腹透透析充分性與處方調(diào)整

透析充分性評估處方調(diào)整中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科衛(wèi)生部湖南省腹膜透析示范中心朱笑萍患者經(jīng)過透析后無并發(fā)癥患病率、死亡率以及預(yù)期壽命等同于無腎臟疾患健康人群，滿意生活質(zhì)量臨床不可能達(dá)到目標(biāo)維持性透析患者年死亡率約10%～25%，與健康人群比較高10倍

因而提出充分透析，因而如何提高透析充分性成為臨床重要課題理想化透析目標(biāo)我感覺良好，無惡心、嘔吐、失眠、不安腿等癥狀無明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂容量控制和液體平衡，血壓正常營養(yǎng)狀況良好，鈣磷平衡一定透析劑量時(shí)患者發(fā)病率和死亡率不會升高，增加不會降低，而減少則會導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率明顯增加透析充分性的定義臨床指標(biāo)：自我感覺良好，無惡心、嘔吐、失眠、不安腿等癥狀，無明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，容量控制和液體平衡，血壓正常，營養(yǎng)狀況良好，鈣磷平衡，較好生活質(zhì)量存在問題

臨床指標(biāo)與透析效果不完全平行

透析不充分持續(xù)較長時(shí)間后才會出現(xiàn)臨床表現(xiàn)—非可靠指標(biāo)。溶質(zhì)清除的量化指標(biāo)：反映透析劑量如何評價(jià)透析充分性反映小分子溶質(zhì)清除的指標(biāo)：

尿素和肌酐為尿毒癥毒素之一，分子量小，體內(nèi)分布均勻、廣泛，容易檢測，兩者清除多少作為評價(jià)充分性的量化指標(biāo)。如BUN、Cr、Kt/V、CCr等中分子及大分子溶質(zhì)清除率：何種物質(zhì)？清除量？PTH和β2-微球蛋白？-臨床不實(shí)用溶質(zhì)清除的量化指標(biāo)尿毒癥癥狀:我感覺良好，無惡心、嘔吐、失眠、不安腿等癥狀容量狀態(tài):正常循環(huán)容量狀態(tài),無鈉水潴留表現(xiàn)鈣磷代謝和骨穩(wěn)態(tài):血磷小于5.5mg/dl,鈣磷乘積小于55mg2/dl2營養(yǎng)狀態(tài):貧血:無貧血,血紅蛋白目標(biāo)11-12g/dl炎癥:無炎癥,但無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),如hsCRP、IL-6等透析充分標(biāo)準(zhǔn)(臨床)總Kt/V推薦在1.5-1.7/周以上,總Ccr在40-50L/wk/1.73m2以上透析充分標(biāo)準(zhǔn)(指標(biāo))患者方面：RRF減退和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變透析處方未個(gè)體化影響透析充分性的因素定期評估透析充分性，個(gè)體化透析處方保護(hù)殘余腎功能定期評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性增加小分子溶質(zhì)清除增加水分清除提高透析充分性的措施適時(shí)透析(一)患者生存率的提高飲食攝入增加，保證營養(yǎng)狀態(tài)充分的透前準(zhǔn)備和病人教育住院時(shí)間縮短、費(fèi)用低避免機(jī)體嚴(yán)重的代謝紊亂心理狀態(tài)較健康透析開始后的1個(gè)月和以后的每6個(gè)月測定一次:

Kt/V.Ccr、白蛋白、血球壓積和血色素、SGA、鈣磷及iPTH等指標(biāo)有殘余腎功能者,每二月測定一次殘腎Kt/V.Ccr,以便及時(shí)調(diào)整透析處方,直到殘腎Kt/V<0.1定期評估，定期隨訪(二)降低死亡率是總的溶質(zhì)清除率的重要組成部分(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)有利于容量控制食物和液體攝入更自由內(nèi)分泌功能：產(chǎn)生促紅素鈣，磷和維生素D平衡增加2–微球蛋白和中分子毒素的清除改善營養(yǎng)狀況提高生活質(zhì)量增加鈉的清除(JAmSocNeph1996:198-207,PDI2002:371-79)殘余腎功能的意義RRF評估:殘余腎清除率或尿量,殘余腎尿素和肌酐清除率算術(shù)平均值透析相關(guān)因素:基礎(chǔ)腎功能、過度超濾、腹膜炎、生物不相容性透析液等非透析相關(guān)：糖尿病、心力衰竭、女性、肥胖、高血壓等影響殘余腎功能的因素保護(hù)殘余腎功能（RRF）：

