尿的生成和排出

尿的生成和排出第1頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述排泄：體內(nèi)一些物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)由排泄器官排出體外的過(guò)程。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

排泄器官排泄物───────────────────────

腎臟（主要）水、尿素、肌酐、鹽類、藥物、毒物、色素等肺臟co2、水、揮發(fā)性藥物等皮膚及汗腺水、鹽類、少量尿素等消化道鈣、鎂、鐵、磷等無(wú)機(jī)鹽,

膽色素,毒物等唾液腺重金屬、狂犬病毒等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第2頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量一、腎的功能解剖（一）腎單位(nephron)

是腎的基本功能單位，它與集合管共同完成泌尿功能。

腎單位：

皮質(zhì)腎單位近髓腎單位（髓旁腎單位）

第3頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）球旁器（juxtaglomerularapparatus）1.球旁細(xì)胞（顆粒細(xì)胞）：●內(nèi)含分泌顆粒=腎素；●對(duì)牽張刺激敏感≈感受器；2.致密斑：

●對(duì)遠(yuǎn)曲小管中的[Na+]、[Cl-]敏感，并將信息傳遞至球旁細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素的釋放3.球外系膜細(xì)胞：

●吞噬和收縮功能第4頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）腎臟的神經(jīng)支配和血管分布

腎交感神經(jīng)：遞質(zhì)是ＮＥ，調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管的重吸收和腎素釋放。未發(fā)現(xiàn)腎有副交感神經(jīng)支配。腎的血液供應(yīng)：腎動(dòng)脈兩套毛細(xì)血管網(wǎng)

1、腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)特點(diǎn)：血壓高(40-60%ABP），利于濾過(guò)。

2、腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)特點(diǎn)：血壓低，利于重吸收。第5頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

（四）腎的血液循環(huán)特征

⑴血供豐富，血液分布不勻：兩腎的血流量1200ml/min

流量≈心輸出量1/4～1/5；皮質(zhì)∶外髓∶內(nèi)髓=94％∶5％∶1％

⑵壓力高低不同：腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)高→利于濾過(guò)腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)低→利于重吸收

⑶血流量在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定：在80-180mmHg范圍內(nèi)，保持相對(duì)穩(wěn)定。第6頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎臟的功能(一)排泄:（主要）①排除代謝終產(chǎn)物、過(guò)剩的電解質(zhì)及進(jìn)入體內(nèi)的異物②調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和血液的滲透壓③調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡

(二)內(nèi)分泌:①腎素：對(duì)血容量和血壓起調(diào)節(jié)作用②促紅細(xì)胞生成素：刺激骨髓紅細(xì)胞的生成③激肽、前列腺素：參與局部或全身血管活動(dòng)的調(diào)節(jié)④1，25－二羥VitD3：調(diào)節(jié)鈣的吸收和血Ca2+平衡第7頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尿的生成過(guò)程：

1.腎小球的濾過(guò)作用2.腎小管和集合管的重吸收作用3.腎小管和集合管的分泌作用三個(gè)連續(xù)過(guò)程第二節(jié)尿生成的過(guò)程第8頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原尿=血漿的超濾液一、腎小球的濾過(guò)功能濾過(guò)三要素:屏障、動(dòng)力、阻力第9頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濾過(guò)膜外層中層內(nèi)層水分子陽(yáng)離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白機(jī)械屏障靜電屏障第10頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濾過(guò)膜的三層結(jié)構(gòu)①內(nèi)皮細(xì)胞上的小孔（窗孔70-90nm）允許一些小分子溶質(zhì)和小分子量的蛋白質(zhì)可以通過(guò);防止血細(xì)胞通過(guò)。內(nèi)皮細(xì)胞含有帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)，阻礙血漿蛋白濾過(guò)②基膜：是主要的屏障。微纖維網(wǎng)的網(wǎng)孔（2-8nm）允許水和部分溶質(zhì)通過(guò)。③腎小囊的上皮細(xì)胞：濾過(guò)裂隙膜上有直徑

4-11nm的孔，是濾過(guò)的最后一道屏障。第11頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濾過(guò)屏障的通透性特征：①機(jī)械屏障決定了溶質(zhì)分子大小不同，通透性不同：

