牙科手術(shù)知情同意書

拔牙及各種齒槽手術(shù)知情同意書1、患者姓名： ，性別：___，年齡：__，職業(yè)： ，住址： 2、主訴：3、既往史：有無(wú)心功能ni-w或端坐呼吸、發(fā)紺、頸v怒張、下肢浮腫□近期有無(wú)肌梗死病史□近期心絞病是否頻繁□心臟病合并高血壓□是否貧血□是否白血病□有無(wú)原發(fā)性血小板減小紫癜□平時(shí)出血能否自凝□有無(wú)糖尿病□有無(wú)甲狀腺菌能亢進(jìn)病□有無(wú)腎臟疾病□有無(wú)肝炎□就否妊娠□是否月經(jīng)期□是否有藥物敏史□是否有拔牙史□是否有癲癇病□全身狀況：T P R BP4、檢查：5、診斷：6、處理：7、其他檢查： 同志，經(jīng)醫(yī)生檢查診斷為 應(yīng)拔牙，拔牙時(shí)可能出現(xiàn)麻醉藥物過(guò)敏及麻醉意外，暈厥，注射后產(chǎn)生血肝及耳部出血、牙拆、牙根根入上額竇、出血、感染、水腫疼痛、口唇麻木、暫時(shí)性面癱等并發(fā)癥，高血壓、心臟病患者偶爾可能出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥（如顱內(nèi)出血、心臟驟停等），如出現(xiàn)上述情況，除醫(yī)生積極處理外，請(qǐng)您表示理解予以配合治療，謝謝合作！患者簽名： 日期： 患者無(wú)法簽字，授權(quán)家屬（代理人）簽名： 聯(lián)系電話： 醫(yī)生：年月日根管治療知情同意書根管治療知情同意書醫(yī)生：醫(yī)生：年月日干髓治療知情同意書干髓治療知情同意書醫(yī)生：醫(yī)生：年月日患者姓名： ，性別：___，年齡：__，職業(yè)： ，住址： 患者，經(jīng)醫(yī)生檢查診斷為 ，應(yīng)作干髓治療現(xiàn)將手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥告知您。1、治療時(shí)可能出現(xiàn)麻醉藥物引起暈厥，過(guò)敏及麻醉意外，注射后產(chǎn)生血腫及注射后耳道出血，請(qǐng)予以理解及配合治療。2、干髓治療封失活劑時(shí)，個(gè)別人可能會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)：出現(xiàn)蕁麻疹癥狀，如出現(xiàn)過(guò)敏癥及時(shí)到醫(yī)院就診。3、干髓治療只適用于牙髓病變，不適用于根尖感染的牙齒，它是通過(guò)藥物清除部分感染（牙神經(jīng)）組織，達(dá)到減輕患牙疼痛的目的。4、在用藥清除感染的牙髓組織時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生疼痛，也可能出現(xiàn)一次封藥不能完全解決疼痛，醫(yī)生需要再次封藥等問(wèn)題，這屬于治療中的正常反應(yīng)，請(qǐng)患者朋友一定要給予理解與配合。5、作牙髓去痛處理后如疼痛癥狀消除，就可用材料充填，干髓治療時(shí)間一般比根管治療時(shí)間短。6、干髓治療有時(shí)根髓不能完全失活，因而有可能再次出現(xiàn)疼痛，發(fā)疼時(shí)間長(zhǎng)短不一。因此建議改作根管治療術(shù)（治療費(fèi)另計(jì)）。如不能根管治療的患者（根彎曲、根管鈣化等）建議拔除（手術(shù)費(fèi)另計(jì)）。7、經(jīng)干髓治療后的牙齒，由于去除了部分牙髓組織，從而脆性增加，易于出現(xiàn)冠破裂及根折現(xiàn)象，因此完成治療后的牙齒最好及時(shí)進(jìn)行全冠修復(fù)（如烤瓷、鋼冠等另計(jì)費(fèi)）盡量避免牙齒破裂，否則一切后果自負(fù)。患者簽名： 日期： 患者無(wú)法簽字，授權(quán)家屬（代理人）簽名： 聯(lián)系電話： 患者姓名： ，性別：___，年齡：__，職業(yè)： ，住址： 患者，經(jīng)醫(yī)生檢查診斷為 ，應(yīng)作根管治療，現(xiàn)將手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥告知您。1、治療時(shí)可能出現(xiàn)麻醉藥物引起暈厥，過(guò)敏及麻醉意外，注射后產(chǎn)生血腫及注射后耳道出血，請(qǐng)予以理解及配合治療。2、失活神經(jīng)時(shí)個(gè)別人可能會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)或出現(xiàn)蕁麻疹等，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。3、根管治療是治療牙髓及牙根病變，保留患牙最徹底有效的（或者稱為最好的）治療方法，它是通過(guò)徹底清除存留在牙根中的殘余壞死牙髓組織，達(dá)到保存患牙的目4、根管治療前常須用藥物作牙髓去痛處理，在封藥過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生疼痛，也可能出現(xiàn)一次封藥不能完全解決疼痛，醫(yī)生需要再次封藥等問(wèn)題，這屬于治療中的正常反應(yīng)，請(qǐng)患者朋友一定要給予以理解和配合。