神經(jīng)外科手冊(cè)神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)診療指南2022版

神經(jīng)外科神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)診療指南2.1.體液和電解質(zhì)2.2.血壓管理2.3.鎮(zhèn)靜藥和肌松藥2.4.神經(jīng)源性肺水腫本書中神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)其他相關(guān)內(nèi)容分布見表2-1所示：表2-1本章外神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)其余部分顱內(nèi)壓（ICP）檢測(cè)-第868頁(yè)顱內(nèi)壓升高的治療-第876頁(yè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)其余相關(guān)內(nèi)容-第874頁(yè)神經(jīng)源性心肌梗塞-第1054頁(yè)癥狀性癲癇-第402頁(yè)血管痙攣及其治療-第1045頁(yè)2.1液體和電解質(zhì)2.1.1電解質(zhì)紊亂2.1.1.1鈉低鈉血癥要點(diǎn)：定義：血清鈉<135mEq/L分類：SIADH：低血容量性低鈉血癥（血清有效滲透壓<275mOsm/L）及尿液滲透濃度反常升高（尿液滲透壓>100mOsm/L）；腦性耗鹽（CSW）：各項(xiàng)表現(xiàn)與SIADH相似，但血管外液丟失過多由尿液中鈉丟失過多導(dǎo)致（尿液中鈉含量>20mEq/L）治療：根據(jù)患病緩急，臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重程度及病因決定治療方案過度糾正所導(dǎo)致的危險(xiǎn)：滲透壓性脫髓鞘改變（包括中樞性橋腦脫髓鞘-CPM）分類：血清鈉<135mEq/L=輕度；血清鈉<130mEq/L=中度；血清鈉<125mEq/L=重度神經(jīng)外科患者中發(fā)生低鈉血癥的主要情況見于：抗利尿激素不適當(dāng)分泌（SIADH，見下文）：稀釋性低鈉血癥合并血管內(nèi)血容量正?；蜉p度升高，是低鈉血癥最常見的一種病因。治療方案通常采取限制液體攝入。其發(fā)病原因可能與顱內(nèi)占位性病變（表2-2）或經(jīng)蝶手術(shù)入路有關(guān)腦性耗鹽（CSW）：尿鈉排泄過多合并血容量不足。治療方案常采取液體置換（與SIADH）相反，限制液體攝入可能進(jìn)一步導(dǎo)致尿液中鈉排泄增多。6%出現(xiàn)低鈉血癥的患者合并存在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血其他可能導(dǎo)致低鈉血癥的原因：腎功能不全體內(nèi)循環(huán)血量相對(duì)過多（常繼發(fā)于心功能不全）假性低鈉血癥：體內(nèi)滲透壓性物質(zhì)過多，包括高脂血癥、高蛋白血癥（在多發(fā)性硬化骨髓癌患者中多見）。由于血漿滲透壓升高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外移動(dòng)，導(dǎo)致血鈉相對(duì)下降表2-2導(dǎo)致SIAD的病因分類惡性腫瘤氣管源性小細(xì)胞肺癌消化道或泌尿生殖道腫瘤淋巴瘤尤文氏肉瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病感染腦炎腦膜炎：多見于兒童結(jié)核性腦膜炎AIDS腦膿腫顱腦外傷：發(fā)生率4.6%顱內(nèi)壓升高：腦水腫SAH顱腦腫瘤硬腦膜竇血栓形成★既往開顱手術(shù)史：尤其多見于垂體腫瘤、顱咽交界處腫瘤及下丘腦腫瘤多發(fā)性硬化格林巴利綜合癥Shy-Drager意向性震顫肺部疾患感染：細(xì)菌性或病毒性肺炎；肺膿腫；肺結(jié)核及曲霉菌感染支氣管哮喘肺功能不全以正壓通氣治療者藥物可導(dǎo)致ADH釋放或加強(qiáng)其作用的藥物鎮(zhèn)靜劑氨甲酰氮草HCTZSSRIs，TCAs安妥明長(zhǎng)春新堿抗精神病藥NSAIDsMDMAADH類似物DDAVP催產(chǎn)素內(nèi)分泌疾病腎上腺功能不足甲狀腺功能不足其他貧血壓力，劇烈疼痛，嘔吐，低血壓及術(shù)后狀態(tài)急性間歇性卟啉癥（AIP）臨床化驗(yàn)及評(píng)估包括：1.血清鈉含量：必須< 135mEq/L才可診斷為低鈉血癥2.血漿有效滲透壓：當(dāng)尿素升高時(shí)需測(cè)定血漿有效滲透壓。血漿有效滲透壓<275mOsm/L提示低血容量性低鈉血癥3.尿液滲透壓：當(dāng)血漿有效滲透壓<275mOsm/L時(shí)尿液滲透壓>100mOsm/L是反常的4.血容量評(píng)估：是鑒別診斷SIADH或腦性耗鹽的重要依據(jù)A．臨床表現(xiàn)：異常表現(xiàn)多見于血容量相對(duì)過多患者（水腫，患者體重上升趨勢(shì)），但對(duì)于細(xì)胞外液體丟失導(dǎo)致低鈉血癥患者不能適用（常表現(xiàn)為口唇粘膜干燥，皮膚皺縮及直立性低血壓）B．補(bǔ)水試驗(yàn)：適用于診斷未明確患者。若基礎(chǔ)尿液滲透壓低于500mOsm/L，在24-48小時(shí)內(nèi)給予2L生理鹽水（0.9%）是安全的。若低鈉血癥得到糾正提示細(xì)胞外液體丟失是主要病因C．中心靜脈壓（CVP）：中心靜脈壓<5-6cmH2O提示血容量不足患者其心功能正常5.若血容量升高或不足應(yīng)檢查患者尿液鈉含量6.明確患者低鈉血癥的持續(xù)時(shí)間A．持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)診斷為急性低鈉血癥B．持續(xù)時(shí)間大于48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明診斷為慢性低鈉血癥C．發(fā)生于院外的低鈉血癥通常是慢性的，并且無明顯異常表現(xiàn)癥狀：由于大腦有一種緩慢的代償機(jī)制，血鈉逐漸下漸比快速下降更易耐受。