CANUSA研究：GFR基礎(chǔ)值增加5升/wk，相對死亡危險(xiǎn)降低5％；作為時(shí)間依賴協(xié)變量，相同GFR，相對死亡危險(xiǎn)降低10％。Maiorca研究：平均GFR增加1ml/min，相對死亡危險(xiǎn)降低48％。2006年DOQI指南6：RRF是反映患者死亡率的預(yù)后指標(biāo)，應(yīng)保護(hù)患者RRFRRF與臨床利尿藥不能保護(hù)RRFRAS抑制藥LPD+酮酸生物相容性透析液：艾考糊精殘余腎功能保護(hù)（三）腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性存在個(gè)體差異：基礎(chǔ)2/3平均轉(zhuǎn)運(yùn)、1/3低或高轉(zhuǎn)運(yùn)（各占50%）可出現(xiàn)改變?nèi)苜|(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與超濾存在相反關(guān)系：高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)者易出現(xiàn)水鈉潴留應(yīng)根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性個(gè)體化透析處方腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性(四)標(biāo)準(zhǔn)PET和快速PET：可提供小孔密度和EPSA的相關(guān)信息改良PET:評估腹膜超濾能力(4.25%PDS留腹4小時(shí)超濾量小于400ml----腹膜超濾衰竭)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性評估PET值分類

透析方式高轉(zhuǎn)運(yùn)短時(shí)透析如NIPD、DAPD、NTPD高平均轉(zhuǎn)運(yùn)CCPD或標(biāo)準(zhǔn)CAPD低平均轉(zhuǎn)運(yùn)初期可行CCPD或標(biāo)準(zhǔn)CAPD當(dāng)殘余腎功能喪失時(shí)，宜行大劑量CAPD。低轉(zhuǎn)運(yùn)大劑量CAPD或血液透析PET值與透析方式選擇腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性評估腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性評估增加透析總劑量:增加交換次數(shù)增加透析液容量根據(jù)PET結(jié)果確定透析方案調(diào)整透析方式:CAPD不充分可改行APD增加小分子溶質(zhì)清除(五)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測:目標(biāo)體重、RRF、超濾情況、腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性飲食控制使用利尿藥保護(hù)殘余腎功能和腹膜功能嚴(yán)格控制血糖保持正常循環(huán)容量狀態(tài)(六)改行APD或艾考糊精透析液長時(shí)間留腹腹膜炎者可臨時(shí)HD或使用艾考糊精縮短葡萄糖PDS留腹時(shí)間上述無效可改用高糖PDS高轉(zhuǎn)運(yùn)+超濾量少溶質(zhì)清除和水超濾均減少改行血液透析低轉(zhuǎn)運(yùn)+超濾量少水孔蛋白數(shù)減少：使用艾考糊精或縮短PDS留腹時(shí)間高平均/低平均轉(zhuǎn)運(yùn)+超濾量少調(diào)整透析處方影響因素

24小時(shí)透析液總量每次交換量腹膜透析液留腹時(shí)間交換次數(shù)透析液葡萄糖濃度透析劑量（一般6-8L/d）IPD：30min-1hCAPD：4-8hIPD:10-20次/日，CAPD:3-5次/日常用濃度為1.5％、2.5％和4.25％個(gè)性化體現(xiàn)與透析方式、殘余腎功能、體表面積、機(jī)體代謝狀態(tài)及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)等密切相關(guān)。

根據(jù)透析方式、透析是否充分、超濾量等因素來決定根據(jù)透析方式、超濾效果和透析充分性等因素決定。超濾量的多少與透析液含糖量，透析周期時(shí)間的長短，透析液入量的多少及腹膜超濾效能等因素有關(guān)。透析處方的調(diào)整評估患者的參數(shù)臨床狀態(tài)制定第1個(gè)月處方2~4周后進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)體表面積殘余腎功能透析處方調(diào)整步驟透析充分性評估及處方調(diào)整臨床評估營養(yǎng)評估清除率達(dá)到繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方6個(gè)月后常規(guī)隨訪，評估透析充分性治療目標(biāo)未達(dá)到根據(jù)PET結(jié)果調(diào)整處方再次評估，確保透析充分透析處方調(diào)整步驟2-4周后行PET試驗(yàn)持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)間歇性腹膜透析(IPD)夜間間歇性腹膜透析(NIPD)持續(xù)循環(huán)性腹膜透析(CCPD)潮式腹膜透析(TPD)自動化腹膜透析腹膜透析模式定義:24h透析交換3～5次，每次1.5～2L,白天交換3次(停留時(shí)間4-6h),夜間1次至翌日(10-12h)，持續(xù)不斷

