外科體液代謝失衡患者的護(hù)理-體液的正常代謝

第二章第二節(jié)水、鈉代謝失衡患者的護(hù)理食鹽和我們的關(guān)系太密切了。我們每個(gè)人天天都要吃鹽，不吃鹽就沒有勁兒。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每個(gè)正常的人一天要吸收10-20克食鹽，一年要吸收5-10公斤食鹽。但你知不知道，在這雪白的鹽里，還躲藏著一種金屬呢？這就是鈉。鈉的化學(xué)性質(zhì)非?；顫姡懿话卜?。它特別“喜歡”空氣和水，一塊銀光閃閃的金屬鈉，只要在空中呆一會(huì)兒，就會(huì)失去光澤，周身披上一件灰白色的“外衣”。原來表面的鈉已與氧氣和水蒸氣發(fā)生了化學(xué)變化，生成了灰白色的氧化鈉和氫氧化鈉。碳酸氫鈉--小蘇打洗衣粉人們觀看彗星一般是在晚上，只見它拖著一條明亮的“大尾巴”，從天邊搖曳而過。人們看到彗星的時(shí)候并不多，著名的“哈雷彗星”，人們每過七十二年才能看到一次。多么讓人可惜呀！科學(xué)家們?cè)谟钪婊鸺涎b著一種特制的鈉蒸發(fā)器，這種蒸發(fā)器能使金屬鈉迅速地蒸發(fā)，在宇宙空間幾乎近于真空和沒有重量的情況下噴出鈉云。鈉云在日光的照射下可以變得很亮，同時(shí)由于逐漸擴(kuò)散可以形成像彗星那樣的形狀。機(jī)體——水、鈉代謝失衡？“無功能”性細(xì)胞外液---腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液一、體液的分布成人細(xì)胞外液占體重的百分比是A.35%

B.30%

C.40%

D.20%E.25%

短期內(nèi)失血量達(dá)到20%可導(dǎo)致休克，微循環(huán)血量占總血量的20%

D臨床中患者的缺水和缺鈉一般都是同時(shí)發(fā)生的。按照丟失水和鈉的比例不同，缺水可分為三種類型①高滲性缺水：水鈉同時(shí)喪失，失水多于失鈉，血清鈉升高（大于150mmol/L），細(xì)胞外液滲透壓升高二、三種缺水的概念②低滲性缺水：水和鈉同時(shí)丟失，失水少于失鈉，血清鈉低于正常范圍(小于135mmol/L)，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)③等滲性缺水：水和鈉成比例喪失，血清鈉正常，滲透壓正常在外科臨床上以等滲性缺水，最常見。缺水類型丟失成分典型病癥臨床表現(xiàn)輔助檢查等滲性缺水等比丟失鈉水腸瘺舌干、不渴血液濃縮血鈉正常低滲性缺水失鈉?失水慢性腸梗阻神志差、不渴血鈉降低高滲性缺水失水?失鈉食管癌梗阻有口渴血鈉增高正常血鈉--135~150mmol/L,血漿滲透壓290~310mosm/L兒科學(xué)為--130~150mmol/L,血漿滲透壓290~310mosm/L三、三種類型缺水的特點(diǎn)細(xì)胞外液中的主要陽離子是

A.K+B.Na+C.Ca2+

D.Mg2+E.Fe2+B鈉鉀泵水四、三種類型脫水的比較等滲性脫水（最常見）低滲性脫水高滲性脫水別稱急性混合性脫水慢性繼發(fā)性脫水原發(fā)性脫水血鈉135~150mmol/L?135?150滲透壓290~310mosm/L等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水病因①消化液急性丟失大量嘔吐急性腸瘺②體液急性丟失腸梗阻、燒傷①消化液慢性丟失慢性腸梗阻長(zhǎng)期胃腸減壓大創(chuàng)面慢性滲液②排鈉性利尿劑水分?jǐn)z入，食道癌大量出汗高血糖昏迷尿崩癥、容質(zhì)性利尿大面積燒傷暴露療法血壓正常（嚴(yán)重時(shí)降低）休克

偶發(fā)

容易

不容易等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水尿量早期正常，休克時(shí)尿比重<1.010>1.025尿Na+

