腎上腺素在失血性休克中的應(yīng)用

腎上腺素在失血性休克中的應(yīng)用第一臨床學(xué)院02本1班張凡010201027指導(dǎo)老師：林熙廖秀清1.實(shí)驗(yàn)?zāi)康挠^察和分析腎上腺素在治療失血性休克中的作用、應(yīng)用方法及效果。腎上腺素是腎上腺素受體的激動(dòng)藥，對α和β受體具有強(qiáng)大的激動(dòng)作用。在心臟上有β1受體分部，被激動(dòng)后會(huì)表現(xiàn)為心臟興奮，收縮加快。血管上則有α和β2受體分布，α受體激動(dòng)可使小血管產(chǎn)生收縮效應(yīng)，收縮壓升高且抵抗了β2受體激動(dòng)所引起的舒血管效應(yīng)，所以表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓升高；但由于β2受體對低濃度腎上腺素的敏感性和持續(xù)性，因此后期又可表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓下降，即腎上腺素的后降壓現(xiàn)象。根據(jù)微循環(huán)的改變，失血性休克大致分為缺血性缺氧期、淤血性缺氧期和休克難治期三在缺血性缺氧期，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺大量釋放入血，使α受體占優(yōu)勢的皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎的微血管收縮，毛細(xì)血管前阻力明顯升高，微循環(huán)灌流急劇2]。此時(shí)應(yīng)使用舒血管藥物治療而不應(yīng)該使用腎上腺素，否則只會(huì)使癥狀加重，不利于對休克的控制和治療。但在不能及時(shí)補(bǔ)充血容量的情況下也可適當(dāng)使用，促進(jìn)血液重新分布，以保證在淤血性缺氧期，此時(shí)微循環(huán)中的血管運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象消失，由于鈣失敏、一氧化氮的作用等[3，4]，使終末血管床對兒茶酚胺的反應(yīng)性減弱，微動(dòng)脈和后微動(dòng)脈痙攣較前減輕，毛細(xì)血管前阻力降低，血液由弛張的毛細(xì)血管前括約肌大量進(jìn)入鎮(zhèn)毛細(xì)血管網(wǎng)，微循環(huán)血液灌多流少，血液淤滯，組織細(xì)胞嚴(yán)重淤血性缺氧[1，2]。此時(shí)若用較大劑量腎上腺素并保持在高水平，可重新激動(dòng)血管上的α受體，使微動(dòng)脈和小動(dòng)脈收縮，改善微循環(huán)淤血[5]；而由β2受體激動(dòng)引起的骨骼肌血管舒張作用可被掩蓋，血壓上升，維持心、腦等重要生命器官的供血。然后在壓下降，有利于微循環(huán)的恢復(fù)[6]。3.實(shí)驗(yàn)材料與方法3.1實(shí)驗(yàn)材料3.2實(shí)驗(yàn)方法1．實(shí)驗(yàn)參數(shù)設(shè)置[7]。打開計(jì)算機(jī)，啟動(dòng)MedLab生物信號(hào)采集處理系統(tǒng)，按表1進(jìn)行本實(shí)驗(yàn)的計(jì)算機(jī)參數(shù)軟件設(shè)置。2．將50ml的空輸液瓶事先標(biāo)好刻度（5ml/格），連接好輸液管，下端接三通管，分別再引出兩條導(dǎo)管備用。將頭皮注射針、輸液管通過三通管相連接，預(yù)先充滿生理鹽水備用。3．家兔稱重后用3%戊巴比妥鈉（1ml/kg）作全身麻醉，仰臥固定于兔手術(shù)臺(tái)上，頸部剪毛，沿甲狀軟骨下正中切開皮膚，分離氣管并做氣管插管。鈍性分離出左側(cè)頸總動(dòng)脈和右側(cè)頸外靜脈，分別置雙線備用[7]。4．恥骨聯(lián)合上方剪毛，作下腹部正中切口，找出膀胱及輸尿管，鈍性分離出輸尿管后作輸尿管插管，固定，插管另一端置于有刻度的試管中收集并測量尿液。5．將靜脈導(dǎo)管、壓力換能器通過三通管相連接，預(yù)先充滿生理鹽水，排凈氣泡，設(shè)置好壓力零點(diǎn)備用。作右側(cè)頸外靜脈的插管，插入長度約5cm，插管外端連接三通管。