輕度或逐漸出現(xiàn)的缺鈉癥狀主要有：厭食、頭痛、易激惹和肌無力；重度（<120mmol/L）或迅速出現(xiàn)（>0.5mmol/h）的低鈉血癥可出現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高、腦水腫、肌肉痙攣、惡心嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇、呼吸驟停、神經(jīng)功能損害、昏迷以至死亡。不適當(dāng)抗泌尿綜合癥（SIAD）這一類疾病的主要原因在體內(nèi)過多液體潴留，病因包括ADH不適當(dāng)分泌綜合癥（SIADH，見下），以及其他無ADH釋放明顯增多的臨床狀況（包括對(duì)ADH反應(yīng)性增加，特定的藥物使用），其中部分病因可見表2-2。SIAD的診斷性病因可見表2-3.測(cè)定血漿滲透壓濃度在診斷此類疾病時(shí)具有特異性，可用于排除假性低血鈉癥。表2-3SIAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件有效血漿滲透壓下降（<275mOsm/L）持續(xù)性尿液滲透壓>100mOsm/L臨床表現(xiàn)無細(xì)胞外脫水表現(xiàn)（直立性低血壓、心動(dòng)過速、皮膚皺縮、口唇粘膜干燥）無液體潴留表現(xiàn)（水腫、腹水）在鈉攝入正常的情況下尿鈉持續(xù)性>40mEq/L甲狀腺及腎上腺功能正常未使用滲透性利尿劑補(bǔ)充條件血漿蛋白<4mg/dlBUN<10mg/dl納排泄>1%；尿素排泄>55%補(bǔ)液試驗(yàn)：不能糾正低鈉血癥限制液體攝入可糾正低鈉血癥水負(fù)荷下異常表現(xiàn)20ml/kg補(bǔ)液5小時(shí)后液體排泄<80%尿液反常性稀釋（<100mOsm/L）●低血鈉情況下血漿蛋白濃度升高抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合癥（SIADH）要點(diǎn):無生理性刺激狀態(tài)下ADH釋放低鈉血癥尿滲透壓升高造成,與此同時(shí)尿液滲透壓濃度>100mOsm/L常見于特定種類的惡性腫瘤和顱內(nèi)疾患特別應(yīng)與導(dǎo)致低血容量的腦性耗鹽（CSW）相鑒別低鈉血癥就診過快或過度糾正可能導(dǎo)致滲透壓性脫髓鞘改變。每2-4h復(fù)查1次血清鈉濃度確保每小時(shí)鈉濃度升高小于1mEq/L，或24小時(shí)不高于8mEq/L，48小時(shí)不高于18mEq/L重度或急性低鈉血癥合并嚴(yán)重臨床表現(xiàn)者：開始治療時(shí)可采用3%鹽水每小時(shí)1-2ml/kg，同時(shí)可加用速尿每天20mg靜脈滴注重度或慢性低鈉血癥未合并嚴(yán)重臨床表現(xiàn)者：普通生理鹽水每小時(shí)10ml，同時(shí)可加用速尿每天20mg靜脈滴注慢性或持續(xù)時(shí)間不明且無臨床表現(xiàn)者：在保證鈉鹽和蛋白質(zhì)正常攝入的情況下限制液體攝入，需要時(shí)再使用藥物SIADH也稱Schwartz-Bartter綜合征，首先發(fā)現(xiàn)于支氣管癌患者。表現(xiàn)為缺乏生理刺激狀態(tài)下ADH釋放，尿滲透壓升高，細(xì)胞外液容量增高，從而導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，造成血容量增加，但也見行血容量正常者。SIADH并不出現(xiàn)水腫，其原因不明。由于在治療策略上完全不同，SIADA必須與CSW相鑒別。病因?qū)W：見表2-2診斷：總體而言，SIADH的3個(gè)診斷要點(diǎn)包括：低鈉血癥、尿液異常濃縮，以及無腎臟或腎上腺功能不全的證據(jù)。詳細(xì)的診斷要點(diǎn)見下：低血鈉：一般血鈉在134mEq/l以下血漿滲壓下降：<280mOsm/l高尿鈉：至少在18mEq/l以上，多為50-150。尿、血滲透壓比經(jīng)常為1.5-2.5:1，也可能為1：1。腎功能正常：BUN<10腎上腺功能正常無甲狀腺功能低下無脫水或容量過多征象若臨床出現(xiàn)難以明確診斷的情況，以下2種輔助檢查手段可選用，但臨床不作為必要檢查：檢測(cè)血清或尿液ADH含量：由于尿液滲透壓濃度>100mOsm/L即可診斷ADH分泌過多故臨床此種檢查少用，在其他因素所導(dǎo)致的低鈉血癥患者中ADH常無明顯升高補(bǔ)水試驗(yàn)：可以進(jìn)一步確認(rèn)SIADH。要求患者飲用20ml/kg的水（最高1500ml）。若腎上腺和腎臟功能正常而在4小時(shí)內(nèi)不能排出65％或5小時(shí)內(nèi)不能排出80％則提示SIADH。注意：若存在低鈉血癥癥狀或患者血鈉<124mEq/L時(shí)行此次實(shí)驗(yàn)是危險(xiǎn)的癥狀學(xué)：癥狀常有低鈉血癥或水過度負(fù)荷所導(dǎo)致。輕度或血清鈉逐漸下降的低鈉血癥機(jī)體可耐受；血清鈉<120-125mEq/L常會(huì)出現(xiàn)特異性的臨床表現(xiàn)，此類患者?？沙霈F(xiàn)間斷的口渴感治療：治療方案取決于低鈉血癥的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，以及合并出現(xiàn)的臨床狀況。治療中一下2點(diǎn)尤因引起注意：在采取液體攝入前必須排除CSW的可能性避免低鈉血癥糾正過快或過度糾正，以減少滲透壓性脫髓鞘綜合癥發(fā)生的可能性滲透壓性脫髓鞘綜合癥：是為低血鈉癥治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。盡管針對(duì)急性低鈉血癥治療速度過慢可能增加病殘率和病死率，然后糾正過快或過度糾正亦可導(dǎo)致滲透壓性脫髓鞘綜合癥（此類疾病包括中樞性橋腦脫髓鞘，即CPM，表現(xiàn)為橋腦或其周圍及其他腦白質(zhì)區(qū)域脫髓鞘改變的一類少見并發(fā)癥）。此類疾病首次見于酗酒者，表現(xiàn)為隱匿性四肢肌無力、精神狀況改變、顱神經(jīng)功能損傷及假性球麻痹。在一份文獻(xiàn)綜述中，所有糾正低鈉血癥過程較慢者無1例出現(xiàn)CPM，然而未發(fā)現(xiàn)糾正速度與CPM明顯相關(guān)。其可能原因在于低鈉血癥的嚴(yán)重程度是另1危險(xiǎn)因素。