（<20mEq/L）早期高（>50mEq/L）臨床表現(xiàn)惡心嘔吐乏力少尿不口渴不口渴、惡心嘔吐乏力、站立時(shí)昏倒，休克口渴、乏力唇干舌燥治療病因治療是首要治療二是補(bǔ)液等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水首要病因治療病因治療病因治療補(bǔ)液首選平衡溶液（LR）NS導(dǎo)致高氯性酸中毒含鹽溶液高滲鹽水5%的葡萄糖0.45%鹽水液量丟失量+每日基本需要量（水2000ml+Nacl4.5g）補(bǔ)Na=[正常Na+-Na+]×Kg×0.6（女性0.5）補(bǔ)水量ml=[Na+-正常Na+]×Kg×4用法LR/NS，若血容量不足，先補(bǔ)1500ml~2000ml先快后慢，總量分次補(bǔ)完計(jì)算量分2天補(bǔ)預(yù)防低鉀低鉀；糾酸低鉀；低鈉17mmol的Na+=1g鈉鹽，正常Na+=142mmol/L三種類型脫水計(jì)算后均需+生理需要量2000ml第二章第二節(jié)水、鈉代謝失衡解題分析南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院外科護(hù)理1.男，20歲。10000米長(zhǎng)跑后暈倒，眼窩下陷神志欠清。急查血鉀5.3mmol/L,血鈉155mmol/L.該患者最可能的水電解質(zhì)平衡紊亂類型是A.高滲性缺水B.低滲性缺水C.等滲性缺水D.低鈉血癥E.高鉀血癥2.女,60歲。高溫天戶外活動(dòng)4小時(shí)，出現(xiàn)口渴、尿少，突然暈倒最可能的原因是A.稀釋性低鈉血癥B.等滲性缺水C.急性腎衰竭D.高滲性缺水E.低滲性缺水3.男，25歲，煤礦工人。被困井下9天，獲救后訴口渴，體重由70kg降至57kg，血鈉155mmol/L，血鉀4.0mmol/L。其水電解質(zhì)平衡失調(diào)的類型是A.高滲性缺水B.低滲性缺水C.等滲性缺水D.低鈉血癥E.高鉀血癥4.男,65歲。間斷腹痛伴嘔吐、乏力、少尿6小時(shí)，嘔吐量大無口渴。5年前行“急性重癥胰腺炎腹腔引流術(shù)”。此時(shí)患者最可能出現(xiàn)的水電解質(zhì)平衡紊亂是A.高鉀血癥B.低滲性缺水C.等滲性缺水D.高滲性缺水E.稀釋性低鈉血癥——C5.下列常引起低滲性缺水的原因是A.大量出汗B.急性彌浸性腹膜炎C.應(yīng)用排鈉利尿劑D.急性腸梗阻E.尿崩癥C6.男，36歲。胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后1年，近1周因粘連性腸梗阻行胃腸減壓,每日引流液約1000ml，測(cè)血鈉125mmol/L，血鉀3.54mmol/L,血pH7.36。此時(shí)靜脈補(bǔ)液治療應(yīng)首選的液體是A.林格氏液B.高滲鹽水C.低滲鹽水D.碳酸氫鈉E.高滲葡萄糖7.2017男，32歲。大量嘔吐、腹瀉、少尿1天。查體:T36.5°C,P110次/分，R24次/分，BP85/55mmHg,體重70kg,脈搏細(xì)速，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率110次/分，心律齊，腹軟，無壓痛。估計(jì)體液丟失量至少是A.2100mlB.2800mlC.3500mlD.4200mlE.4900ml等滲性脫水在短期內(nèi)體液?jiǎn)适Я窟_(dá)到體重的5%時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓下降等血容量不足的癥狀。體液?jiǎn)适Я窟_(dá)體重6%~7%時(shí)，會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。——C8.女，50歲。體重60kg.因反復(fù)嘔吐5天入院。血清鈉130mmol/L入院當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)充的鈉量是A.25.5gB.21gC.4.5gD.15gE.10.5g_D補(bǔ)Na=[正常Na+-Na+