＜2.0nm能自由濾過(guò)Ⅰ半徑2.0～4.2nm隨半徑↑→濾過(guò)↓＞4.2nm完全不能濾過(guò)Ⅱ分子量＜69000單體可通過(guò)②靜電屏障決定了溶質(zhì)分子所帶電荷的不同，通透性不同帶正電荷的溶質(zhì)最易通過(guò)；中性溶質(zhì)此之；負(fù)電荷溶質(zhì)不能通過(guò)第12頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）

（一）腎小球?yàn)V過(guò)的動(dòng)力——有效濾過(guò)壓

（effectivefiltrationpressure)濾過(guò)平衡：有效濾過(guò)壓=0腎小球?yàn)V過(guò)的有效動(dòng)力是:

有效濾過(guò)壓動(dòng)力阻力第13頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎小球?yàn)V過(guò)功能的度量指標(biāo)1.腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerularfiltrationrate,

GFR）：

單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量

125ml/min（180L/d）2.濾過(guò)分?jǐn)?shù)(filtrationfractionFF)：GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比

FF＝GFR÷腎血漿流量×100％＝125÷660×100％＝19％

說(shuō)明當(dāng)血液流入腎臟時(shí)，約1/5的血漿經(jīng)濾過(guò)進(jìn)入腎小囊腔生成原尿

腎小球?yàn)V過(guò)率大小取決于濾過(guò)系數(shù)和有效濾過(guò)壓。

濾過(guò)系數(shù)：即濾過(guò)膜的面積及其通透性的狀態(tài)第14頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素1、有效濾過(guò)壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過(guò)壓→GFR→尿量=––如：大失血→交感N+、NE↑→Cap.收縮高Bp病晚期→腎A入硬化而縮小如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓腎病綜合癥如：結(jié)石、腫瘤第15頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、腎血流量●由圖可見：沿著毛細(xì)血管全長(zhǎng)，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸↑→有效濾過(guò)壓漸↓(=0時(shí)稱濾過(guò)平衡)→濾過(guò)平衡的位置決定著毛細(xì)血管濾過(guò)的長(zhǎng)度。

●由圖可見：三條曲線分別代表不同腎小球血漿流量(RPF)時(shí)血漿膠體滲透壓(COP)，斜率代表其上升的速率。曲線A:RPF↓→COP↑速快曲線C:RPF↑→COP↑速慢曲線B:≈正常RPF時(shí)COP↑速度結(jié)論：RPF快→COP↑速慢→濾過(guò)平衡位置近出球A端→GFR↑；反之則GFR↓。

第16頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、濾過(guò)系數(shù)⑵面積⑴通透性機(jī)械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時(shí)因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過(guò)膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時(shí)帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失）正常時(shí)腎小球都活動(dòng)濾過(guò)面積=1.5m2急性腎炎→毛細(xì)血管腔狹窄或阻塞→濾過(guò)面積↓→GFR↓→尿量↓第17頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)：影響濾過(guò)的因素影響因素濾過(guò)率的變化①濾過(guò)膜濾過(guò)膜的孔徑↑濾過(guò)率↑（血尿）濾過(guò)膜帶負(fù)電荷↓濾過(guò)率↑（蛋白尿）濾過(guò)膜面積↓濾過(guò)率↓（腎炎）②有效濾過(guò)壓毛細(xì)血管血壓↓濾過(guò)率↓（大失血）血漿膠體滲透壓↓濾過(guò)率↑（快速大量輸液）囊內(nèi)壓↑濾過(guò)率↓（結(jié)石、腫瘤）③腎小球血漿流量↓濾過(guò)率↓（中毒性休克）第18頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、腎小管與集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能包括重吸收和分泌。●重吸收(reabsorption):指腎小管上皮細(xì)胞將物質(zhì)從腎小管液中重新轉(zhuǎn)運(yùn)到血液中的過(guò)程?！穹置?secretion)::指腎小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至腎小管液中的過(guò)程。（一）腎小管和集合管中物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式第19頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.方式2.途徑跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn):小管液中的物質(zhì)→管腔膜→腎小管上皮細(xì)胞→基側(cè)膜→組織間隙細(xì)胞旁轉(zhuǎn)運(yùn):小管液中的物質(zhì)（H2O、CL-、Na+→腎小管上皮細(xì)胞間的緊密連接→組織間隙被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：?jiǎn)渭償U(kuò)散易化擴(kuò)散滲透溶劑拖曳主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)：原發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)第20頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收和分泌1、Na+、CI-和水的重吸收重吸收70%

