臨時性起搏器(體外式起搏器)專家講座

暫時性起搏器

（體外式起搏器）臨時性起搏器（體外式起搏器）第1頁歷史18A1dini應(yīng)用直流電刺激斷頭尸體停跳心臟，結(jié)果出現(xiàn)跳動1929年澳大利亞醫(yī)生Lidwell和物理學(xué)家Booth合作設(shè)計出一個起搏裝置，當(dāng)電流經(jīng)過針刺心室電極時將一死嬰救活，這是人工心臟起搏史上臨床應(yīng)用首次成功。美國胸外科醫(yī)生Hyman研制成一個重達7.2千克心臟起搏裝置，能使停跳心臟復(fù)跳，并把這種裝置稱之謂人工心臟起搏器。1932年臨時性起搏器（體外式起搏器）第2頁歷史1952年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)生Zoll首先采取體外經(jīng)皮式起搏器成功地搶救了2例完全性房室傳導(dǎo)阻滯并阿—斯綜合征瀕死患者，從而引發(fā)了醫(yī)學(xué)界與工程技術(shù)界重視。l958年10月l5日在瑞典斯德哥爾摩，由Senning安裝了世界上第一只埋藏式心臟起搏器，設(shè)計者是Elmgvist，它僅是由2只晶體管組成固定頻率刺激器。1959年Greatbatch和Chardack也相繼將起搏器系統(tǒng)(VOO)全部埋入人體內(nèi)并取得成功，此系統(tǒng)致力于恢復(fù)心室節(jié)律，以治療病理及手術(shù)所致三度房室傳導(dǎo)阻滯。臨時性起搏器（體外式起搏器）第3頁歷史1962年Nathan和Centher報道埋藏式VAT起搏器應(yīng)用于臨床，這是最初型生理起搏器。1965年，Lemberg、Castellanos和Berkovit5將VAT感知功效應(yīng)用于心室起搏，為心室抑制型按需起搏器(VVI)開始。70年代程序控制器問世。1972年11月世界上第一個用鋰碘電池起搏器植入人體取得成功。l979年Sutton和Citron報道了VDD起搏器(心房同時心室按需起搏器)埋藏起搏療法。80年代雙腔起搏器及抗心動過速起搏器研制成功，這種房室次序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器(DDD)是當(dāng)代最先進起搏器，它不但能無創(chuàng)性程控調(diào)整，而且實現(xiàn)了房室均可被感知和雙腔起搏。90年代以后，性能更高頻率自適應(yīng)起搏器、雙心室/雙心房同時三腔起搏器，以及含有除顫功效起搏器。臨時性起搏器（體外式起搏器）第4頁心臟起博器功效能替換或補充正常激發(fā)和控制心臟收縮生理電子系統(tǒng)。它經(jīng)過周期性發(fā)放電脈沖刺激心臟，引發(fā)心搏，并實現(xiàn)生物機能控制。假如心臟原有起搏點喪失其作用而使沖動形成受擾，或者心臟固有傳導(dǎo)系統(tǒng)不能正常工作(如竇性停頓、竇房阻滯、竇性心動過緩或某心房、心室出現(xiàn)異使節(jié)律，以及心動過速等)，起搏器能幫助心臟恢復(fù)、靠近正常功效。尤其是對那些藥品療效不佳，甚至于治療無效心臟病患者，人工心臟起搏器在臨床上取得了成功。臨時性起搏器（體外式起搏器）第5頁原理和組成人工心臟起搏器是一個以電池為動力、體積小而能植入體內(nèi)、可產(chǎn)生連續(xù)穩(wěn)定電脈沖裝置。人工心臟起搏發(fā)出一定形式微弱脈沖電流，能刺激心臟起搏功效或誘導(dǎo)功效有障礙但還有興奮、收縮及心肌纖維間傳動功效心臟起搏，即以代替正常起搏點刺激心肌，使之有效地收縮。人工心臟起搏系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線和程控器三部分組成臨時性起搏器（體外式起搏器）第6頁（一）類型（1）單腔起搏器（心室或心房）：可作按需起搏，也可作固定頻率起搏?？烧{(diào)頻率為30～180次/min。用于遲緩型心律失常和超速抑制終止快速型心律失常。(2）雙腔起搏器（房室次序起搏）：主要用于心臟手術(shù)所致暫時性房室傳導(dǎo)阻滯，以維持正常心功效。沖動后，自動安排脈沖發(fā)放周期反應(yīng)方式。又可分為觸發(fā)型同時起搏器（AAT，VVT）和抑制型同時起搏器（AAI，VVI），后者又稱為按需起搏，當(dāng)前應(yīng)用最多。臨時性起搏器（體外式起搏器）第7頁（二）導(dǎo)線和電極暫時性起搏應(yīng)用雙極導(dǎo)管電極，金屬導(dǎo)線用抗折強度較高不銹鋼，外部用塑料包鞘，質(zhì)地稍硬而有彈性，易經(jīng)靜脈插送。導(dǎo)管頂端電極（端電極或稱陰極）為柱形平頭狀，輕易拔除；另一電極（環(huán)電極或陽極）距端電極lcm處，呈環(huán)狀。