院內(nèi)感染治療進(jìn)展及ATS解讀 有關(guān)于耐藥菌的東西

.醫(yī)院目前面臨的問(wèn)題?.現(xiàn)有的治療手段?.如何降低耐藥?.選擇合適的抗耐藥藥物的重要性.采用合理的藥物使用劑量的重要性了解其所存在的問(wèn)題是非常重要的，特別是對(duì)細(xì)菌感染。近些年來(lái)有很多證據(jù)表明β-內(nèi)酰胺酶樣提通過(guò)選擇合適的抗菌藥物來(lái)避免耐藥性的發(fā)生。醫(yī)院目前面臨的問(wèn)題?....耐藥菌感染的蔓延院內(nèi)/呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎耐藥菌性菌血癥免疫缺陷患者的治療目前院內(nèi)感染所面臨的主要有耐藥菌感染的蔓延，如何對(duì)耐藥菌導(dǎo)致的菌血癥選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在院內(nèi)感染中也占了非常重要的地位，如何選擇合適抗生素進(jìn)行治療，減少耐藥的產(chǎn)生也是擺在我們面前重要的問(wèn)題。除此之外，免疫缺陷導(dǎo)致的感染，如中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱也成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。臨床關(guān)注的耐藥問(wèn)題.革蘭陽(yáng)性細(xì)菌?金葡菌?肺炎鏈球菌－青霉素和喹諾酮類耐藥.革蘭陰性細(xì)菌?腸桿菌科--ESBL?喹諾酮，頭孢菌素，青霉素，氨基糖苷類?碳青霉烯類?非發(fā)酵菌（假單胞菌＋/－不動(dòng)桿菌）喹諾酮，頭孢菌素，青霉素，氨基糖苷，碳青霉烯類.難辨梭狀芽孢桿菌ESBL.超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)是能水解頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢三嗪等及氨曲南等單環(huán)類菌株，常引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行。產(chǎn)ESBL菌株流行機(jī)制很復(fù)雜，可同時(shí)存在流行菌株的擴(kuò)散以及質(zhì)粒或耐藥基因的轉(zhuǎn)移。多重耐藥的G-菌感染多重耐藥的G-菌流行趨勢(shì).波士頓醫(yī)院：1998年至2003年6年間入院48小時(shí)后感染菌株分布.多重耐藥的大腸埃希菌、克雷伯菌和腸桿菌都明顯增加（不包括假單胞菌）l12%對(duì)5種抗生素耐藥l53%對(duì)3種抗生素耐藥AEPop-Cicasetal,ClinInfectDis40:1792,2005近一篇文獻(xiàn)發(fā)表在CID雜志上文章，這篇文章是回顧了1士頓的住院病人感染菌株情況，可以看出2000年以后多重耐藥的革蘭氏陰性桿菌感染的百這里面不包括綠膿桿菌，是因?yàn)榫G膿桿菌的耐藥在這之前就早已發(fā)生了。中國(guó)的G-菌耐藥趨勢(shì).菌血癥的病原菌主要有：大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，陰溝腸桿菌，鮑曼不動(dòng)桿菌.2002年,70%的大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥.2002年,45%的大腸埃希菌和35％的肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL，其比例仍在上升.2004年發(fā)現(xiàn)了MDR鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥株的流行在中國(guó)，2002年王輝所做的中國(guó)G-菌耐藥趨勢(shì)顯示，導(dǎo)致菌血癥的主要致病菌有大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，陰溝腸桿菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，其中70％的大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙發(fā)現(xiàn)了多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥株的流行中國(guó)G-菌耐藥現(xiàn)狀.中國(guó)7個(gè)中心分離出2,099種G-菌.腸桿菌的耐藥性:17%對(duì)環(huán)丙沙星耐藥13%對(duì)阿米卡星耐藥34%對(duì)頭孢吡肟耐藥17%對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥小于10%的菌株對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥THWLingetal,AAC50:374-8,面對(duì)耐藥情況時(shí)臨床醫(yī)生一定要了解到本地情況，這是今年剛剛發(fā)表的在中國(guó)7個(gè)地區(qū)進(jìn)行的一加，對(duì)常用的抗菌藥物都出現(xiàn)了明顯的耐藥，對(duì)環(huán)丙沙星40%耐藥，對(duì)慶大霉素32%耐藥，對(duì)侵襲性很強(qiáng)的特點(diǎn)，一旦被感染在臨床上就要面對(duì)一些治療的問(wèn)題。