Na+、CI-、K+和水（1）近端小管

●前半段：

Na+的重吸收主動(dòng)過(guò)程

①管腔膜：大部分Na+與Gs、aa同向轉(zhuǎn)運(yùn)、與H+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)重吸收②管周膜：Na+-K+泵Cl-不被重吸收

●后半段：被動(dòng)過(guò)程

Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處重吸收→管兩側(cè)電位差→Na+順電位差經(jīng)緊密連接處重吸收第21頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月H2O的重吸收

●機(jī)制:被動(dòng)過(guò)程（滲透作用）●重吸收途徑：①細(xì)胞旁路；②H2O通道近端小管重吸收特點(diǎn)：①具有球-管平衡現(xiàn)象，即重吸收量始終為濾過(guò)量的65～70%②重吸收量不隨機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)③等滲重吸收第22頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月④Na+的重吸收存在泵-漏現(xiàn)象

(即：凈Na+重吸收量＝主動(dòng)重吸收量－回漏量)細(xì)胞間隙內(nèi)[Na+]↑→滲透壓↑細(xì)胞間隙內(nèi)靜水壓↑部分Na+和H2O回漏入管腔內(nèi)上皮細(xì)胞的緊密連接被撐開管腔膜Na+主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入上皮細(xì)胞內(nèi)管周膜Na+泵將Na+泵出上皮細(xì)胞H20順滲透壓進(jìn)入上皮細(xì)胞間隙

第23頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）髓袢NaCl約20％，H2O約15％在髓袢被重吸收●髓袢降支細(xì)段：對(duì)NaCl不通透；對(duì)水高度通透：水以滲透方式被重吸收→小管液滲透壓漸↑●髓袢升支細(xì)段：對(duì)水不通透；對(duì)尿素中等程度通透對(duì)NaCl高度通透：順濃度差被動(dòng)重吸收→滲透壓漸↓Na+K+Cl-水Na+高●髓袢升支粗段：對(duì)水、尿素不通透；對(duì)Na+通透性低，但能以Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體方式的繼發(fā)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。低Cl-高高低低尿素第24頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月管腔膜上有Na+:2Cl-:K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體→Na+、Cl-順電-化學(xué)梯度，K+逆電-化學(xué)梯度同向轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的：Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-經(jīng)管周膜Cl-通道、K+經(jīng)管腔膜K+通道順濃度梯度易化擴(kuò)散出細(xì)胞。●影響同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)的因素:

①應(yīng)用圭巴因選擇性阻斷Na+泵時(shí)，Cl-和Na+的重吸收就明顯減少。說(shuō)明管周膜Na+泵的活動(dòng)對(duì)管腔膜同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用。因此，將Na+泵的活動(dòng)稱原發(fā)主動(dòng)，而將同向轉(zhuǎn)運(yùn)體的轉(zhuǎn)運(yùn)稱繼發(fā)主動(dòng)；故Cl-在髓袢升支粗段的重吸收是主動(dòng)的。②同向轉(zhuǎn)運(yùn)體對(duì)速尿和利尿酸很敏感，即它們能與Cl-競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合位點(diǎn)，從而抑制Na+、Cl-、K+的同向轉(zhuǎn)運(yùn)，干擾尿濃縮機(jī)制(后述)，導(dǎo)致利尿。因此，將速尿稱髓袢利尿劑第25頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收NaCl約12％和不同量的H2O；水的重吸收受抗利尿激素(ADH)調(diào)節(jié)，Na+的轉(zhuǎn)運(yùn)受醛固酮調(diào)節(jié)Na+多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排NaCl的重吸收⑴重吸收的機(jī)制：Na泵是動(dòng)力Na-Cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)體（噻嗪類阻斷）是主動(dòng)重吸收過(guò)程