三通管一測連接壓力換能器，用來測定中心靜脈壓；另一側(cè)與空輸液瓶的一條導(dǎo)管相連接，該側(cè)暫時(shí)關(guān)閉，以備自體血液回輸用。在測壓前可緩慢推入少量生理鹽水，使靜脈保持通暢。設(shè)置好壓力零點(diǎn)備用。作左側(cè)頸總動(dòng)脈插管，插管外端連接三通管。三通管一測連接壓力換能器，用來測定平均動(dòng)脈壓；另一側(cè)與空輸液瓶的另一條導(dǎo)管相連，該側(cè)暫時(shí)關(guān)閉，以備放血用。7．耳緣靜脈插入事先備好的頭皮針，另一端與三通管相連，注射1%肝素溶液（1ml/kg進(jìn)行全身血液肝素化，并留置針頭，備輸液及給藥用。8．放血前觀察并記錄平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率和尿量，作為對照。后觀察平均動(dòng)脈壓是否到5.33kPa，若未到則繼續(xù)以5ml為單位逐次放血并觀察平均動(dòng)脈壓，直到5.33kPa是停止放血（必要時(shí)可通過打開頸外靜脈導(dǎo)管與輸血瓶之間的三通管使血液適當(dāng)回10．該實(shí)驗(yàn)因需要共分為三組：常規(guī)組、對比組、實(shí)驗(yàn)組。上述操作各組相同，以下將分三種方法同步進(jìn)行。10min后再次觀察并記錄。對比組：（同常規(guī)組）實(shí)驗(yàn)組：第一次放血后10min觀察并記錄上述指標(biāo)，然后通過耳緣靜脈注射腎上腺素0.1ml/kg，20min后觀察并記錄上述指標(biāo)，看休克是否加重。12．常規(guī)組：第二次放血，使平均動(dòng)脈壓再次下降到5.33kPa，觀察并記錄上述指標(biāo)，在該水平上維持20min，再觀察和記錄上述指標(biāo)[7，8]。（對比組和實(shí)驗(yàn)組同常規(guī)組方法）13．常規(guī)組：打開頸外靜脈導(dǎo)管與輸血瓶之間的三通管，使自身血液快速回輸；從耳緣靜脈注入5%碳酸氫鈉溶液10ml，1%山莨菪堿注射液1mg/kg[12]，靜脈緩慢滴注水浴至37℃的生理鹽水[10，11]，20min后觀察并記錄各項(xiàng)指標(biāo)。液回輸，同時(shí)再緩慢注入腎上腺素0.1ml/kg，盡量控制在血液回輸完的同時(shí)注完，再從耳緣靜脈注入5%碳酸氫鈉溶液10ml，靜脈緩慢滴注37℃4.實(shí)驗(yàn)后處理1．將三組各次記錄所得的各項(xiàng)指標(biāo)整理后填入表內(nèi)（表2常規(guī)組，表3對比組，表4實(shí)驗(yàn)表2腎上腺素治療失血性休克實(shí)驗(yàn)結(jié)果（常規(guī)組）處理因素平均動(dòng)脈壓(kPa)中心靜脈壓(cmH2O)心率(P/min)尿量(ml)皮膚顏色放血前第一次放血后20min后第二次放血后20min后搶救后表3腎上腺素治療失血性休克實(shí)驗(yàn)結(jié)果（對比組）處理因素平均動(dòng)脈壓(kPa)中心靜脈壓(cmH2O)心率(P/min)尿量(ml)皮膚顏色放血前第一次放血后20min后第二次放血后20min后搶救注入去甲腎上腺素注入山莨菪堿表4腎上腺素治療失血性休克實(shí)驗(yàn)結(jié)果（實(shí)驗(yàn)組）處理因素平均動(dòng)脈壓(kPa)中心靜脈壓(cmH2O)心率(P/min)尿量(ml)皮膚顏色放血前第一次放血后注入腎上腺素后20min后第二次放血后20min后搶救注入腎上腺素輸血輸液后2．分析在休克早期使用腎上腺素的原因以及利弊。3．對比、分析三種搶救方法（尤其是三種血管活性藥物）的作用及效果。5.參考文獻(xiàn)1．失血性休克后血管舒縮功能變化中國病理生理雜志2001/112．江其生，胡德耀失血性休克后大鼠血管平滑肌舒/縮功能變化及其機(jī)制第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所解放軍醫(yī)學(xué)雜志2002/063．徐競，劉良明鈣失敏在大鼠失血性休克血管低反應(yīng)性中的作用第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所二室中國危重病急救醫(yī)學(xué)2005/014．