕讓醫(yī)生聯(lián)系兒子。請問：針對齊某的情況，護(hù)士就水腫和排尿異常兩個(gè)癥狀可以從哪些方面進(jìn)行問診？病因是什么？發(fā)病有什么特點(diǎn)？還需補(bǔ)充哪些內(nèi)容？其主要的健康問題、護(hù)理診斷是什么？項(xiàng)目五常見癥狀群（四）任務(wù)十四水腫【概述】水腫（edema）是指人體的組織間隙有過多液體積聚使其腫脹。水腫可遍及全身，也可局限于身體某一部位，前者稱為全身性水腫，后者稱為局部性水腫。若過多的液體積聚在胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔等體腔內(nèi)稱為積水或積液。通常臨床所指的水腫不包括腦、肺等內(nèi)臟器官的局部水腫?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】1.病因（1）水鈉潴留（2）毛細(xì)血管濾過壓升高（3）毛細(xì)血管通透性增高（4）血漿膠體滲透壓降低（5）淋巴液或靜脈回流受阻案例251分析1：齊某為雙下肢反復(fù)水腫，尿量減少?？赡芤鹚[的原因是水、鈉潴留導(dǎo)致體內(nèi)積液過多。2.發(fā)生機(jī)制正常人體組織間液體量的恒定是通過體內(nèi)外和血管內(nèi)外液體交換的平衡來維持的，而這種平衡主要是在神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)下通過腎的濾過和重吸收功能來調(diào)節(jié)的。任何原因?qū)е乱后w交換平衡發(fā)生障礙，均可使腎臟排水和排鈉減少，從而引起水、鈉潴留和全身水腫。【臨床表現(xiàn)】1.全身性水腫2.局部性水腫任務(wù)十四水腫任務(wù)十四水腫案例251分析2：齊某雙下肢水腫，呈凹陷性，活動后加重，臥床休息后水腫減輕，符合心源性水腫的特征。雙下肢水腫使心臟前負(fù)荷增加，從而表現(xiàn)為脈搏增快；而體內(nèi)水、鈉潴留嚴(yán)重影響腎臟的正常排泄功能，以致尿量減少?！咀o(hù)理評估要點(diǎn)】1.水腫的特點(diǎn)包括起病的時(shí)間、首發(fā)部位及發(fā)展順序、水腫的性質(zhì)、加重或減輕的因素等。2.誘因有無與水腫發(fā)生相關(guān)的疾病史或用藥史等。3.營養(yǎng)攝入每天飲食特點(diǎn)及水、鈉攝入情況。4.水腫對患者的影響有無心臟前負(fù)荷增加表現(xiàn)5.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過包括用藥史、藥物種類、劑量與療效，重點(diǎn)為每天水、鈉攝入情況及是否應(yīng)用利尿劑。任務(wù)十四水腫【相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】1.體液過多、水腫與右心功能不全、腎臟疾病所致水、鈉潴留等有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)。3.活動無耐力與胸腔積液、腹水所致呼吸困難有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥如急性肺水腫等。任務(wù)十五排尿異常任務(wù)十五排尿異常【概述】排尿異常（urinationdisorder）是指尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿失禁等，是膀胱、尿道疾病的常見癥狀?！景l(fā)生機(jī)制與分類】1.少尿、無尿和多尿2.血尿3.尿頻、尿急、尿痛4.尿潴留與尿失禁【病因】1.少尿和無尿多由泌尿系統(tǒng)疾病引起，少數(shù)為循環(huán)系統(tǒng)疾病引起。（1）腎前性（2）腎性（3）腎后性2.多尿多由腎臟及內(nèi)分泌疾病引起，少數(shù)由飲食或精神因素所致。（1）暫時(shí)性多尿（2）持續(xù)性多尿3.血尿多由泌尿系統(tǒng)疾病引起，少數(shù)由全身性疾病或尿路鄰近器官病變所致。（1）泌尿系統(tǒng)疾?。?）全身性疾?。?）尿路鄰近器官疾病（4）尿路的損害（5）功能性血尿4.尿頻、尿急、尿痛5.尿潴留多見于尿道疾病，少數(shù)與神經(jīng)性因素有關(guān)。①尿道損傷②尿道梗阻③膀胱頸梗阻④神經(jīng)性因素⑤其他6.尿失禁多見于膀胱及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，少數(shù)與尿道及前列腺疾病有關(guān)。任務(wù)十五排尿異?！九R床表現(xiàn)】1.不同病因所致的排尿異常除有基礎(chǔ)病的臨床表現(xiàn)外，常有伴隨癥狀，其臨床表現(xiàn)因病因不同而各不相同（表253）。2.排尿異常對患者的影響患者對排尿異常的反應(yīng)與表達(dá)受其年齡、意志力及社會文化背景的影響。排尿異常者多伴有生理、心理、行為反應(yīng)，包括：痛苦面容、煩躁不安、大汗、呼吸和心率增快，并發(fā)癥較多?；颊呷菀桩a(chǎn)生自卑、焦慮、抑郁、憤怒等情緒反應(yīng)，日常生活、工作、社交受影響。