文章中非常詳細(xì)敘述了抗菌藥物的敏感性情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耐藥率小于10%或者說(shuō)敏感率大于90%的有碳?xì)涿瓜╊悾呃髁?他唑巴坦，頭孢吡肟，頭孢他啶，頭孢哌酮/舒巴坦。耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)源.中國(guó)美羅培南敏感性監(jiān)測(cè)(CMSS)中國(guó)10家教學(xué)醫(yī)院克雷伯菌的耐藥性變遷中國(guó)10家醫(yī)院陰溝腸桿菌對(duì)9種抗生素的敏感率中國(guó)10家醫(yī)院ESBL+菌株對(duì)8種抗生素的敏感性中國(guó)10家教學(xué)醫(yī)院綠膿桿菌的耐藥性變遷超廣譜β內(nèi)酰胺酶帶來(lái)的問(wèn)題:頭孢菌素類藥物失去療效2001年之前對(duì)超廣譜β內(nèi)酰胺酶所產(chǎn)生的影響認(rèn)識(shí)非常少對(duì)10例肺炎克雷伯菌導(dǎo)致菌血癥的前瞻性研究和對(duì)26例相似病例的回顧分析治療失敗定義為14天內(nèi)死亡或持續(xù)2天高熱或菌血癥非常有趣和重要的是，我們對(duì)產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌造成的感染對(duì)臨床有怎樣的影響認(rèn)識(shí)非常少。這里舉了一個(gè)文獻(xiàn)，是Paterson教授2001年發(fā)表的。在這篇文章發(fā)表以前我們對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌到底造成了怎樣影響實(shí)際上了解甚少。這篇文章前瞻性的研究了10個(gè)肺炎克雷伯菌造成的菌血癥的病例并且回顧了26個(gè)相似的病例。其中把治療失敗定義為經(jīng)過(guò)治療14天內(nèi)死亡或經(jīng)過(guò)兩天治有治療成功。美國(guó)和其他許多國(guó)家都用MIC＝16作為判斷頭孢菌素是否敏感的拐點(diǎn)。在報(bào)告的產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌：風(fēng)險(xiǎn)和影響.研究組33個(gè)病例(?為肺炎克雷伯菌)&66個(gè)對(duì)照病例.部分證據(jù)顯示存在克隆傳播.研究組病例在72小時(shí)內(nèi)得到有效治療；對(duì)照組為11.5小時(shí).研究組病例顯著延長(zhǎng)住院天數(shù).超廣譜β內(nèi)酰胺酶的治療成本至少$44,000/病例上述文章的病例數(shù)較少，從那后關(guān)于產(chǎn)ESBLs的革蘭氏陰性菌，特別是實(shí)驗(yàn)室的敏感性結(jié)果，臨床結(jié)果和臨床預(yù)后結(jié)合起來(lái)的研究逐漸增加起來(lái)。這是一項(xiàng)研究回顧了產(chǎn)ESBLs的大腸埃希主要的問(wèn)題是產(chǎn)ESBLs細(xì)菌所引起的病例，在72小時(shí)左右的時(shí)候才能接受的正確的抗菌藥物的治療，這是由于藥品在實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果所造成的。而不產(chǎn)ESBLs細(xì)菌所引起的半天左右就能受到正確的抗菌藥物的治療。感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的病人的住院時(shí)間明顯增加，住院時(shí)間增加必然使費(fèi)用也明顯增加。這個(gè)是美國(guó)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。感染產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的病人住院費(fèi)用增加的是非常多的。試驗(yàn)組病人顯著增加住院時(shí)間，治療每一個(gè)超廣譜β內(nèi)酰胺酶病例需44000英鎊對(duì)喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌.對(duì)193個(gè)病例的系統(tǒng)性回顧研究.123個(gè)病例對(duì)喹諾酮耐藥，其中13%的病例死亡.70個(gè)病例對(duì)喹諾酮敏感，其中5.7%的病例死亡.對(duì)喹諾酮產(chǎn)生耐藥的病例極有可能在最初48小時(shí)內(nèi)接受了不充分的治療(p<0.001)染了對(duì)喹喏酮耐藥細(xì)菌，死亡率是13%，而感染了對(duì)喹喏酮敏感的細(xì)菌的病例的死亡率還不到其一半。通過(guò)計(jì)算校正后，感染了對(duì)喹喏酮耐藥細(xì)菌的病死率是感染對(duì)喹喏酮敏感的細(xì)菌的4倍多。還有一點(diǎn)，如果是感染了對(duì)喹喏酮耐藥細(xì)菌，病人在頭48小時(shí)內(nèi)接受正確的藥物治療的產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌的血液感染.48例產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶病例對(duì)比99例非-超廣譜β內(nèi)酰胺酶病例.平均住院天數(shù)為22天vs16天這是一項(xiàng)意大利的研究，對(duì)比較嚴(yán)重的感染，主要是血液感染，其中有48個(gè)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的感染和99個(gè)非產(chǎn)ESBLs的感染進(jìn)行對(duì)照。