發(fā)生CPM地患者一般具有以下特征：診斷延誤，已出現(xiàn)呼吸驟停、腦缺血癲癇發(fā)作血鈉過快（48小時(shí)內(nèi)）提升到正常或高鈉水平（>135mmol/l）從治療開始算起48小時(shí)內(nèi)，血鈉提生超過25mEq/l肝性腦病患者血鈉糾正過度慢性消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒而既往無低鈉血癥病史開始治療時(shí)，低鈉血癥已超過24小時(shí)治療潛在的原發(fā)病因：病因明確的治療方案若低鈉血癥由貧血所導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)往往對(duì)液體補(bǔ)充有良好反應(yīng)若低鈉血癥由惡性腫瘤所導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)往往對(duì)抗細(xì)胞增生藥物有良好反應(yīng)與特定藥物相關(guān)的低鈉血癥患者，在停用相應(yīng)藥物后往往得到糾正治療步驟：重癥干預(yù)：治療指征（見表2-4）：重度低鈉血癥（血清鈉<125mEq/L）合并出現(xiàn)以下任何1種情況持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重臨床表現(xiàn)（昏迷、癲癇發(fā)作）治療：轉(zhuǎn)移病人至重癥監(jiān)護(hù)病房藥物使用：A．3%鹽水：開始治療時(shí)用每小時(shí)1-2mg/kg靜脈滴注B．速尿20mg/d靜脈滴注3.每2-3小時(shí)復(fù)查血清鈉并調(diào)整3%鹽水輸注速度A．目標(biāo)：每小時(shí)升高血清鈉濃度1-2mEq/L（對(duì)低鈉血癥持續(xù)時(shí)間大于48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明患者升高鈉濃度時(shí)應(yīng)采取正常低限）B．限制：血清鈉升高速度24小時(shí)內(nèi)不高于8-10mEq/L，或48小時(shí)內(nèi)不高于18-25mEq/L（對(duì)低鈉血癥持續(xù)時(shí)間大于48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明患者升高鈉濃度時(shí)應(yīng)采取正常低限）4．明確尿液中鉀離子丟失量并對(duì)輸液作出相應(yīng)調(diào)整5.若出現(xiàn)滲透壓性脫髓鞘綜合癥臨床表現(xiàn)（早期可表現(xiàn)為昏睡或情感異常，常繼發(fā)于早期臨床表現(xiàn)稍有改善后）：停止補(bǔ)液、放慢糾正速度或使用DDAVP藥物可使臨床表現(xiàn)得到控制一般治療措施：治療指征（見表2-4）：中度低鈉血癥（血清鈉=125-135mEq/L），或：重度低鈉血癥（血清鈉<125mEq/L），和：低鈉血癥持續(xù)時(shí)間大于48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明臨床表現(xiàn)輕微或無特異性臨床表現(xiàn)治療：藥物使用：生理鹽水靜脈滴注速尿20mg/d靜脈滴注對(duì)難逆性患者可考慮使用考尼伐坦每4小時(shí)復(fù)查血清鈉濃度并對(duì)生理鹽水輸注速度作出調(diào)整目標(biāo)：血清鈉濃度每小時(shí)升高0.5-2mEq/L限制：血清鈉升高速度24小時(shí)內(nèi)不高于8-10mEq/L，或48小時(shí)內(nèi)不高于18-25mEq/L治療：A．采用限制液體攝入（推薦劑量成人見于表2-4，對(duì)于兒童可采用1L/m2/day）的同時(shí)應(yīng)保證飲食中鈉鹽和蛋白質(zhì)的正常攝入。SAH繼發(fā)低鈉血癥患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用限制液體攝入B．對(duì)于難逆性低鈉血癥患者，可考慮使用以下3類藥物：1.地美環(huán)素：一類四環(huán)素類抗生素，可在腎小管水平對(duì)抗ADH的作用。藥效多變，具有神經(jīng)毒性。Rx300-600mgPOBID2.考尼伐坦：一類血管緊張素受體非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥。FDA批準(zhǔn)其可用于低血容量性中度至重度低鈉血癥（嚴(yán)重臨床表現(xiàn)包括癲癇發(fā)作、昏迷需要采用等滲鹽水），臨床上可用于傳統(tǒng)治療方法無效且顱內(nèi)壓升高的低鈉血癥患者。Rx30分鐘內(nèi)給予20mg，以后持續(xù)3天內(nèi)每天給予20mg。若血清鈉濃度仍未得糾正，24小時(shí)內(nèi)使用量可增加至40mg?？偗煶?天，需注意藥物交叉反應(yīng)3.鋰：療效有限且副反應(yīng)較多，故臨床不作推薦表2-4液體限制的推薦劑量離子比值推薦劑量>11<1<500ml/d500-700ml/d<1L/D離子比值的定義：（尿液鈉濃度+尿液鉀濃度）/血清鈉濃度腦性耗鹽腦性耗鹽（CSW）：是指顱內(nèi)病變引起鈉鹽腎臟丟失，造成低鈉血癥和細(xì)胞外液減少。應(yīng)注意動(dòng)脈瘤SAH引起的腦性耗鹽的低鈉血癥與SIADH極其相似，但腦性耗鹽一般伴有血容量不足，這時(shí)如限制入量，可能會(huì)加重血管痙攣、造成缺血。CSW為什么會(huì)造成腎臟保鈉失敗至今不明，可能是產(chǎn)生不明利鈉因子的結(jié)果，也可能是神經(jīng)直接控制機(jī)制（見SAH后的低鈉血癥）。SIADH和CSW的化驗(yàn)結(jié)果可以完全相同，CSW低鈉血癥可以刺激ADH的釋放，為了進(jìn)行鑒別，中心靜脈壓（CVP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和血漿容量（核醫(yī)學(xué)方法）的測(cè)定非常有意義，表2-5詳細(xì)列出了兩者不同之處，細(xì)胞外液量和鹽平衡最為重要，低鈉血癥合并鉀離子濃度升高與SIADH不符。表2-5CSW和SIADH的對(duì)比參數(shù)CSWSIADH血漿容量鹽平衡脫水征體重PCWPCVP體位低血壓紅細(xì)胞壓積血漿滲透壓BUN：肌酐血清蛋白尿鈉血鉀尿酸↓（<35ml/kg）負(fù)+↓↓（<8mHg）↓（<6cmH2O）+↑↑或正?！虿蛔冋！欢?↑或不變↑或正?！蛘！馈虿蛔儭Ｕ！虿蛔儭X性耗鹽的治療：目的：補(bǔ)充血容量并達(dá)到正鈉平衡。給予患者補(bǔ)充生理鹽水，每小時(shí)100-125ml，不要給予速尿；對(duì)于某些重癥患者有時(shí)可給予3%鹽水，每小時(shí)25-50ml；也可口服補(bǔ)鹽。