楊貴遠(yuǎn),趙克森一氧化氮參與失血性休克后期血管反應(yīng)性下降的發(fā)生第一軍醫(yī)大學(xué)休克微循環(huán)實(shí)驗(yàn)室中國病理生理雜志1998/035．王毅偉,朱玉琦失血性休克患者血漿腎上腺髓質(zhì)素與血管阻力變化的關(guān)系哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科臨床麻醉學(xué)雜志2002/056．蘇靜怡,徐寧生晚期實(shí)驗(yàn)性失血性休克治療中血管活性藥物的應(yīng)用北京醫(yī)學(xué)院病理生理教研組中華醫(yī)學(xué)雜志1979/117．朱健平家兔失血性休克及其搶救生理科學(xué)實(shí)驗(yàn)教程：科學(xué)出版社，116-1198．吳嘉陵，黃振信推薦一種失血性休克動(dòng)物模型蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1995/049．傅立人，夏振龍動(dòng)脈輸血與靜脈輸血對失血性休克的療效對比沈陽醫(yī)學(xué)院兒科系外科教研組中華醫(yī)學(xué)雜志1966/0210．王建榮,蘇榮復(fù)蘇液體溫度對失血性休克兔微循環(huán)的影響中國人民解放軍總醫(yī)院護(hù)理部微循環(huán)學(xué)雜志2004/0411．李曉敏失血性休克病人血液增溫輸入效果觀察曲阜市人民醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理學(xué)雜志2004/1212．山茛菪堿和去甲腎上腺素對家兔失血性休克療效的比較組中華醫(yī)學(xué)雜志1975/07北京醫(yī)學(xué)院病理生理教研腎上腺素在失血性休克中的應(yīng)用第二臨床學(xué)院張凡指導(dǎo)老師：孔霞廖秀清觀察和分析腎上腺素在治療失血性休克中的作用、應(yīng)用方法及效果。受體激動(dòng)可使小血管產(chǎn)生收縮效應(yīng)，收縮壓升高且抵抗了β2受體激動(dòng)所引起的舒血管效應(yīng)，所以表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓升高；但由于β2受體對低濃度腎上腺素的敏感性和持續(xù)性，因此后期又可表現(xiàn)為平均動(dòng)脈壓下降，即腎上腺素的后降壓現(xiàn)象。在缺血性缺氧期，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺大量釋放入血，生缺血缺氧[1，2]。此時(shí)應(yīng)使用舒血管藥物治療而不應(yīng)該使用腎上腺素，否則只會(huì)使癥狀加重，不利于對休克的控制和治療。但在不能及時(shí)補(bǔ)充血容量的情況下也可適當(dāng)使用，促進(jìn)血液重新分布，以保證心腦血供。用等[3，4]，使終末血管床對兒茶酚胺的反應(yīng)性減弱，微動(dòng)脈和后微動(dòng)脈痙攣較前減輕，毛細(xì)血管前阻力降低，血液由弛張的毛細(xì)血管前括約肌大量進(jìn)入鎮(zhèn)毛細(xì)血管網(wǎng)，微循環(huán)血液灌多流少，血液淤滯，組織細(xì)胞嚴(yán)重淤血性缺氧[1，2]。此時(shí)若用較大劑量腎上腺素并而由β2受體激動(dòng)引起的骨骼肌血管舒張作用可被掩蓋，血壓上升，維持心、腦等重要生命器官的供血。然后在補(bǔ)充血容量后停止用藥，隨著腎上動(dòng)作用占主導(dǎo)，血管舒張使血壓下降，有利于微循環(huán)的恢復(fù)[6]。3.實(shí)驗(yàn)材料與方法1．實(shí)驗(yàn)參數(shù)設(shè)置[7]。打開計(jì)算機(jī)，啟動(dòng)MedLab生物信號(hào)采集處理系統(tǒng)，按表1進(jìn)行本實(shí)驗(yàn)的計(jì)算機(jī)參數(shù)軟件設(shè)置。2．將50ml的空輸液瓶事先標(biāo)好刻度（5ml/格），連接好輸液管，下端接三通管，分別3．家兔稱重后用3%戊巴比妥鈉（1ml/kg）作全身麻醉，仰臥固定于兔手術(shù)臺(tái)上，頸部剪毛，沿甲狀軟骨下正中切開皮膚，分離氣管并做氣管插管。