案例251分析3：齊某有咳嗽、咳痰、呼吸困難，尿量減少，每天尿量<400ml，這是由于心臟負(fù)荷增加，影響腎臟代謝功能引起?？人?、呼吸困難已影響到齊某的正常生活，但缺乏有關(guān)其飲食、睡眠、血壓、尿色及性狀等信息，可進(jìn)一步評估排尿異常對他的影響及有無社會心理因素影響他對排尿異常的表達(dá)?！咀o(hù)理評估要點(diǎn)】（1）評估患者對排尿異常的反應(yīng)與表達(dá)，注意對其面部表情等非語言行為的觀察。（2）評估與排尿異常相關(guān)的健康史或誘發(fā)因素。有無與排尿異常相關(guān)的病史，如尿路感染、糖尿病、尿崩癥、腎臟疾病等病史及外傷史等。排尿異常前有無飲水過多、勞累、緊張、恐懼、焦慮等誘因。（3）排尿異常的臨床表現(xiàn)和尿量、尿色、性狀及對患者的影響。（4）診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過，重點(diǎn)評估糾正排尿異常的措施及療效。任務(wù)十五排尿異?！鞠嚓P(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】1.體液過多與尿量減少、水及鈉潴留有關(guān)。2.睡眠型態(tài)紊亂與排尿規(guī)律改變有關(guān)。3.焦慮與預(yù)感自身受到疾病威脅有關(guān)。4.疼痛與尿路結(jié)石、尿路感染有關(guān)。5.發(fā)熱與急性尿路感染有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與尿液浸濕并刺激皮膚有關(guān)。7.自我形象紊亂與不能自行控制排尿有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥如尿路感染等。案例251分析4：齊某雙下肢水腫呈凹陷性，活動后加重，臥床休息后水腫減輕，伴咳嗽、咳痰、呼吸困難，既往有慢性支氣管炎及肺源性心臟病病史10年，入院后一直擔(dān)心兒子知道自己的病情?；颊吣壳暗闹饕o(hù)理診斷為：①體液過多：水腫,與右心功能不全所致水、鈉潴留等有關(guān)；②有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)；③活動無耐力，與心源性水腫所致呼吸困難有關(guān)；④焦慮，與擔(dān)心疾病給家人帶來影響有關(guān)。角色扮演思考題課堂討論“臨床工作中護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識到患者有陳述排尿異常的情況，得到完善治療和護(hù)理、受到尊重并得到心理和精神上支持的權(quán)利和知情權(quán)?！闭垏@齊某的病情設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)膯栴}，并扮演齊某、護(hù)士等角色開展問診練習(xí)。注意溝通中護(hù)士的態(tài)度與提問方式、核實(shí)資料的方法及非語言性溝通方式的適當(dāng)運(yùn)用。項(xiàng)目五常見癥狀群（四）1.心源性水腫與腎源性水腫的鑒別要點(diǎn)包括哪些方面？各自的臨床表現(xiàn)有何不同?2.排尿異常包括哪幾種情況？典型的臨床表現(xiàn)有哪些？項(xiàng)目六常見癥狀群（五）識記正確陳述抽搐、驚厥、意識障礙的常見病因及臨床表現(xiàn)。理解1.能用自己的語言解釋下列概念：抽搐、驚厥、意識障礙。2.能判斷患者意識障礙的程度，用傳統(tǒng)分型和格拉斯哥昏迷評定量表評分。運(yùn)用運(yùn)用所學(xué)知識，能對抽搐、驚厥、意識障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康評估，列舉護(hù)理診斷/合作性問題，并歸納相關(guān)因素。學(xué)習(xí)目標(biāo)案例2-6-1導(dǎo)入周某，男，35歲，離異。反復(fù)發(fā)作性四肢抽搐伴意識喪失7年。3d前與其老母親發(fā)生爭吵，突然大叫、四肢伸直，隨后出現(xiàn)節(jié)律性抽動，持續(xù)約3min，并出現(xiàn)意識喪失、尿失禁，急送入院，母親在病房外默默垂淚。周某7年前因車禍右側(cè)頭部外傷后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性意識喪失，伴四肢抽搐，雙眼上翻，大聲喊叫，發(fā)作時(shí)心率增快、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大及對光反射消失，每月發(fā)作2～3次，多次求醫(yī)，確診為繼發(fā)性癲，服用苯妥英鈉、卡馬西平等藥物，效果不佳。請問：周某本次發(fā)作有什么特點(diǎn)？還需補(bǔ)充哪些資料？初步判斷其健康問題。項(xiàng)目十六抽搐與驚厥任務(wù)十六抽搐與驚厥【概述】抽搐（tic）是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動和強(qiáng)直。