如果有貧血?jiǎng)t需輸血液制品。低鈉血癥糾正過快有發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合癥可能性，故應(yīng)避免糾正過快。醋酸氟氫考的松直接作用于腎小管、增加鈉的回收，有人報(bào)告每天口服或靜脈給入0.2mg，對(duì)治療CSW有效益，但有可能出現(xiàn)肺水腫、低鉀血癥和高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。采用尿素可能是治療SIADH和CSW低鈉血癥的另一有效方法，劑量使用0.5g/kg（可將40g藥物溶解于100-150ml生理鹽水中）在30-60分鐘內(nèi)按0.5g/kgq8h的量靜脈輸入尿素,同時(shí)以20mEqKCl/l的濃度將KCl加入NS,以2ml/kg/h的速度滴注，直至低鈉得到糾正（甘露醇會(huì)增加ADH分泌，而尿素不會(huì)）。與此同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充體內(nèi)膠體含量（5%白蛋白250ml靜脈滴注q8-12h，連續(xù)使用3天）。高鈉血癥定義：血清鈉在150mEq/l以上，在神經(jīng)外科最常見于尿崩患者。因?yàn)檎Ｈ砗浚═BW）約占體重的60%，可以通過公式2-2算出高鈉狀態(tài)下全身含出量（TBW高）公式2-2TBW高=[Na+]正常×TBW正常/[Na+]高=140mEq/l×正常體重（kg）/[Na+]高需補(bǔ)充的游離水的量由公式2-3給出。必須緩慢糾正，以避免加重腦水腫。缺水量的一半補(bǔ)充時(shí)間要超過24小時(shí)，剩余量的給入要超過1-2天。對(duì)真性尿崩癥患者，ADH不足也應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)充。公式2-3游離水缺失量=0.6×正常體重（kg）—TBW高（kg）=｛[Na+]高-140mEa/cl｝/140mEq/×0.6×正常體重（kg）尿崩癥（DI）要點(diǎn)：

●由ADH水平下降造成（或者少數(shù)由腎臟對(duì)ADH無反應(yīng)造成）●大量稀釋尿（滲透壓<200mOsmol/L或比重<1.003）但血漿滲透壓正?；蛏?，血漿高鈉?！窠?jīng)常伴有大量飲水特別是冷水●如不精心治療有嚴(yán)重脫水危險(xiǎn)尿崩癥（DI）由ADH不足產(chǎn)生，造成腎臟水和電解質(zhì)的過度丟失，可以產(chǎn)生于以下兩種不同原因?！裰袠行曰蛏窠?jīng)源性DI：下丘腦一垂體軸功能異常造成ADH水平低于正常，神經(jīng)外科多見?！衲I源性DI：腎臟對(duì)ADH反應(yīng)下降所致，常由一些藥物引起。DI的病因?qū)W29：1．神經(jīng)源性尿崩癥家族性（常染色體顯性）特發(fā)性外傷性（包括手術(shù)后）腫瘤：顱咽管瘤、轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤肉芽腫：結(jié)節(jié)病，組織細(xì)胞增多癥感染：腦膜炎，腦炎自體免疫血管性：血管瘤，希恩綜合征（少見）2．腎源性尿崩癥家族性（X染色體隱性）低鉀血癥高鈣血癥干燥綜合征藥物：鋰鹽，去甲金霉素，秋水仙堿慢性腎?。耗I盂腎炎，淀粉樣變，鐮狀細(xì)胞病，多囊腎，結(jié)節(jié)病。中樞性DI 中樞性DI發(fā)生前ADH分泌能力大多已損傷85%，其特征是尿量增多、尿滲透壓下降、在清醒患者中大量飲水（特別是冰水）。鑒別診斷：神經(jīng)源性尿崩癥腎源性尿崩癥心理性：特發(fā)性：滲透壓穩(wěn)態(tài)的改變心理性煩渴滲透性利尿：如使用甘露醇后利尿劑使用：速尿、雙氫克尿噻等以下情況可以發(fā)生中樞性尿崩癥：經(jīng)蝶手術(shù)或顱咽管瘤術(shù)后，通常為暫時(shí)性，所以在確定需要長(zhǎng)期補(bǔ)充前避免使用長(zhǎng)效藥物。垂體后葉或垂體柄的損傷可引起三種形式的DI30:一過性DI：多飲多尿，一般在術(shù)后12-36小時(shí)恢復(fù)“長(zhǎng)期”性DI：多飲持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)甚至為永久性，只有1/3術(shù)后一年還不能恢復(fù)正常“三相反應(yīng)”：最少見第一期：垂體損傷造成ADH水平下降4-5天，引起多飲多尿第二期：接下來4-5天中，細(xì)胞死亡，ADH釋放，尿量一過性正常甚至表現(xiàn)為SIADH水鈉潴留（如果不停止之前使用的ADH補(bǔ)充治療可能造成危險(xiǎn)）。第三期：ADH分泌減少或停止，造成一過性或長(zhǎng)期性DI中心性腦疝：造成垂體柄的撕脫傷腦死亡后：下丘腦停止合成ADH特定腫瘤（如顱咽管瘤，常在手術(shù)后）：垂體腺瘤：即使在大腺瘤中DI仍少見顱咽管瘤：DI常見于術(shù)后，損傷垂體或垂體柄下部不影響ADH合成和釋放。鞍上生殖細(xì)胞腫瘤膠樣囊腫少見下丘腦腫瘤：嗜酸性肉芽腫其它占位性病變壓迫下丘腦頭外傷后，主要見于顱底骨折腦膜炎或腦炎藥物誘導(dǎo)：乙醇和苯妥英能抑制ADH釋放外源性類固醇似乎可以產(chǎn)生DI，因?yàn)樗鼈兛梢约m正腎上腺功能不全，抑制ADH分泌肉芽腫疾?。喉f氏（Wegener）肉芽腫：一種血管炎神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病累及下丘腦炎癥：自身免疫性垂體炎31，或淋巴細(xì)胞性漏斗神經(jīng)垂體炎32。診斷：具備以下幾點(diǎn)可以診斷尿崩，特別是符合臨床表現(xiàn)時(shí)：尿稀釋：尿滲透壓<200mOsm/L,多為50-150mOsm/l，或尿比重<1.003（可能為1.001-1.005），或在脫水時(shí)不能將尿液濃縮到滲透壓>300mOsm/L，需要注意：大量使用甘露醇（特別是腦外傷時(shí)）能掩蓋這一癥狀。2.尿量每小時(shí)250ml以上，兒童3ml/kg/h以上。血鈉正?；蛏吣I上腺功能正常：原發(fā)性腎上腺功能不全的患者不能發(fā)生尿崩，因?yàn)槟I臟排水需要鹽皮質(zhì)激素的參與，在腎上腺功能不全的患者中使用皮質(zhì)醇可能使?jié)撛诘哪虮腊Y顯現(xiàn)出來。尿和血漿滲透壓的關(guān)系見圖2-5：血漿滲透壓低：患者有多飲。若患者處于“正?！