審方藥師與藥學(xué)診斷反沖力

審方藥師與藥學(xué)診斷反沖力第1頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容提要一、審方藥師與藥學(xué)診斷二、藥學(xué)診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)三、用藥審查評價(jià)第2頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月背景二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則藥師應(yīng)按照《處方管理辦法》對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施?！綜】1.藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。。。。9.對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。第3頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月【B】符合“C”，并。。。4.藥師應(yīng)在處方藥品調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核?！続】符合“B”，并有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。三次提到“審核”，可見審核處方重要性。第4頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月一、審方藥師與藥學(xué)診斷第5頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月審方藥師是指在調(diào)劑處方過程中擔(dān)任處方審核的藥師。調(diào)劑處方過程：即6個(gè)步驟:收方、檢查處方、調(diào)配處方、包裝貼標(biāo)簽、復(fù)查處方、發(fā)藥。

審方藥師責(zé)任重大：藥學(xué)服務(wù)的直接參與者負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)師不合理處方醫(yī)囑保障患者合理用藥的藥學(xué)衛(wèi)士患者安全用藥的守門人第6頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月審方的做法藥店：遠(yuǎn)程審方一種新穎的藥師服務(wù)模式，藥店安裝“視屏電話”，買藥多了“安全補(bǔ)丁”。醫(yī)院義工：臨床藥學(xué)網(wǎng)已開通為網(wǎng)站會員遠(yuǎn)程審方，是藥師、實(shí)習(xí)生提供處方審查水平的好地方。必須引起醫(yī)院藥師的重視。第7頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月我國審方藥師的現(xiàn)狀：學(xué)歷、職稱偏低；藥學(xué)專業(yè)知識不足；醫(yī)學(xué)知識不足；審方藥師數(shù)量嚴(yán)重不足；藥師自己不重視審方工作。第8頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月藥學(xué)診斷的定義診斷：是一種基本的醫(yī)療思維活動，醫(yī)生通過診察和思維，對就診者所患疾病作出的判斷。診斷學(xué)：研究診斷疾病的基本理論，基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。臨床診斷：了解和觀察病情的基礎(chǔ)上推斷出的結(jié)論。第9頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月藥學(xué)診斷是研究疾病藥物治療的基本理論，基本技能和臨床藥學(xué)思維方法的學(xué)科。