①遠(yuǎn)曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向轉(zhuǎn)運(yùn)體可被噻嗪類(thiazide)利尿劑所抑制②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要通過(guò)Na+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細(xì)胞而被重吸收。Cl-經(jīng)緊密連接被動(dòng)重吸收。管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪(amiloride)抑制第26頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑵重吸收的特征:

①無(wú)泵-漏現(xiàn)象:因遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞的緊密連接對(duì)小離子(Na+)的通透性低。②重吸收的量可被調(diào)節(jié)：醛固酮可增加管腔膜上的Na+通道數(shù)目，促進(jìn)Na+易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞；還可增強(qiáng)管周膜Na+泵的活性。第27頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月水的重吸收⑵特點(diǎn):①重吸收量根據(jù)機(jī)體的需要而被調(diào)節(jié)；②重吸收量對(duì)終尿量的影響很大。⑴機(jī)制:

①遠(yuǎn)曲小管初段：同髓袢升支一樣，對(duì)水仍不通透。②遠(yuǎn)曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH調(diào)控的水通道(當(dāng)ADH作用時(shí)，水通道便從胞漿鑲嵌到管腔膜上)，調(diào)節(jié)水的重吸收。第28頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、HCO3－重吸收與H+的分泌(1)近端小管80%HCO3－的重吸收與Na+-H+交換有關(guān)機(jī)制：被動(dòng)過(guò)程特點(diǎn)：⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的；

⑵HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收；

⑶HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)

結(jié)果：分泌一個(gè)H+重吸收一分子NaHCO3。碳酸酐酶的抑制劑：乙酰唑胺利尿劑

第29頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月H+的分泌

機(jī)制:主動(dòng)分泌①Na+-H+交換②H+－ATP酶(2)髓袢HCO3-的重吸收在升支粗段，機(jī)制同近端小管(3)遠(yuǎn)端小管和集合管①HCO3-的重吸收機(jī)制同近端小管②閏C主動(dòng)分泌H+機(jī)制：質(zhì)子泵：H+－ATP酶H+-K+－ATP酶特點(diǎn):①泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān)=泌H+助堿貯(∵泌H+→促HCO3-重吸收→排酸保堿)②泌H+與泌K+呈負(fù)相關(guān)(∵競(jìng)爭(zhēng)抑制)。③泌H+是有限度的:當(dāng)小管液pH值＜4.5時(shí),泌H+則停止第30頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3、NH3的分泌與H+、HCO3－的轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)系

NH3的分泌與H+的分泌密切相關(guān)；H+分泌增加促使NH3分泌及NaHCO3的重吸收，實(shí)現(xiàn)排酸保堿的作用⑴機(jī)制:單純擴(kuò)散

⑵NH3分泌特點(diǎn):①泌NH3與泌H+及HCO3-的重吸收呈正相關(guān)：即泌NH3促進(jìn)H+-Na+交換，促進(jìn)排酸保堿,調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡。②NH3擴(kuò)散的量決定于管腔液與管周液的pH值：管腔液pH值較低時(shí)，NH3較易擴(kuò)散。③正常時(shí)NH3只在遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌;酸中毒時(shí),近曲小管也分泌。小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰氨脫氨NH4＋

NH3(氨)＋H＋脂溶性腎小管腔：NH3＋H+單純擴(kuò)散脫氫酶NH4+＋Cl-→NH4Cl第31頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、K+的重吸收和分泌

原尿中的K+幾乎全部在近端小管和髓袢被重吸收入血,終尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的1.K+重吸收的機(jī)制:主動(dòng)過(guò)程(尚不清楚)∵[K+]i∶[K+]o＝1∶40

∴是逆濃度差進(jìn)行的，故認(rèn)為是主動(dòng)的

2.K+的分泌（1）K+分泌部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮的主細(xì)胞（2）K+分泌機(jī)制:Na+-K+交換（3）K+分泌特點(diǎn):①泌K+與泌H+呈負(fù)相關(guān)②多吃多排、少吃少排、不吃也排。