]×Kg×0.5=142-130)×60×0.5=360mmol=21gNaCl當(dāng)天先補(bǔ)Na1/2量10.5g+生理需要量4.5g=15g相當(dāng)于5%GNS1500ml還應(yīng)補(bǔ)充每日基本需要量2000ml其余的一半鈉，可在第二天補(bǔ)給9.僅用等滲鹽水糾正等滲性缺水時(shí)，可導(dǎo)致A.高鈉血癥B.高氯血癥C.水過多D.代謝性堿中毒E.低鈣血清Na+、CI-分別為150、103mmol/L等滲鹽水Na+、CI-分別為150、154mmol/LB第二章第二節(jié)水、鈉代謝失衡南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院外科護(hù)理輕度缺鈉中度缺鈉重度缺鈉血鈉水平<135mmol/L<130mmol/L<120mmol/L缺氯化鈉0.5g/Kg0.5~0.75g/Kg0.75~1.25g/Kg臨床表現(xiàn)疲乏、頭暈、手足麻木左述癥狀+惡心嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)，站立時(shí)暈倒神志不清、休克痙攣性抽搐腱反射減弱尿液尿鈉減少尿量減少尿中幾乎不含鈉、氯尿量更少尿中不含鈉、氯低滲性缺水的分度--根據(jù)血鈉水平分度女性,50歲。因反復(fù)嘔吐5天入院。血清鈉118mmol/L、脈搏120次/分,血壓70/50mmHg。應(yīng)診斷為A.輕度缺鈉B.中度缺鈉C.重度缺鈉D.中度缺水E.重度缺水輕度缺鈉<135，中度缺鈉130、重度缺鈉120mmol/L2005成人血清鈉檢測(cè)值為125mmol/L，估計(jì)每公斤體重缺氯化鈉的量為A.0.25~0.45gB.0.50~0.75gC.0.80~1.00gD.1.05~1.25gE.1.30~1.50g輕度缺鈉中度缺鈉重度缺鈉血鈉水平<135mmol/L.<130mmolL.<120mmolL.缺氯化鈉0.5g/kg體重0.5~0.750.75~1.25低滲性缺水時(shí)，在血清鈉尚未明顯降低之前，尿中含鈉量A.正常

B.略高

C.時(shí)高時(shí)低

D.2逐漸升高E.減少

E

題：輕度缺水中度缺水重度缺水缺水量占體重（%）2%~4%4%~6%>6%臨床表現(xiàn)口渴極度口渴，乏力、尿少，尿比重高，唇舌干燥，皮膚無彈性，眼窩下陷上述癥狀出現(xiàn)躁狂、幻覺譫妄、甚至昏迷高滲性缺水分度——根據(jù)缺水量分度2014高滲性缺水患者常見的臨床表現(xiàn)是A.興奮、手足麻木B.頭暈、視力減退C.淡漠、反應(yīng)遲緩D.呆滯、嗜睡E.口渴、譫妄

題：男,56歲。因吞咽、飲水困難2周，現(xiàn)有乏力、尿少、極度口渴來診。查體:血壓正常，唇干，眼窩凹陷，煩躁不安，出現(xiàn)躁狂、幻覺,有時(shí)昏迷。該患者應(yīng)考慮為A，中度等滲性缺水B.重度等滲性缺水C.重度高滲性缺水D.中度低滲性缺水E.中度高滲性缺水小結(jié)：三種缺水的比較類型等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水概念

失水≈失鈉失水＜失鈉失水＞失鈉原因

①消化液急性丟失②大量血漿、血液丟失③反復(fù)大量排放胸水和腹水①消化液慢性丟失繼發(fā)于等滲性脫水②大創(chuàng)面慢性滲液③腎臟失鈉過多①攝水不足②失水過多

血滲透壓280～310mOsm／L＜280mOsm／L＞310mOsm／L血鈉濃度

135～150mmol／L＜130mmol／L＞150mmol／L體液改變細(xì)胞外液減少，血容量減少，最后細(xì)胞內(nèi)液減少細(xì)胞外液和血容量減少為主，細(xì)胞內(nèi)液減少不明顯細(xì)胞外液和血容量減少不明顯，細(xì)胞內(nèi)液減少為主

類型等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水

臨床表現(xiàn)

1.缺水：厭食、惡心不口渴、尿少2.缺鈉癥狀明顯，出現(xiàn)皮膚彈性差，眼球凹陷3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、代酸、休克輕度：缺鈉中度：缺鈉＋低容量重度：缺鈉＋休克＋腦水腫以循環(huán)衰竭為特點(diǎn)輕度：口渴缺水中度：極度口渴明顯缺水重度：中樞神經(jīng)功能障礙、休克實(shí)驗(yàn)室檢查

RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-無變化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓RBC、HB、HCT↑尿比重↑治療