藥學(xué)診斷是指藥學(xué)專業(yè)人員利用自身所掌握的藥學(xué)知識，結(jié)合臨床知識，根據(jù)患者的具體情況而對其進(jìn)行的與藥物相關(guān)問題的歸納、判斷與總結(jié)。不同患者面對同種藥物，可能得出不同的藥學(xué)診斷結(jié)果。第10頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷與藥學(xué)診斷的差異內(nèi)容臨床診斷藥學(xué)診斷癥狀與體征與疾病相關(guān)性否對癥等、與用藥相關(guān)性生活史必須了解了解過敏與用藥史為主檢驗(yàn)與檢查多依賴用藥否干擾藥源性疾病考慮少排除或避免、強(qiáng)項(xiàng)醫(yī)源性疾病引起因素判斷否引起用藥對癥、防治判斷合理性第11頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月按《處方管理辦法》規(guī)定，審方內(nèi)容應(yīng)包括：(1)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性；(2)審核處方用藥的適宜性(“六審”)；(3)對存在用藥安全問題的處方，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上；(4)對藥品濫用和用藥失誤的處方，在拒絕調(diào)劑的同時(shí)應(yīng)及時(shí)告知處方醫(yī)師；第12頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月(5)對嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，審方藥師應(yīng)按有關(guān)規(guī)定報(bào)告。要求審方藥師在如此短的時(shí)間內(nèi)完成以上審方流程，審方質(zhì)量必然大打折扣，否則將發(fā)生窗口患者排長隊(duì)、患者對藥房滿意度下降等情況，這是院、科領(lǐng)導(dǎo)絕不容許發(fā)生的。而美國藥房的藥師一個(gè)正常工作日僅審方86張。要有效杜絕審方表面化、形式化，真正把好審方質(zhì)量關(guān)，就必須增加審方藥師的數(shù)量。第13頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月藥學(xué)診斷與審方藥師關(guān)系藥學(xué)診斷是審方藥師工具，應(yīng)用藥學(xué)診斷，提高工作技能和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與臨床診斷相匹配，表明醫(yī)院藥學(xué)工作模式已經(jīng)開始慢慢的越來越貼近臨床，容易與臨床溝通藥學(xué)診斷具有一定的局限性，例如其屬于被動式藥學(xué)服務(wù)的一種，從處方內(nèi)發(fā)現(xiàn)了問題后，并未接觸到藥物治療在方案設(shè)計(jì)上的內(nèi)容。第14頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月藥學(xué)診斷的內(nèi)容1．藥物用法、用量的分析①給藥方式的正確性。臨床上的給藥方式有多種，從注射方面看，有肌內(nèi)注射、皮下注射等，從口服方面看，有吞服、含服等；②藥物劑量的正確性。在藥學(xué)診斷中，大劑量藥物與過量藥物的藥效不同，因此在藥學(xué)診斷中需注意對當(dāng)中不同進(jìn)行區(qū)分；第15頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月③藥物適用性。每一位患者的體質(zhì)差異，相同的藥物對于體質(zhì)特殊的患者而言，所起到的效果也不盡相同。在藥學(xué)診斷中，需判斷所用藥物的適用性，若不適于患者，盡可能使用藥效相似的其他藥物來替代；第16頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月2．治療方面的相關(guān)問題①未根據(jù)藥物適應(yīng)證用藥。在治療中，給予患者應(yīng)用的治療藥物與患者的臨床癥狀不相符。②藥物血藥濃度的檢測。在藥物治療中，若藥物對于個(gè)別患者的差異影響較為突出，應(yīng)及時(shí)判斷有無必要監(jiān)測患者的血藥濃度，并合理判斷監(jiān)測內(nèi)容，③重復(fù)給藥。在給予患者進(jìn)行藥物治療中所應(yīng)用藥物，藥效相似的有兩種或是兩種以上，導(dǎo)致藥物治療效果出現(xiàn)了疊加的現(xiàn)象；第17頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月④藥物效果觀察。在治療期間，若給予患者應(yīng)用的藥物未出錯(cuò)而始終未能取得理想的治療效果，則需對轉(zhuǎn)換治療藥物進(jìn)行考慮，⑤治療費(fèi)用。在給予患者用藥時(shí)，應(yīng)考慮多種藥效相似的藥物進(jìn)行考慮，在保證療效的前提下，選擇費(fèi)用最低的藥物，以減少患者的治療費(fèi)用；第18頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月3．藥物的相互作用分析①與其他藥物的相互作用。就藥效而言，對于治療中的已確定的西藥、中成藥或是中藥等藥物，多種藥物聚集在一起是可能會引起已知的(或是未知的)相互作用，在相互作用下，治療效果、不良反應(yīng)等有被影響的可能；②與食物的相互作用。在治療期間，患者所食用的食物(包括酒、保健食品等)與其應(yīng)用的藥物之間，可能會發(fā)生已知的(或是未知的)相互作用，在相互作用下，藥物的療效可能會受到影響；第19頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月③與臨床檢驗(yàn)的相互作用。患者在服用某些藥物后，可能會改變一些臨床檢驗(yàn)指標(biāo)，從而應(yīng)用診斷的結(jié)果；④與疾病的相互作用。不少藥物均存在禁忌證、慎用人群等方面的要求，若患者誤用此類藥物，在相互作用下，極易引起不良后果。尤其是在給予兒童、孕婦等用藥時(shí)，需特別注意；第20頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月4．藥源性問題(藥物誘發(fā)性問題)分析①藥物依賴問題?；颊邔λ幬锞哂芯裆弦蕾嚞F(xiàn)象，或是對藥物具有戎?jǐn)喟Y狀；②藥物不良反應(yīng)。一些患者在用藥后，不但未取得預(yù)期的療效，反而出現(xiàn)不良反應(yīng)；③藥物過敏問題。一些患者對于某些藥物可能會出現(xiàn)過敏反應(yīng)，因此需及時(shí)對患者的過敏反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)判斷；第21頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月5．藥物的藥動學(xué)分析?在分析藥動學(xué)時(shí)，主要是從3點(diǎn)相關(guān)的因素入手：①可變因素。以苯巴比妥、華法林等藥物為例，兩種藥物放在一起，藥物的療效會互相影響，進(jìn)而改變了藥物在患者體內(nèi)的代謝情況，最終影響了藥物的治療效果；②病理因素。一些疾病會對藥物的代謝情況產(chǎn)生影響，進(jìn)而是藥物代謝發(fā)生改變，例如斷腸綜合征、肝功能受損、腎功能衰竭等疾??；③不可變因素。受患者本身的不可變因素(例如種族、年齡與性別等)影響，也會對藥物的代謝情況產(chǎn)生影響，第22頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月6．對患者的用藥指導(dǎo)在對患者進(jìn)行用藥教育過程中，需從2個(gè)方面人手：①以患者的用藥情況為依據(jù)，教育患者相關(guān)藥物在應(yīng)用方面的知識；②對患者或是醫(yī)務(wù)人員在用藥方面的錯(cuò)誤習(xí)慣進(jìn)行糾正，并教育其正確的用藥知識；第23頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月2.7其他①關(guān)于預(yù)防用藥?；颊哂袩o需要采取接種治療或是預(yù)防用藥治療；②關(guān)于長期用藥?；颊哂袩o需要采取長期用藥進(jìn)行鞏固治療；③未治療。受病情發(fā)展影響，患者未能及時(shí)進(jìn)行治療而出現(xiàn)相關(guān)的癥狀，然而此類癥狀不屬于藥源性癥狀。第24頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月二、藥學(xué)診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)