兩個電極導(dǎo)線在導(dǎo)管內(nèi)相互絕緣。臨時性起搏器（體外式起搏器）第8頁導(dǎo)管電極可分為單極和雙極。一個電極接觸心臟，另一個電極接觸心臟以外組織者稱為單極起搏導(dǎo)線，兩個電極都接觸心臟者稱為雙極起搏導(dǎo)線。起搏電極經(jīng)靜脈置人心腔，與心內(nèi)膜接觸稱為心內(nèi)膜電極，為當(dāng)前人工心臟起搏術(shù)中最慣用電極。心外膜電極需經(jīng)胸腔植入縫在心外膜上，現(xiàn)用于心臟外科手術(shù)病人。心肌電極呈線形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌，通慣用于心臟手術(shù)后即刻出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯患者，若為暫時性阻滯，恢復(fù)后即可拔除臨時性起搏器（體外式起搏器）第9頁（三）電源體外攜帶式起搏器供電電池可隨時更換，普通無嚴格要求，可用9V鋅汞電池或鋅錳電池。臨時性起搏器（體外式起搏器）第10頁起博器結(jié)構(gòu)起搏脈沖發(fā)生器電子電路由控制單元、感知單元和脈沖輸出單元組成。臨時性起搏器（體外式起搏器）第11頁二、暫時性人工心臟起搏適應(yīng)癥、起搏方式及安裝方法、并發(fā)癥暫時性人工心臟起搏屬短時應(yīng)用，通常使用雙極起搏導(dǎo)管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時間普通不超出4周。臨時性起搏器（體外式起搏器）第12頁1、治療性起搏（1）遲緩心律，各種原因引發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。臨時性起搏器（體外式起搏器）第13頁(2)急性心肌梗死：①新發(fā)生室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯，作預(yù)防性起搏。②急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)藥品治療無效或伴有血流動力學(xué)改變者。④嚴重心動過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。臨時性起搏器（體外式起搏器）第14頁（3）各種原因引發(fā)Q-T間期延長，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。（4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。（5）陣發(fā)性室上性心動過速、心房纖纏、心房撲動需行超速抑制治療。臨時性起搏器（體外式起搏器）第15頁2、保護性起搏（1）有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功效障礙者進行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時。（2）冠心病者行冠狀動脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴張瓣膜成形術(shù)時。臨時性起搏器（體外式起搏器）第16頁（3）心肌病或疑有竇房結(jié)功效不全心臟病患者行心房顫動、心房撲動或室上性心動過速電復(fù)律時。（4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。(5)已用大量抑制心肌抗心律失常藥品又需電擊除顫時，可預(yù)先安裝暫時起搏器，以預(yù)防電擊后心臟靜止。臨時性起搏器（體外式起搏器）第17頁(6)心臟外科手術(shù):

1)預(yù)防性應(yīng)用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯位等，在房室交界區(qū)附近手術(shù)易損及傳導(dǎo)束，常在開胸后作暫時起搏。