狈秶盒枰M(jìn)行限水試驗(yàn)確定患者在脫水狀態(tài)下能否濃縮尿液（注意：見下）血漿滲透壓升高：尿崩診斷成立，無需進(jìn)一步檢查（除非為了鑒別中樞或腎性尿崩）：給予血管加壓素5U，中樞性尿崩癥患者在1-2小時(shí)后尿滲透壓加倍。處于邊界區(qū)的患者可予多次測(cè)量。圖2-5血清和尿液滲透壓的意義。限水試驗(yàn)： 如診斷困難，限水試驗(yàn)對(duì)診斷DI有幫助（需要注意的是該試驗(yàn)須在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，因?yàn)榭赡車?yán)重脫水致命）。在血漿滲透壓>298mOsm/L時(shí)不需要進(jìn)行即可診斷DI。停止靜脈輸液和口服補(bǔ)液，每小時(shí)查尿滲透壓一次。持續(xù)試驗(yàn)，直到有以下情況發(fā)生發(fā)生正常反應(yīng)：尿液減少，滲透壓升高達(dá)600-850mOsm/L，過了6-8小時(shí)尿滲壓穩(wěn)定：在連續(xù)3次測(cè)量時(shí)，尿滲透壓變化<30mOsm/L體重下降3%如果病人無正常反應(yīng)，則給外源性ADH（垂體加壓素5IU）應(yīng)可使尿滲透壓增加到300mOsm/l以上給垂體加壓葉素后30分鐘和60分鐘時(shí)查尿滲壓將給入垂體加壓素后尿滲壓最高值與給藥前尿滲壓進(jìn)行比較，參表2-6表2-6限水試驗(yàn)中給予血管加壓素后尿滲壓改變的意義給入垂體加壓素后尿滲透壓變化說明問題<5%6-67%>67%正常不完全ADH缺乏嚴(yán)重ADH缺乏尿崩癥的治療意識(shí)清醒非臥床病人：表2-7及2-8為血管加壓素不同類似物的形式和作用時(shí)間。加壓素：一種8-精氨酸加壓素的水溶液，在血管病變的患者中慎用。DDAVP：也叫去氨加壓素，更有效且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。表2-7血管加壓素的類似物通用名給藥途徑濃度劑型去氨加壓素Sq，IM,IV4ug/ml1，10ml去氨加壓素鼻噴劑100ug/ml，每噴10ug50劑每瓶去氨加壓素口服0.1，0.2mg精氨酸血管加壓素SQ，IM20U/ml0.5，1ml垂體后葉素油劑IM5u/ml1ml表2-8.高滲尿的持續(xù)時(shí)間。通用名給藥途徑劑量持續(xù)時(shí)間去氨加壓素SQ,IM,IVSQ,IM,IVSQ,IM,IVSQ,IM,IV鼻噴鼻噴鼻噴0.5ug1.0ug2.0ug4.0ug10ug15ug20ug8h12h16h20h12h16h20h精氨酸血管加壓素SQ,IM5u4h（4-8h）垂體后葉素油劑IM5u48-72h如果尿崩癥狀輕微，自然口渴機(jī)制是完整的，囑病人只在口渴時(shí)飲水，彌補(bǔ)水分丟失而不會(huì)過度飲水，但癥狀嚴(yán)重時(shí)常常不能補(bǔ)充脫水，并不斷排尿：1.去氨加壓素：0.1mg口服BID，可在0.1-0.8mg/d調(diào)整劑量，或2.5μg鼻腔吸入BID；如果需要，逐漸加量至于20μg/d2.增加ADH功能（慢性部分性尿崩，在無ADH的患者中無效）A.氯貝丁酯500mgPOQIDB.氯丙嗪：增加腎臟ADH敏感度C.雙氫克尿噻：作用于近端腎小管保鈉保水?？诳蕶C(jī)制受損的清醒非臥床病人口渴機(jī)制如受到破壞，清醒的非臥床病人有脫水或水中毒的危險(xiǎn)，這些病人應(yīng)：追蹤病人的每日尿量和體重，使用抗利尿劑維持出入量平衡進(jìn)行系列的化驗(yàn)檢查（一般每周一次），包括血鈉、BUN臥床、昏迷或腦死亡病人記錄每小時(shí)出、入量，每4小時(shí)或當(dāng)尿量超過250ml/h時(shí)測(cè)尿比重一次化驗(yàn)：每6小時(shí)查電解質(zhì)和滲透壓靜脈輸液治療：基礎(chǔ)量：5%GNS加KCl（20mEq/l），適度速度（75-100ml/h）滴注附加量：輸入1/2NS補(bǔ)充尿液丟失量應(yīng)該注意：如果術(shù)中大量輸液，術(shù)后病人利尿功能正常，這時(shí)僅使用1/2鹽水需補(bǔ)充尿量的2/3。如果靜脈輸液速度不能及時(shí)補(bǔ)充尿液丟失：●每4-6小時(shí)靜注或肌注血管精氨酸加壓素5單位●血管加壓素靜脈點(diǎn)滴：從0.2U/min起逐漸加量（最大兩0.9U/min）●根據(jù)尿量多少注射去氨加壓素：成人2-4μg/d，分二次給藥。2.1.2血漿滲透壓不同的血漿滲透壓的臨床意義見表2-9可以使用公式1－1粗略計(jì)算血漿滲透壓表2-9血漿滲透壓的臨床意義滲透壓（mOsm/L）臨床意義282－295正常<240或>321緊急情況>320腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)>384產(chǎn)生昏迷>400出現(xiàn)癲癇大發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)>420通常不能存活滲透壓（mOsm/L）＝2X{[Na+]+[K+]}+[BUN]/2.8+[Glucose]/18公式2-42.2血壓管理2.2.1高血壓腸道外用藥：表2-10示控制高血壓的腸道外藥物，根據(jù)對(duì)顱內(nèi)壓的影響分組34，35。表2-10抗高血壓藥物對(duì)ICP的影響增高顱內(nèi)壓的藥物（血管擴(kuò)張劑）不增高顱內(nèi)壓的藥物硝酸甘油咪噻吩硝普鈉甲基多巴拉貝洛爾 尼卡地平尼卡地平可靜脈用藥的鈣離子拮抗劑。與硝普鈉不同，不需要?jiǎng)用}插管，不增加ICP，無氰化物毒性。不降低心率，可以拉貝洛爾和艾斯洛爾合用。副作用：頭痛15％，惡心5％，低血壓5％，反射性心動(dòng)過速3.5％。用法：5mg/h起始IV（需緊急降壓時(shí)可10mg/h，超說明書）。每5～15分鐘增加2.5mg/h，最大15mg/h。血壓控制后減量至3mg/h.。需稀釋后使用。硝普鈉:使用減少，由于其具有直接血管擴(kuò)張作用，用于顱內(nèi)占位性病變時(shí)，會(huì)增高顱內(nèi)壓，對(duì)動(dòng)脈作用＞靜脈（小的冠狀動(dòng)脈＞大的）；優(yōu)先擴(kuò)張外周血管，造成“盜血”現(xiàn)象，數(shù)秒鐘即會(huì)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間3-5分鐘。副作用：硫氰酸鹽和氰酰胺中毒（引起神經(jīng)功能惡化37或低血壓，在使用>24h，或>10ug/kg/min時(shí)需要監(jiān)測(cè)硫氰酸濃度。