絕大多數(shù)是院內(nèi)感染，有很多是菌血癥的病人。沒(méi)有找敏感菌的結(jié)果差了兩倍左右。21天的病死率也是這樣的結(jié)果。由于耐藥菌的感染造成了病人的住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，主要使因?yàn)楦腥玖四退幘?，臨床上就要調(diào)整和選擇抗菌藥物的時(shí)間延長(zhǎng)。金屬β-內(nèi)酰胺酶假單胞菌屬血液感染的后果.評(píng)估來(lái)自巴西血液感染中銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制-76個(gè)病人中有23個(gè)具有MBL表型（7種基因型）.總死亡率為86%一端是亞胺培南另一端是亞胺培南EDTA的測(cè)試紙條，加EDTA后的MIC的變化達(dá)到8倍以上，金屬酶陽(yáng)性的革蘭氏陰性桿菌此外，嗜麥芽窄食單胞菌天生會(huì)產(chǎn)生一些金屬β-內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致對(duì)于碳?xì)涿瓜╊愃幬锾烊荒退?，越?lái)越多的銅綠假單胞菌和其他的革蘭氏陰性桿菌可以從嗜麥芽窄食單胞菌那里得金屬酶的基紐約、芝加哥和其他城市，包括南美洲的一些城市都是普遍存在的。在巴西，作者所進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分病人有產(chǎn)金屬酶的銅綠假單胞菌感染，其總體病死率可以高達(dá)86%。治療過(guò)程中，有些人用喹喏酮類藥物、頭孢菌素、碳?xì)涿瓜╊愃幬?，甚至有些病人在治療前就死亡了。這樣一些報(bào)告提示我們，未來(lái)可能會(huì)面對(duì)產(chǎn)金屬酶的多重耐藥的革蘭氏陰性桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。胺培南另一端是亞胺培南EDTA的測(cè)試紙條，如果加了EDTA后的MIC的變化達(dá)8倍以上，那么就認(rèn)為是金屬酶陽(yáng)性的革蘭氏陰性桿菌。如果我們了解我們的一個(gè)感染的病人是由產(chǎn)金屬酶的革蘭氏陰性桿菌所引起的，那么我們就要采取嚴(yán)格的隔離措施，避免耐藥菌株在病人之間傳播。鮑曼不動(dòng)桿菌和碳青霉烯藥物的使用.1992年，西班牙醫(yī)院有1000張床位發(fā)生.1997年出現(xiàn)耐亞胺培南的菌株.接受碳青霉烯藥物或者收治入高感染性病房是相當(dāng)危險(xiǎn)的.處理的方法應(yīng)該是關(guān)閉病房或進(jìn)行凈化消毒，嚴(yán)格的控制感染及限制亞胺培難應(yīng)用下面來(lái)說(shuō)一下關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥問(wèn)題。西班牙有一家醫(yī)院1992年爆發(fā)了大規(guī)模的鮑曼不動(dòng)桿菌的流行，其中分離出來(lái)的菌株基是對(duì)亞胺培南是敏感的。1997年，他們發(fā)現(xiàn)分離株對(duì)亞胺培南開(kāi)始耐藥了。分離出來(lái)的克隆有兩個(gè)，一個(gè)是克隆株D相對(duì)來(lái)說(shuō)是一個(gè)中介耐藥，而E克隆菌株是高度耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌。經(jīng)過(guò)最后的分析發(fā)現(xiàn)，感染耐藥菌的病人主要是應(yīng)用了碳?xì)涿瓜╊愃幬?，或者接觸周圍有耐藥細(xì)菌感染的病人。之后怎么來(lái)控制感染呢？他們采取了包括關(guān)閉病房，各種消毒的措施，隔離的措施，甚至限制亞胺培南和其他碳?xì)涿瓜╊愃幬锏氖褂谩５罱_(kāi)會(huì)問(wèn)了這個(gè)情況，發(fā)現(xiàn)還是有耐藥的克隆株流行的情況?？梢钥丛谶@樣一家醫(yī)院中出現(xiàn)了耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，采取了各種措施，經(jīng)過(guò)了十年，還是發(fā)現(xiàn)清除的效果是非常差的。鮑曼不動(dòng)桿菌和碳青霉烯藥物的使用這是最初的一些結(jié)果，開(kāi)始時(shí)碳?xì)涿瓜╊愃幍模渲邪最伾氖菍?duì)碳?xì)涿瓜╊愃幬锩舾械?，灰顏色是耐藥的。就像剛才所提的，他們采取了很多措施包括限制碳?xì)涿瓜╊愃幬锏挠昧?，結(jié)果總體上看鮑曼不動(dòng)桿菌分離株的數(shù)目是下降了，但大多數(shù)是耐藥菌。這正是我們希望采取各種措施所避免出現(xiàn)的，一旦這種多重耐藥的克隆株成為主要的致病菌的話，就會(huì)明顯改變病人的預(yù)后，明顯增加病人的病死率。耐藥的復(fù)雜性.假單胞菌屬-選擇性通透屏障的機(jī)理-由于其他藥物的協(xié)同效應(yīng)而使耐藥增加（如：氟喹諾酮類藥物）.不動(dòng)桿菌屬-蛋白介導(dǎo)的耐藥-自然能力導(dǎo)致的目標(biāo)變異(PBP2表達(dá)下降）除了剛才提的ESBLs陽(yáng)性的革蘭氏陰性桿菌外，更重要的耐藥問(wèn)題還有銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制十分相似，除了產(chǎn)生各種各樣的β-內(nèi)酰胺酶外，還能主動(dòng)把進(jìn)入體內(nèi)的抗生素包括β-內(nèi)酰胺類抗生素泵出體外，所以導(dǎo)致了對(duì)多種抗生素的耐藥。