積極處理原發(fā)病

補(bǔ)充等滲液體：生理鹽水乳酸鈉林格氏液復(fù)方氯化鈉早期補(bǔ)充高滲液:3%NaCl先補(bǔ)血容量后補(bǔ)滲透壓早期補(bǔ)充低滲鹽液：5%GS、0.45%NS、監(jiān)測(cè)Na+第二章第二節(jié)水、鈉代謝失衡患者的護(hù)理南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院外科護(hù)理健康史評(píng)估患者年齡、體重和生活習(xí)慣，了解體液失衡的原因；是否存在導(dǎo)致水鈉攝入不足或丟失過多的病史；了解補(bǔ)液是否合理；患者能否正常飲水等。護(hù)理評(píng)估身體狀況是否存在各種缺水的臨床癥狀和體征；缺水的程度；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是否正常。心理社會(huì)狀況評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、心理反應(yīng)以及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知、反應(yīng)和對(duì)患者的支持程度。護(hù)理評(píng)估體液不足與嘔吐、禁食、食管癌等導(dǎo)致的體液攝入不足或出血、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致的體液大量丟失有關(guān)焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與禁食、嘔吐、腹瀉及感染等因素導(dǎo)致的攝入減少和分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與體位性低血壓和意識(shí)障礙有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏缺水預(yù)防和治療方面的知識(shí)。液體療法護(hù)理（一）遵醫(yī)囑盡快去除病因?！ǘ?shí)施液體療法，維持體液量的平衡。

對(duì)已發(fā)生缺水的患者，遵醫(yī)囑及時(shí)、正確地補(bǔ)液。應(yīng)考慮補(bǔ)液總量、種類、方法和療效觀察四個(gè)方面的問題1、補(bǔ)液總量：原則是”缺多少，補(bǔ)多少“

包括生理需要量、累積損失量和繼續(xù)損失量三部分①生理需要量：即正常日需量。成人每日需要水分2000～2500ml或按公式另需氯化鈉4～5g，氯化鉀3～4g，葡萄糖100～150g左右②已經(jīng)損失量：即從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)丟失的體液量輕度缺水的補(bǔ)液量為體重的2%～4%，中度為體重的4%～6%重度為體重的6%以上。第1日一般只補(bǔ)給估算量的1/2，其余量在第2日酌情補(bǔ)充。1、補(bǔ)液總量：原則是”缺多少，補(bǔ)多少“

包括生理需要量、累積損失量和繼續(xù)損失量三部分

③繼續(xù)損失量：是治療過程中又繼續(xù)丟失的體液量。補(bǔ)充原則是“丟多少補(bǔ)多少”，并根據(jù)實(shí)際丟失的體液成分配給?！锶绨l(fā)熱，氣管切開病人主要補(bǔ)充5%葡萄糖溶液?！锵簛G失一般可補(bǔ)復(fù)方氯化鈉溶液或平衡鹽溶液等。1、補(bǔ)液總量：原則是”缺多少，補(bǔ)多少“

包括生理需要量、累積損失量和繼續(xù)損失量三部分

常用的有晶體液和膠體液葡萄糖能迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)氧化-可不計(jì)其滲透壓--視為水分補(bǔ)充生理鹽水滲透壓雖等于血漿，但含氯高（154）--高氯性酸中毒平衡溶液的接近血漿--是可大量使用的等滲電解質(zhì)溶液平衡液有碳酸氫鈉等滲鹽水或乳酸林格溶液平衡液--碳酸氫鈉等滲鹽水有糾酸作用平衡液--乳酸林格溶液，易生成乳酸經(jīng)肝轉(zhuǎn)化--不適用有肝損及休克患者2、液體種類：原則是”缺什么，補(bǔ)什么“。

細(xì)節(jié)：＆體溫每升高1℃，要多補(bǔ)充水分3～5ml/kg/日，如成人體溫達(dá)40℃，需多補(bǔ)充600～1000ml液體；＆大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時(shí)約需補(bǔ)充水分1000ml；＆氣管切開者每日要增加補(bǔ)充水分700～1000ml。因氣管切開的患者呼吸道蒸發(fā)的水分是正常人的2～3倍。繼續(xù)損失量一般安排在次日補(bǔ)給。2、液體種類：原則是”缺什么，補(bǔ)什么“。