第32頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、鈣的重吸收和排泄約70%在近球小管被重吸收，20%在髓袢、9%在遠(yuǎn)曲小管和集合管被重吸收，終尿排出不到1%重吸收：近端小管：溶劑拖曳髓袢降支細(xì)段和升支細(xì)段：對(duì)鈣不通透髓袢升支粗段：被動(dòng)和主動(dòng)遠(yuǎn)曲小管和集合管：主動(dòng)排泄：少影響因素：甲狀旁腺激素（PTH)：血鈣↑→PTH分泌↓→鈣重吸收↓血磷↑→PTH分泌↑→鈣重吸收↑血漿PH值：代酸→鈣重吸收↑代堿→鈣重吸收↓細(xì)胞外液↑或ABP↑→近端小管對(duì)Na+和水重吸收↓→鈣重吸收↓第33頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6、葡萄糖和氨基酸的重吸收1.重吸收部位:僅限于近曲小管(尤其前半段)。2.重吸收機(jī)制:繼發(fā)主動(dòng)，與Na+同向轉(zhuǎn)運(yùn)密切相關(guān)葡萄糖小管上皮細(xì)胞內(nèi)K+Na+⑴管腔膜：葡萄糖與Na+依賴載體的同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)。⑵管周膜：葡萄糖順濃度差經(jīng)載體易化擴(kuò)散進(jìn)入細(xì)胞間隙(單一轉(zhuǎn)運(yùn))。Na+被管周膜Na+泵泵出→[Na+]i↓→為管腔膜葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)提供動(dòng)力。○管周膜泵載體因此，將管周膜Na+泵的活動(dòng)稱原發(fā)主動(dòng)；將葡萄糖在管腔膜的協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)稱繼發(fā)主動(dòng)第34頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.葡萄糖重吸收的特點(diǎn)：具有一定的限度(可能與協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)載體的數(shù)目有限有關(guān))▲腎糖閾:尿中剛剛出現(xiàn)糖時(shí)的血糖濃度(或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度)。注意：此時(shí)部分腎小管達(dá)到吸收極限量正常值：160～180mg/100ml（8.9～10.1mmol/L）?！咸烟侵匚諛O限量:當(dāng)全部腎小管對(duì)葡萄糖的吸收能力都達(dá)到極限,尿中的糖量與濾出的增多量相等時(shí)的血糖濃度。正常值：成人男性為375mg(2.68mmol)/min/1.73m2,成人女性為300mg(1.67mmol)/min/1.73m2第35頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第36頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)一、Na+重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管60-70%①初段主動(dòng)(管腔膜Na+-X偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，管周膜Na+泵)②后段被動(dòng)(順電位差經(jīng)細(xì)胞旁路)①定比重吸收(泵-漏現(xiàn)象)②不受調(diào)節(jié)髓袢升支25-30%①細(xì)段被動(dòng)(順濃度差)②粗段主動(dòng)(Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)體復(fù)合物)①降支細(xì)段對(duì)Na+不通透②重吸收量與尿濃縮機(jī)制有關(guān)遠(yuǎn)曲管集合管10%①管腔膜Na+-Cl-交換②管周膜Na+泵①無(wú)泵-漏現(xiàn)象②調(diào)節(jié)性重吸收第37頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、H2O重吸收部位量機(jī)制特點(diǎn)近曲小管65%被動(dòng)(滲透作用)①細(xì)胞旁路②水通道①球-管平衡②不受調(diào)節(jié)髓袢15%降支細(xì)段被動(dòng)(滲透作用)升支對(duì)水不通透遠(yuǎn)曲管集合管10%9.3%被動(dòng)(水通道)①遠(yuǎn)曲管初段水不通透②受ADH調(diào)節(jié)近曲小管水的重吸收量對(duì)終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收量。第38頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、尿液的濃縮和稀釋▲尿滲壓＞血滲壓＝高滲尿＝尿濃縮

如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水▲尿滲壓＜血滲壓＝低滲尿＝尿稀釋

如：大量輸液、飲水→多水▲尿滲壓＝血滲壓＝等滲尿≈腎功↓

如：腎衰正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(Kg·H2O)第39頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尿液的稀釋小管液的溶質(zhì)被重吸收而水不易被重吸收造成(尿崩癥）尿液的濃縮