2)治療性應(yīng)用：先天性心臟病手術(shù)修補后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或嚴重心動過緩者，暫時用暫時起搏待局部水腫消退后撤除。臨時性起搏器（體外式起搏器）第18頁3、診療性起搏主要用于臨床電生理檢驗。需要安裝暫時性人工心臟起搏器常見病因有：急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質(zhì)紊亂、藥品中毒、麻醉、手術(shù)、電擊、雷擊、腎功效衰竭、心臟外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用、治療性應(yīng)用等。臨時性起搏器（體外式起搏器）第19頁(二)起搏方式及安裝方法1、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏：是當(dāng)前最慣用人工心臟起搏方式。在緊急情況下，能夠在無X線條件下，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺法置入雙極起搏導(dǎo)管或帶有氣囊漂浮起搏導(dǎo)管電極，在心腔內(nèi)心電圖監(jiān)測下進行緊急床旁操作，可快速有效地起搏。擇期心內(nèi)膜起搏，首選股靜脈穿刺方法進行，其次選取鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈穿刺方法。臨時性起搏器（體外式起搏器）第20頁在X線電視監(jiān)視器下，將導(dǎo)管電極送達右心房。若導(dǎo)管電極不易進入右心室時，可將導(dǎo)管電極在右心房形成一弧度，或退至下腔靜脈，使導(dǎo)管前段進入肝靜脈形成弧度后再送至右心房進入右心室心尖部肌小梁處。臨時性起搏器（體外式起搏器）第21頁此時測定心腔內(nèi)心電圖，顯示QRS波為rS型，S-T段呈弓背向上抬高；證實電極位置良好后，測定起搏閾值，普通在1V以下，連接體外暫時起搏器。為了預(yù)防近期閾值升高，普通起搏器輸出電壓應(yīng)高于起搏閾值2～3倍。右心室心尖部起搏體表胸導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)呈左束支傳導(dǎo)阻滯型臨時性起搏器（體外式起搏器）第22頁2、心肌起搏：此法普通只在開胸手術(shù)患者進行緊急起搏或保護性起搏時應(yīng)用。電極為細銀絲狀，術(shù)者自行將前端略作輕度螺旋狀彎曲，穿縫在心肌內(nèi)，尾端留在胸部切口外，作體外暫時起搏。一旦終止起搏后，將導(dǎo)線拔除即可。臨時性起搏器（體外式起搏器）第23頁3、胸壁起搏（1）無創(chuàng)性胸壁起搏：電極為板狀。陰極放置在V3處，極板呈圓形，直徑為10.5cm；陽性置于左肩胛角與脊柱之間，極板為長方形，面積13cm×9.5cm。起搏脈沖寬度為40ms，起搏閾值視患者胸壁厚薄而定，約40～80mA。此法操作簡單方便；無需消毒和X線下操作，且無創(chuàng)傷。適合用于心臟停搏緊急復(fù)蘇。其缺點是患者因較強電刺激而感不適，并可有胸部肌肉抽動、呃逆、局部皮膚灼熱性痛感。若起搏閾值不太高時，絕大多數(shù)患者可耐受。臨時性起搏器（體外式起搏器）第24頁4、經(jīng)食管左心房起搏：應(yīng)用特制雙極專用電極（電極寬5mm，間距3～5cm）或普通雙極起搏電極，經(jīng)鼻或口腔進食管，置于左心房部位，多用于診療竇房結(jié)功效及進行超速抑制終止快速心動過速。5、經(jīng)氣管心臟起搏：臨時性起搏器（體外式起搏器）第25頁（三）并發(fā)癥及其處理1、心律失常：在安置心內(nèi)膜電極導(dǎo)管電極觸及心房壁或心室壁時，可因機械性刺激引發(fā)房性期前收縮（早搏）、短陣房性心動過速、室性期前收縮（早搏）和室性心動過速。普通將導(dǎo)管電極及時撤離心肌壁接觸即可消失。假如導(dǎo)管撤離后仍頻繁出現(xiàn)這些心律失常，應(yīng)將導(dǎo)管電極游離在心腔中，停頓操作片刻，待完全消失后再繼續(xù)進行；若仍頻發(fā)，可靜脈給予對應(yīng)抗心律失常藥品，待心律失?？刂坪笤龠M行。臨時性起搏器（體外式起搏器）第26頁2、導(dǎo)管電極移位：是術(shù)后常見并發(fā)癥，電極移位可造成間歇起搏或起搏完全失效。此時可經(jīng)過雙極起搏導(dǎo)管之端電極測定心腔內(nèi)心電圖來判斷，若抬高S-T段消失，說明導(dǎo)管電極已脫離心內(nèi)膜接觸，或在X線透視下檢驗。若移位不顯著，可試行增大起搏電壓,或在無菌條件下將導(dǎo)管再送入數(shù)厘米，必要時在X線透視下重新定位放置。臨時性起搏器（體外式起搏器）第27頁3、膈肌刺激：主要因為導(dǎo)管電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致?；颊呖捎X腹部跳動感或引發(fā)頑固性呃逆（打嗝），此時可將導(dǎo)管緩緩地退出少許，癥狀消失即可。臨時性起搏器（體外式起搏器）第28頁4、術(shù)后近期心臟穿孔：起搏導(dǎo)管過深能夠穿破心肌至心包腔，患者覺左下胸痛、呃逆及起搏失效等。此時經(jīng)過端電極統(tǒng)計心腔內(nèi)心