一方面，它們對(duì)多種藥物（包括喹喏酮類藥物）耐藥，還有像不動(dòng)桿菌可以和其他細(xì)菌共享DNA，導(dǎo)致交叉耐藥現(xiàn)象的普遍存在。HAP/VAP/HCAP的治療策略新的ATS指南簡(jiǎn)介患者如HIV感染、血液腫瘤、化療引起的粒細(xì)胞缺乏、器官移植不在討論之列。新的ATS指南簡(jiǎn)介迫切要求一個(gè)新的、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的、針對(duì)HAP(院內(nèi)獲得性肺炎)【包括HCAP（衛(wèi)生保健本次更新由ATS和美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)(IDSA)聯(lián)合委員會(huì)起草，主要針對(duì)成人細(xì)菌性肺炎的流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)對(duì)引起感染危險(xiǎn)的因素進(jìn)行控制重要性。對(duì)HAP的微生物學(xué)：特別是對(duì)多藥耐藥(MDR)細(xì)菌病原體，如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌進(jìn)行了充分的分析。新的ATS指南簡(jiǎn)介（續(xù)）.更加突出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在每一節(jié)論述后再集中列舉要點(diǎn)及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和級(jí)別.強(qiáng)調(diào)下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)初檢；制定了臨床和細(xì)菌學(xué)診斷的基本原則。.建議采用有助于選擇抗菌藥物的半定量或定量微生物學(xué)培養(yǎng)方法。.不需插管和未進(jìn)行機(jī)械通氣的HAP處理與VAP相同，采用相同的方法確定病原體和感染危險(xiǎn)因素。.對(duì)診斷治療、治療無(wú)反應(yīng)患者評(píng)估與處理以及預(yù)防控制提出了新觀點(diǎn)05年ATS指南與96年指南的比較HAP涵蓋范圍擴(kuò)大和界定更明確HAP是住院48小時(shí)后發(fā)生的感染，但入院時(shí)并不處在感染的潛伏期。VAP是指氣管內(nèi)插管48－72小時(shí)以上發(fā)生的肺炎。嚴(yán)重的需接受氣管內(nèi)插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范圍，但治療方案與VAP相同。HCAP病人包括：因急診住院兩天及兩天以上的病人在90天內(nèi)發(fā)生的感染；療養(yǎng)院或一些長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的病人；近期接受過(guò)靜脈抗生素治療或化療的新發(fā)感染病人，以及因創(chuàng)傷而在過(guò)去30天接受治療的新發(fā)感染的病人；在醫(yī)院接受血液透析治療的病人。05年ATS指南與96年指南的比較病人分組由原來(lái)3組變?yōu)?組1.無(wú)多重耐藥(MDR)的危險(xiǎn)因素、早發(fā)、任何嚴(yán)重程度的患者2.晚發(fā)或有多重耐藥危險(xiǎn)因素和所有重度患者HAP/VAP/HCAP－MDR感染的危險(xiǎn)因素.過(guò)去的90天進(jìn)行抗菌治療.當(dāng)前住院5天或以上.病人社區(qū)或某一醫(yī)院的病原體對(duì)抗生素耐藥率高.存在發(fā)生HCAP的危險(xiǎn)因素.免疫抑制性疾病或者治療發(fā)病率.HAP通常由于細(xì)菌產(chǎn)生，是全美第二位最常見(jiàn)的醫(yī)院感染，并且死亡率和發(fā)病率高.發(fā)生率是5~10/1000，機(jī)械通氣的患者發(fā)病率增加6~20倍.據(jù)統(tǒng)計(jì)ICU發(fā)生HAP發(fā)生率超過(guò)25%、超過(guò)50%病人使用過(guò)抗生素.插管病人發(fā)生VAP的幾率是9-27%.在ICU病人中，在機(jī)械通氣過(guò)程中發(fā)生HAP的占90%.發(fā)生率隨通氣時(shí)間延長(zhǎng)而增加發(fā)病率（續(xù)）.住院早期發(fā)生VAP風(fēng)險(xiǎn)最高.在最初通氣的5天，發(fā)生率每天估計(jì)是3%.通氣的第5到第10天，發(fā)生率是每天2%，之后的發(fā)生率是1%.大約一半VAP發(fā)生在機(jī)械通氣的第4天發(fā)病率（續(xù)）.肺炎的發(fā)病時(shí)間是一項(xiàng)重要的流行病學(xué)變量.早發(fā)HAP和VAP,定義發(fā)生在住院治療前4天，通常由對(duì)抗生素敏感的細(xì)菌引起，有較好的預(yù)后.遲發(fā)的HAP和VAP(5天或以上)更多是由多藥耐藥(MDR)的病原體引起的，死亡率.對(duì)于早發(fā)HAP的病人，發(fā)病前已經(jīng)接受抗生素治療或者在過(guò)去的90天之內(nèi)有過(guò)住院，則有可能為多藥耐藥(MDR)的病原體定植和感染，因此必須同晚發(fā)HAP或VAP的病人一樣處理醫(yī)院內(nèi)肺炎病原與感染發(fā)生時(shí)間關(guān)系不適當(dāng)?shù)某跏贾委煟ㄖ虏【鷮?duì)所用抗生素耐藥）是HAP患者死亡率增加和住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要危險(xiǎn)因素?？