自閉癥住院病歷模版

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Xxxxxx醫(yī)院入院記錄患者信息：姓名：xxx性別：男年齡：5歲床號：xx住院號：xxxxxx家庭住址：山東省xx市入院時(shí)間：2016-05-0515：10記錄時(shí)間：2016-05-0516:30民族：漢族家長姓名及關(guān)系：xxxx籍貫：山東省xx市聯(lián)系方式：-主訴：患兒無主動(dòng)語言交流，缺乏目光對視3年余?，F(xiàn)病史：三年前，家長發(fā)現(xiàn)患兒不與人交流，呼名偶有反應(yīng)，無應(yīng)答，缺乏目光對視，偶有短暫目光對視約1-2秒?；純汉脛?dòng)，不能安靜，喜歡自己玩耍，不能與同齡小朋友建立伙伴關(guān)系，有要求時(shí)用手示意，喜歡看動(dòng)畫片，不讓陌生人接觸，對陌生環(huán)境哭鬧抵觸，受教無反應(yīng)，偶爾聽指令，對日常生活用品可認(rèn)識(shí)，喜歡自言自語，無主動(dòng)語言。為進(jìn)一步治療，今日門診以“童年孤獨(dú)癥”收入院?；純荷裰厩澹窈?，飲食可，睡眠佳，大、小便正常。既往史：患兒無高熱驚厥史。否認(rèn)流行性腮腺炎、水痘、猩紅熱、麻疹等病史及接觸史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等病史及接觸史，無輸血史、過敏史。已按接種程序接種各種疫苗，近期無預(yù)防接種史。個(gè)人史：患兒為足月順產(chǎn)，出生體重4kg，出生時(shí)有窒息缺氧史，新生兒期健康xx喂養(yǎng)，x個(gè)月添加輔食，現(xiàn)幼兒飲食?；純簒個(gè)月抬頭，x個(gè)月會(huì)翻身，x個(gè)月會(huì)走，x歲時(shí)會(huì)叫“爸爸”“媽媽”。家族史：父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，否認(rèn)家族中同類疾病史。否認(rèn)結(jié)核、哮喘、肝炎等疾病史。其母孕期健康，患兒居住條件及經(jīng)濟(jì)條件一般。體格檢查：體溫：36.6℃脈搏：98次/分呼吸：23次/分體重：21kg患兒身體發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，精神狀態(tài)良好，呼吸平穩(wěn)，自主體位。全身皮膚黏膜未見黃染、出血或皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，毛發(fā)分布均勻，五官端正，面色紅潤。雙側(cè)眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔對光反射存在且大小等大等圓。鼻通氣良好，未見分泌物，雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道未見異?；蚍置谖铩？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，未見皰疹或潰瘍，咽部無充血。頸部軟，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，呼吸節(jié)律規(guī)則，無胸膜摩擦音，雙側(cè)語顫正常，叩呈清音，雙肺呼吸音清。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，無震顫，心臟濁音界未擴(kuò)大，心率為98次/分，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，兩側(cè)對稱，未見胃腸蠕動(dòng)波，臍部無膨出，腹軟，未觸及包塊，無壓痛或反跳痛。肝右肋緣下1.5cm，邊銳質(zhì)軟，無觸痛，脾未觸及，叩呈鼓音，腸鳴音正常，肛門未見異常。男性外生殖器，雙側(cè)睪丸已降入陰囊中。神經(jīng)系統(tǒng)檢查見?？撇轶w。在?？撇轶w中，患兒不與人交流，呼名偶有反應(yīng)，缺乏目光對視，偶有短暫目光對視，約1-2秒。喜歡自己玩耍，不能與同齡小朋友建立伙伴關(guān)系。喜歡看動(dòng)畫片，喜歡單一玩具，不讓陌生人接觸，對陌生環(huán)境哭鬧抵觸，受教無反應(yīng)，偶爾聽指令，對日常生活用品可認(rèn)識(shí)，喜歡自言自語。會(huì)數(shù)數(shù)到200，但不會(huì)算數(shù)，會(huì)背10首左右唐詩，簡單顏色及前后、左右分辨清，會(huì)自行穿、脫簡單衣物。四肢、脊柱無畸形，活動(dòng)自如，骶部無包塊，無關(guān)節(jié)紅腫，未見杵狀指。生理反射存在，病理