高于10mg/dl時(shí)停用）心動(dòng)過速、快速耐受、低血壓(進(jìn)一步可造成心肌梗塞)、“冠狀動(dòng)脈盜血”，孕婦禁用。用法：0.25-8μg/kg/min靜脈點(diǎn)滴，為避免氰酰胺中毒，開始時(shí)速度要非常慢：0.3μg/kg/min，以10μg/kg/min的最大速度給藥不可超過10分鐘。配藥：5%葡萄糖500ml加入50mg（只可溶于D5W；濃度可增加一倍以減少液體和葡萄糖負(fù)荷），覆蓋錫箔（避光）。硝酸甘油：增高顱內(nèi)壓（比硝普鈉輕，優(yōu)先擴(kuò)張靜脈36），血管擴(kuò)張劑：靜脈>動(dòng)脈（大的冠狀動(dòng)脈>小的冠狀動(dòng)脈），效果：可減小左室充盈壓（前負(fù)荷），不會(huì)引起“冠狀動(dòng)脈盜血”。用法：10-20μg/min靜脈點(diǎn)滴（每5-10分鐘加快5-10μg/min）。心絞痛：0.4mgSL每5分鐘，給藥三次，給藥前測(cè)血壓。拉貝洛爾：選擇性1受體阻斷劑，非選擇阻斷β受體（作用弱于心得安），降低顱內(nèi)壓或?qū)︼B內(nèi)壓無作用38，脈搏下降或無變化，心輸出量無變化，不會(huì)加重冠狀動(dòng)脈缺血，可用于穩(wěn)定的充血性心衰，不用于明顯充血性心衰，哮喘者禁用。同樣劑量用于腎衰。副作用：乏力、頭暈、體位性低血壓。靜脈用藥（IV）：5分鐘起效，10分鐘達(dá)峰值，作用時(shí)間3-6小時(shí)；用法：靜推：病人仰臥；每5分鐘測(cè)一次血壓，每10分鐘緩慢靜推一次（每次時(shí)間超過2分鐘）直到血壓達(dá)要求值，劑量依次為20、40、80、80、80mg（總量300mg），血壓控制后約每8小時(shí)重復(fù)靜推給藥一次（總量）。用法：靜脈點(diǎn)滴：40ml（200mg）加入160mg靜脈輸液中（1mg/ml）；以2ml/min（2mg/min）點(diǎn)滴，直至達(dá)到要求血壓值(常用有效劑量50－200mg)或劑量達(dá)到300mg，然后點(diǎn)滴維持（心動(dòng)過緩需限量，起效后10－20分鐘緩慢加量）。口服(PO)首先要通過肝臟降解，因而口服劑量要大些，口服后2小時(shí)起效，4小時(shí)達(dá)峰值。用法：若用口服替換靜脈用藥，開始劑量200mgBID，如口服，從100mgBID開始，每2天增加100mg，最大劑量為2400mg/日。依那普拉(enaprilat）是一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑，是口服藥依那普利的活性代謝產(chǎn)物，用藥后15分鐘內(nèi)起效。副作用：高鉀血癥發(fā)生率約1%，妊娠禁用。用法靜脈：從1.25mg開始緩慢靜注5分鐘以上，必要時(shí)可增至每6小時(shí)5mg艾斯洛爾(esmolol）心臟選擇性的短效β受體阻斷劑39，可用于急性高血壓，由紅細(xì)胞酯酶代謝，半衰期為9分鐘，治療反應(yīng)發(fā)生率72％（心率下降＞20%，HR＜100,或轉(zhuǎn)化為竇性心律）副作用：與劑量相關(guān)的低血壓（20－50％）,停藥30分鐘內(nèi)可緩解，支氣管痙攣的發(fā)生率比其它β受體阻斷劑低，避免用于充血性心衰。用法：首次劑量500μg/kg，給藥時(shí)間大于1分鐘，然后以50μg/kg/min注射4分鐘；重復(fù)負(fù)荷量，每5分鐘可以50μg/kg/min的速度加快滴速，少數(shù)情況下劑量需＞100μg/kg/min。非諾多泮血管擴(kuò)張藥。起效<5分鐘，持續(xù)30分鐘。用法：靜脈給藥0.1～0.3ug/kg/min起始，每15分鐘調(diào)節(jié)劑量0.1ug/kg/min，最大1.6ug/kg/min。心得安靜脈注射主要用于對(duì)抗血管擴(kuò)張劑引起的心動(dòng)過速（單獨(dú)使用不會(huì)降壓過快）用法：靜脈注射從1-10mg（負(fù)荷劑量）開始緩慢靜推，然后3mg/小時(shí)；口服：80-640mg每天，分次給藥口服藥用于不甚緊急的高血壓（舌下含服硝苯地平除外）?？蓸吠ぃ–lonidine）作用延髓心血管調(diào)節(jié)受體，抑制交感活性，意識(shí)模糊發(fā)生率比Aldomet低，但有鎮(zhèn)靜作用，極少引起心動(dòng)過速，30分鐘內(nèi)起效。副作用：水鈉潴留(使藥效降低，利尿劑對(duì)抗)，口干、鎮(zhèn)靜（緩慢劑量增加可減輕）便秘、降低心輸出量和心率(迷走緊張)、快速停藥有血壓反跳（處理：可樂亭或拉貝洛爾）。使用可樂亭貼劑，每周一次可以減少反跳。用法：快速控制：0.2mg口服，然后每小時(shí)0.1mg，總量達(dá)0.8mg或出現(xiàn)低血壓時(shí)停藥；維持量：0.1mgBID或TID，逐漸加至最大量2.4mg/日（常用量為0.2－0.8mg/日）心得安Propranololβ受體阻斷劑，用于高血壓：減輕血管擴(kuò)張劑所致的心動(dòng)過速。副作用：慢性心衰、癥狀性心動(dòng)過緩、支氣管痙攣，快速停藥→反射性心動(dòng)過速，→加重冠狀動(dòng)脈疾病的心肌缺血。用法：40mg口服BID（常與利尿劑合用），逐漸加量至640mg/日，分2-3次給藥。硝苯地平(Nifedipine）短效鈣通道阻斷劑，降低全身血管阻力，提高心臟指數(shù)，增加腦血流量（10－20％），提高腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)排鈉；個(gè)體反應(yīng)不同。1-15分鐘起效，作用時(shí)間3-5小時(shí)。副作用：面部潮紅、頭痛、心悸、水腫、反射性心動(dòng)過速、與受體阻滯劑疊加負(fù)性肌力作用，用于血容量不足病人時(shí)可能造成嚴(yán)重低血壓（用甘露醇或速尿的病人要注意），還可造成血清苯妥英水平升高。使用短效鈣通道阻滯劑可增加心臟病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給用長(zhǎng)效劑。用法：10-20mgPO，舌下、頰或咀嚼，用藥后快速起效。注意：藥物吞下后才有效，不能通過粘膜吸收，用藥后20-30分鐘如無反應(yīng)，可追加10mg。拉貝洛爾（labetalol)長(zhǎng)期服用體位性低血壓、發(fā)熱、性功能障礙和肝中毒，比其它β受體阻斷劑發(fā)生率高。