股剡x擇對(duì)G-菌導(dǎo)致重度敗血癥的影響：.286個(gè)病例存在G-耐藥菌(大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，腸桿菌屬).47.2%的病例在最初24小時(shí)內(nèi)接受了有效藥物治療.評(píng)估參數(shù)為30天死亡率.在最初24小時(shí)內(nèi)接受至少一種有效藥物治療的病例死亡率為27.4%；相反則高達(dá)接下來(lái)還有這樣的研究，是關(guān)于革蘭氏陰性桿菌造成的重癥敗血病。有286個(gè)病人患耐藥革蘭氏陰性桿菌造成的菌血癥，這些細(xì)菌包括了大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在最初24小時(shí)只有不到一半的病人接受了正確的藥物治療，這主要是由細(xì)菌的耐藥性造成的。觀測(cè)的指標(biāo)是30天的死亡率，如果在最初24小時(shí)內(nèi)為給予至少一個(gè)有效藥物，感染敏感細(xì)菌的死亡率是27.4%，而感染耐藥細(xì)菌的死亡率接近40%。抗生素選擇對(duì)G-導(dǎo)致的重度菌敗血癥的影響：通過(guò)剛才這幾篇文獻(xiàn)不難看出，對(duì)于一個(gè)臨床工作者，在治療感染中剛開(kāi)始就選擇一個(gè)正確的抗菌藥物對(duì)于感染型疾病的預(yù)后治療是十分重要的。這張圖表示在治療感染過(guò)程中，選擇正確的抗菌藥物，病人的生存機(jī)會(huì)提高了。產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌導(dǎo)致血液感染.對(duì)阿米卡星、美羅培南和亞胺培南敏感率大于90%.體外試驗(yàn)顯示：產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌的選用抗生素的正確率是50%，而對(duì)于不產(chǎn)ESBls的細(xì)菌的選擇幾乎是百分之百正確（98%）不充分治療藥物包括:頭孢菌素類(17病例中全部),氟喹諾酮類(8例病例中5例),β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（8例病例中2例）.有效治療藥物為碳青霉烯(33%),β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(28%),氨基葡糖苷類這個(gè)研究給我們的有用的結(jié)論是：產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美洛培南、阿米卡星的的細(xì)菌的正確率是50%，而對(duì)于不產(chǎn)ESBls的細(xì)菌的選擇幾乎是百分之百正確的。給予頭孢菌素類的17個(gè)病例，17個(gè)都不正確。喹喏酮8個(gè)，5個(gè)不正確。β-內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)合制劑8個(gè)中有兩個(gè)是不正確的。治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的藥物，碳?xì)涿瓜╊愓?3%，β-內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)合制劑占28%,氨基葡糖苷類占22%，氟喹諾酮占17%。這個(gè)研究告訴我們?cè)谥委煯a(chǎn)ESBLs菌感染時(shí)碳?xì)涿瓜╊愃幬锖挺?內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)合制劑是比較好的選擇。延遲治療銅綠假單胞菌敗血癥的影響.....對(duì)136例患者回顧性評(píng)估抗菌藥：哌拉西林（21%頭孢他啶（35%環(huán)丙沙星（18%亞胺培南（9%）89%為院內(nèi)感染；39%出現(xiàn)死亡死亡風(fēng)險(xiǎn)主要是嚴(yán)重?cái)⊙Y，肺炎和治療延遲最后再來(lái)看一下對(duì)于銅綠假單胞菌敗血癥感染，治療時(shí)機(jī)對(duì)于預(yù)后有什么影響。這是有一個(gè)來(lái)者韓國(guó)的研究，回顧性的分析了在漢城大學(xué)醫(yī)院當(dāng)中136例銅綠假單胞菌菌血癥的病人。應(yīng)用的抗生素包括哌拉西林、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、亞胺培南。89%是醫(yī)院獲得性感染，病死率是39%。經(jīng)過(guò)分析，死亡的感染包括嚴(yán)重的感染、肺炎和治療的延誤。延遲治療銅綠假單胞菌敗血癥的影響這個(gè)圖像顯示出，如果治療延誤時(shí)間是在一天到三天或以上的化，病死率是明顯的增加的。說(shuō)明在治療銅綠假單胞菌敗血癥感染時(shí)，開(kāi)始時(shí)要選擇兩種最好的抗生素，這樣來(lái)減少治療延誤的機(jī)頭孢吡肟和亞胺培南/西司他丁在院內(nèi)肺炎的比較.30天的死亡率分別是26%和19%(P=.25).13例產(chǎn)ESBL病例中有4例接受頭孢吡肟而失敗，而在10例接受亞胺培南的病例中沒(méi)有失敗的.細(xì)菌清除率為61%比54%.治療終末出現(xiàn)良好反應(yīng)的=70%forCef頭孢吡肟vs74%forImi亞胺培南.