鈍性分離出左側(cè)頸總動(dòng)脈和右側(cè)頸外靜脈，分別置雙線備用[7]。4．恥骨聯(lián)合上方剪毛，作下腹部正中切口，找出膀胱及輸尿管，鈍性分離出輸尿管后作輸尿管插管，固定，插管另一端置于有刻度的試管中收集并測量尿液。5．將靜脈導(dǎo)管、壓力換能器通過三通管相連接，預(yù)先充滿生理鹽水，排凈氣泡，設(shè)置好壓力零點(diǎn)備用。作右側(cè)頸外靜脈的插管，插入長度約5cm，插管外端連接三通管。三通管一測連接壓力換能器，用來測定中心靜脈壓；另一側(cè)與空輸液瓶的一條導(dǎo)管相連接，該6．將動(dòng)脈導(dǎo)管和壓力換能器通過三通管相連接，并預(yù)先充滿0.2%肝素生理鹽水，排凈氣泡，設(shè)置好壓力零點(diǎn)備用。作左側(cè)頸總動(dòng)脈插管，插管外端連接三通管。三通管一測連接壓力換能器，用來測定平均動(dòng)脈壓；另一側(cè)與空輸液瓶的另一條導(dǎo)管相連，該側(cè)暫時(shí)關(guān)進(jìn)行全身血液肝素化，并留置針頭，備輸液及給藥用。8．放血前觀察并記錄平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率和尿量，作為對照。9．打開頸總動(dòng)脈插管與空輸液瓶相連接的三通管，使血液從頸總動(dòng)脈流入空輸液瓶，約15ml后觀察平均動(dòng)脈壓是否到5.33kPa，若未到則繼續(xù)以5ml為單位逐次放血并觀察平均動(dòng)脈壓，直到5.33kPa是停止放血（必要時(shí)可通過打開頸外靜脈導(dǎo)管與輸血瓶之間的三10．該實(shí)驗(yàn)因需要共分為三組：常規(guī)組、對比組、實(shí)驗(yàn)組。上述操作各組相同，以下將分三種方法同步進(jìn)行。11．常規(guī)組：第一次放血后10min觀察并記錄平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率、尿量等對比組：（同常規(guī)組）上腺素0.1ml/kg，20min后觀察并記錄上述指標(biāo)，看休克是否加重。12．常規(guī)組：第二次放血，使平均動(dòng)脈壓再次下降到5.33kPa，觀察并記錄上述指標(biāo)，在該水平上維持20min，再觀察和記錄上述指標(biāo)[7，8]。（對比組和實(shí)驗(yàn)組同常規(guī)組方法）13．常規(guī)組：打開頸外靜脈導(dǎo)管與輸血瓶之間的三通管，使自身血液快速回輸；從耳緣的生理鹽水[10，11]，20min后觀察并記錄各項(xiàng)指標(biāo)。對比組：從耳緣靜脈注入去甲腎上腺素0.2ml/kg[12]，觀察并記錄各項(xiàng)指標(biāo)；然后使自身血液回輸，再從耳緣靜脈注入5%碳酸氫鈉溶液10ml，1%山莨菪堿注射液實(shí)驗(yàn)組：從耳緣靜脈注入腎上腺素0.2ml/kg，觀察并記錄各項(xiàng)指標(biāo)；然后使自身血液回輸，同時(shí)再緩慢注入腎上腺素0.1ml/kg，盡量控制在血液回輸完的同時(shí)注完，4.實(shí)驗(yàn)后處理（1）將三組各次記錄所得的各項(xiàng)指標(biāo)整理后填入表表1腎上腺素治療失血性休克實(shí)驗(yàn)結(jié)果（常規(guī)組）處理因素平均動(dòng)脈壓(kPa)中心靜脈壓(cmH2O)心率(P/min)尿量(ml)皮膚顏色放血前第一次放血后20min后第二次放血后20min后搶救后表2腎上腺素治療失血性休克實(shí)驗(yàn)結(jié)果（對比組）處理因素平均動(dòng)脈壓(kPa)中心靜脈壓(cmH2O)心率(P/min)尿量(ml)皮膚顏色放血前第一次放血后20min后第二次放血后20min后搶救注入去甲腎上腺素注入山莨菪堿表3腎上腺素治療失血性休克實(shí)驗(yàn)結(jié)果（實(shí)驗(yàn)組）處理因素平均動(dòng)脈壓(kPa)中心靜脈壓(cmH2O)心率(P/min)尿量(ml)皮膚顏色放血前第一次放血后注入腎上腺素后20min后第二次放血后20min后搶救注入腎上腺素輸血輸液后（2）分析在休克早期使用腎上腺素的原因以及利弊。（3）對比、分析三種搶救方法（尤其是三種血管活性藥物）的作用及效果。5.參考文獻(xiàn)（1）失