◆液體補(bǔ)充以口服最安全?！粜枰o脈輸液時(shí)，應(yīng)遵循下列原則：①先鹽后糖：高滲性缺水相反。②先晶后膠。3、補(bǔ)液原則及方法（怎么補(bǔ)）◆需要靜脈輸液時(shí)，應(yīng)遵循下列原則：③先快后慢：若各器官代償功能良好，第一個(gè)8h補(bǔ)充總量的1/2，剩余1/2總量在后16h內(nèi)均勻輸入。對(duì)心、肺功能不佳者，靜脈滴注時(shí)要控制滴速。④液種交替：各種液體交替輸入，避免長(zhǎng)時(shí)間輸注單一液體造成新的失衡。⑤尿暢補(bǔ)鉀(>40ml/h)。3、補(bǔ)液原則及方法（怎么補(bǔ)）▲①尿量，是主要觀察指標(biāo)。尿量在30ml以上；②缺水征象，如口渴、皮膚彈性、眼窩內(nèi)陷等表現(xiàn)的恢復(fù)程度；③生命體征；④輔助檢查，如尿量、尿比重、血液常規(guī)檢查、血清電解質(zhì)測(cè)定、肝腎功能、心電圖、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)等；⑤精神狀態(tài)，如乏力、萎靡、煩躁、嗜睡等癥狀的好轉(zhuǎn)情況。4、療效觀察舉例：患者男性，45歲，因腹痛、腹脹、嘔吐兩天而入院。體查：T36.7℃，P108次/分，R20次/分，Bp90/60mmHg，體重65kg，皮膚彈性差，脈搏細(xì)速、肢端濕冷。但無明顯口渴，血清鈉146mmol/L，入院后患者嘔吐胃內(nèi)容500ml，請(qǐng)回答：1、請(qǐng)判斷該患者為何種水、鈉代謝紊亂及程度。2、請(qǐng)計(jì)算該患者的補(bǔ)液量。3、你怎樣安排補(bǔ)液。答案：1、中度等滲性脫水。2、補(bǔ)液量=累積損失量＋繼續(xù)損失量＋生理需要量累積損失量：65kg×5%＝3.25kg(3250ml)繼續(xù)損失量：500ml生理量：按公式A(kg)×100ml+B(kg)×50ml+C(kKg)×20ml計(jì)算10×100ml+10×50ml+45×20ml=2400ml

第一天補(bǔ)：1600+500+2400=4500ml

余下的累積損失量第二天補(bǔ)。3、先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀，見重加鈉。體液的正常代謝體

液人體內(nèi)的水和溶解在其中的溶質(zhì)(電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物、蛋白質(zhì)）稱為體液。且是維持細(xì)胞和各臟器生理功能的基本保證。

正常成人體液總量占體重60%（女性55%）。體液的具體分布情況如下表所示：一、水平衡男性（單位為%）女性（單位為%）細(xì)胞內(nèi)液4035細(xì)胞外液組織間液1515血漿55總量6055注：1.以上細(xì)胞內(nèi)、外液的數(shù)值均為占體重的百分比。嬰兒80%；>1歲65%；過胖↓10%~20%；瘦↑10%。

2.細(xì)胞外液稱為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。一、水平衡體液的具體分布情況一、水平衡水和電解質(zhì)是體液的主要成分，其量與性別、年齡及胖瘦有關(guān)。新生兒80%，嬰兒70%，學(xué)齡前兒童65%。肌肉組織含水量較多（70％～80％），而脂肪組織含水量較少（10％～30％）。因此成年男性的體液量約為體重的60％，而成年女性的體液量約占體重的55％。肥胖者比瘦人更不能耐受缺水。一、水平衡一般成人24小時(shí)水分出入量表每日攝入水量（ml)每日排出水量（ml）飲水1000—1500尿1000—1500食物水700糞150內(nèi)生水(代謝水)300無形失水呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)500總?cè)肓?000—2500總出量2000—2500生理知識(shí)回顧-幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)人體內(nèi)環(huán)境：細(xì)胞外液內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定主要由體液、電解質(zhì)及滲透壓所決定滲透壓定性理解：滲透壓指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)。溶液濃度越大，滲透壓越大體液的穩(wěn)定是通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟進(jìn)行調(diào)節(jié)醛固酮作用：保鈉、保水、排鉀二、電解質(zhì)平衡Na+細(xì)胞外液的主要陽離子，維持滲透壓和容量正常血清Na+的濃度142(135-145)mmol/L。Na+↑→水腫，Na+↓滲透壓↓、脫水、血容量不足Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+Mg2+HPO42-蛋白質(zhì)鈉的代謝規(guī)律是多吃多排、少吃少排，不吃幾乎不排。成人每日需要氯化鈉4~5g。二、電解質(zhì)平衡K+細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子，K+維持細(xì)胞膜應(yīng)激性、細(xì)胞的正常代謝、細(xì)胞內(nèi)容量、心肌的正常功能正常血清鉀的濃度為3.5-5.5mmol/LNa+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+Mg2+HPO42-蛋白質(zhì)鉀的代謝規(guī)律是多吃多排、少吃少排，不吃也排。成人每日需要氯化鉀3~4g.三、滲透壓平衡

細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等，為290-310mmol/LNa+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+Mg2+HPO42-蛋白質(zhì)滲透壓的大小取決于體液中溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，在各部體液之間存在半透膜的前提下，水總是向滲透壓高的側(cè)流動(dòng)。體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)