美托洛爾(Metopolol）β受體阻斷劑，劑量小于200mg時(shí)，心臟選擇性較高。用法：50—200mg，分1-2次給藥依那普利(enalapril)血管緊張素酶（ACE）抑制劑，妊娠者禁用。用法：首次劑量2.5-5mg／次，維持量5-40mg，分1-2次給藥2.2.2低血壓（休克）分類：低血壓容量性：心動(dòng)過速通常為首發(fā)癥狀，重要臟器灌注受損前，血容量丟失超過20-40%。包括：出血（內(nèi)出血或外出血）腸梗阻（第三間隙）感染性：革蘭氏陰性菌感染更多見心源性：包括心梗、心肌病、心律失常（包括房顫）。神經(jīng)源性：如脊髓損傷造成的癱瘓、血液滯留于靜脈容量血管內(nèi)其它：過敏胰島素反應(yīng)休克的心血管用藥擴(kuò)容藥，包括：晶體：生理鹽水，比其它晶體腦水腫發(fā)生率低膠體：如羥乙基淀粉，注意：數(shù)天內(nèi)反復(fù)給藥會(huì)使PT/PTT延長(zhǎng)，增加動(dòng)脈瘤蜘網(wǎng)膜下腔再出血機(jī)會(huì)40（見760頁(yè)）血液制品：昂貴、有輸血反應(yīng)或傳染病危險(xiǎn)。升壓藥多巴胺（Dopamine)不同劑量多巴胺的效果參閱表2-11。多巴胺是一種血管收縮藥（α作用通常超過β1作用），給入的多巴胺25%迅速被轉(zhuǎn)化成去甲腎上腺素，如劑量超過10μg/kg/min，作用與給去甲腎上腺素相似。大劑量可造成高血糖。用法2-5ug/kg/min開始，然后調(diào)節(jié)劑量。表2-11多巴胺劑量劑量（μg/kg/min）效果結(jié)果0.5-2.0(有時(shí)可達(dá)5.0)多巴胺受體腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈擴(kuò)張，正性肌力作用2-10β1受體正性肌力作用>10α、β、多巴胺受體釋放去腎上腺素、血管收縮多巴酚丁胺(Dobutamie)通過β1作用（為主）擴(kuò)張血管，通過正性肌力作用（β2）增加心排量。結(jié)果：幾乎無血壓下降，心動(dòng)過速發(fā)生率比多巴胺低，無α釋放作用和血管收縮作用。可與硝普鈉同時(shí)使用有協(xié)同作用，快速耐藥一般出現(xiàn)在72小時(shí)后；脈搏加快超過10%時(shí)會(huì)加重心肌缺血，劑量超過20μg/kg/min更常見。最好在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下使用；還可能抑制血小板功能。用法：通常2-10ug/kg/min，最高可達(dá)40（取50mg置于250ml5%的糖中，成200ug/ml）氨力農(nóng)(Amrinone)非腎上腺素能、增加心肌收縮力藥物；是磷酸二酯酶抑制劑，效果與多巴酚丁胺相似（包括加重心肌缺血）；血子板減少癥發(fā)生率2%。用法：初始劑量0.75mg/kg，給藥時(shí)間超過2-3分鐘，然后5-10μg/kg/min靜脈點(diǎn)滴去氧腎上腺素純?chǔ)潦荏w激動(dòng)劑。用于心動(dòng)過緩（房性心動(dòng)過緩）造成的低血壓。增加血管阻力以升高血壓。反射性增加副交感活性。沒有β受體活性，因而對(duì)心肌收縮力和心率無影響，也不松弛氣管平滑肌。心輸出量和腎灌注可能降低。脊髓損傷時(shí)避免使用。用法：起始100～180μg/min；維持40～60μg/min。配藥：40mg入500ml5％葡萄糖中。去甲腎上腺素(norepinephrine）主要為血管收縮作用，可能降低腦血流量，低劑量時(shí)有β受體激動(dòng)作用，能增加肺血管阻力。腎上腺素(epinephrine)用法：0.5-1.0mg以1：10000溶液稀釋靜脈注射，隔5分鐘可重復(fù)給藥?？山?jīng)氣管插管給藥。點(diǎn)滴：以1.0μg/min開始，逐漸加至8μg/min異丙腎上腺素(isoproterenol)正性時(shí)率、正性肌力作用，增加心肌耗氧量，引起心律失常；血管收縮作用（β1效應(yīng)）：骨骼肌大于腦血管。左旋去甲腎上腺素直接刺激β受體，正性肌力，正性時(shí)率作用。用法：從8-12μg/min開始，維持量2-4μg/min；配制：2mg加入500ml生理鹽水或5%葡萄糖。2.3鎮(zhèn)靜藥和肌松藥Richmond激惹-鎮(zhèn)靜分級(jí)（RASS）表2-12給出了RASS，使用正數(shù)代表激惹，負(fù)數(shù)代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)。用于定量評(píng)定患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這對(duì)給激惹病人開具鎮(zhèn)靜藥非常有幫助。表2-12Richmond激惹-鎮(zhèn)靜分級(jí)激惹得分術(shù)語(yǔ)描述4好斗好斗，暴力，對(duì)醫(yī)務(wù)人員有危險(xiǎn)3非常激惹拔掉插管，輸液管，有攻擊性2激惹常有無目的的活動(dòng)1不安焦慮，但動(dòng)作沒有攻擊性0清醒，冷靜鎮(zhèn)靜-1昏昏欲睡呼喚睜眼，對(duì)視（>10s）-2輕度鎮(zhèn)靜呼喚睜眼，對(duì)視（<10s）-3中度鎮(zhèn)靜呼喚睜眼但沒有對(duì)視-4深度鎮(zhèn)靜呼喚無反應(yīng)，刺激睜眼-5不能喚醒對(duì)呼喚或刺激無反應(yīng)2.3.1清醒狀態(tài)鎮(zhèn)靜使用這些藥物需要能立即進(jìn)行插管及輔助呼吸。?咪唑安定：見下?戊巴比妥：一種巴比妥類藥物。用法：體重70kg成人：100mg緩慢靜脈注射美索比妥（methohexital）比硫噴妥更短效，藥效更強(qiáng)，如用在經(jīng)皮神經(jīng)根切斷術(shù)，需要患者鎮(zhèn)靜并反復(fù)喚醒，作用時(shí)間5-7分鐘，但能誘發(fā)癲癇。用法：試驗(yàn)劑量2ml(10mg/ml)，然后以1ml/5秒的速度靜脈注射5-12ml，再每4-7分鐘內(nèi)注射2-4ml。氟哌叮醇(haloperidol)副作用：抗精神病藥惡性綜合征，見于躁動(dòng)急性發(fā)作病人。注意帕金森病患者禁用，抗膽堿作用可能加重尿潴留。用法：5-10mgIMq15min直至病人得到控制?水合氯醛：25mg/kg2.3.2鎮(zhèn)靜常需要ICU插管和呼吸機(jī)支持，劑量較全麻劑量小。