對(duì)銅綠假單胞菌有效的分別是85%和72%,;在2003年AAC雜志發(fā)表的文章中，主要研究的是治療遲發(fā)的院內(nèi)獲得性肺炎中使用頭孢吡肟治療和亞胺培南/西司他丁治療的對(duì)比。這篇文章實(shí)際從另外一方面告訴我們，不同的抗生素在治療肺炎中的優(yōu)劣是什么。在ESBLs陽(yáng)性的分離株方面，頭孢吡肟的治療效果差一些，13個(gè)病人失敗的是4個(gè)。而亞胺培南的治療效果較好，10例病人沒(méi)有一例失敗。但對(duì)銅綠假單胞菌治療方面，頭孢吡肟是85%，而亞胺培南就差一些，只有72%?？梢蒆AP,VAP或HCAP的治療策略-2005ATS指南無(wú)耐藥危險(xiǎn)因素患者抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療MDR病原體感染高?；颊呖股氐某跏冀?jīng)驗(yàn)治療HAP、VAP和HCAP起始經(jīng)驗(yàn)治療的成人靜脈用藥劑量此處應(yīng)強(qiáng)調(diào)美平的劑量.按照各指南的推薦它的合適劑量應(yīng)該為1gQ8h,而按照這一劑量,它的每日費(fèi)用就遠(yuǎn)高于泰能了.理想抗生素治療要點(diǎn)和建議(1)*早期、合適、廣譜抗菌藥物治療必須足量，以達(dá)到最佳抗菌效果。所有患者的初始治療均應(yīng)采用靜脈給藥，然后選擇臨床反應(yīng)良好、腸道功能正常的患者改為口服/腸道給藥。*經(jīng)驗(yàn)治療必須包括不同于患者近期使用過(guò)的一類抗菌藥物。*治療HAP時(shí)，對(duì)于特定的病原體可使用聯(lián)合療法。如銅綠假單胞菌性肺炎，當(dāng)使用β-內(nèi)酰胺類可考慮采取短期(5天)氨基糖苷類藥物聯(lián)合治療。*利奈唑胺(linezolid)可作為萬(wàn)古霉素替換藥物。未經(jīng)證實(shí)的初步資料顯示，對(duì)已確診的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的VAP，利奈唑胺優(yōu)于萬(wàn)古霉*如果感染不動(dòng)桿菌屬，則最有效的藥物為碳青酶烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。還沒(méi)有資料報(bào)導(dǎo)這些病原體對(duì)聯(lián)合治療更有效。*耐碳青霉烯不動(dòng)桿菌屬引起的VAP可考慮采用多粘菌素(colistin)治療。理想抗生素治療要點(diǎn)和建議(2)*如果分離到產(chǎn)ESBL+腸道細(xì)菌，則應(yīng)避免第三代頭孢菌素單藥治療，我國(guó)可能例外。最有效的藥物是碳青酶烯類。*革蘭氏陰性MDR感染可考慮使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作為輔助治療。對(duì)由某些MDR病原體引起的VAP，采用霧化吸入抗菌藥物輔助治療可能有益。*根據(jù)患者臨床療效和下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果，考慮抗菌藥物的降階梯治療。*對(duì)已接受初始并適當(dāng)治療，且已有良好臨床療效且無(wú)并發(fā)癥的HAP、VAP或HCAP患者，無(wú)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌感染的跡象，推薦短程療法(7～8天)。*對(duì)任何臨床病例進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)考慮地方微生物學(xué)資料。中國(guó)ESBLs的主要基因型.北京：CTX-M-3，11。SHV-1,1(吳偉元，王輝，劉又寧等）.上海：CTX-M-3（倪語(yǔ)星等）.廣州：CTX-M-3，5,9,13,14SHV-2a,5,11，12（熊劍輝陸堅(jiān)等）.杭州：CTX-M-3，9，14，22，24SHV-11,12（俞云松等）.四川：CTX-M-3（呂曉菊等）全國(guó)四大城市均發(fā)現(xiàn)了CTX-M型，這種基因型的出現(xiàn)，提示我們：過(guò)去做了些什么？可能過(guò)度的使用了頭孢噻肟和頭孢曲松，選擇壓力下出現(xiàn)了大量的CTX-M型ESBL酶?，F(xiàn)在應(yīng)該做些什么？限制或停止使用對(duì)CTX-M型ESBL高選擇的抗生素，恢復(fù)細(xì)菌的敏感性非常重要！CTXM屯臨床意義中國(guó)教學(xué)醫(yī)院爆發(fā)流行：產(chǎn)CTX-M型屯的腸桿菌科菌特點(diǎn)......CTX-M屯能水解頭抱嚷肪(cefotaxim;cefotaxime)頭抱曲松(ceftriaxone)頭抱地尼(Cefdinir)頭抱克肪(Cefixime)頭抱泊肪(cefpodoxime)等絕大多數(shù)菌株對(duì)頭抱他曉（復(fù)達(dá)欣）和頭抱咐肪體外敏感我國(guó)在剛結(jié)束的一項(xiàng)前瞻性、對(duì)照、非隨機(jī)臨床研究中用頭抱他曉治療體外實(shí)驗(yàn)敏感的產(chǎn)ESBLs大腸桿菌亦獲得成功。提示即使實(shí)驗(yàn)室證實(shí)為產(chǎn)ESBLs菌感染,如果體外實(shí)驗(yàn)對(duì)頭抱他曉、頭抱咐肪敏感,仍可用這兩種藥物進(jìn)行治療。多重耐藥的假單胞菌..患者60歲，具有醫(yī)學(xué)專業(yè)，出現(xiàn)雙側(cè)臀部潰蕩和隱匿性骨髓炎施行雙側(cè)髓關(guān)節(jié)斷離術(shù)和骨活組織種植耐甲氧西林金黃色葡萄球菌除了慶大霉素和妥布霉素，銅綠假單胞菌對(duì)所有藥物耐藥(P/T哌拉西林/他唑巴坦MIC>256).