雙耳慢性化膿性中耳炎病歷模板

雙耳慢性化膿性中耳炎病歷模板

清遠XX醫(yī)院出院記錄科室：五官床號：XXX住院號：XXXXX姓名：XXX入院日期：2015-12-04出院日期：2015-12-08性別：男年齡：68歲住院天數(shù)：4天入院情況：患者反復雙耳流膿6年余，加重1月。查體結果：T：36.4℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：107/61mmHg。心肺腹（-）。?？茩z查顯示：雙側耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，雙耳外耳道有大量膿性分泌物附著，深部有波動感，鼓膜窺不清；音叉試驗顯示：AC<BC，雙側乳突區(qū)無壓痛。入院診斷：1、雙耳慢性化膿性中耳炎。住院經(jīng)過：患者入院后進行相關檢查和術前準備，包括血、尿常規(guī)、凝血四項、生化全套、心電圖、胸片等，結果均未見明顯異常。耳纖維內鏡檢查顯示：雙耳慢性化膿性中耳炎。入院后，患者接受抗炎對癥治療，并進行右耳經(jīng)耳內鏡鼓室探查術、聽骨鏈松解術，清除骨室內膿性分泌物及肉芽?；颊叻从沉髂摗⒍鷲灠Y狀明顯好轉，隨后帶藥出院。出院情況：患者生命體征平穩(wěn)，雙耳無流膿，雙耳悶明顯好轉，聽力略有提高，無頭暈頭痛，飲食睡眠尚可。檢查結果顯示：雙耳外耳道無異常分泌物，雙耳鼓膜緊張部穿孔，透過穿孔見鼓室內無異常分泌物；右耳鼓膜渾濁內陷，標志不清，光錐反射消失。出院診斷：1、雙耳慢性化膿性中耳炎。出院醫(yī)囑：1、帶藥出院。2、不適隨診，定期復查。醫(yī)生簽名：清遠XX醫(yī)院入院記錄科室：五官床號：XXX姓名：XXX住院號：XXXXXXXX病區(qū)：五官病區(qū)性別：男年齡：68歲出生地：廣東省XX縣XX鎮(zhèn)住址：廣東省XX縣XX鎮(zhèn)民族：漢入院日期：2015-12-04記錄日期：2015-12-04婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：患者本人主訴：反復雙耳流膿6年余，加重1月。現(xiàn)病史：患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)雙耳流膿、聽力下降，時有耳內嗡響及耳痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐?；颊咴诋?shù)匦l(wèi)生院接受抗炎治療（具體不詳），但癥狀反復發(fā)作。近1月來，患者的雙耳流膿加重，耳痛及聽力下降明顯。最終，患者前來本院門診求診，被診斷為“雙耳慢性化膿性中耳炎”并收入住院?；疾∫詠?，患者精神體力尚可，食欲睡眠尚可，大小便正常。既往史：患者平素體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病史。患者否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷、手術史，否認輸血史。患者按計劃接受預防接種，否認食物及藥物過敏史。個人史：本人出生于原籍，未曾到過外地，也沒有到過傳染區(qū)或地方病流行區(qū)。生活習慣良好，無吸煙史，無酗酒、吸毒等不良嗜好。否認曾接觸工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質等?；橛罚罕救诉m齡婚育，愛人及子女身體健康。家族史：否認家族性、遺傳性、免疫性、精神性疾病史。體格檢查：本人體溫為36.4℃，脈搏為82次/分，呼吸為20次/分，血壓為107/64mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，中等體型，檢查合作，自動體位，語言流利，對答切題。全身皮膚、粘膜、鞏膜無黃染、出血點、瘀斑。全身淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官形態(tài)無畸形，雙側眼球對稱，瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。耳、鼻、咽喉詳見?？茩z查。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。氣管居中，雙側甲狀腺無腫大。胸廓形態(tài)對稱無畸形，吸吸運動自如，肋間隙正常，雙肺語音震顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診音呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第5肋間隙鎖骨中線內側0.5cm處，心前區(qū)無異常搏動，無抬舉性搏動、無震顫及無心包摩擦感，心界無明顯擴大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹壁靜脈無怒張，腹平軟無壓痛及反跳痛。肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，輸尿管行程區(qū)無壓痛，肛門、直腸及外生殖器未觸及明顯異常。