水被重吸收而溶質(zhì)仍留在小管液中造成

腎髓質(zhì)的滲透梯度是實(shí)現(xiàn)尿液濃縮的必備條件

逆流：指兩個(gè)并列的管道，其中液體流動(dòng)的方向相反。逆流系統(tǒng)：兩管下端是連通的，而且兩管間的隔膜容許液體中的溶質(zhì)或熱能在兩管間交換。逆流倍增：由于管壁通透性和管道周圍環(huán)境的作用，形成濃度梯度，這就是逆流倍增現(xiàn)象。髓袢、集合管的結(jié)構(gòu)與逆流倍增的模型很相似

第40頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NaClNaCl尿素尿素尿素尿素第41頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎髓質(zhì)高滲梯度的形成對(duì)NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)尿素不通透對(duì)水不通透↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(管內(nèi)為低滲液)(管外為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＜[鈉鹽]管外)

腎外髓高滲梯度已形成：主要由升支粗段對(duì)NaCI的重吸收所形成（1）髓袢升支粗段：速尿：抑制Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，外髓高腎梯度不能建立，導(dǎo)致利尿1、外髓部高滲梯度的形成

第42頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）髓袢降支細(xì)段：對(duì)NaCl不易通透對(duì)尿素不易通透對(duì)水高度通透水被重吸收↓管內(nèi)濃度倍增(管內(nèi)為高滲梯度)([鈉鹽]管內(nèi)＞[鈉鹽]管外)([尿素]管內(nèi)＜[尿素]管外↓2、內(nèi)髓部滲透壓梯度的形成

第43頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）髓袢升支細(xì)段：對(duì)NaCl高度通透對(duì)水不通透NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管內(nèi)擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減

(管內(nèi)[鈉鹽]漸↓)(管內(nèi)[尿素]漸↑)↓第44頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑷遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)集合管：對(duì)NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)尿素不通透對(duì)水不通透(有ADH時(shí)通透)↓NaCl向管外擴(kuò)散↓管內(nèi)濃度倍減(管內(nèi)為低滲液)(管內(nèi)尿素濃度增加)第45頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑸髓質(zhì)集合管：

對(duì)NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)尿素易通透(尿素濃度高)對(duì)水不易通透(有ADH時(shí)通透)↓NaCl向管外擴(kuò)散尿素向管外擴(kuò)散↓形成腎內(nèi)尿素循環(huán)

腎內(nèi)髓高滲梯度已形成：與尿素的再循環(huán)和NaCI重吸收有關(guān)主要溶質(zhì)：尿素和NaCI皮質(zhì)部滲透濃度低；內(nèi)髓部滲透濃度高第46頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)：①形成腎髓質(zhì)高滲梯度的物質(zhì)：●外髓質(zhì)：主要是NaCl?！駜?nèi)髓質(zhì)：主要是NaCl+尿素②形成腎髓質(zhì)高滲梯度的決定因素：●逆流系統(tǒng)+各段對(duì)物質(zhì)的選擇性通透→逆流倍增現(xiàn)象。第47頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎髓質(zhì)高滲梯度的維持——直小血管的逆流交換作用降支升支同水平組織間液的滲透壓∨∧直小血管直小血管尿素和NaCl尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管當(dāng)升支離開外髓時(shí)→帶走的溶質(zhì)＜水→維持髓質(zhì)高滲梯度第48頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尿液的濃縮和稀釋決定于：①髓袢、集合管U形結(jié)構(gòu)的逆流系統(tǒng)（結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）②腎髓質(zhì)高滲梯度的狀況(先決條件)；③血液ADH及醛固酮的濃度（對(duì)水鈉重吸收的調(diào)節(jié)作用）第49頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)通過(guò)對(duì)濾過(guò)、重吸收、分泌的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)濾過(guò)的調(diào)節(jié)：1.濾過(guò)膜的面積和通透性

2.影響有效濾過(guò)壓的因素

本節(jié)主要討論影響腎小管、集合管的重吸收和分泌因素：即腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)第50頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）腎血流量的自身調(diào)節(jié)⑴自身調(diào)節(jié)(autoregulation)：在沒(méi)有外來(lái)神經(jīng)支配的情況下，腎血流量在動(dòng)脈血壓一定的變化范圍內(nèi)能保持恒定的現(xiàn)象①肌源學(xué)說(shuō)：當(dāng)A壓↑→A管壁平滑肌緊張性↑而收縮→血流阻力↑→腎血流量保持穩(wěn)定②管-球反饋：當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率↑→致密斑感受到遠(yuǎn)曲小管液[Na+][Cl-]↑→致密斑將此信息反饋至腎小球→腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)