體溫=39.2oC,白細(xì)胞=15,400,脈搏=100,呼吸=22下面我們來(lái)看一個(gè)病例，患者本人是一個(gè)醫(yī)生，年紀(jì)60歲，有多發(fā)硬化，而且出現(xiàn)了雙側(cè)的跨關(guān)節(jié)的潰瘍，而且還有骨髓炎，他做了雙側(cè)的跨關(guān)節(jié)的離斷，骨的活檢發(fā)現(xiàn)感染了MRSA和銅綠假單胞菌，銅綠假單胞菌對(duì)慶大霉素和妥布霉素外的抗生素都是耐藥的。哌拉西林/他唑巴坦的MIC是在256以上，有發(fā)燒，白細(xì)胞是15000,心率快，呼吸頻率也是快的。多重耐藥的假單胞菌....給予哌拉西林/他唑巴坦4.5gm×3/q8h加妥布霉素加利奈唑胺(600mgbid)所有藥物繼續(xù)治療4周，另外2周用哌拉西林/他唑巴坦和利奈唑胺創(chuàng)口愈合，無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞正常-Evanston,IL(Spring)2003注意如何讓不同藥物可以產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制主要是一個(gè)主動(dòng)泵出的機(jī)制，就是把進(jìn)入體內(nèi)的抗生素泵出體外，這是一個(gè)耗氧的過(guò)程。在這種情況下就不希望與喹喏酮類藥物進(jìn)行聯(lián)用，因?yàn)猷鐾愃幬飼?huì)促使這種機(jī)制的表達(dá)。這時(shí)希望應(yīng)用一個(gè)氨基糖甙類的藥物，它能夠影響細(xì)菌的能量代謝，所以能夠影響主動(dòng)泵出機(jī)制的表達(dá)。所以就用哌拉西林/他唑巴坦加上妥布霉素治療耐藥的銅綠假單胞菌，同時(shí)用利奈唑胺治療MRSA。用哌拉西林/他唑巴坦一天9支，持續(xù)從經(jīng)脈泵入。血清的殺菌滴度峰值是1:64,即使谷值也是1:16，治療持續(xù)4周。之后單獨(dú)應(yīng)用哌拉西林/他唑巴坦和利奈唑胺2周，總共6周時(shí)間。傷口能很好的愈合，病人退燒，白細(xì)胞是正常的。鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐株的治療.方法：89例PDRAB感染用不同方案治療：A組(n=39)：carbapenem＋sulbactam；B組(n=30)：2/3代cephalosporins,antipseudomonaspenicillins,orfluoroquinolones+aminoglycosides.結(jié)果：兩組臨床結(jié)果無(wú)差異：感染吸收(25/59,42%vs12/30,40%)或存活(35/59,59%vs17/30,57%)。但48株細(xì)菌中有16株對(duì)imipenem/sulbactam敏感，單獨(dú)對(duì)imipenem敏感僅2株；8株對(duì)meropenem/sulbactam敏感，單獨(dú)對(duì)meropenem敏感僅3株.結(jié)論：carbapenem-sulbactam合用不能明確是否可提高臨床效果，但可降低PDRAB菌株的MIC，早期用藥可能對(duì)防治PDRAB有價(jià)值ScandJInfectDis.2005;37(3):195-9鮑曼不定桿菌VAP的治療.35例患者靜脈注射多粘菌素試驗(yàn).用定量培養(yǎng)法進(jìn)行診斷.21例的菌株只對(duì)多粘菌素敏感給予2.5mg/kg/天的劑量，分3次給藥.14例的菌株對(duì)亞胺培南敏感給予2-3g/天藥量.2組中有57%的病例痊愈.住院死亡率＝62%－64%.VAP相關(guān)死亡率＝36%－38%-JGarnacho-Monteroetal,CID36:1111,2003多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌所引起的VAP的病人的治療效果是很差的，病死率很高。在這篇研究中總結(jié)了35例VAP病人，VAP的診斷都是靠定量的下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)進(jìn)行診斷的。21個(gè)病人體外藥敏試驗(yàn)只是對(duì)多粘菌素敏感，就應(yīng)用了多粘菌素。另外14例的鮑曼不動(dòng)桿菌的分離株對(duì)住院的病死率接近三分之二，VAP導(dǎo)致的病死率也接近40%。說(shuō)明這樣一類病人的臨床預(yù)后是很差的。VAP病人死亡率高的重要因素.VAP的危險(xiǎn)病原菌主要是高度耐藥菌，包括：銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌等.銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌所致VAP的病死率可高達(dá)87%，而其他細(xì)菌所致VAP的病死率相對(duì)較低，為55%.革蘭陽(yáng)性菌中，MRSA或MSSA引起的VAP，病死率分別為86%和12%，MRSA所致VAP的死亡危險(xiǎn)性比MSSA所致者高20.7倍ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;165:867–903不同時(shí)期VAP的病原菌特點(diǎn).早發(fā)性VAP：開(kāi)始機(jī)械通氣的4天內(nèi)發(fā)病流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌MSSA敏感的腸桿菌科細(xì)菌.