第25頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月藥學(xué)診斷判斷參考標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部（政策性+技術(shù)性）規(guī)范：《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥臨床應(yīng)用管理的通知》等規(guī)定制定。依據(jù)技術(shù)性規(guī)范：說明書、診療常規(guī)、治療指南、專家共識等。第26頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）藥學(xué)診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)

1不規(guī)范處方

1-1.處方的內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或難以辨認(rèn)的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或與留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（藥師簽名缺項(xiàng)）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；第27頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；第28頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1-9.修改缺簽名與修改日期或超劑量缺原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11.單張門急診處方超過五種藥品的；1-12.門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；第29頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月1-13.開具特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定開抗菌藥處方的；1-15.中藥飲片處方未按規(guī)定排列或未標(biāo)注特殊要求的。1-16.藥庫錄入差錯(cuò)，導(dǎo)致電子處方、醫(yī)囑不規(guī)范處方。第30頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月2用藥不適宜處方

2-1.適應(yīng)證不適宜的；2-2.遴選藥品不適宜的；2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；2-4.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；第31頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月2-5.用法、用量不適宜的；2-6.聯(lián)合用藥不適宜的；2-7.重復(fù)給藥的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用藥不適宜情況的。如病歷包括用藥計(jì)劃是否合理、調(diào)整用藥是否記載用藥分析評估、出現(xiàn)不良反未及時(shí)處理者與記載、與用藥相關(guān)的檢查是否完善等。第32頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月3超常處方3-1.無適應(yīng)證用藥；3-2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3-3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；3-4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。第33頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）抗菌藥藥學(xué)診斷判斷標(biāo)準(zhǔn)

合理性判斷主要參照《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并根據(jù)具體應(yīng)用情況分為合理、不合理。第34頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月三、用藥審查評價(jià)第38頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月一、用藥審查評價(jià)項(xiàng)目1.用藥評價(jià)：①給藥途徑；滅菌注射用水500ml，靜滴；滴耳劑用于滴眼劑；②給藥劑量（量少、足量、過量等）；③給藥時(shí)間（時(shí)刻、間隔、療程等）。第39頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月2.選藥與規(guī)定適應(yīng)癥的符合性評價(jià)：是否以規(guī)定的適應(yīng)癥、根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)、循證的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)為依據(jù)。如抗菌治療：絕對指征：已確診①藥敏試驗(yàn)提示各種細(xì)菌性感染；②衣原體、支原體、立克次體感染；③弓形體病、肺孢子蟲病等。第40頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月相對指征：①不能排除繼發(fā)或混合細(xì)菌感染；②白細(xì)胞高或低：WBC≥10×109／L或WBC＜1×109／L；③有分泌物↑；④人工植入物或心、腦、骨關(guān)節(jié)的Ⅰ類切口手術(shù)，通過腔道的Ⅱ類切口手術(shù)及開放性創(chuàng)傷手術(shù)、瘢痕松解術(shù)及美容手術(shù)等；⑤心肺復(fù)蘇術(shù)或器官、骨髓移植術(shù)后，惡性腫瘤白細(xì)胞低的患者。第41頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月無指征：①已確診非感染性疾病且無繼發(fā)或合并細(xì)菌感染者，常見病毒感染或過敏性疾病抗菌治療；②無上述相對指征，病歷無用藥目的說明懷疑“感染”。第42頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月3.生理病理狀態(tài)評價(jià)：特定人群相宜性：如新生兒、兒童，年齡禁忌癥老年，減少劑量性別差異：男性、女性（經(jīng)期、妊娠、產(chǎn)褥哺乳、更年期）特定疾病相宜性；如肝腎功能不全等第43頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月4.禁忌評價(jià)：①存在規(guī)定的禁忌癥禁用忌用慎用：一般提醒醫(yī)師、患者注意；②存在潛在的、延伸的禁忌癥，如運(yùn)動員使用興奮劑、影響精密操作用藥-司機(jī)用阿托品；