小管液流量的變化影響腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量的現(xiàn)象稱為管-球反饋一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)第51頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)小管液中溶質(zhì)的濃度

當(dāng)[溶質(zhì)]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對(duì)水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓(因被稀釋)→Na+重吸收↓→尿量↑，種利尿方式稱為滲透性利尿(晶體性利尿)如:糖尿病的多尿滲透性利尿劑-甘露醇、山梨醇(可被濾過(guò)而不被重吸收)(二)球-管平衡1.概念：指近曲小管對(duì)小管液中溶質(zhì)、水的重吸收量與腎小球?yàn)V過(guò)量之間保持一定的平衡關(guān)系的現(xiàn)象。定比重吸收：重吸收量/濾過(guò)量≈65～70%

第52頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.機(jī)制：除與近曲小管對(duì)Na+、H2O重吸收的泵-漏現(xiàn)象有關(guān)外，主要與管周毛細(xì)血管壓和血漿膠體滲透壓的改變有關(guān)。如：在腎血流量不變的前提下：當(dāng)GFR↑時(shí)管周毛細(xì)血管壓↓小管旁組織間液的靜水壓↓→Na+、H2O回漏↓Na+、H2O重吸收↑重吸收率/濾過(guò)率≈65～70％（球-管平衡）膠體滲透壓↑小管旁組織間液入毛細(xì)血管量↑第53頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不會(huì)因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)。但球-管平衡在某些情況下可能被打亂。

如：滲透性利尿的機(jī)制第54頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

(一)腎交感神經(jīng)的作用:

腎交感N興奮(運(yùn)動(dòng)、高溫、大出血、缺O(jiān)2、劇痛)→釋放NE：①激活α受體→入球與出球小A收縮(收縮程度：A入＞A出)→腎毛細(xì)血管壓↓、腎血漿流量↓→有效濾過(guò)壓↓→GFR↓②激活α受體→近端小管和髓袢上皮細(xì)胞重吸收水和NaCl↑③激活β受體→近球細(xì)胞釋放腎素→血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)↑→遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水、NaCl的重吸收↑第55頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.ADH對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)作用ADH與遠(yuǎn)曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上水重吸收↑內(nèi)髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動(dòng)重吸收NaCl內(nèi)髓高滲梯度↑尿濃縮↑尿量↓

(二)抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH）作用：1、提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的通透性2、增加髓袢升支粗段對(duì)NaCI的主動(dòng)重吸收，增加內(nèi)髓部集合管對(duì)尿素的通透，利于尿濃縮作用機(jī)制：與V2受體結(jié)合，使水通道內(nèi)移第56頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.刺激ADH分泌的因素：血漿晶體滲透壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激中樞滲透壓感受器心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器下丘腦視上核(主)

室旁核(次)中樞滲透壓感受器血漿晶體滲透壓↓(1-2％)循環(huán)血量↑(5-10％)心房容量感受器動(dòng)脈壓力感受器ABp↑心房鈉尿肽+++++++———————下丘腦-垂體束ADH垂體后葉第57頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一次大量飲清水與飲生理鹽水尿量有何不同？為什么？