晚發(fā)性VAP：開(kāi)始機(jī)械通氣≥5天后發(fā)病銅綠假單胞菌25%不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA22%多重耐藥的革蘭陰性桿菌.早發(fā)性VAP和晚發(fā)性VAP的病原菌、病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有明顯不同ChastreJ,FagonJY.Ventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2000;VAP抗生素治療的專家共識(shí).為制定VAP的抗生素治療指南，歐洲和拉丁美洲的12位專家曾對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療進(jìn)行廣泛討論，并達(dá)成了共識(shí).調(diào)查的方法是提出有關(guān)VAP的問(wèn)題，由12名專家匿名回答問(wèn)題，然后公開(kāi)討論形成共識(shí)RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970懷疑VAP的病人如果呼吸道標(biāo)本革蘭染色結(jié)果陰性，您是否會(huì)等到培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)以后才開(kāi)始用抗生素？.12名專家中有10人認(rèn)為他們不會(huì)等待培養(yǎng)結(jié)果，而立即開(kāi)始用抗生素治療.并且認(rèn)為，即使高質(zhì)量的呼吸道標(biāo)本染色結(jié)果為陰性，也應(yīng)當(dāng)首選廣譜抗生素治療方案，直到培養(yǎng)結(jié)果明確后再根據(jù)情況調(diào)整.另外2人認(rèn)為要根據(jù)病人情況，如果臨床有明顯的肺炎，并且有病情惡化的危險(xiǎn)，他們也會(huì)首先開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970開(kāi)始治療VAP最長(zhǎng)會(huì)等待多久？12小時(shí)；24小時(shí)還是48小時(shí)？.12位專家中的11人回答他們等待的時(shí)間不會(huì)超過(guò)12小時(shí)，他們會(huì)立即對(duì)可疑的VAP病人開(kāi)始用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案..一人沒(méi)有回答，因?yàn)樗紤]到目前還沒(méi)有針對(duì)這個(gè)問(wèn)題的令人信服的證據(jù)RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970治療VAP的療程應(yīng)當(dāng)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？5天；7天；10天；14天還是＞14天？.12名專家中的11人回答療程應(yīng)當(dāng)在7-14天，1人回答＞14天.討論中專家均認(rèn)為抗生素療程應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床病情的變化，而不應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原菌是否清除，因?yàn)橛行┘?xì)菌攜帶狀態(tài)持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970VAP的抗生素治療是否應(yīng)當(dāng)覆蓋厭氧菌？.其中11名專家回答“否”，因?yàn)榭谘什空＞褐械膮捬蹙鷶?shù)量很多，常有污染的可能..厭氧菌不是VAP的常見(jiàn)病原菌RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970應(yīng)用廣譜抗生素不超過(guò)48小時(shí)會(huì)導(dǎo)致MDR菌的發(fā)生嗎？.12人中只有2位專家認(rèn)為應(yīng)用廣譜抗生素不超過(guò)24小時(shí)有導(dǎo)致多重耐藥的高度危.10人認(rèn)為沒(méi)有很大危險(xiǎn)性.專家一致認(rèn)為抗生素療程對(duì)耐藥菌的影響比抗菌譜的影響更大RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest2001;120(3):955-970最后專家共識(shí).VAP經(jīng)驗(yàn)治療可選哌拉西林/他唑巴坦，抗假單胞菌活性的頭孢菌素類或碳青霉烯.當(dāng)?shù)氐牟≡餍胁W(xué)特征對(duì)抗生素選擇有決定意義，應(yīng)當(dāng)根據(jù)各單位的情況制定最佳的首選抗生素治療方案RelloJ,etal.Internationalconferenceforthedevelpmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia.Chest評(píng)估治療反應(yīng)要點(diǎn)和建議.臨床癥狀改善一般需要48～72小時(shí)，因此在此期間不應(yīng)調(diào)整抗生素，除非臨床情況惡化。一般在治療第三天根據(jù)臨床各項(xiàng)指標(biāo)才能證明治療無(wú)反應(yīng)。.