硫噴妥（thiopental)一種短效巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。給藥后20-30秒鐘即產(chǎn)生意識(shí)喪失，40秒內(nèi)加深，作用時(shí)間5分鐘，20-30分鐘后意識(shí)清醒。副作用：劑量相關(guān)性呼吸抑制、血管外刺激、動(dòng)脈注射可以造成壞死，緩慢注射可能造成激惹，鎮(zhèn)痛效果差、有心肌抑制作用（低血容量時(shí)可加重低血壓）。用法：首次給藥時(shí)濃度不要超過2.5%，50mg稍快靜脈注射，如果能耐受再給100-200mg(20-30秒以上)，在體重較大的患者中可能需要500mg。瑞芬太尼（remifentanil）超短效阿片受體激動(dòng)劑。效果類似芬太尼?？焖偻ㄟ^血腦屏障。起效<1min，3-10min效果消失。降低顱內(nèi)壓。代謝：由非特異性的血液或組織酯酶進(jìn)行肝外水解。沒有聚積性。與硫噴妥，異丙酚，異氟烷咪唑安定有協(xié)同作用，上述藥物需要減量。副作用：心動(dòng)過緩，低血壓，肌肉僵硬，惡心/嘔吐，瘙癢。劑量依賴性的呼吸抑制（>0.05ug/kg/min）。劑量：成人：無需負(fù)荷量，0.05ug/kg/min靜點(diǎn)，0.025ug/kg/min增加直到最高0.1-0.2ug/kg/min。最高劑量仍沒有達(dá)到所需鎮(zhèn)靜效果時(shí)可加用鎮(zhèn)靜劑。在拔管后繼續(xù)按25%劑量靜點(diǎn)10min芬太尼（fentanyl)鎮(zhèn)痛藥，效果是嗎啡的100倍；高脂溶性，快速起效。小劑量使用，作用時(shí)間20-30分鐘；不同于嗎啡不引起組胺釋放。降低ICP，有劑量相關(guān)呼吸抑制作用，大劑量快速給藥能造成胸壁僵硬。反復(fù)使用可能造成聚積。造成對(duì)CO2反應(yīng)性降低，可能造成長(zhǎng)時(shí)間呼吸減慢(>4小時(shí))用法：25-100μg靜脈注射，心要時(shí)可重復(fù)給藥。異丙酚（Propofol）是一種鎮(zhèn)靜催眠藥，大劑量也作為神經(jīng)保護(hù)劑用于動(dòng)脈瘤手術(shù)，但其保護(hù)作用似乎比巴比妥類弱。作用可持續(xù)12小時(shí)。用法（鎮(zhèn)靜）：從5-10μg/kg/min開始，5-10分鐘后可加量5-10μg/kg/min直至達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜效果。副作用：異丙酚輸液綜合征：高鉀血癥，肝腫大，脂血癥，代謝性酸中毒，心肌衰竭，橫紋肌溶解，腎功能衰竭，有時(shí)可致死43。首先在兒童中發(fā)現(xiàn)，可見于任何年齡。在使用異丙酚后出現(xiàn)代謝性酸中毒應(yīng)首先考慮異丙酚輸液綜合征，除非有其他明確原因。在劑量大于50μg/kg/min或使用時(shí)間>48小時(shí)后應(yīng)該注意。注意藥物帶有的1.1kcal/ml熱量，可能造成高甘油三酯血癥。右美托咪定一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑。作用于藍(lán)斑和背根神經(jīng)節(jié)。有鎮(zhèn)靜及止痛作用?？梢燥@著降低呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)以及鎮(zhèn)痛藥物劑量。減少寒戰(zhàn)。劑量：通常負(fù)荷劑量為1μg/kgIV10分鐘以上（患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)可不給負(fù)荷量）。后繼給予0.2-1.0μg/kg/h直到所需鎮(zhèn)靜效果。不要使用>24小時(shí)。副作用：在年輕的健康受試者中出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，和竇性停搏，同時(shí)迷走神經(jīng)興奮性提高（抗膽堿藥物可能有效）。在有嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩，使用其他降低心率的藥物以及容量不足的患者中應(yīng)用應(yīng)該謹(jǐn)慎。2.3.3肌松藥（神經(jīng)肌肉阻斷藥）注意：使用時(shí)需有機(jī)械通氣保障，肌肉麻痹后患者可能是清醒的，仍有痛覺，因此清醒病人需加用鎮(zhèn)靜藥。早期應(yīng)用于頭外傷可以低顱內(nèi)壓、減少死亡率44，但不能改善預(yù)后45。神經(jīng)肌肉阻斷藥在臨床上根據(jù)起效時(shí)間和肌松持續(xù)時(shí)間分類，見表2-13。表2-13肌松藥的起效和持續(xù)時(shí)間臨床分類藥物起效時(shí)間（min）作用時(shí)間恢復(fù)時(shí)間（min）(min)備注超短效琥珀酰膽堿15-1020起效和持續(xù)時(shí)間最短，血漿膽堿酯酶依賴，許多副作用短效羅庫(kù)胺1-1.520-3540-60大劑量時(shí)類似于琥珀酰膽堿，兒童隅有去迷走反應(yīng)中效阿曲庫(kù)胺維庫(kù)胺順-阿屈庫(kù)銨3-53-51.5-220-3540-6020-3540-6040-6060-80無組胺釋放或大劑量可引起組胺釋放，心血管副作用小長(zhǎng)效筒箭毒甲箭毒堿泮庫(kù)溴銨多庫(kù)胺4-64-64-64-645-6060-18045-6060-18045-6060-18045-6060-180組胺釋放.升高ICP，神經(jīng)節(jié)阻滯較箭毒堿副作用小心血管副作用，迷走神經(jīng)松弛心血管副作用小超短效肌松藥琥珀酰膽堿唯一一種去極化神經(jīng)節(jié)阻滯劑，能快速被血漿假性膽堿酯酶滅活。給藥后先引起肌顫再造成肌松，1分鐘起效，作用時(shí)間5-10分鐘。指征：由于副作用大，目前僅限用于成人急癥氣管插管，和兒童飽食后、喉痙攣時(shí)插管。副作用：注意：通常會(huì)引起血鉀升高0.5mmol/L，有時(shí)在神經(jīng)肌肉病變的患者中可引起嚴(yán)重的高鉀血癥（至12mmol/l），造成心臟并發(fā)癥。因此禁用于大面積燒傷、多發(fā)傷和嚴(yán)重肌肉失神經(jīng)損傷或上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。不常規(guī)用于青春期患者和兒童（可能造成心跳驟停，即使是在看上去健康的患者中也可能