一次大量飲清水后尿量增加的現(xiàn)象稱水利尿其原因是：大量飲清水后→血液稀釋→血漿晶體滲透壓↓和血容量↑→對(duì)下丘腦滲透壓感受器的刺激↓→ADH釋放明顯↓→腎小管對(duì)水的重吸收↓→尿量↑；同時(shí)因血容量↑→GFR↑→尿量↑飲等量的生理鹽水后，因僅改變血容量，對(duì)ADH釋放抑制程度輕，故尿量不會(huì)出現(xiàn)飲清水后的尿量↑。第58頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(三)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)腎上腺皮質(zhì)球狀帶血[K+]↑、[Na+]↓腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅲ血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ①刺激近曲小管重吸收NaCl；較高濃度時(shí)降低GRF。②刺激腎上腺皮質(zhì)合成與釋放醛固酮；刺激腎上腺髓質(zhì)和交感N分泌釋放NE、E；刺激ADH、ACTH釋放。醛固酮ACTH血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）血管緊張素酶A第59頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月管腔膜Na+通道數(shù)量↑管周膜上Na+-K+泵活動(dòng)↑醛固酮對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)醛固酮小管上皮細(xì)胞內(nèi)單純擴(kuò)散胞漿內(nèi)形成激素-受體復(fù)合物細(xì)胞核內(nèi)調(diào)節(jié)特異mRNA轉(zhuǎn)錄醛固酮誘導(dǎo)蛋白遠(yuǎn)曲小管和集合管排2K+、保3Na+、保H2O第60頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(四)心房鈉尿肽（ANP）對(duì)尿生成的調(diào)節(jié)：適宜刺激：

來(lái)源：

作用：抑制腎素的分泌抑制ADH的釋放抑制醛固酮的分泌血容量↑、VP、NE、Ach、血K+↑心房肌合成釋放

心房鈉尿肽

利尿、排鈉抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道關(guān)閉)舒張A出、A入(尤其A入)腎血漿流量↑和GFR↑原尿生成↑水鈉重吸收↓第61頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第六節(jié)血漿清除率一、清除率的概念和計(jì)算方法清除率

（clearance,C）：指兩腎在單位時(shí)間（每分鐘）內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某些物質(zhì)完全清除出去，這個(gè)被完全清除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)就稱該物質(zhì)的清除率（ml/min）血漿清除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝第62頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、測(cè)定清除率的理論意義（一）、測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率1.菊粉清除率

菊粉：即能自由濾過(guò)又不被重吸收與分泌，故菊粉的血漿清除率=腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)=125ml/min2.內(nèi)生肌酐清除率正常值：128L/24h（二）、測(cè)定腎血流量

血漿中某一物質(zhì)（如碘銳特、對(duì)氨基馬尿酸），經(jīng)過(guò)腎循環(huán)一周后可以被完全清除:U×V=X×P，則C=U×V/P=X

腎血流量=1200ml/min

（三）、推測(cè)腎小管的功能C小于125ml/min，重吸收大于分泌，C大于125ml/min，重吸收小于分泌第63頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第七節(jié)尿的排放第64頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尿的生成是連續(xù)，排尿是間歇的一、膀胱與尿道的神經(jīng)支配

傳出N

1、盆N

（副交感N）興奮使逼尿肌收縮、膀胱內(nèi)括約肌松馳，促進(jìn)排尿。

2、腹下N（交感N）興奮使逼尿肌松馳、內(nèi)括約肌收縮，阻抑尿的排放。

3、陰部N（軀體N）興奮使膀胱外括約肌收縮，受意識(shí)控制。傳入N：

盆N：膀胱充脹感覺(jué)腹下N：傳導(dǎo)膀胱痛覺(jué)陰部N：傳導(dǎo)尿道感覺(jué)第65頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、排尿反射第66頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月幾種排尿異常1、尿潴留:膀胱充滿尿液而不能排出叫尿潴留(損傷初級(jí)排尿中樞或排尿反射通路、尿路受阻造成)。2、尿失禁:主觀意識(shí)不能控制排尿叫尿失禁(初級(jí)排尿中樞與大腦皮層失去功能聯(lián)系)。

第67頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段（近端小管直段）近曲小管袢降細(xì)段第68頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位的比較皮質(zhì)腎單位近髓腎單位分布外、中皮質(zhì)層內(nèi)皮質(zhì)層（近髓）數(shù)量多(80-90%)少(10-15%)

體積小大髓袢長(zhǎng)度短長(zhǎng)

AA/EA2約等于1EA分支分布于皮質(zhì)部在髓袢形成直小血管腎小管周圍網(wǎng)狀分布于腎小管交感N支配豐富較少腎素含量較多很少功能泌尿尿的濃縮與稀釋第69頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月管球反饋第70頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濾過(guò)膜示意圖第71頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第72頁(yè)，課件共91頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血漿、濾過(guò)液、尿液成分比較成分血漿(g%)P濾液(g%)尿(g%)U水909896Pr80.030GS0.10.10Na+