驚厥（convulsion）屬于不隨意運(yùn)動，是指全身肌群對稱性、強(qiáng)直性和陣攣性收縮，伴或不伴有意識障礙。【臨床表現(xiàn)】1.全身性抽搐以全身性骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲大發(fā)作。2.局限性抽搐以身體某一局部肌肉收縮為主要表現(xiàn)，多見于口角、眼瞼、手足。短期內(nèi)頻繁發(fā)作可致高熱，嚴(yán)重驚厥由于骨骼肌強(qiáng)烈收縮，機(jī)體氧耗量顯著增加，加之驚厥所致呼吸改變，可引起缺氧?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】1.病因可分為特發(fā)性與癥狀性。特發(fā)性常由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致，癥狀性病因如下。（1）腦部疾?。?）全身性疾病（3）神經(jīng)癥2.發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明了抽搐與驚厥的發(fā)生機(jī)制，可能是大腦運(yùn)動神經(jīng)元異常放電所致。案例261分析1：周某發(fā)病時(shí)四肢伸直，隨后出現(xiàn)節(jié)律性抽動，持續(xù)約3min，伴意識喪失、尿失禁，結(jié)合其有腦外傷史，符合癲大發(fā)作的臨床特點(diǎn)。任務(wù)十六抽搐與驚厥1.發(fā)作特點(diǎn)如發(fā)作的嚴(yán)重程度、頻率、持續(xù)時(shí)間和間隔時(shí)間，發(fā)作時(shí)的意識狀態(tài)等。有無血壓增高、腦膜刺激征、劇烈疼痛等提示危急重癥的伴隨癥狀。2.健康史及誘因有無腦部疾病、全身性疾病、神經(jīng)癥、毒物接觸和外傷等病史；有無精神刺激、高熱等誘發(fā)因素。3.生命體征嚴(yán)密監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓及意識狀態(tài)的改變。4.伴隨癥狀驚厥伴發(fā)熱多見于小兒的急性感染，也可見于重度失水，但需注意驚厥也可引起發(fā)熱；5.抽搐、驚厥對患者的影響有無跌傷、咬傷等；有無排便、排尿失禁等；有無個(gè)人或家庭應(yīng)對無效所致的壓力及壓力應(yīng)對型態(tài)的改變。驚厥發(fā)作后患者有無產(chǎn)生焦慮、恐懼、絕望等情緒反應(yīng)；有無因發(fā)作失態(tài)而致困窘、難堪；其社會交往活動是否受限；有無對其正常的工作、學(xué)習(xí)和休息產(chǎn)生影響等。6.診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過評估患者的治療及護(hù)理措施的效果。1.有受傷的危險(xiǎn)與抽搐、驚厥發(fā)作所致的短暫意識喪失有關(guān)。2.排便失禁/尿失禁與抽搐、驚厥發(fā)作所致的短暫意識喪失有關(guān)。3.有窒息的危險(xiǎn)與抽搐、驚厥發(fā)作所致的舌后墜堵塞呼吸道及呼吸道分泌物誤吸有關(guān)。4.個(gè)人/家庭應(yīng)對無效與患者健康的不穩(wěn)定性、照顧情景的復(fù)雜性及處理問題的能力欠佳有關(guān)?！咀o(hù)理評估要點(diǎn)】【相關(guān)護(hù)理診斷/合作性問題】案例261分析2：周某癲發(fā)作時(shí)意識喪失、尿失禁，護(hù)士應(yīng)注意其有無呼吸道窒息、缺氧、舌咬傷等，有無發(fā)作后困窘，并評估其母親的應(yīng)對能力。任務(wù)十七意識障礙【概述】意識障礙（disturbanceofconsciousness）是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙的精神狀態(tài)。意識的內(nèi)容為高級神經(jīng)活動，包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等精神活動，以及通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動等與外界保持密切聯(lián)系的能力?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】1.病因（1）顱內(nèi)疾病：①感染性疾?、诜歉腥拘约膊。?）顱外疾病：①急性重癥感染②內(nèi)分泌與代謝障礙③心血管疾?、苤卸劲菸锢硇约叭毖跣該p害2.發(fā)生機(jī)制意識由意識內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng)組成。意識的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特殊性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特殊性上行投射系統(tǒng)）。意識“開關(guān)”系統(tǒng)激活大腦皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)。意識