5、作牙髓去痛處理后，還須用器械去除根管中感染物質(zhì)以及用藥物徹底殺滅牙根中的細(xì)菌，并作特殊材料將根管封閉起來(lái)，以免以后炎癥復(fù)發(fā)，這需要分次進(jìn)行，所以根管治療需要多次就診才能完成（平均為4次，因個(gè)人對(duì)治療用藥的反應(yīng)存在差異，有少數(shù)人需要更長(zhǎng)的時(shí)間）。6、去除牙根內(nèi)感染物質(zhì)以及堵塞牙根的時(shí)候，.可能產(chǎn)生局部腫脹，疼痛等癥狀（當(dāng)然這是較為少見(jiàn)的）。為此，患者應(yīng)有一定心理準(zhǔn)備，如出現(xiàn)上述癥狀請(qǐng)及時(shí)復(fù)診并在醫(yī)生的指導(dǎo)下對(duì)癥治療。7、遇到極細(xì)小或彎曲的根管，根管治療器械可能折斷在根管中（多數(shù)情況下不影響治療效果），經(jīng)根管治療的牙，由于無(wú)牙髓組織供給營(yíng)養(yǎng)，脆性增加，有可能在治療期間部份或全部折裂，這時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況作出相應(yīng)的處理。如上述情況，請(qǐng)患者表示理解和配合。8、為確保治療質(zhì)量，常需照片3張或更多。9、經(jīng)根管治療后的牙，由于去除了牙髓組織，失去營(yíng)養(yǎng)來(lái)源后而脆性增加，易于出現(xiàn)折裂，因此完成根管治療的牙齒，最好及時(shí)進(jìn)行全冠修復(fù)（即在患牙上做金屬或烤瓷冠將其冠保護(hù)起來(lái)），盡量避免牙冠折裂（全冠修復(fù)另計(jì)費(fèi)）。10、如根管治療失敗應(yīng)予以拔除（拔除手術(shù)另計(jì)費(fèi)）。如你對(duì)以上事項(xiàng)表示充分理解，并同意接受根管治療，請(qǐng)簽備。患者簽名： 日期： 患者無(wú)法簽字，授權(quán)家屬（代理人）簽名： 聯(lián)系電話： 烤瓷冠（橋）修復(fù)知情同意書烤瓷冠（橋）修復(fù)知情同意書醫(yī)生：醫(yī)生：年月日患者姓名： ，性別：___，年齡：__，職業(yè)： ，住址： 患者，為了使你更加了解烤瓷修復(fù)體和配戴烤瓷修復(fù)體，請(qǐng)務(wù)必了解以下內(nèi)容：1、牙體：①牙缺損情況②牙色 ③牙排列情況：擁擠反頜 深覆頜 缺失 其它 。2、有無(wú)牙髓癥狀 3、牙周情況：①牙周紅腫 ②牙齦退縮 ③牙周袋深度：唇頰面 _舌面 近中面_ ④松動(dòng) 魚牙片檢查：牙槽骨吸收情況 一、修復(fù)目的：修復(fù)牙體缺損 覆蓋變色牙 改善牙排列 失牙修復(fù) 其它 二、烤瓷修復(fù)設(shè)計(jì)：金屬烤瓷冠 樁_核烤瓷冠 烤_瓷橋 其_它 三、修復(fù)中可能出現(xiàn)以下情況：如有此情況發(fā)生，除醫(yī)生積極處理外，還必須得到你的理解。1、烤瓷冠修復(fù)是一種美容修復(fù)體，為了使制作成的烤瓷冠顏色有層次，更近似真芽一般需要磨除較多牙體組織。因此，活髓牙牙體制備時(shí)，需要麻醉，麻醉藥物可能引起暈厥，及麻醉意外，注射后產(chǎn)生血腫。在注射麻藥時(shí)有過(guò)敏體質(zhì)者可能出現(xiàn)麻藥過(guò)敏反應(yīng)。2、制備牙體過(guò)程中牙齦有可能充血或輕微紅腫。3、制備牙體時(shí)，因磨除的牙體組織較多，特別在改善錯(cuò)位牙的排列或牙髓解剖有變異時(shí)，備牙可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓，以及備牙中的各種物理因素可能引發(fā)牙髓炎，遇到這些情況時(shí)患牙必須在接受牙髓治療后方能繼續(xù)制作修復(fù)。4、與醫(yī)生一同選好烤瓷冠的顏色。但由于多種原因，如制備牙體時(shí)不能磨除足夠牙體組織，使制作出的烤瓷層較薄，烤瓷修復(fù)體的顏色可能與比色板有一定出入，請(qǐng)您一定理解。5、在配戴暫時(shí)冠的過(guò)程中，請(qǐng)勿進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)硬食物，避免引發(fā)牙髓炎、尖周炎，甚至牙齒折裂現(xiàn)象，對(duì)冷熱有過(guò)敏現(xiàn)象者，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。6、由于患者拖延時(shí)間未及時(shí)復(fù)診，導(dǎo)致牙齒位置改變，使制作好的烤瓷冠不能戴入者，重做費(fèi)用自付。7、烤瓷冠雖然硬度大、舒適美觀能較大程度的恢復(fù)咀嚼功能，但與天然牙之間仍存在一定差距。為了延長(zhǎng)烤瓷冠的使用壽命，請(qǐng)不用前牙烤瓷冠撕咬或啃較硬食物，勿用后牙烤瓷冠咀嚼過(guò)硬或韌性過(guò)大的食物。8、普通烤瓷冠為鎳鉻合金制作成的底冠，其金屬耐腐蝕性能差，時(shí)間長(zhǎng)個(gè)別患者可能出現(xiàn)齦緣牙菌斑堆積，牙齦發(fā)炎，發(fā)黑，如出現(xiàn)此現(xiàn)象，建議患者重作貴金屬類烤瓷