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文檔簡介

申請書申請人身安全保護(hù)令用（注：此申請書可用于向法院申請人身安全保護(hù)令）尊敬的法官：在我申請人身安全保護(hù)令前，我希望向法院詳細(xì)說明以下事實：一、申請人和被申請人的關(guān)系我是一名普通的女性公民，現(xiàn)年29歲。我和被申請人的關(guān)系為：被申請人：[申請人填寫被申請人基本情況]我與被申請人于[日期]開始交往。其后，[申請人填寫交往過程中發(fā)生的事情]。在交往過程中，被申請人曾經(jīng)多次對我造成威脅和騷擾。我曾經(jīng)試圖制止被申請人的行為，但是沒有得到其認(rèn)真的態(tài)度。被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重影響了我的幸福感和生活質(zhì)量。二、被申請人對申請人的侵害行為下面是被申請人在過去時間里對我造成的行為：[請梳理事件及時間]。[請梳理事件及時間]。[請梳理事件及時間]。[請梳理事件及時間]。上述行為已經(jīng)嚴(yán)重地侵害了我的合法權(quán)益，更使我在精神上承受了極大的折磨和傷害。三、我對此事件的看法我認(rèn)為，被申請人的行為已經(jīng)構(gòu)成了對我人身安全的威脅。我深知，如果我不采取措施，可能會發(fā)生更加嚴(yán)重的后果。出于對自身安全和人身財產(chǎn)權(quán)益的保護(hù)，我敬請法院對被申請人做出懲罰措施。四、需要法院采取的措施為了保護(hù)我的人身安全和權(quán)益，我請求法院做出如下判決：依法對被申請人采取保護(hù)措施，禁止其騷擾、侵犯我人身自由的行為；依法對被申請人采取保護(hù)措施，禁止其搬弄是非、私自接近我的親友；依法對被申請人采取保護(hù)措施，禁止其在公共場合及社交網(wǎng)絡(luò)中對我的人格和名譽(yù)進(jìn)行攻擊；依法對被申請人采取保護(hù)措施，制止其對我的騷擾和威脅行為。五、陳述人對其陳述負(fù)責(zé)我鄭重聲明，所陳述的事實和理由都是屬實的。如果有不實之處，我愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

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