脊柱呈生理性彎曲，四肢無畸形，活動及感覺良好，下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：耳：雙側耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，雙耳外耳道見大量膿性分泌物附著，深部見波動感，鼓膜窺不清；音叉試驗：空氣傳導<骨導，雙側乳突區(qū)無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫，鼻腔粘膜稍充血，鼻中隔無明顯偏曲，雙側下鼻甲無腫大，雙側中鼻道少量粘性分泌物，鼻咽部未見明顯異常，各鼻竇體表投影區(qū)無明顯壓痛。咽：咽部粘膜稍充血，雙側扁桃體無腫大，表面光滑，無異常分泌物，懸雍垂居中，咽反射靈敏。喉：粘膜稍充血，梨狀窩無積液，會厭無充血，抬舉可。雙聲帶活動度良好，聲門閉合好。輔助檢查：暫缺。入院診斷：1、雙耳慢性化膿性中耳炎醫(yī)生簽名：患者XXX，男，68歲，因為“反復雙耳流膿6年余，加重1月”入院。病理特點：1.老年男性，慢性病程。2.現(xiàn)病史：患者訴6年前無明顯誘因出現(xiàn)雙耳流膿，聽力下降，時有耳內嗡響及耳痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐。在當?shù)匦l(wèi)生院給予抗炎治療（具體不詳），癥狀反復發(fā)作，近1月來雙耳流膿加重，耳痛及聽力下降明顯。3.既往史：無。4.體格檢查：T：36.4℃P：82次/分R：20次/分BP：107/64mmHg。心肺腹（-）。5.?？魄闆r：雙側耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，雙耳外耳道見大量膿性分泌物附著，深部見波動感，鼓膜窺不清；音叉試驗：AC<BC，雙側乳突區(qū)無壓痛。6.輔助檢查：暫缺。診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷：1.初步診斷：雙耳慢性化膿性中耳炎。2.診斷依據(jù)：1)老年男性，慢性病程。2)雙耳反復雙耳流膿6年余，加重1月?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙耳流膿，聽力下降，時有耳內嗡響及耳痛，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐。在當?shù)匦l(wèi)生院給予抗炎治療（具體不詳），癥狀反復發(fā)作，近1月來雙耳流膿加重，耳痛及聽力下降明顯。3)?？茩z查：雙側耳廓對稱無畸形，無牽拉痛，雙耳外耳道見大量膿性分泌物附著，深部見波動感，鼓膜窺不清；音叉試驗：AC<BC，雙側乳突區(qū)無壓痛。3.鑒別診斷：中耳癌：有長期耳流膿史，伴血性分泌物，耳深部跳痛感，耳聾，檢查見耳道內有肉芽或息肉樣組織，CT示有骨質破壞，活檢可確診。診療計劃：1.完善相關輔助檢查及術前準備。2.擇期行手術治療。3.抗炎對癥治療。日常病程記錄科室：五官床號：XXX姓名：XXX住院號：XXXXXXXX2015-12-0512:00術后首次病程記錄患者XXX，男性，68歲，術前診斷：雙耳慢性化膿性中耳炎。患者剛才在局麻下行“右耳鼓室探查術+聽骨鏈松解術”，術中松解聽骨鏈，清楚肉芽及分泌物。術程順利，術中診斷：雙耳慢性化膿性中耳炎。術后患者生命體征正常，安返病房，行抗炎等對癥治療。2015-12-0609:00主治醫(yī)師查房記錄術后第1天，患者生命體征平穩(wěn)，訴耳悶及聽力均無明顯變化，無頭暈頭痛等不適。耳內鏡檢查見右耳無異常分泌物，鼓室未見明顯異常。XXX主治醫(yī)師指出，患者癥狀好轉，繼續(xù)同前治療。繼觀。2015-12-0810:00主治醫(yī)師查房記錄患者的生命體征平穩(wěn)，雙耳無流膿，雙耳耳悶有明顯好轉，聽力稍有提高，沒有頭暈頭痛，飲食和睡眠狀況良好。檢查結果顯示，雙耳外耳道沒有異常分泌物，雙耳鼓膜緊張部穿孔，透過穿孔看到鼓室內沒有異常分泌物。耳鼓膜渾濁內陷，光錐反射消失。主治醫(yī)師指出患者病情已經(jīng)好轉，可以出院，但需要避免雙耳進水，并定期復查，如有不適需要隨診。手術前，患者XXX，男性，68歲，反復雙耳流膿6年余，加重1月。經(jīng)過?？茩z查和輔助檢查，診斷為雙耳慢性化膿性中耳炎。手術指征明確，患者及家屬要求手術治療。擬施手術為右耳經(jīng)耳內鏡鼓室探查術和聽骨鏈松解術，擬定手術時間為2015年12月5日，麻醉方式為局麻。手術組成員為XXXXXX。術前準備情況包括用藥、手術同意書、麻醉同意書等。術中，醫(yī)生仔細操作，手法輕巧，勿損傷鼻咽部粘膜。術后，診斷結果仍為雙耳慢性化膿性中耳炎。手術知情同意書姓名：XXX性別：男年齡：68科室：五官床號：XXX住院號：XXXXXXXX術前診斷：雙耳慢性化膿性中耳炎擬行手術：右耳經(jīng)耳內鏡鼓室探查術+聽骨鏈松解術擬行麻醉：局麻擬行手術日期：2015-12-05我已被告知患有雙耳慢性化膿性中耳炎，并需要在局麻下接受“右耳經(jīng)耳內鏡鼓室探查術+聽骨鏈松解術”。醫(yī)生已經(jīng)告知我手術可能發(fā)生的一些風險，具體手術方式因個人情況而異。我已與醫(yī)師討論了相關手術內容。在我決定接受手術前，醫(yī)生已經(jīng)履行告知責任，向我和我的家屬說明了手術可能產(chǎn)生的意外及并發(fā)癥，包括但不限于：1.麻醉意外（呼吸、心跳驟停）。2.術中出血。3.術后感染。4.急、慢性外耳道炎。5.術后出現(xiàn)周