優(yōu)點(diǎn)：平穩(wěn)，符合人體生理，清除效能好，可作持久性替代腎治療持續(xù)性腹膜透析(CAPD)可選擇不同葡萄糖濃度透析液劑量個(gè)體化盡量少用高葡萄糖濃度透析液對中分子溶質(zhì)清除優(yōu)于IPD持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)定義:每次灌入1-2L,腹腔內(nèi)停留30~45min，透析8-10周期，每周4-5天非常規(guī)，主要應(yīng)用于：患者有一定RRF，短期內(nèi)使用術(shù)后7~12天，有利于傷口愈合高腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)者；ARF；嚴(yán)重鈉水潴留規(guī)律CAPD患者出現(xiàn)腰痛、腹疝、管周漏液間歇性腹膜透析(IPD)易出現(xiàn)透析不充分鈉清除效果欠佳----鈉水潴留活動受限間歇性腹膜透析(IPD)日間非臥床腹膜透析(DAPD)：透析劑量同CAPD，白天進(jìn)行，夜間排空腹腔。適用于高轉(zhuǎn)運(yùn)及超濾不良者電解質(zhì)成分及濃度與正常人血漿相似含一定量的緩沖劑，可糾正機(jī)體代謝性酸中毒腹透液滲透壓等于或高于正常人血漿滲透壓配方易于調(diào)整，允許加入適當(dāng)藥物以適用不同病人病情需要一般不含鉀，用前根據(jù)病人血清鉀離子水平可添加適量氯化鉀制作質(zhì)量要求同靜脈輸液，無致熱原，無內(nèi)毒素及細(xì)菌等。一般腹膜透析液要求具有可預(yù)測的溶質(zhì)清除率和超濾率可提供患者缺乏的溶質(zhì)以及部分營養(yǎng)物質(zhì)而不引起代謝性并發(fā)癥，并能清除毒素pH在生理范圍內(nèi)，等滲、碳酸鹽緩沖劑滲透劑很少被吸收、無毒，生物相容性好，對腹膜功能及宿主防御功能無影響無致熱原、無內(nèi)毒素、無致敏性、無細(xì)菌理想腹膜透析液要求成分濃度葡萄糖1.5-4.25g/LNa+132-141mmol/LCl-95-102mmol/LCa2+

1.25-2.5mmol/LMg2+0.25-0.75mmol/L醋酸/乳酸根/碳酸氫根35-40mmol/L腹膜透析液基本組成注：滲透壓為346－485mOsm/L;PH為5.0-7.0基本成分

成分離子濃度(mEq/L)滲透壓PH

葡萄糖氯化鈉乳酸鈉氯化鈣氯化鎂鈉鈣鎂氯化物乳酸鹽(mOsm/L)1.25%葡萄糖1.5g538mg448mg25.7mg5.08mg1323.50.596403465.22.5%葡萄糖2.5g538mg448mg25.7mg5.08mg1323.50.596403965.24.25%葡萄糖4.25g538mg448mg25.7mg5.08mg1323.50.596404855.2Dianneal腹膜透析液Dianneal腹膜透析液(100ml)各種PD模式，最為常用盡量使用低葡萄糖濃度透析液4.25%長時(shí)間留腹可加重代謝紊亂（高血糖、高胰島素血癥、高脂血癥）葡萄糖腹膜透析液

Extraneal腹膜透析液Extraneal腹膜透析液(100ml,PH5.5)臨床應(yīng)用：每天一次，長時(shí)間留腹腹膜超濾衰竭高轉(zhuǎn)運(yùn)或高平均轉(zhuǎn)運(yùn)糖尿病ESRD患者干擾血糖檢測麥芽糖或異麥芽糖不耐受或?qū)Π己^敏不宜使用糖元累積病、嚴(yán)重乳酸酸中毒不宜使用糖尿病ESRD患者需增加胰島素用量氨基酸替代葡萄糖作為滲透劑（1.1%），pH6.6，滲透壓365mOsm/L營養(yǎng)不良或糖尿病患者每天用量小于2L（可加重酸中毒）不宜長時(shí)間留腹可抑制食欲，可能出現(xiàn)過敏氨基酸腹膜透析液乳酸鹽（10或15mmol/L）和碳酸氫鹽（25mmol/L）為緩沖劑，緩沖劑總量35-40mmol/L，Ph7.4。常規(guī)使用或灌注痛、不適者臨時(shí)混合，混合后24小時(shí)內(nèi)使用碳酸氫鹽腹膜透析液

肝素：用來防止腹透液中蛋白凝固堵塞管路腸粘連發(fā)生慢性維持性腹透，一般不加肝素腹膜炎時(shí)可加適量肝素，直至腹膜炎控制為止。

透析液中的藥物添加

抗生素：發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎時(shí)