第44頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月如抗菌藥：腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用：腎功能輕度、中度和重度損害時(shí)，每日劑量分別減為正常劑量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10，應(yīng)避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶、伊曲康唑、四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬。第45頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用：應(yīng)避免使用氯霉素、四環(huán)素類、土霉素、利福平、異煙肼、紅霉素酯化物、兩性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺藥。第46頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月老年患者抗菌藥物的應(yīng)用：盡可能避免應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素。新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒。應(yīng)避免應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺類藥和呋喃類。禁用四環(huán)素類、喹諾酮類。第47頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月小兒患者抗菌藥的應(yīng)用：盡量避免應(yīng)用氨基糖苷類，喹諾酮類避免用于18歲以下未成年人。四環(huán)素類抗菌藥不可用于8歲以下小兒。妊娠期和哺乳期患者抗菌藥的應(yīng)用：妊娠期患者避免用四環(huán)素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素；乙硫異煙胺、利巴韋林。哺乳期患者應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺、紅霉素酯化物、TMP、甲硝唑。第48頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月5.執(zhí)行注意點(diǎn)：對注意事項(xiàng)的執(zhí)行遵從情況；患者應(yīng)遵從；醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)執(zhí)行；藥師需要發(fā)藥交代，防止患者用藥錯(cuò)誤。第49頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月6.配伍評價(jià)：①配伍變化：規(guī)定的、已出現(xiàn)的、潛在的。②藥物相互作用：規(guī)定的、潛在的/經(jīng)驗(yàn)的/循證的、可能已出現(xiàn)的。③聯(lián)合用藥指征：如抗菌藥使用，病原學(xué)尚不明確且有合并癥的嚴(yán)重感染；單一藥物不能控制的2種或2種以上病原菌混合性感染，如腸穿孔所致腹膜炎；單一藥物不能控制的難治性感染，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性細(xì)菌性腦膜炎、壞死性筋膜炎或敗血癥等。第50頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月二、用藥效果的觀察1.藥物的療效：預(yù)期的效果—顯效、有效、效果不明顯；非預(yù)期的效果—如新的治療效果。2.藥品不良反應(yīng)（ADR）報(bào)告與記載：一般的預(yù)期的ADR；需要關(guān)注的ADR—新的、嚴(yán)重的、罕見的等。第51頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月三、安全性1.藥物本身的安全級別--特殊管制藥、抗菌藥管理級別、劑量數(shù)量級（g、mg、ug）、生物活性烈度等。2.機(jī)體反應(yīng)的安全性--出現(xiàn)不良反應(yīng)的程度、禁忌癥的覆蓋程度、對注意事項(xiàng)的執(zhí)行情況。3.效益/風(fēng)險(xiǎn)=安全性大小的評估等。第52頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月四、有效性1.藥物本身的藥效性條件—藥效的性質(zhì)（病因治療、對癥治療、預(yù)防治療等）；2.藥物推薦選用的級別（第一線藥物或首選藥、第二線藥物或備選藥）；3.機(jī)體反應(yīng)有效性的程度—治愈、緩解、無效。第53頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月五、經(jīng)濟(jì)性1.同一種化學(xué)單體：各種市售商品名藥品的品種和價(jià)格、藥